newmeningitis tbc(evacintinmon).doc

7/23/2019 newMeningitis TBC(EVACINTINMON).doc

1/48

MENINGITIS TUBERKULOSA DAN TUBERKULOSA MILIER

MENINGITIS TUBERKULOSA

PENDAHULUAN

Meningitis adalah radang umum pada araknoid dan piamater, disebabkan oleh

bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat teradi se!ara akut dan kronis"

Meningitis dibagi menadi # golongan berdasarkan perubahan yang teradi pada

!airan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta" Meningitis serosa adalah

radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai !airan otak yang ernih" Penyebab

terseringnya adalah mycobacterium tuberculosa" Penyebab lain seperti lues, virus,

Toxoplasma gondhii, Ricketsia" Meningitis purulenta adalah radang bernanah araknoid dan

piameter yang meliputi otak dan medulla spinalis" Penyebabnya antara lain$ Diplococcus

pneumoniae %pneumokok&, Neisseria meningitides %meningokok&, Streptococcus

haemolyticus, Staphylococcus aureus, dll"

Disamping itu sampai saat ini 'uber!ulosis %'(& masih merupakan masalah besar

bangsa )ndonesia maupun negara berkembang lainnya, yang menimbulkan beberapapenyulit, salah satunya Meningitis 'uberkulosa yang mempunyai morbiditas dan mortalitas

tinggi, dengan prognosis buruk" *alaupun pengobatan saat ini telah mau, geala sisa dari

meningitis tuberkulosa masih sering ditemukan dan mortalitasnya masih !ukup tinggi" +

uman My!oba!terium 'uber!ulosa paling sering menyebabkan in-eksi pada paru.

paru, tetapi in-eksi pada susunan syara- pusat adalah yang paling berbahaya" /emua itu

bergantung pada keadaan sosial ekonomi dan kesehatan masyarakat" #

Meningitis 'uber!ulosis adalah peradangan selaput otak yang teradi akibat

komplikasi 'uber!ulosis primer" 0okus primer yang terpenting berasal dari paru, 1alaupun

uga dapat berasal dari organ lain seperti kelenar getah bening dan tulang" 2

+


2/48

E')3L34)

Penyebab 'uberkulosi adalah My!osba!terium tuber!ulosis" uman ini berbentuk

batang, dengan ukuran panang +.56um dan tebal 7,2.7,86um" /ebagian besar dinding

kuman terdiri atas asam lemak %lipid&, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan" Lipid

inilah yang membuat kuman mempunyai si-at khusus yaitu tahan terhadap asam %asam

alkohol& sehingga disebut bakteri tahan asam %('A& dan ia uga lebih tahan terhadap

gangguan kimia dan -isis" uman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam

keadaan dingin %dapat bertahan bertahun.tahun pada lemari es&" Hal ini teradi karena

kuman berapa dalam si-at dorman" Dari si-at dorman ini kuman dapat bangkit kembali dan

menadikan penyakit '( menadi akti- lagi"

/i-at lain kuman ini adalah aerob" /i-at ini menunukkan bah1a kuman lebih

menyenangi aringan yang tinggi kandungan oksigennya" Dalam hal ini tekanan oksigen

pada bagian apikal paru.paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini

merupakan tempat predileksi penyakit '("

uman '( !epat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup

beberapa am di tempat yang gelap dan lembek" Dalam aringan tubuh, kuman ini dapat

dorman selama beberapa tahun" uman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam

sitoplasma makro-ag yang semula mem-agositosis kuman" uman dapat disebarkan dari

penderita '( ('A positi- kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang kontak

erat"+,5,9

#


3/48

EP)DEM)3L34)

Penyakit ini dapat teradi pada segala umur" 'etapi arang di ba1ah 8 bulan" :ang

tersering adalah pada anak umur 8 bulan sampai 8 tahun, tertinggi pada 8.#5 bulan" +

)nsiden Meningitis 'uber!ulosa sangat bervariasi, tergantung pada tingkat sosio ekonomi

dan kesehatan masyarakat, umur, status gizi, serta -aktor genetik yang menentukan respon

imun seseorang"

Angka keadian tertinggi diumpai pada anak, terutama bayi dan anak ke!il dengan

kekebalan alamiah yang masih rendah" ;

Pada negara mau, insiden penyakit ini hanya + diantara 277 penderita tuber!ulosis

primer" Hasil penelitian pada pasien ra1at inap di bagian )lmu esehatan Anak 0U).

>7.+>>9 umlah pasien Meningitis 'uber!ulosis sebanyak 8; orang, 29

orang laki.laki, 2# orang perempuan, dan +9 orang diantaranya meninggal"


4/48

4ambaran patologi ini tidak terpisah.pisah, dan mungkin teradi bersamaan pada

setiap pasien" 4ambaran patologi ini dipengaruhi banyak -aktor, yaitu @ umur, berat dan

lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi

dan umlah basil"+

Pada pemeriksaan histologis, Meningitis 'uber!ulosa ternyata merupakan

meningoense-alitis" Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak %brain stem&

terutama pada batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel" Eksudat yang

sero-ibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan dapat

mengakibatkan hidrose-alus serta kelainan pada syara- otak" 'ampak uga kelainan pada

pembeuluh darah seperti arteritis dan -lebitis yang menimbulkan penyumbatan" Akibat

penyumbatan ini dapat teradi in-ark otak yang kemudian akan mengakibatkan perlunakan

otak";

PA'30)/)3L34)

Meningitis 'uberkulosa pada umumnya sebagai penyebaran tuberkulosis primer

dengan -okus in-eksi di tempat lain" Dari -okus in-eksi primer, basil masuk ke sirkulasi

darah melalui duktus torasikus dan kelenar lim-e regional, dan dapat menimbulkan in-eksi

berat berupa tuberkulosis milier atau hanya menimbulkan beberapa -okus metastase yang

biasanya tenang"

Pendapat yang dikemukakan 9+& yakin bah1a teradinya Meningitis

'uberkulosa adalah mula.mula terbentuknya tuberkel di otak, selaput otak dan atau medula

spinalis akibat penyebaran se!ara hematogen, kemudian menimbulkan meningitis akibat

terlepasnya basil dan antigenya dari tuberkel yang pe!ah karena rangsangan mungkin

berupa trauma atau -aktor imunologis, kemudian basil langsung masuk ke ruang

subaraknoid atau ventrikel dan menimbulkan reaksi peradangan yang menyebabkan

perubahan dalam !airan serebrospinal"


5/48

Skema Perjalanan Penyakit Meningitis9

Perjalanan TB Primer a!a anak tana eng"#atan

Time Ta#le "$ %allgren

4AM(A


6/48

4eala klinis tuberkulosis pada anak terdiri atas geala umum dan sistemik %seperti

demam, anoreksia, berat badan menurun, keringat malam dan malaise& dan geala khusus

sesuai dengan organ yang terkena+#"

4eala klinis Meningitis 'uberkulosa terdiri atas beberapa stadium, yaitu $

/tadium ) %Prodormal&

(erupa iritasi selaput otak, dengan geala yang tidak khas berupa kenaikan suhu

yang ringan, anak mudah terangsang atau anak menadi apatis, penurunan prestasi sekolah,

tidak na-su makan, mual, muntah, obstipasi, serta sakit kepala ringan, tidak mau main.

main, tidur terganggu" /tadium ini diumpai pada #7,;BC kasus"

Pada bayi iritabel, ubun.ubun besar menonol"

Pada anak besar mungkin tanpa demam dan timbul keang intermiten"

eang bersi-at umum %+7.+9C&, kadang terdapat tanda.tanda ') meningkat

mendahului rangsangan meningeal" /tadium ini berlangsung +.2 minggu" (ila tuberkelnya

pe!ah ke dalam ruang sub ara!hnoid maka -ase ini berlangsung singkat dan langsung ke

stadium 2"

/tadium )) %'ransisi&6stadium meningitis

elumpuhan sara- kranial %27 C& mula.mula unilateral kemudian adi bilateral,

paling sering mengenai sara- kranial ), kemudian sara- )), ))), ), ))"

Dimulai dengan timbulnya tanda dan geala neurologis" Dari hasil pemeriksaan

didapatkan tanda rangsang meningeal" /eluruh tubuh dapat menadi kaku, re-leks tendon

menadi lebih tinggi, teradi peninggian tekanan intrakranial dan kelumpuhan syara- otak,

disamping itu sering ditemukan gangguan bi!ara, disorientasi, hemiplegia, ataksia, gerakan

involunter dan keang.keang" Ubun.ubun menonol dan umumnya terdapat kelumpuhan

urat syara- mata sehingga timbul geala nistagmus" /ering tuberkel terdapat dikoroid" /uhu

tubuh menadi lebih tinggi dan kesadaran lebih menurun hingga timbul stupor" /tadium ini

diumpai pada 95,99C kasus"

8


7/48

/tadium ))) %'erminal&

Ditandai dengan meningkatnya dis-ungsi serebraldi-us, penderita mengalami

penurunan kesadaran hingga koma, postur deserebrasi atau dekartikasi, perna-asan tidak

teratur %=heyne stokes&, serta pupil yang berdilatasi dan tidak bereaksi sama sekali"

Hyperpireksia timbul dan anak meninggal tanpa kesadaran pulih kembali, karena in-ark

batang otak akibat lesi pembuluh darah6strengulasi oleh eksudat yang mengalami

organisasi" /tadium ini diumpai pada #5,8 C kasus" 2,++

e.tiga stadium di atas biasanya tidak mempunyai batasan yang elas antara satu

dengan lainnya" Namun ika tidak diobati umumnya berlangsung selama 2 minggu sebelum

anak meninggal";

=iri tanda kenaikan tekanan intra !ranial $

+& Mual muntah hebat

#& Nyeri kepala

2& Ubun.ubun !embung

D)A4N3/)/

Diagnosis Meningitis 'uber!ulosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

terdapatnya kontak dengan penderita 'uber!ulosis de1asa, hasil ui tuberkulin kelainan

pada -oto


8/48

Pengobatan meningitis tuberkulosa harus tepat dan adekuat, termasuk kemoterapi yang

sesuai, koreksi gangguan !airan dan elektrolit, dan penurunan peningkatan tekanan intra!ranial"

Pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi )NH, ri-ampisin dan pyrazinamide, kalau berat

dapat ditambahkan etambutol atau streptomisin" Pengobatan minimal > bulan, dapat lebih lama"

Pemberian kortikosteroid sebagai antiin-lamasi, menurunkan tekanan intra!ranial dan

mengobati edema otak" Pemberian kortokosteroid selama # F 2 minggu, kemudian diturunkan

se!ara bertahap sampai lama pemberian + bulan" Ada yang memberikan sampai 2 bulan"

Gika teradi hidrose-alus, dapat diobati dengan pemasangan pirau ventrikulo.peritaneal

oleh ahli bedah sara-" )NH bersi-at bakteriosid dan bakteriostatik diberikan dengan dosis +7 F

#7 mg6kg((6hari, maksimum 277mg6hari se!ara oral" Pemberian minimal selama + tahun"

omplikasi pemberian )NH berupa neuropati peri-er, dan dapat di!egah dengan pemberian

piridoksin #9.97 mg6hari" Pemberian piridoksin pada bayi dan anak tidak begitu perlu, yang

perlu pada adolesens" Apabila )NH diberikan bersama.sama dengan ri-ampisin keadian

hepatotoksik meningkat terutama apabila dosis melebihi +7 mg6kg((6hari"

bulan"


9/48

a& Antipiretika $ parasetamol atau salisilat +7 mg6kg6dosis"

b& ompres air hangat

(" Pengobatan suporti- $

+& =airan intravena"

#& at asam, usahakan agar konsitrasi 3# berkisar antara 27 F 97C"

Pera&atan

A" Pada 1aktu keang

+& Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka"

#& Hisap lendir

2& osongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi"

5& Hindarkan penderita dari rodapaksa %misalnya atuh&"

(" (ila penderita tidak sadar lama"

+& (eri makanan melalui sonde"

#& =egah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering

mungkin"

2& =egah kekeringan kornea dengan boor 1ater atau saleb antibiotika"

D)A4N3/)/ (AND)N4#

+" Meningitis virus"

>


10/48

#" Meningitis purulenta"

Perbandingan hasil interprestasi !airan serebrospinal pada meningitis dapat mengetahui dan

membedakan meningitis, yaitu $+5

P'r'lenta (ir's TB)

+" Gumlah sel

#" /el predominan

2" 4ram

5" 4lukosa

9" Protein8" ultur

;" *arna

(iasanya I +777

PMN

(iasanya %&

Menurun

Meninggi(iasanya %&

3palesen sampai

keruh

(isanya I 277

Pada mulanya PMN

%.&

%N&6 sedikit

%N&6 sedikit

%.&

Gernih

(iasanya J +777

Lym-osit

%.& %('A&

%N&

'( %&

Gernih6opalesen6

ekuningan

%Kanto!rom&

3MPL)A/)

omplikasi teradi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang

terlambat" Dapat teradi !a!at neurologis berupa $

Paresis

Paralisis

Deserebrasi

Hidrose-alus akibat sumbatan, resorpsi berkurang atau produksi yang berlebihan

dari likuor serebrospinal"

(uta atau tuli

4angguan sensibilitas"2,;,+2

P


11/48

dan geala sisa tinggi" Pada stadium ) %prodormal& didapatkan angka kesembuhan +77C

dengan insidens geala sisa yang rendah dan ringan" Angka kesembuhan pada stadium ))

%transisi& sebesar B9 C dengan de-ek neurologis kurang lebih 97C dari penderita yang

selamat" Pada stadium ))) %terminal& didapatkan 97C penderita yang selamat dengan

ke!a!atan permanen hampir pada seluruh penderita yang selamat" 2,B,+7,+2

Pasien yang mempunyai umur kurang dari 2 tahun mempunyai prognosis yang

lebih buruk daripada usia yang lebih tua"+

4angguan intelektual teradi kira.kira pada dua pertiga pasien yang hidup" Pada

pasien ini biasanya mempunyai kelainan neurologis menetap seperti keang dan mental

subnormal"

alsi-ikasi intrakranial teradi pada kira.kira +62 pasien yang sembuh, +69 pasien

yang sembuh memiliki kelainan pituitary dan prekoks seksual, hiperprolaktinemia dan

de-isiensi ADH, hormon pertumbuhan, kortikotropin dan gonadotropin"

TUBERKULOSIS MILIER

PENDAHULUAN

++


12/48

'uberkulosis %'(& adalah penyakit sistemik akibat penyebaran kuman

My!oba!terium tuber!ulosis se!ara lim-ohematogen, dari kompleks primer yang biasanya

teradi dalam 1aktu 8 bulan pertama, sering dalam 2 bulan pertama, setelah in-eksi

a1al"+ 5, +9 uman tersebut menyebar ke seluruh tubuh dan tersangkut di kapiler ke!il,

membentuk tuberkel berukuran berukuran lebih kurang # mm sebagai lesi milier" +8)stilah

milier berasal dari bahasa Latin miliarius yang berarti berukuran seperti butir padi.

padian6ea1ut %miller seed& yaitu J #mm" 4ambaran klinis '( milier sangat bervariasi"

(ergantung pada banyaknya kuman tuber!ulosis di dalam aliran darah dan organ yang

terkena dan dan dapat menyerupai banyak penyakit" +5,+9,+;

'uberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang

de1asa" Pada '( anak permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosa, pengobatan,

pen!egahan, serta '( pada in-eksi H) dan penurunan daya tahan tubuh" (erbeda dengan

'( de1asa, geala '( pada anak seringkali tidak khas, sehingga sulit untuk

mendiagnosanya" 'uberkulosis milier termasuk salah satu bentuk '( yang berat dan

merupakan 2 F ; C dari seluruh kasus '(, dengan kematian yang tinggi %dapat men!apai

#9 C pada bayi& yang bisa timbul karena tidak terdiagnosanya '( pada anak sehingga

menadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat"

/eak tahun +>>7.an dilakukan deteksi terhadap berbagai penyakit yang kembali

mun!ul dan menadi masalah (re-emerging disease), terutama di negara mau, salah

satunya adalah '(" *H3 memperkirakan bah1a sepertiga penduduk dunia %sekitar #

miliar orang& telah terin-eksi oleh My!oba!terium tuber!ulosis, dengan angka tertinggi di

A-rika, Asia dan Amerika Latin" 'uberkulosis, terutama '( Paru merupakan masalah yang

timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi uga di negara mau" '( tetap merupakan

salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik pada orang de1asa

maupun anak.anak" Pada tahun +>B> *H3 memperkirakan bah1a setiap tahun terdapat

+,2 uta kasus baru '( anak dan 597"777 anak usia diba1ah +9 tahun meninggal dunia

karena '(" '( anak merupakan -aktor penting di negara.negara berkembang karena

umlah anak berusia di ba1ah diba1ah +9 tahun adalah 57.97C dari seluruh umlah

populasi"+B

+#


13/48

Di )ndonesia, '( merupakan masalah utama kesehatan masyarakat" Gumlah pasien

'( di )ndonesia merupakan ke.2 terbanyak di dunia setelah )ndia dan =ina dengan umlah

pasien sekitar +7C dari total umlah pasien '( didunia" Diperkirakan pada tahun #775,

setiap tahun ada 92>"777 kasus baru dan kematian +7+"777 orang" )nsidensi kasus '( ('A

positi- sekitar ++7 per +77"777 penduduk" +;

'uberkulosis milier ditemukan pada 2 F ; C dari keseluruhan kasus '("

'uberkulosis milier lebih sering teradi pada bayi dan anak ke!il, terutama usia kurang

dari # tahun, karena imunitas seluler spesi-ik, -ungsi makro-ag, dan mekanisme lokal

pertahanan parunya belum berkembang sempurna, sehingga kuman '( mudah berkembang

biak dan menyebar ke seluruh tubuh " Penyakit ini teradi dengan perbandingan yang lebih

sering pada laki.laki daripada perempuan" Akan tetapi '( milier uga dapat teradi pada

anak besar dan remaa akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak

adekuat, atau pada usia de1asa akibat aktivasi kuman yang dorman" /ekitar setengah

kasus '( milier teradi pada anak di ba1ah usia + tahun dengan median usia pada saat

kemun!ulan penyakit yaitu +7,9 bulan" Angka kematian '( milier dapat men!apai +77 C

pada kasus . kasus yang tidak diobati" Angka kematian pada bayi dapat men!apai #9 C"

ematian paling sering teradi dalam dua minggu pertama pera1atan di


14/48

dilepaskan ke dalam aliran darah dan menyebabkan penyakit pada satu atau beberapa

organ tubuh atau bahkan di seluruh tubuh"+5,+B

'uberkulosis adalah penyakit in-eksi menular yang disebabkan oleh My!oba!terium

tuberkulosis, paling sering %sekitar B7C& teradi di paru" '( Milier merupakan penyakit Lim-o.

Hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M" tuberkulosis dari kompleks primer yang

biasanya teradi dalam 1aktu #.8 bulan pertama setelah in-eksi a1al"+B,+>

E')3L34)

My!oba!terium tuber!ulosis adalah penyebab tuberkulosis terpenting pada manusia"

uman ini adalah bakteri aerob, berbentuk batang ramping dengan ukuran panang +.5

mikrometer dan tebal 7,2.7,8 mikrometer" My!oba!terium tuberkulosis ditemukan pertama kali

oleh


15/48

Paru merupakan tempat masuk %port dentree& pada lebih dari >B C kasus in-eksi '("

Penularan kuman tuberkulosis berlangsung antar manusia melalui per!ik renik, partikel

berdiameter + F 9 m" Penularan berlangsung melalui udara" uman yang terhirup dapat

men!apai alveoli dan berkembang biak di dalamnya" /ebagian besar kuman My!oba!terium

tuber!ulosis akan dihan!urkan oleh mekanisme imunologis non spesi-ik, akan tetapi sebagian

akan tetap hidup di dalam makro-ag yang tidak akti- dan dan akhirnya menyebabkan lisis

makro-ag" /elanutnya akan terbentuk -okus primer %-okus 4ohn&" Dari -okus primer kuman

akan menyebar melalui saluran lim-e regional" Hal ini menyebabkan teradinya peradangan di

saluran lim-e %lim-angitis& dan di kelenar lim-e %lim-adenitis&yang terkena" 4abungan antara

-okus primer, lim-angitis, dan lim-adenitis disebut sebagai kompleks primer %primary !omple&"

Masa inkubasi adalah 1aktu yang dibutuhkan kuman '( seak masuk ke dalam tubuh hingga

terbentuk kompleks primer se!ara lengkap, yaitu 5 hingga B minggu" /elama masa inkubasi

dapat teradi penyebaran se!ara lim-ogen dan hematogen" /etelah terbentuk -okus primer,

in-eksi '( primer dinyatakan telah teradi"+9,#7

'uberkulosis milier teradi akibat penyebaran hematogenik generalisata akut %a!ute

generalized hematogeni! spread& kuman tuberkulosis, yaitu seumlah besar kuman masuk ke

dalam sirkulasi dan respon imunitas selular peamu yang tidak adekuat" uman My!oba!terium

tuber!ulosis menyebar ke seluruh tubuh dan dalam peralanannya tersangkut di kapiler ke!il dan

membentuk tuberkel di tempat tersebut" Penyebaran ke seluruh tubuh ini menyebabkan

mun!ulnya mani-estasi klinis akut penyakit '( yang timbul dalam 1aktu # F 8 bulan setelah

teradi in-eksi" /e!ara patologik anatomik, tuberkel merupakan nodul ber1arna kuning yang

berukuran + F 2 mm sedangkan se!ara histologis merupakan granuloma" Lesi akibat '( milier

seringkali lebih besar dan lebih banyak teradi di dalam paru, limpa, hati, dan sumsum tulang

bila dibandingkan dengan aringan lain" 'uberkulosis milier seringkali teradi pada anak yang

masih sangat ke!il oleh karena sistem imun yang masih imatur, dan pada anak dengan keadaan

imunokompromais misalnya pada penderita H) dan malnutrisi berat" Anak F anak ini memiliki

respon imun selular yang tidak optimal"+B,#7

+9


16/48

*allgreen dan peneliti lain menyusun suatu kalender teradinya '( di berbagai organ"

/ebagian besar mani-estasi klinis sakit '( teradi pada 9 tahun pertama, terutama pada + tahun

pertama"#7

'eradinya '( milier dipengaruhi oleh dua -aktor, yaitu kuman M" 'uber!ulosis

%umlah dan virulensi&dan status immunologis pasien %non spesi-ik dan spesi-ik&" (eberapa

kondisi yang menurunkan sistem imun uga dapat memudahkan timbulnya '( milier,

seperti in-eksi H), malnutrisi, in-eksi morbili, pertusis, diabetes melitus, gagal ginal,

keganasan, dan penggunaan kortikosteroid angka lama" 0aktor.-aktor lain yang uga

mempengaruhi perkembangan penyakit adalah -aktor lingkungan, yaitu kurangnya paparan

sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan alkohol, obat

bius, serta sosial ekonomi"+B

+8


17/48

4AM(A


18/48

4eala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula

nekrotik, nodul, atau purpura" 'uberkel koroid ditemukan pada +2 F B; C pasien, dan ika

ditemukan dini dapat menadi tanda yang sangat spesi-ik dan sangat membantu diagnosis

'( milier" Maka, '( milier perlu dilakukan -unduskopi untuk menemukan tuberkel

koroid"

Meningitis '( dan peritonitis '( dapat ditemukan pada #7 F 57 C pasien yang

berat" /akit kepala kornis atau berulang biasanya merupakan geala telah teradinya

meningitis dan merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal," Peritonitis '(

ditandai oleh keluhan nyeri atau pembesaran abdomen"

Lesi milier dapat terlihat dari -oto rontgen toraks dalam 1aktu # F 2 minggu se!ara

penyebaran kuman se!ara hematogen" 4ambarannya sangat khas, yaitu berupa tuuberkel

halus %milli& yang tersebar merata di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan

ukuran yang hampir seragam %+ F 2mm&" Lesi.lesi ke!il dapat bergabunng membentuk lesi

yang lebih besar, kadang.kadang membentuk in-iltrat yang luas" /ekitar + F # minggu

setela timbulnya penyakit, pada -oto rontgen toraks dapat dilihat lesi yang tidak teratur

seperti kepingan salu"+B

D)A4N3/)/

Menegakkan diagnosis pasti '( pada anak !ukup sulit dilakukan" Hal ini

disebabkan oleh dua hal yaittu umlah kuman yang sedikit %pausibasiler& dan pengambilan

spesimen %sputum& yang sulit" Gumlah kuman '( di sekret bronkus anak ditemukan lebih

sedikit karena kerusakan aringan '( paru primer terdapat pada kelenar lim-e hilus dan

parenkim paru peri-er" *alaupun pasien '( anak dapat mengalami batuk akan tetapi

mereka arang menghasilkan sputum oleh karena lokasi kelainan terdapat di parenkim

yang tidak berhubungan langsung dengan bronkus" Hal ini menyebabkan pasien dengan

'( anak sulit diperoleh sediaan sputum yang representati- untuk pemeriksaan

mikroskopik" Pada pasien anak biasanya dahak yang dihasilkan akan ditelan sehingga

diperlukan bilas lambung untuk dilakukan kultur kuman tuberkulosis" +8,#7

+B


19/48

Diagnosis '( milier pada anak dibuat berdasarkan adanya ri1ayat kontak dengan

pasien '( de1asa yang in-eksius %('A positi-&, gambaran klinis, gambaran radiologis

yang khas, serta ui tuberkulin yang positi-" +B

Untuk membantu mendiagnosis penyakit '( milier dapat dilakukan pemeriksaan penunang

antara lain $

+" Ui tuberkulin"

Disebut uga Mantou 'est, dilakukan dengan !ara menyuntikkan 7,+ ml PPD. mm masih meragukan, diameter lebih dari +7 mm elas positi-" Ui tuberkulin tetap

merupakan alat bantu diagnosis '( yang penting pada anak" Ui tuberkulin yang negati- belum

tentu menunukkan tidak adanya in-eksi atau penyakit '( atau sebaliknya" Ui tuberkulin

negati- teradi pada lebih dari 57 C '( diseminata"

#" Pemeriksaan radiologis"

4ambaran klasik


20/48

. ukuran in-iltrat yang sangat ke!il

. atau karena pemeriksaan dilakukan pada -ase dini dari penyakit

Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah +.5 minggu"

2" Pemeriksaan bakteriologis"

Penemuan kuman '( memastikan diagnosis '(, tetapi tidak ditemukannya kuman '(

bukan berarti tidak menderita '(" Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari # !ara, yaitu

#7


21/48

pemeriksaan mikroskop hapusan langsung untuk menemukan kuman '( dan pemeriksaan

biakan kuman"

5" Pemeriksaan patologi anatomi"

Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan se!ara rutin"

9" Pemeriksaan darah

'idak ada perubahan hematologi yang spesi-ik pada '(= Milier" Lau endap darah

tidak in-ormati-" Anemia biasanya ringan, namun pada kasus lama dan berat mungkin

diumpai anemia berat" /ering ditemui lekopeni, kadang.kadang lekositosis dan

monositosis" Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel.tuberkel dangambaran darah tepi dapat menyerupai leukemia berupa leukositosis dan lekosit.lekosit

muda, anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas" adang.kadang

terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia"

Pemeriksaan diagnostik spesi-ik berupa $

+" Pemeriksaan ('A sputum

Hanya ;9 C kasus '(= Milier positi- dalam pemeriksaan ('A sputum"

#" Pemeriksaan bilasan lambung

arena sulitnya mendapatkan sputum pada bayi dan anak, maka bisa dilakukan

pemeriksaan bilasan lambung" Dalam hal ini ternyata hanya ditemukan 25,B F 98 C

yang positi-" Pemeriksaan sputum atau bilas lambung dan kultur M" 'uber!ulosis tetap

penting dilakukan" Pemeriksaan M" 'uber!ulosis akan menunukkan hasil positi- pada

27 F 97 C pasien" Akan tetapi, untuk diagnosis dini, pemeriksaan sputum atau bilas

lambung kurang sensiti- dibandingkan dengan pemeriksaan bakteriologis dan histologis

dari biopsi hepar dan sumsum tulang"

2" Pemeriksaan !airan !erebrospinal

'(= Milier sering disertai Meningitis yang kadang.kadang asimtomatik, oleh

karenanya perlu dipertimbangkan punksi lumbal untuk memeriksa !airan !erebrospinal,

pada setiap pasien 'b milier 1alaupun belum timbul keang atau penurunan kesadaran"

#+


22/48

4ambaran yang didapat adalah $ pleiositosis, kadar glukosa rendah dan atau kadar

protein yang tinggi" Hasil biakan positi- hanya didapat pada +B,# C kasus"

5" Pemeriksaan biopsi

Angka positi- tergantung dari aringan yang didapat" Hanya 87 C kasus positi- dari

pemeriksaan kelenar lim-a dengan granuloma yang mengeu dan yang tidak

mengeu"#+,##

Dari uraian di atas terlukis sulitnya menegakkan diagnosa '(= Milier, dan lebih

sulit lagi bila anak sudah mendapatkan vaksinasi (=4, karena$

. aksinasi (=4 merubah reaksi imunologi penderita

. aksinasi (=4 mengurangi nilai diagnosa tes tuberkulin

Diagnosa ditegakkan bila memenuhi kriteria minimal $

+" Anamnesa $ ada ri1ayat kontak dengan penderita '(= de1asa dan akti-

#" Mantou test positi-

2" 4eala klinis dan -oto rontgen thoraks sugesti- '( ##

Parameter 7 + # 2

ontak '( 'idak

elas

Laporan keluarga

, ('A %.&

avitas %& ('A

tdk elas

('A %&

Ui tuberkulin negati- Positi- %O+7mm

atauO9mm pada

imunosupresi&

(erat badan ((6'(J>7C atau ((6U

JB7C

linis gizi buruk

atau ((6'( J;7C

atau ((6U J87C

Demam tanpa sebab

elas

O # minggu

(atuk O 2 minggu

Pembesaran kelenar

lim-e koli, aksila,

inguinal

O+!m, umlah I+ tidak

nyeri

Pembengkakan

tulang6sendi panggul,

lutut, -alang

Ada pembengkakan

0oto


23/48

onsolidasi

segmental6lobar

Atelektasis

Pembesaran

kelenar dan

in-iltrat

=atatan$ Didiagnosis '( ika umlah skor O8 %skor maksimal +5&

PENA'ALA/ANAAN

Prinsip tata laksana penyakit '( anak dan remaa sama dengan tata laksana pada

orang de1asa" Penatalaksanaan '( milier anak se!ara medikamentosa adalah pemberian 5

F 9 ma!am obat anti tuberkulosis %3A'& yaitu kombinasi antara isoniazid, ri-ampisin,

pirazinamid, dan streptomisin atau etambutol selama # bulan pertama kemudian

dilanutkan dengan pemberian isoniazid dan ri-ampisin sampai > F +# bulan sesuai

perkembangan klinis"+9

ortikosteroid %prednison& diberikan pada '( milier" Prednison biasanya diberikan

dengan dosis + F # mg6kg((6hari selama # F 5 minggu, kemudian diturunkan perlahan.

lahan %tappering o--& selama # F 5 minggu"

Dengan pengobatan yang tepat, perbaikkan '( milier biasanya beralan lambat"


24/48

harian dan dosis intermiten sama, yaitu $ +7 . #7 mg6kg (("

2" Pirasinamid %&

(ersi-at bakterisid, membunuh kuman yang berada di dalam sel dengan suasana asam"

Dosis harian $ +9 . 27 mg6kg ((, dosis intermiten 29 mg6kg (("

5" /treptomisin %/&

(ersi-at bakterisid, dosis harian dan intermiten sama, yaitu $ +9 . 57 mg6kg (("

9" Etambutol %E&

(ersi-at bakteriostatik, dosis harian $ +9 F #7 mg6kg ((, dosis intermiten $ 27 mg6kg (("

Pengobatan dibagi dalam # tahap yaitu $

+" 'ahap )ntensi- $

Pada tahap ini kombinasi obat diberikan setiap hari selama 87 . >7 hari minum obat"

#" 'ahap Lanutan$

Genis obat yang diberikan pada tahap ini lebih sedikit, tetapi dengan angka 1aktu yang

lebih lama, yaitu selama 8 F +7 bulan"##

P


25/48

;" Pengobatan adekuat"

B" Adanya in-eksi lain"+>

Diagnosis dini dan tata laksana -armakoterapi yang adekuat membuat prognosis '(

milier sangat baik, ke!uali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidak

teratur dalam berobat" eberhasilan terapi dapat dilihat dari beberapa keadaan perbaikkan

seperti demam menghilang # F 2 minggu pengobatan, na-su makan yang meningkat,

kualitas hidup membaik,dan berat badan yang bertambah" Dengan pengobatan yang tepat,

akan terlihat perbaikkan se!ara radiologis '( milier dalam 1aktu 5 minggu" 4ambaran '(

milier pada -oto toraks akan menghilang se!ar perlahan dalam 1aktu 9 F 8 minggu" +9,+B

LAPORAN KASUS

#9


26/48

III*+ I!entitas

Pasien

Nama $ An" :H

Umur $ 2 (ulan

Genis kelamin $ laki.laki

Agama $ risten

/uku bangsa $ (atak

Alamat $ Gl" H" Daping No"9, , =ira!as, Gakarta 'imur

Orangt'a kan!'ng

)buNama $ Ny" M(

Umur $ 2; tahun

Pekeraan $ )


27/48

(=4 $ # bulan

DP' $ 2 bulan

Polio $ 7 bulan

=ampak $ .

Hepatitis ( $ 7 bulan

Kesan $)munisasi dasar belum lengkap

III*/ Ri&ayat Perjalanan Penyakit

eluhan Utama $ Penurunan esadaran

eluhan 'ambahan $ .

Pasien merupakan pasien ruukan dari


28/48

0enitoin mulai +; november #7+7 +#"77 %sudah ma 27mg6kg((& maintenan!e

berikutnya am +B november #7+7 telah diberikan pukul +7"77

Phenobarbital mulai +B november #7+7 78"77 %sudah ma 27mg6kg((&, Pasien

masih keang, dan sudah diberikan diazepam iv %7,2mg6kali& am 7>"77 Pasien masih terdapat an!aman gagal na-as %proventilator dan midazolam&

Pemeriksaan 0isik

Kamis1 +2 N"3em#er ,4+4

PH +

PP B

/ $

3$

A $ Meningitis 'uberkulosa

'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis

=entral Hiperventilasi 'akipnue

P $ )0D $ Na!l 7,> 597 !! Na!l 2 C $ 97 !! %#7 tetes6menit mikro&

aEN )( +7 me? !l6kol- #7 tetes6menit mikro

MM $

o Meronem $ 2 #97 mg %)&

o 0enitoin $ # 57 mg %)&

o /abital $ # 27 mg %)&

o


29/48

3utput $ 5#9 !!6#5 am (alan!e $ %.& +92 !!6#5 am

0OLLO% UP

5'mat1 +9 N"3em#er ,4+4

(( $ 8 kg

P( $

PH $ #

PP $ B

Umur $ 2 bulan

/ $ %.&

7 $

U $ 'ampak sakit berat

E/ $ /opor koma %E++M9&

0N $ +B2 6menit

0P $ 89 6menit

/UHU $ 2Bo!

epala $ Mesosephal, Ubun.ubun besar, datar, tegang

Mata $ =endo-enikol zal-, pupil bulat, anisokort 9mm65mm, ditengah, tepi

rata,


30/48

'hora $ )nspeksi $ Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi $ /tem -remitus kanankiri

Perkusi $ /onor kanankiri

Auskultasi $ (ND bronkial, rhonki %6&,1heezing %.6.&

(G )Q)) N, gallop %.&, murmur %.&

Abdomen $ )nspeksi $ Perut tampak datar

Palpasi $/upel, teraba pembesaran hepar #62 . #62 garis

blankhart

Perkusi $ 'impani

Auskultasi $ (U %.&

Ekstremitras $ Akral hangat, !apillary re-ill J#R

ulit $ 'ampak eritem eantema %&, turgor !ukup"


'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis


P $ )0D $ AEN )( +7 me? =l6kol- %#7 tetes6menit mikro&

Manitol +9 !!

Aminosteril +77 !!6#5 am

MM $



dalam Na!l

o /ibital $ # 27 mg %)&

o


31/48

o Para!etamol $ 5 87 mg %oral&

o =andistatin $ 2 7,9 !! %drop&

o !!6#5 am

3utput $ 987 !!6#5 am

)*L $ +B7 !!6#5 am

(alan!e $ %.& 2+ !!6#5 am

)/)' dr"(U)' $


32/48

0N $ +5# 6menit

0P $ 57 6menit

/UHU $ 28,2o!

epala $ Mesosephal, Ubun.ubun besar datar, tegang


rata,


33/48

'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis



Manitol +9 !!


MM $



dalam Na!l

o /ibital $ # 27 mg %)&

o


34/48

Pasien melena

)/)' dr"(U)'

Minum susu /4M 8 277 !!

3ksigen S 9 LPM

0OLLO% UP

Mingg'1 ,+ N"3em#er ,4+4

(( $ 8 kg

P( $

PH $ 5

PP $ +7

Umur $ 2 bulan

/ $ %.&

7 $


E/ $ /omnolen

0N $ +#B 6menit

0P $ #B 6menit

/UHU $ 28,+o!

epala $ Mesosephal, Ubun.ubun besar datar tegang


rata,


35/48

'elinga $ Normotia, liang telinga lapang6lapang, serumen %.6.&

Leher $ 'eraba pembesaran 4(

'hora $

)nspeksi $ Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi $ /tem -remitus kanankiri

Perkusi $ /onor kanankiri

Auskultasi $ (ND bronkial, rhonki %6&,1heezing %.6.&

(G )Q)) N, gallop %.&, murmur %.&

Abdomen $

)nspeksi $ Perut tampak datar

Palpasi $ /upel, teraba pembesaran hepar #62 . #62 garis blankhart

Perkusi $ 'impani

Auskultasi $ (U %& 56menit

Ekstremitas $ Akral hangat, !apillary re-ill J#R

ulit $ 'ampak makula eritem %&, turgor !ukup"


'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis


P $ Diet $ 8 277 !! /4M )

)0D $ AEN )( +7 me? =l6kol- %#5 tetes6menit mikro&

Manitol +9 !!


MM $

o Meronem $ 2 #97 mg %)& o 0enitoin $ # 57 mg %)&

dalam Na!l

29


36/48

o /ibital $ # 27 mg %)&

o


37/48

PP $ ++

Umur $ 2 bulan

/ $ %.&

7 $


E/ $ /omnolen

0N $ +28 6menit

0P $ B5 6menit

/UHU $ 2;,9o!



rata,


38/48

)nspeksi $ Perut tampak datar

Palpasi $ /upel, teraba pembesaran hepar #62 . #62 garis blankhart

Perkusi $ 'impani

Auskultasi $ (U %& 26menit

Ekstremitas $ Akral hangat, !apillary re-ill J#R



'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis



Manitol 2 +9 !!


MM $



dalam Na!l

o /ibital $ # 27 mg %)&

o


39/48

Gam #2"27 suhu 2>o! $ propiretik

Gam 72"77 suhu 2>o! $ Deamethasone + gram6)

)/)' dr"(U)' $

3ksigen oksiput S 5 LPM

=ibital # +9 mg

Propiretik B7 mg supp

=ibital habis ganti luminal oral

Manitol hari ini terakhir

Meronem +5 hari

Mika F miki

7# I >9 a--

0OLLO% UP

Selasa 1 ,. N"3em#er ,4+4

(( $ 8 kg

P( $

PH $ 8

PP $ +#

Umur $ 2 bulan

/ $ %.&

7 $


E/ $ /omnolen

2>


40/48

0N $ +;7 6menit

0P $ 87 6menit

/UHU $ 2Bo!


Mata $ =endo-enikol zal-, pupil bulat, isokort 5mm65mm, ditengah, tepi

rata,


41/48



'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis


P $ )0D $ AEN )( +7 me? =l6kol- %+5 tetes6menit mikro&

Manitol 2 +9 !! %stop&

Aminosteril +77 !!6#5 am %stop&

MM $



dalam Na!l

o /ibital $ # 27 mg %)&

o


42/48

Diet 8 >7 !!

Luminal # 27 mg %oral&

=) S +5 tetes

0enitoin # 27 mg %oral&


43/48

/UHU $ 2;,9o!

epala $ Mesosephal, Ubun.ubun besar lunak


rata,


44/48



3ksigen # LPM 6 nasal

MM $



dalam Na!l

o


45/48

E/ $ Apatis

0N $ +B> 6menit

0P $ 2B 6menit

/UHU $ 2Bo!

epala $ Mesosephal, Ubun.ubun besar lunak


rata,


46/48


'( Milier

/tomatitis Aptosa

Dermatitis


3ksigen # LPM 6 nasal

MM $



dalam Na!l

o


47/48

L=/

/el B+62 =l$ 257

/egmen +9C glukosa $ 2BC

Lim-osit B9 C Protein 57

Na=l 987

Natrium $ +##

alium $ 5,8

=l $>5

=a $ 7,+2

Penatalaksanaan selama di


48/48

o Prednison $ 2 9 mg %oral&

o =andistatin $ 2 7,9 !! %drop&

o Pira!etam $ 2 +97 mg %)&

o Luminal $ # 27 mg %oral&

o 0armadol $ 2 87 mg %) drip&

Prognosis pasien adalah dubia ad malam karena pasien sudah masuk dalam stadium

))) %terminal&, dimana pada stadium terminal ini didapatkan 97C penderita yang selamat

dengan ke!a!atan permanen hampir pada seluruh penderita yang selamat"

Pasien uga berumur kurang dari 2 tahun dimana pada umumnya anak kurang dari 2

tahun mempunyai mortalitas dan geala sisa tinggi"/erta kemungkinan adanya gangguan

intelektual %sebab dapat teradi kira.kira pada dua pertiga pasien yang hidup&"

newmeningitis tbc(evacintinmon).doc

Documents