lapsus pneumonia nana edit 1

7/25/2019 Lapsus Pneumonia Nana Edit 1

1/71

Responsi Kasus

Pnemonia Berat + TB Paru + Gagal Tumbuh + Anemia

Defisiensi Besi

Oleh:

Apriana Aidiyatul Fitri

(HA!!"!!#$

Pembimbing: dr% &ang Ayu '% ndriyani) &p%A) *% 'es

DAA* ,A-G'A *.-G'/T '.PA-T.,AA- '-' *AD0A D

BAGA-1&*F */ '.&.HATA- A-A' ,&/ P,O2-& -TB

FA'/TA& '.DO'T.,A- /-2.,&TA& *ATA,A*

*ATA,A*3!4


2/71

'ATA P.-GA-TA,

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas Berkah, Rahmat dan

Karunia-Nya Laporan Responsi Kasus ini dapat tersusun tepat pada waktunya Laporan

Responsi Kasus ini merupakan sa!ah satu penugasan pada kepaniteraan k!inik madya di

Bagian"#M$ %!mu Kesehatan &nak R#' Pro(insi NTB se!ama menjadi mahasiswa di

$aku!tas Kedokteran 'ni(ersitas Mataram

Laporan Responsi Kasus ini akan mem)ahas mengenai Pneumonia Berat disertai TB

Paru * +aga! Tum)uh * &nemia deisiensi )esi pada anak yang ditemukan di )angsa! +i!i

Nangu R#' Pro(insi NTB pada )u!an esem)er tahun ./01 ari Laporan Responsi Kasus

ini diharapkan pem)a2a maupun penu!is dapat mengetahui +eja!a, iagnosis dan

Penata!aksanaan dari TB pada anak, yang merupakan tujuan dan manaat dari Responsi kasus

ini, sehingga ke!ak dapat )ermanaat

Penu!is menyadari da!am penyusunan Laporan Responsi Kasus ini masih terdapat

)anyak kekurangan dan ketidaksempurnaan, o!eh se)a) itu penu!is sangat mengharapkan

saran yang mem)angun dari para pem)a2a, guna per)aikan dan penyempurnaan pene!itian

se!anjutnya

#emoga !aporan pene!itian ini mem)erikan manaat untuk kita semua

Mataram, 00 3anuari ./04

Penu!is

0


3/71

BAB

P.-DAH//A-

Pneumonia ada!ah ineksi akut parenkim paru yang me!iputi a!(eo!us dan jaringan

interstisia! Pneumonia dideinisikan )erdasarkan geja!a dan tanda k!inis, serta perja!anan

penyakitnya 567 mendeinisikan pneumonia hany )erdasarkan penemuan k!inis yang

didapat pada pemeriksaan inseksi dan $rekuensi pernaasan0, 8

Pneumonia hingga saat ini masih ter2atat se)agai masa!ah kesehatan utama pada anak

di Negara )erkem)ang Pneumonia merupakan penye)a) utama mor)iditas dan morta!itas

anak )erusia di )awah !ima tahun 9)a!ita: iperkirakan hampir seper!ima kematian anak

dise!uruh dunia, !e)ih kurang . juta anak )a!ita, meningga! setiap tahun aki)at pneumoni,

se)agian )esar terjadi di &rika dan &sia Tenggara Menurut sur(ey kesehatan nationa! 9#KN:

.//0, .;,4< kematian )ayi dan ..,=< kematian )a!itadi %ndonesia dise)a)kan o!eh penyakit

system respiratori, terutama Pneumonia

Terdapat )er)gai aktor resiko yang menye)a)kan tingginya angka morta!itas

pneumonia pada anak )!ita di Negara )erkem)ang $aktor resiko terse)ut ada!ah pneumonia

yang terjadi pada masa )ayi, )erat )adan !ahir rendah, tidak mendapat imunisasi, tidak

mendapat asi yang ade kuat, ma!nutrisi, deisiensi (itamin &, tingginya pre(a!ensi ko!onisasi

)akteri pathogen di nasoaring dan tingginya pajanan po!usi udara 99po!usi industry atau asap

rokok:

BAB

T-5A/A- P/&TA'A

% P-./*O-A

.


4/71

%% Definisi

Pneumonia ada!ah in!amasi yang mengenai parenkim paru #e)agian )esar terjadi

aki)at ineksi o!eh )er)agai mikroorganisme terutama )akteri, (irus, mikop!asma atau

2ampuran mikroorganisme terse)ut +am)aran in!amasi akut jaringan paru dapat juga

dise)a)kan o!eh aktor non-ineksi misa!nya aspirasi inha!asi hidrokar)on atau gas-gas

toksik !ainnya Pada pneumonia yang dise)a)kan o!eh kuman, menjadi pertanyaan penting

ada!ah penye)a) dari pneumonia 9(irus atau )akteri:0,.,8

Pneumonia seringka!i diper2aya diawa!i o!eh ineksi (irus yang kemudian menga!ami

komp!ikasi ineksi )akteri #e2ara k!inis su!it mem)edakan pneumonia )akteria! dengan

pneumonia (ira! emikian pu!a pemeriksaan radio!ogi dan !a)oraturium tidak menunjukkan

per)edaan nyata Namun se)agai pedoman dapat dise)utkan )ahwa pneumonia )akteria!awitannya 2epat, )atuk produkti, pasien tampak toksik, !eukositosis, dan peru)ahan nyata

pada pemeriksaan radio!ogi0

%3% .tiologi

'mur penderita merupakan aktor penting adanya per)edaan dan kekhasan da!am

spektrum etio!ogi, gam)aran k!inik dan strategi pengo)atan pada pneumonia anak #pektrum

mikroorganisme penye)a) pada neonatus dan )ayi ke2i! )er)eda dengan anak yang !e)ih)esar Etio!ogi pneumonia pada neonatus dan )ayi ke2i! me!iputi Streptokokus grup B dan

)akteri +ram negati sepertiE coli, Pseudomonas atau Klebsiela Pada )ayi yang !e)ih )esar

dan anak )a!ita pneumonia sering dise)a)kan o!eh ineksi Streptokokus pneumonia,

Hemofilus influenzae tipe Bdan Stafilokokus aureus> sedangkan pada anak yang !e)ih )esar

dan remaja se!ain )akteri terse)ut sering ditemukan ineksi dengan Mikoplasmapneumoniae0

i negara )erkem)ang, pneumonia pada anak terutama dise)a)kan o!eh )akteri

Bakteri yang sering menye)a)kan pneumonia ada!ah #treptokokus pneumoniae, 6emoi!us

in!uen?ae dan #tai!okokus aureus Pneumonia yang dise)a)kan o!eh )akteri-)akteri ini

umumnya responsi terhadap pengo)atan dengan anti)iotik )eta-!aktam i !ain pihak

terdapat pu!a pneumonia yang tidak responsi dengan anti)iotik )eta !aktam dan dikena!

se)agai pneumonia atipik Pneumonia atipik terutama dise)a)kan o!eh )akteri atipik seperti

Mikop!asma pneumoniae dan K!amidia pneumoniae.0

i negara maju pneumonia pada anak terutama dise)a)kan o!eh (irus disamping

)akteri atau 2ampuran )akteri dan (irus @irkki dkk da!am pene!itian pada pneumonia anak

menemukan etio!ogi (irus saja 8.


5/71

@irus yang ter)anyak ditemukan ada!ah Respiratory Syncytial irus !RS", (irus Rino dan

(irus Parain!uen?a> )akteri yang ter)anyak ada!ah #treptokus pneumoniae, 6emoi!us

in!uen?ae tipe B dan Mikop!asma pneumoniae &nak usia . tahun ke atas mempunyai

etio!ogi ineksi )akteri !e)ih )anyak di)andingkan anak usia di )awah . tahun0

atar etio!ogi pneumonia pada anak sesuai dengan ke!ompok umur yang )ersum)er

dari data di negara maju dapat di !ihat pada ta)e! )erikut A 0=

Ta)e! 0A Etio!ogi pneumonia pada anak sesuai dengan ke!ompok umur di negara maju0

/mur .tiologi yang sering .tiologi yang 6arang

ahir 7 3! hari

Bakteri Bakteri

E 2o!i Bakteri anaero)

#treptokokus grup B #treptokokus grup

Listeria monositogenes 6emoi!us in!uen?ae

#treptokokus pneumoniae'reap!asma urea!itikum

@irus

@irus #itomega!o

@irus 6erpes simp!eks

8 minggu98 bulan

Bakteri Bakteri

K!amidia trakomatis Bordete!a pertusis

#treptokokus pneumoniae 6emoi!us in!uen?ae tipe B

@irus Morakse!a katara!is

@irus &deno #tai!okokus aureus

@irus %n!uen?a 'reap!asma urea!itikum

@irus Parain!uen?a 0,.,8 @irus

Respiratory Syncytial irus @irus #itomega!o

bulan9; tahun

Bakteri Bakteri

K!amidia pneumoniae 6emoi!us in!uen?ae tipe B

Mikop!asma pneumoniae Morakse!a katara!is

#treptokokus pneumoniae Neiseria meningitis

@irus #tai!okokus aureus

@irus &deno @irus

@irus %n!uen?a @irus @arise!a-oster

@irus Parain!uen?a

@irus RinoRespiratory Syncytial irus

; tahun9 rema6a

Bakteri Bakteri

K!amidia pneumoniae 6emoi!us in!uen?a

Mikop!asma pneumoniae Legione!a spp

#treptokokus pneumoniae #tai!okokus aureus

@irus

@irus &deno

@irus Epstein-Barr

@irus %n!uen?a

@irus Parain!uen?a@irus Rino

C


6/71

Respiratory Syncytial irus

@irus@arise!a-?oster

%8% Patofisiologi

'mumnya mikroorganisme penye)a) terisap ke paru perier me!a!ui sa!uran napas

Mu!a-mu!a terjadi udem karena reaksi jaringan yang mempermudah pro!ierasi dan

penye)aran kuman ke jaringan sekitarnya Bagian paru yang terkena menga!ami konso!idasi

yaitu terjadi se)ukan se! po!imoronuk!ear, i)rin, eritrosit, 2airan udem dan ditemukan

kuman di a!(eo!i #tadium ini dise)ut stadium hepatisasi merah #e!anjutnya terjadi deposisi

i)rin, terdapat i)rin dan !eukosit po!imoronuk!ear di a!(eo!i dan terjadi proses pagositosis

yang 2epat #tadium ini dise)ut stadium hepatisasi ke!a)u #e!anjutnya jum!ah se! makroag

meningkat di a!(eo!i, se! akan degenerasi dan i)rin menipis, kuman dan de)ris menghi!ang

#tadium ini dise)ut stadium reso!usi #istem )ronkopu!moner jaringan paru yang tidak

terkena akan tetap norma!0

&nti)iotik yang di)erikan sedini mungkin dapat memotong perja!anan penyakit

hingga stadium khas yang diuraikan di atas tidak terjadiBe)erapa )akteri tertentu sering

menim)u!kan gam)aran pato!ogis tertentu )i!a di)andingkan dengan )akteri !ain %neksi

#treptokokus pneumoniae )iasanya )ermaniestasi se)agai )er2ak-)er2ak konso!idasi merata

di se!uruh !apangan paru 9)ronkopneumonia:, dan pada anak )esar atau remaja dapat )erupa

konso!idasi pada satu !o)us 9pneumonia !o)aris: Pneumatoke! atau a)ses-a)ses ke2i! sering

dise)a)kan o!eh #tai!okokus aureus pada neonatus atau )ayi ke2i! karena #tai!okokus

aureus menghasi!kan )er)agai toksin dan en?im seperti hemo!isin, !ekosidin, stai!okinase

dan koagu!ase Toksin dan en?im ini menye)a)kan nekrosis, perdarahan dan ka(itasi

Koagu!ase )erinteraksi dengan aktor p!asma dan menghasi!kan )ahan akti yang

mengkon(ersi i)rinogen menjadi i)rin hingga terjadi eksudat i)rinopuru!en Terdapat

kore!asi antara produksi koagu!ase dan (iru!ensi kuman #tai!okokus yang tidakmenghasi!kan koagu!ase jarang menim)u!kan penyakit yang serius Pneumatoke! dapat

menetap sampai )er)u!an-)u!an tetapi )iasanya tidak memer!ukan terapi !e)ih !anjut0

%% Ge6ala 'linis

#e)agian )esar gam)aran k!inik pneumonia pada anak )erkisar antara ringan sampai

sedang hingga dapat )ero)at ja!an saja 6anya se)agian ke2i! )erupa penyakit )erat dan

mengan2am kehidupan serta mungkin )erkomp!ikasi dengan penyakit !ain hingga

memer!ukan perawatan di rumah sakit0

1


7/71

Be)erapa aktor yang mempengaruhi gam)aran k!inik pneumonia pada anak ada!ah

imaturitas anatomik dan imuno!ogik, mikroorganisme penye)a) yang !uas, geja!a k!inik

yang kadang-kadang tidak khas terutama pada )ayi, ter)atasnya penggunaan prosedur

diagnostik in(asi, etio!ogi non-ineksi yang re!ati !e)ih sering dan aktor patogenesis

isamping itu ke!ompok usia pada anak merupakan aktor penting yang menye)a)kan

karakteristik penyakit )er)eda-)eda> hingga per!u dipertim)angkan da!am penata!aksanaan

pneumonia0

Tergantung )erat ringannya penyakit se2ara umum gam)aran k!inik penumonia pada

)ayi dan anak ada!ah se)agai )erikutA0,8

+eja!a ineksi umum seperti demam, sakit kepa!a, ge!isah, ma!aise, nasu makan

)erkurang, ke!uhan gastrointestina! seperti mua!, muntah atau diare> kadang-

kadang ditemukan geja!a ineksi ekstrapu!moner

+eja!a gangguan respiratorik seperti )atuk, sesak napas, retraksi dada, takipnu,

napas 2uping hidung, air #unger, merintih dan sianosis

Pada pemeriksaan isik anak dengan pneumonia dapat ditemukan tanda k!inik seperti

pekak perkusi, suara napas me!emah dan ronki Namun pada neonatus dan )ayi ke2i! geja!a

dan tanda pneumonia !e)ih )eragam dan tidak se!a!u je!as ter!ihat> pada perkusi dan

ausku!tasi umumnya tidak ditemukan ke!ainan0,8

Pneumonia pada Balita dan ana< yang lebih besar

#pektrum etio!ogi pada anak me!iputi #trepto2o22us pneumoniae, 6aemophi!us in!uen?a

tipe B, #taphy!o2o22us aureus My2op!asma pneumoniae, Dh!amydia pneumoniae, disamping

)er)agai (irus respiratori Pada anak yang !e)ih )esar dan remaja, My2op!asma pneumoniae

merupakan etio!ogi pneumonia atipik yang 2ukup signiikan0

Ke!uhan me!iputi demam, menggigi!, )atuk, sakit kepa!a, anoreksia, dan kadang-kadang

ke!uhan gastrointestina! seperti muntah dan diare #e2ara k!inis ditemukan geja!a respiratori

seperti takipnea, retraksi su)kosta 92hest indrawing:, naas 2uping hidung, ronki, dan

sianosis Penyakit ini sering ditemukan )ersamaan dengan konjungti(itis, otitis media,

aringitis dan !aringitis &nak )esar dengan pneumonia !e)ih suka )er)aring pada sisi yang

sakit dengan !utut tertekuk karena nyeri dada Ronki hanya ditemukan )i!a ada ini!trat

a!(eo!er Retraksi dan takipnea merupakan tanda k!inis pneumonia yang )ermakna Bi!a

terjadi eusi p!eura atau empiema, gerakan ekskursi dada tertingga! di daerah eusi +erakan

dada juga akan terganggu )i!a terdapat nyeri dada aki)at iritasi p!eura Bi!a eusi )ertam)ah,

4


8/71

sesak naas akan semakin )ertam)ah, tetapi nyeri p!erua semakin )erkurang dan )eru)ah

menjadi nyeri tumpu!0

Kadan-kadang tim)u! nyeri a)domen )i!a terdapat pneumonia !o)us kanan )awah yang

menim)u!kan iritas diaragma Nyeri a)domen dapat menye)ar ke kuadran kanan )awah dan

menyerupai apendisitis &)domen menga!ami distensi aki)at di!atasi !am)ung yang

dise)a)kan aeroagi atau i!eus para!itik 6ati mungkin tera)a karena tertekan o!eh diaragma,

atau memang mem)esar karena terjadi gaga! jantung kongesti se)agai komp!ikasi

pneumonia0

%;% Diagnosis

iagnosis etio!ogik )erdasarkan pemeriksaan mikro)io!ogik dan"atau sero!ogikse)agai dasar terapi yang optima! Namun penemuan )akteri penye)a) tidak se!a!u mudah

o!eh karena memer!ukan !a)oratorium penunjang yang memadai 7!eh karena itu pneumonia

pada anak umumnya didiagnosis )erdasarkan gam)aran k!inis yang menunjukkan

keter!i)atan sistem pernapasan dan gam)aran radio!ogis Prediktor pa!ing kuat adanya

pneumonia ada!ah demam, sianosis dan !e)ih dari satu geja!a respiratorik se)agai )erikutA

takipnu, )atuk, napas 2uping hidung, retraksi, ronki dan suara napas me!emah0,.,8

%;%% Pemeri


9/71

DRP ada!ah suatu protein ase akut yang disintesis o!eh hepatosit #e)agai respons

ineksi atau in!amasi jaringan, produksi DRP se2ara 2epat di stimu!asi o!eh sitokin, terutama

inter!eukin 9%L:-4, %L-0 dan tumor necrosis factor 9TN$: Meskipun ungsi pastinya in (i(o

)e!um diketahui, DRP sangat mungkin mempunyai peranan da!am opsonisasi

mikroorganisme atau se! yang rusak #e2ara k!inis DRP digunakan se)agai a!at diagnostik

untuk mem)edakan aktor ineksi dan non-ineksi> antara ineksi (irus dan ineksi )akteri

atau ineksi )akteri superisia!is dan ineksi )akteri prounda Kadar DRP )iasanya !e)ih

rendah pada ineksi (irus dan ineksi )akteri superisia!is di)andingkan dengan ineksi

)akteri prounda DRP kadang-kadang juga digunakan untuk menge(a!uasi respons terapi

anti)iotik #uatu pene!itian me!aporkan )ahwa DRP 2ukup sensiti tidak hanya untuk

diagnosis empiema torasis tetapi juga untuk memantau respons pengo)atan ari 8= kasus

empiema yang dise!idiki ternyata se)e!um pengo)atan semua kasus mempunyai DRP yang

tinggi engan pengo)atan anti)iotik kadar DRP turun se2ara meyakinkan pada hari pertama

pengo)atan 6anya C pasien yang DRP nya tidak kem)a!i norma! pada waktu pu!ang dari

rumah sakit0

Meskipun pemeriksaan DRP dapat mem)erikan ke2enderungan namun se2ara umum

DRP )e!um ter)ukti se2ara konk!usi dapat mem)edakan ineksi (irus dan )akteri0

()i serologik

'ji sero!ogik untuk mendeteksi antigen dan anti)odi pada ineksi )akteri atipik

mempunyai sensiti(itas dan spesi(isitas yang rendah Namun untuk diagnosis ineksi

#treptokokus grup & dapat dikonirmasi dengan peningkatan titer anti)odi seperti

&ntistrepto!isin 7, strepto?im atau anti nase B> wa!aupun peningkatan titer dapat juga

)erarti adanya ineksi terdahu!u Per!u diingat untuk konirmasi diper!ukan serum ase akut

dan serum ase kon(a!esen 9paired sera:0

#e2ara umum uji sero!ogik tidak ter!a!u )ermanaat da!am mendiagnosis ineksi

)akteri tipik Tetapi untuk deteksi ineksi )akteri atipik seperti Mikop!asma, K!amidia

demikian juga untuk deteksi )e)erapa (irus seperti R#@, #itomega!o, 2ampak, Parain!uen?a

0,.,8, %n!uen?a & dan B dan &deno, peningkatan anti)odi %+M dan %g+ dapat

mengkonirmasi diagnosis0

Pemeriksaan mikrobiologik

'mumnya pemeriksaan mikro)io!ogik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin di

!akukan ke2ua!i pada pneumonia )erat yang di rawat di rumah sakit 'ntuk pemeriksaan

mikro)io!ogik spesimen dapat )erasa! dari usap tenggorok, sekret nasoaring, )i!asan

)ronkus, darah, pungsi p!eura dan aspirasi paru iagnosis )aru deiniti )i!a kuman

=


10/71

ditemukan dari darah, 2airan p!eura atau aspirasi paru Namun sete!ah masa neonatus,

kejadian )akteremia sangat rendah hingga ku!tur darah jarang yang positi Pada pneumonia

anak di!aporkan hanya 0/-8/< ditemukan )akteri pada ku!tur darah Pada anak )esar dan

remaja spesimen untuk pemeriksaan mikro)io!ogik dapat )erasa! dari sputum )aik untuk

pewarnaan +ram maupun untuk ku!tur #pesimen yang memenuhi syarat ada!ah sputum yang

mengandung !e)ih dari .1 !eukosit dan kurang dari C/ se! epite!"!apangan pada pemeriksaan

mikroskopis dengan pem)esaran ke2i! isamping itu spesimen nasoaring untuk ku!tur

maupun untuk deteksi antigen )akteri kurang )ermanaat, karena tingginya pre(a!ensi

ko!onisasi )akteri di nasoaring0

Pada ineksi mikop!asma dan k!amidia ku!tur darah jarang yang positi o!eh karena

itu tidak rutin dianjurkan Pemeriksaan PDR memer!ukan !a)oratorium yang 2anggih dan

disamping tidak se!a!u tersedia, hasi! PDR positi pun tidak se!a!u menunjukkan diagnosis

pasti0

*oto toraks

Ke!ainan oto toraks pada pneumonia tidak se!a!u )erhu)ungan dengan gam)aran

k!inis Kadang-kadang pada gam)aran radio!ogis )er2ak - )er2ak sudah ditemukan se)e!um

tim)u! geja!a k!inik Namun reso!usi ini!trat sering memer!ukan waktu !e)ih !ama sete!ah

geja!a k!inik menghi!ang Pada pneumonia ringan oto toraks tidak rutin di!akukan> oto

toraks hanya direkomendasikan pada pneumonia )erat yang dirawat0

Pada pasien dengan pneumonia tidak terkomp!ikasi u!angan oto toraks tidak

diper!ukan'!angan oto toraks atau DT s2an diper!ukan )i!a geja!a k!inik menetap, penyakit

mem)uruk atau untuk tindak !anjut'mumnya untuk penunjang diagnosis pneumonia di

%nsta!asi +awat arurat hanya diper!ukan oto toraks posisi &P saja Lyn2h dkk, mene!iti

)ahwa tam)ahan posisi !atera! pada oto toraks tidak meningkatkan sensiti(itas dan

spesiisitas penegakan diagnosis pneumonia pada anak $oto toraks &P dan !atera! hanya

di)uat pada pasien yang menunjukkan tanda dan geja!a k!inik distres pernapasan seperti

takipnu, )atuk, ronki dengan atau tanpa suara napas me!emah0

#e2ara umum gam)aran oto toraks terdiri dari A

ini!trat intersisia!, ditandai dengan peningkatan 2orakan

)ronko(asku!er,peribronc#ial cuffingdan hiperaerasi

ini!trat a!(eo!er, merupakan konso!idasi paru dengan air bronc#ogram. Konso!idasi

dapat mengenai satu !o)us dise)ut pneumonia !o)aris atau ter!ihat se)agai !esi tungga!,

H


11/71

)iasanya 2ukup )esar, )er)entuk seris, dengan )atas yang tidak ter!a!u tegas, menyerupai !esi

tumor paru, dikena! se)agai round pneumonia.

Bronkopneumonia, ditandai dengan gam)aran dius merata pada ke dua paru, )erupa

)er2ak-)er2ak ini!trat yang dapat me!uas sampai ke daerah perier paru, disertaipeningkatan 2orakan peri)ronkia!

+am)aran oto toraks pneumonia pada anak me!iputi ini!trat ringan pada satu sisi

sampai perpadatan !uas kedua sisi paru Pada suatu pene!itian ditemukan !esi pneumonia pada

anak ter)anyak terdapat di paru kanan, terutama di !o)us atas Bi!a ditemukan di paru kiri,

ter)anyak di !o)us )awah, merupakan prediktor perja!anan penyakit !e)ih )erat dan risiko

terjadinya p!euritis !e)ih meningkat Be)erapa aktor teknik radio!ogik dan aktor non-ineksi

dapat menyerupai gam)aran seperti pneumonia pada oto toraks se)agai )erikutA0

0 $aktor teknik radio!ogikA

intensitas sinar rendah !underpenetration:

gridpada i!m tidak merata

kurang inspirasi

. $aktor non-ineksiA

)ayangan timus

)ayangan payudara

gam)aran ate!ektasis

+am)aran ate!ektasis sukar di)edakan dengan gam)aran pneumonia pada oto toraks

&te!ektasis dise)a)kan o!eh )er)agai penye)a) seperti kompresi ekstrinsik pada )ronkus

9ma!ormasi kongenita!, !imadenopati, tumor, penyakit kardio(asku!er, +e) atau ring: dan

o)struksi )ronkia! intrinsik 9)enda asing, udem, in!amasi, )ronkoma!asia atau stenosis,

tumor dan sum)atan mukus: i samping itu penyakit paru non-ineksi dapat juga

menye)a)kan ate!ektasis misa!nya penyakit mem)ran hia!in atau udem paru +am)aran oto

toraks dapat mem)antu mengarahkan ke2enderungan etio!ogi pneumonia Pene)a!an

peri)ronkia!, ini!trat intersisia! merata dan hiperin!asi 2enderung ter!ihat pada pneumonia

(irus %ni!trat a!(eo!er )erupa konso!idasi segmen atau !o)er, )ronkopneumonia, air

bronc#ogram sangat mungkin dise)a)kan o!eh )akteri Pada pneumonia stai!okokus sering

ditemukan a)ses-a)ses ke2i! dan pneumatoke! dengan )er)agai ukuran0

+am)aran oto toraks pada pneumonia mikop!asma sangat )er(ariasi Pada )e)erapa

kasus ke!ihatan sangat mirip dengan gam)aran oto toraks pneumonia (irus apat juga

0/


12/71


13/71

Pada pneumonia ringan rawat ja!an dapat di)erikan anti)iotik !ini pertama se2ara ora!,

misa!nya amoksisi!in atau kotrimoksa?o! Pada pneumonia ringan )ero)at ja!an, dapat

di)erikan anti)iotik tungga! ora! dengan eektiitas yang men2apai H/


14/71

3%3 T/B.,'/O&&

3%3% Definisi

Tu)erku!osis 9TB: ada!ah penyakit aki)at ineksi kuman My2o)a2terium TB yang

)ersiat sistemik sehingga dapat mengenai semua organ tu)uh dengan !okasi ter)anyak di

paru yang )iasanya merupakan !okasi ineksi primerC

3%3%3 .pidemiologi

Tu)erku!osis, terutama TB paru, merupakan masa!ah yang tim)u! tidak hanya di negara

)erkem)ang tetapi juga di negara maju #epanjang dasawarsa terakhir a)ad ke-./ ini, jum!ah

kasus )aru TB meningkat di se!uruh dunia, H8< kasus terjadi di Negara )erkem)ang1

iperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia te!ah terineksi o!eh My2o)a2terium TB

Pada tahun 0HH1, diperkirakan ada H juta pasien TB )aru dan 8 juta kematian aki)at TB

dise!uruh dunia iperkirakan H1< kasus TB dan H=< kematian aki)at TB didunia,terjadi

pada negara )erkem)ang1

#e!ama tahun 0H=1 G 0HH., peningkatan TB pa!ing )anyak terjadi pada usia .1-0C

tahun 91C,1


15/71

0/< dari tota! jum!ah pasien TB didunia #e)anyak 0/< dari se!uruh kasus terjadi pada anak

)erusia di )awah 01 tahun1, 4

i %ndonesia, diperkirakan pada tahun .//C, setiap tahun ada 18H/// kasus )aru dan

kematian 0/0/// orang %nsidensi kasus TB BT& positi sekitar 00/ per 0///// penduduk

567 memperkirakan )ahwa TB merupakan penyakit ineksi yang pa!ing )anyak

menye)a)kan kematian anak dan orang dewasa Kematian aki)at TB !e)ih )anyak daripada

kematian aki)at ma!aria dan &%# Pada manu!a, kematian karena TB !e)ih )anyak dari pada

kematian karna kehami!an, persa!inan, dan nias1

3%3%8 Fa


16/71

usia remaja 01


17/71

makroag #e!anjutnya kuman TB mem)entuk !esi ditempat serse)ut, yang dinamakan fo:1,;,=

5aktu yang diper!ukan sejak masuknya kuman TB hingga ter)entuknya komp!eks

primer se2ara !engkap dise)ut se)agai masa inku)asi 6a! ini )er)eda dengan pengertianmasa inku)asi pada proses ineksi !ain, yaitu waktu yang diper!ukan sejak masuknya kuman

hingga tim)u!nya geja!a penyakit Masa inku)asi TB )er!angsung se!ama .-0. minggu,

)iasanya )er!angsung se!ama C-= minggu1,;,=

#e!ama masa inku)asi terse)ut, kuman )erkem)ang )iak hingga men2apai jum!ah 0/8G

0/C, yaitu jum!ah yang 2ukup untuk merangsang respons imunitas se!u!ar Pada saat

ter)entuknya komp!eks primer, TB primer dinyatakan te!ah terjadi #ete!ah terjadi komp!eks

primer, imunitas se!u!ar tu)uh terhadap TB ter)entuk, yang dapat diketahui dengan adanya

hipersensiti(itas terhadap tu)erku!oprotein, yaitu uji positi #e!ama masa inku)asi, uji masih

Pada se)agian )esar indi(idu dengan imun yang )erungsi )aik, pada saat imun se!u!ar

)erkem)ang, pro!ierasi kuman TB terhenti &kan tetapi, sejum!ah ke2i! kuman TB dapat

tetap hidup da!am granu!oma Bi!a imunitas se!u!ar te!ah ter)entuk, kuman TB )aru yang

masuk ke da!am a!(eo!i akan segera dimusnahkan o!eh imunitas se!u!ar spesiik 9cellular

mediated immunity, DM%:;,=

#e!ama masa inku)asi, se)e!um ter)entuk imunitas se!u!er, dapat terjadi penye)aran

!imogen dan hematogen Pada penye)aran !imogen, kuman menye)ar ke ke!enjar !ime

regiona! mem)entuk komp!eks primer, atau )er!anjut menye)ar se2ara !imohematogen

apat juga terjadi penye)aran hematogen !angsung, yaitu kuman masuk ke da!am sirku!asi

darah dan menye)ar ke se!uruh tu)uh &danya penye)aran hematogen ini!ah yang

menye)a)kan TB dise)ut se)agai penyakit sistemik;,=

#ete!ah imunitas se!u!er ter)entuk, okus primer dijaringan paru )iasanya menga!ami

reso!usi se2ara sempurna mem)entuk i)rosis atau ka!siikasi sete!ah menga!ami nekrosis

perkejuan dan enkapsu!asi Ke!enjar !ime regiona! juga akan menga!ami i)rosis dan

enkapsu!asi, akan tetapi penyem)uhannya )iasanya tiak sesempurna o2us primer dijaringan

04


18/71

paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap se!ama )ertahun-tahun da!am ke!enjar ini,

tetapi tidak menim)u!kan geja!a sakit TB1, 4, C

Komp!eks primer dapat juga menga!ami komp!ikasi aki)at di paru atau di ke!enjar

!ime regiona! $okus primer di paru dapat mem)esar dan menye)a)kan pneumonitis atau

p!euritis oka! 3ika terjadi nekrosis perkijuan yang )erat, )agian tengah !esi akan men2air dan

ke!uar me!a!ui )ronkus sehingga meningga!kan rongga di jaringan paru 9ka(itas:1

Ke!enjar !ime hi!us atau paratrakea! yang mu!anya )erukuran norma! pada awa!

ineksi, akan mem)esar karena reaksi in!amasi yang )er!anjut, sehingga )ronkus dapat

terganggu 7)struksi parsia! pada )ronkus aki)at tekanan eksterna! menim)u!kan hiperin!asi

di segmen dista! paru me!a!ui mekanisme (enti! 9ball&'al'e mec#anism: Ke!enjar yang

menga!ami in!amasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menim)u!kan erosi dinding

)ronkus, sehingga menye)a)kan TB endo)ronkia! atau mem)entuk istu!a Massa kiju dapat

menim)u!kan o)struksi komp!it pada )ronkus sehingga menye)a)kan ga)ungan pneumonitis,

yang sering dise)ut se)agai !esi segmenta! ko!aps-konso!idasi 1,=

#e!ama masa inku)asi, se)e!um ter)entuknya imunitas se!u!ar, dapat terjadi

penye)aran !imogen dan hematogen Pada penye)aran !imogen, kuman menye)ar ke

ke!enjar !ime regiona! mem)entuk komp!eks primer, atau )er!anjut menye)ar se2ara

!imohematogen apat juga terjadi penye)aran hematogen !angsung, yaitu kuman masuk ke

da!am sirku!asi darah dan menye)ar ke se!uruh tu)uh &danya penye)aran hematogen ini!ah

yang menye)a)kan TB dise)ut se)agai penyakit sistemik 1,=

Penye)aran hematogen yang pa!ing sering terjadi ada!ah da!am )entuk penye)aran

hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Me!a!ui 2ara ini, kuman TB menye)ar

se2ara dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menim)u!kan geja!a k!inis Kuman TB

kemudian akan men2apai )er)agai organ di se!uruh tu)uh, )ersarang di organ yang

mempunyai (asku!arisasi )aik, pa!ing sering di apeks paru, !impa, dan ke!enjar !ime

superisia!is #e!ain itu, dapat juga )ersarang di organ !ain seperti otak, hati, tu!ang, ginja!,

dan !ain-!ain Pada umumnya, kuman di sarang terse)ut tetap hidup, tetapi tidak akti

9tenang:, demikian pu!a dengan proses pato!ogiknya #arang di apeks paru dise)ut dengan

#imon, yang di kemudian hari dapat menga!ami reakti(asi dan terjadi TB apeks paru saat

dewasa1,=

Bentuk penye)aran hematogen yang !ain ada!ah penye)aran hematogenik genera!isata

akut (acute generalized hematogenic spread). Pada )entuk ini, sejum!ah )esar kuman TB

masuk dan )eredar di da!am darah menuju ke se!uruh tu)uh 6a! ini dapat menye)a)kan

tim)u!nya maniestasi k!inis penyakit TB se2ara akut, yang dise)ut TB diseminata TB

0;


19/71

diseminata ini tim)u! da!am waktu .4 )u!an sete!ah terjadi ineksi Tim)u!nya penyakit

)ergantung pada jum!ah dan (iru!ensi kuman TB yang )eredar serta rekuensi )eru!angnya

penye)aran TB diseminata terjadi karena tidak adekuatnya imun pejamu 9#ost: da!am

mengatasi ineksi TB, misa!nya pada anak )awah !ima tahun 9)a!ita: terutama di )awah dua

tahun 1,;,=

Bentuk penye)aran yang jarang terjadi ada!ah protracted hematogenic spread

Bentuk penye)aran ini terjadi )i!a suatu perkijuan di dinding (asku!er pe2ah dan menye)ar

ke se!uruh tu)uh, sehingga sejum!ah )esar kuman TB akan masuk dan )eredar di da!am

darah #e2ara k!inis, sakit TB aki)at penye)aran tipe ini tidak dapat di)edakan dengan acute

generalized hematogenic spread.1,;,=

Pada anak, 1 tahun pertama sete!ah ineksi 9terutama 0 tahun pertama: )iasanya sering

terjadi komp!ikasi TB Menurut 5a!!gren, ada tiga )entuk dasar TB paru pada anak, yaitu

penye)aran !imohematogen, TB endo)ronkia!, dan TB paru kronik TB paru kronik ada!ah

TB pas2aprimer se)agai reakti(asi kuman dida!am o2us yang tidak menga!ami reso!usi

sempurna Reakti(asi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan

dewasa muda;,=

TB ekstrapu!mona!, yang )iasanya juga merupakan meniestasi TB pas2aprimer,

dapat terjadi pada .1-8/< anak yang terineksi TB TB system ske!eta! terjadi pada 1-0/ AT : (31!13!4$

14


58/71

1;


59/71

- Kesan A konso!idasi paru kanan )awah menurun, %ni!trat perihi!er detra et

sinistra 9*:

&=oring TB Pasien

Parameter ! 3 8 &


60/71

8%# Diagnosis


61/71

8%?Follo /p Pasien

T+L su)jekti 7)jekti asssesment P!anning

.="0."01

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

Batuk 9*:,

demam 9*:,

sesak 9*:, rewe!

9*:, ma!as

menyusu 9*:

K' A Lemah

TA 8=,C

RRA ;/"m

NA01/"m

Thoraks A

PA (es *"*, rh *"*,

stridor *

BBA C,0 kg

La) A

6B A 0/,C

MD@A ;1,1

MD6A .4,1

MD6DA 81,0

5BD A 0.,H/

PLT A 0H=

#% A ==

T%BD A 8.=

-Pneumonia

)erat

" T) paru

-+aga!

tum)uh

-&nemia

hipokromik

mikrositik e2

de $e,

dd"&PK

- 7. . LPM

- Ra)er +i?i

- 10"C N# asa! netes

- N+T

- Deotaim 8 01/ mg

Rongent thorak &P-Lat

- Mantou tes- MT retiku!osit, #%, T%BD

-

.H"0."./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

Batuk 9*:,

demam 9*:,

sesak 9*:, rewe!

9*:, ma!as

menyusu 9*:

K' A #edang

TA 8;,H

RRA ;."m

NA0.."m

#p7. A H8 9. !pm:

Konjungti(a

&nemis *"*

Thoraks A retraksi

su)2osta 9*:,

PA (es *"*, rh *"*,

@isite Respiro!ogi, ad(i2e A

- 7. 8 Lpm

- Terapi !anjut

4/


62/71

stridor *

8/"/."./01

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam naik

turun, Batuk

9*:, sesak 9*:,

kejang 9*:

K' A #edang

TA 8;,1

RRA 4="m

NA0C/"m

#p7.A H= 98 !pm:

Thoraks A retraksi

su)2osta 9*:, Rh

*"* )asah ha!us,

wh *"*

&t risk DP *

Epi!epsi

- &sam (a!proat . /,4

m!

- 3ika kejang, dia?epam i(

0,1 mg

- Terapi !anjut

80"0."./01

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam naik

turun, Batuk

9*:, sesak 9*:,

kejang 9-:

K' A #edang

TA 8;

RRA 4="m

NA08/"m

#p7. A H= 9. !pm:

Thoraks A retraksi

su)2osta, Rh *"*

)asah ha!us

@isite Respiro!ogi ad(i2e A

- Mantou test A

e(a!uasi semua

region (o!ar

indurasi / mm

- Terapi !anjut

."/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam naik

turun, Batuk

9*:, sesak 9*:,

kejang 9-:

K' A #edang

TA 8;,H

RRA 4/"m

NA080"m

#p7. A H4 9. !pm:

Thoraks A retraksi

su)kosta!

Rh *"* )asah

ha!us, wh *"-

@isite Respiro!ogi A

- Terapi Lanjut

- %)u dapat 7&T

&nak di)eri 7&T

40


63/71

C"/0"./04 emam 9*:,

Batuk 9*: sesak

9*:

K' A #edang

TA 8;,=

RRA 4C"m

NA0.C"m

#P7. A H= 97. 0

!pm:

Thoraks A Retraksi

su)kosta!, Rh *"*

)asah ha!us, wh *"

*

@isite Respiro!ogi

- Dek #+7T, #+PT,

)i!a norma! di)erikan

7&T KT anak ase

intensi 00 ta)!et

Bi!a tidak norma!

di)erikan 7&T

!epasan

- Terapi !anjut

@isite +i?i

#ama dengan respiro

%$ 0.11 22

1"/0"./04 emam 9*:

sesak 9*:

K' A #edang

TA 84,=

RRA 4/"mNA084"m

#P7. A H= 97. 0

!pm:

Thoraks A Rh *"*,

wh *"*

BBA C,1 kg

#+7T A 88

#+PT A 0H

@isite Respiro!ogi ad(i2e

- Terapi !anjut

- KT anak ase

intensi 00 ta)!et

4"/0"./04 emam naik

turun, #esak 9*:

K' A sedang

TA 84,H

RRA 4/"m

NA0C="m

#p7. A H; 90 !pm:

Thoraks A retraksi


- Terapi !anjut

- Ren2ana konsu! reha)

jika tidak demam

4.


64/71

su)kosta! dan

suprasterna!,

Rh )asah ha!us *"

*, wh *"*

;"/0"./04 #esak 9*:,

emam 9*:

K' A #edang

TA 8;,.

RRA 4/"m

NA0CH"m

#p7. A H1< 97.A

/,1 !pm:

Thoraks A retraksi

su)2osta9*:,Pe2tus

e2a(atus 9*:, rh

*"*, wh *"*


- Terapi !anjut

- Konsu! reha)

@isite reha) ad(i2e

- Positing

- Bed terapi".jam

- Latihan )reathing

- 'p 2hest thora

="/0"./04 emam 9*:,

sesak 9*:

K' A #edang

TA 8;,H

RRA 41"m

NA01/"m#p7. A H; 97. /,1

!pm:

Thoraks A

retraksisu)2osta

9*: Rh )asah ha!us

minima! *"* wh

*"*


- Terapi !anjut

/H"0/"./01 emam 9*:

sesak 9*:

K' A #edang

TA 84,0

RRA C="m

NA0CC"m

#p7. A 0// 97. 8

!pm sungkup:


- Terapi !anjut

@isite reha) ad(i2e

- Terapi !anjut

48


65/71

Thoraks A retraksi

su)2osta 9*: Rh *"

* wh *"*

00"/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam 9*:

sesak 9*:

K' A #edang

TA 8;,0

RRA 48"m

NA0CC"m

#p7. A H; 97. /,1

!pm:

Thoraks A retraksi

su)2osta9*: Rh *"

* )asah ha!us wh

-"-


- Ro Thora u!ang

- Dek L seka!ian

ganti !okasi

- Deotaime diganti

2eptriaone ..//mg

- Terapi !ain !anjut

@isite Reha)

- Terapi !anjut

0."/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam 9*:

sesak 9*:

K' A #edang

TA 8;,H

RRA 11"m

NA08C"m

#p7. A H; 97. .!pm:

Thoraks A retraksi

9*: Rh *"* )asah

ha!us

Rongent thora A

Konso!idasi paru

kanan )erkurang,

ini!trate

para2ardia! detra

et sinistra


- 7. 0 !pm

- Terapi !anjut

08"/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

eman 9*:,

sesak 9*:

K' A #edang

TA 8;,4

RRA 14"m

NA08="m

@isite reha) A

- Massage

- Koreksi dada"

punggung- Positioning

4C


66/71

#p7. A H4 97. 0

!pm:

Thoraks A retraksi

9*: Rh *"* )asah

ha!us

@isite Respiro!ogi

- Terapi !anjut

0C"/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam 9*:,

sesak 9*:

K' A #edang

TA 8;,=

RRA 11"m

NA0.H"m

#p7. A H1 97. 0

!pm:

Thoraks A retraksi

suprasterna! dan

su)2osta9*: Rh *"

* wh *"*

@isite Respiro, ad(i2e A

- Dotrimoa?o!e

- KT !anjut

- Ne)u!i?er 2om)i(en

se!ang se!ing

epinerin .

92om)i(en 0 ampu! *

8 22 NaD! /,H


67/71

Thoraks A retraksi

)erkurang 9*: Rh

*"*

0="/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam 9*:,

#esak 9*:

K' A #edang

TA 8;,=

RRA C8"m

NA01/"m

#p7. A H; 97. 0

!pm:

Thoraks A retraksi

9*: Rh *"* )asah

ha!us

@isite respiro, ad(i2eA

- Terapi !anjut

@isite reha), ad(i2e A

- &ssisted )reathing

- Dhest $T

0H"/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam 9-:,

#esak! 9*:

K' A #edang

TA 8;,1

RRA 10"m

NA01/"m

#p7. A H1 97. 0!pm:

Thoraks A retraksi

9*: Rh *"* )asah

ha!us

@isite respiro , ad(i2e A

Terapi !anjut

@isite gi?i, ad(i2eA

- Dek T7RD6- Tunggu hasi! ku!tur

./"/0"./04

Pemeriksaa

n o!eh orang

!ain

emam naik

turun, sesak 9*:

K' A #edang

TA 8=,/

RRA 14"m

NA0CC"m

#p7. A H4 97. 0

!pm:

Thoraks A retraksi

suprasterna!

minima! 9*: Rh *"

@isite Respiro, ad(i2e

- 7. /,1-0 !pm

- Erytomisin stop- Terapi !ain !anjut

44


68/71

* )asah ha!us wh

-"-

BAB 2

P.*BAHA&A-

Pneumonia pada pasien ini ditegakkan )erdasarkan geja!a k!inis yang mendukung

)erupa geja!a ineksi umum seperti demam, ge!isah, nasu menyusu )erkurang, dan geja!a

gangguan respiratorik seperti )atuk, sesak napas, napas 2uping hidung, merintih dan

sianosis Pada pemeriksaan isik ditemukan retraksi su)2osta, suara napas me!emah dan ronki

)asah ha!us

4;


69/71

#edangkan untuk diagnosis TB pada pasien ini dapat ditegakkan )erdasarkan geja!a

k!inis yang mendukung, yaitu demam tidak je!as penye)a)nya sudah . )u!an, )erat )adan

kurang, dan disertai dengan adanya riwayat kontak dengan i)u kandung pasien dengan BT&

9*: yang juga sedang minum o)at 7&T

$aktor risiko terjadinya ineksi TB antara !ain ada!ah anak yang terpajan dengan

orang dewasa dengan TB akti 9kontak TB positi, yaitu %)u pasien yang sedang da!am

pengo)atan:, kemiskinan, !ingkungan yang tidak sehat 9higiene dan sanitasi tidak )aik:

Risiko tim)u!nya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan !e)ih tinggi jika pasien

dewasa terse)ut mempunyai BT& sputum positi, ini!trat !uas atau ka(itas pada !o)us atas,

produksi sputum )anyak dan en2er, )atuk produkti dan kuat, serta terdapat aktor !ingkungan

yang kurang sehat terutama sirku!asi udara yang tidak )aik dan semua aktor resiko terse)ut

ada pada pasien

Pada pemeriksaan isik, didapatkan (ita! sign nadi A 00/ "menit, RR A 4/ "menit,

suhu tu)uh 8=,., #P/. A H;


70/71

sehingga di)erikan anti)iotik Deotaime 801/ mg pasien juga )e)erapa ka!i mendapatkan

pergantian anti)iotik

#e!ain itu pasien juga menderita gaga! tum)uh, ini dapat di!ihat dari graik DD BB"'

di)awah persenti! 1 iagnose ditegakkan )erdasarkan 8 2riteria )erikutA &nak umur kurang

dari . tahun dengan )erat )adan di )awah persenti! ke-8 sesuai usianya pada !e)ih dari satu

pengukuran, anak umur kurang dari . tahun dengan )erat )adan per umur kurang dari =/


71/71

8 %&% Pneumonia %n Pudjiadi &6, 6egar B, 6andryastuti #, %dris N#, +andaputra EP,

6armoniati E, editors Pedoman Pe!ayanan Medis %katan okter &nak %ndonesia

3akartaA %&%> .//H p .1/-.11

C 567 Tu)erku!osis da!am Buku #aku Pe!ayanan Kesehatan &nak di Rumah #akit

3akartaA Badan Pener)it 567> .//1 p008-00H

1 Ke!ompok Kerja TB anak-epKes-%&% iagnosis dan Tata!aksana Tu)erku!osis

&nak 3akartaA epartemen Kesehatan R%> .//=

4 epartemen Kesehatan Repu)!ik %ndonesia Pedoman Nasiona! Penanggu!angan

Tu)erku!osis .nd ed &ditama TY, Kamso #, Basri D, #urya &, editors 3akartaA

epartemen Kesehatan Repu)!ik %ndonesia> .//4

; 'KK Respiro!ogi PP %&% Pedoman Nasiona! Tu)erku!osis &nak .nd ed 3akartaA

%&%> .//=

= Kementerian Kesehatan R% Petunjuk Teknis Manajemen T) &nak inihari TN, ewiRK, editors 3akartaA Kementerian Kesehatan R%> ./08

H Behrman RE, RM K!iegman, 6B 3enson $ood %nse2urity, 6unger, and

'ndernutrition in Ne!son Tet)ook o Pediatri2 0=th edition, .//C p ..1-.8.

0/ %&%. *ailure to #ri'e %n Pudjiadi &6, 6egar B, 6andryastuti #, %dris N#,

+andaputra EP, 6armoniati E, editors Pedoman Pe!ayanan Medis %katan okter

&nak %ndonesia 3akartaA %&%> .//H p ;1-;=

00 #oetjiningsih Tum)uh kem)ang anak E+DA3akarta 0HH1 p 0-C8

0. Matondang, Dorry #, 5ahidiyat, %, #astroasmoro, # iagnosis isik pada anak Ed .

3akartaA #agung #eto .//; p 8.-0=.

08 %&% &nemia eisiensi Besi Pudjiadi &6, 6egar B, 6andryastuti #, %dris N#,

+andaputra EP, 6armoniati E, editors Pedoman Pe!ayanan Medis %katan okter

&nak %ndonesia 3akartaA %&%> .//H p 0/-08

0C %&% Ta!asemia Pudjiadi &6, 6egar B, 6andryastuti #, %dris N#, +andaputra EP,

6armoniati E, editors Pedoman Pe!ayanan Medis %katan okter &nak %ndonesia

3akartaA %&%> .//H p .HH-8/.

01 Bakta %M 6emato!ogi K!inik Ringkas 3akartaA E+D .//; p C.-CC

lapsus pneumonia nana edit 1

Documents