tbc anak dan neonatus

7/23/2019 TBC ANAK DAN NEONATUS

1/72

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga

disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau

organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru.

Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang

dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis,pengobatan, pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.1,2,3

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan laporan

WHO, Indonesia menempati urutan ketiga terbesar angka kejadian TB di dunia

setelah Cina dan India. Tuberkulosis pada kehamilan merupakan masalah

tersendiri karena selain mengenai ibu, juga dapat menulari bayi yang dikandung

atau dilahirkannya. Infeksi TB pada neonatus dapat terjadi melalui intrauterin,

selama persalinan, maupun pasca natal oleh ibu pengidap TB aktif. Kejadian TB

kongenital sangat jarang. Di seluruh dunia kasus TB kongenital hanya tercatat 329

kasus. Gejala klinis TB pada neonatus sulit dibedakan dengan sepsis bakterial

umumnya, dan hampir semua kasus meninggal karena keterlambatan diagnosis.

Deteksi dini TB pada neonatus dan penanganan yang baik pada ibu dengan TB

aktif akan memperkecil kemungkinan terjadinya TB kongenital atau TB pada

neonatus di kemudian hari.3,4

Akhir tahun 1990-an, World Health Organization memperkirakan bahwa

sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis,

dengan angka tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama

TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang

tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab

tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di

negara maju. Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di

Indonesia adalah 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar

140.000 orang per tahun.4,6

1


2/72

Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit

didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. Karena sulitnya

mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti

overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment.

Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa

dengan sputum basil tahan asam positif sehingga penanggulangan TB ditekankan

pada pengobatan pengobatan TB dewasa. Akibatnya penanganan TB anak kurang

diperhatikan.2,4,9

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai patogenesis, diagnosis dan

penatalaksanaan TB pada neonatus dan anak.

1.3 Tujuan Penulisan

Mengetahui patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan TB pada neonatus

dan anak.

1.4 Metode Penulisan

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang

merujuk dari berbagai literatur.

2


3/72

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga

disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau

organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Bila

kuman TB menyerang otak dan sistem saraf pusat, akan menyebabkan meningitis

TB. Bila kuman TB menginfeksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal,

jantung, saluran kencing, tulang, sendi, otot, usus, kulit, disebut TB milier atau

TB ekstrapulmoner.2,4

Tuberkulosis pada anak didefinisikan sebagai tuberkulosis yang diderita

oleh anak < 15 tahun. Seorang anak dikatakan terpapar TB jika anak memiliki

kontak yang signifikan dengan orang dewasa atau remaja yang terinfeksi TB, pada

tahap ini test tuberkulin negatif, rontgen toraks negatif. Infeksi terjadi ketika

seseorang menghirup droplet nuclei Mycobacterium tuberculosis dan kuman

tersebut menetap secara intraseluler pada jaringan paru dan jaringan limfoid

sekitarnya, pada tahap ini rontgen toraks bisa normal atau hanya terdapat

granuloma atau kalsifikasi pada parenkim paru dan jaringan limfoidnya serta

didapatkan uji tuberkulin yang positif. Sementara itu, seseorang dikatakan sakit

TB jika terdapat gejala klinis yang mendukung serta didukung oleh gambaran

kelainan rontgen toraks, pada tahap inilah seseorang dikatakan menderita

tuberkulosis.2,4,5

TB ditularkan melalui udara (melalui percikan dahak penderita TB).Ketika penderita TB batuk, bersin, berbicara atau meludah, mereka memercikkan

kuman TB atau basil ke udara. Seseorang dapat terpapar dengan TB hanya dengan

menghirup sejumlah kecil kuman TB. Penderita TB dengan status TB BTA (Basil

Tahan Asam) positif dapat menularkan sekurang-kurangnya kepada 10-15 orang

lain setiap tahunnya. Sepertiga dari populasi dunia sudah tertular dengan TB.

Seseorang yang tertular dengan kuman TB belum tentu menjadi sakit TB.1,4,7

3


4/72

Kuman TB dapat menjadi tidak aktif (dormant) selama bertahun-tahun

dengan membentuk suatu dinding sel berupa lapisan lilin yang tebal. Bila sistem

kekebalan tubuh seseorang menurun, kemungkinan menjadi sakit TB menjadi

lebih besar. Seseorang yang sakit TB dapat disembuhkan dengan minum obat

secara lengkap dan teratur.1,4,5

2.2 Epidemiologi

Akhir tahun 1990-an, World Health Organization memperkirakan bahwa

sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis,

dengan angka tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama

TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang

tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab

tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di

negara maju.3,4

Berdasarkan laporan WHO, angka kejadian kasus baru TB di dunia

mencapai lebih dari 8 juta per tahun. Indonesia menempati urutan ketiga dengan

angka kejadian 450.000 kasus baru per tahun dan angka kematian 175.000 kasus

per tahun. Selama tahun 1989-1990 dari 4.300 persalinan di Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo, 150 orang Ibu didiagnosis TB paru dengan prevalens 3,48%.

Tuberkulosis pada kehamilan merupakan masalah tersendiri karena selain

mengenai Ibu, juga dapat mengenai bayi yang dikandung atau dilahirkannya.

Keterlambatan diagnosis TB pada neonatus sering terjadi karena keterlambatan

diagnosis TB pada Ibu. Oleh karena itu riwayat perjalanan penyakit Ibu hamil

sangat penting diketahui untuk mencegah keterlambatan diagnosis. Sebagian

besar TB pada kehamilan sering kali tanpa gejala yang khas, maka sekitar 30%Ibu terdiagnosis TB setelah bayi yang dilahirkan diketahui menderita TB

kongenital. Infeksi TB perinatal dapat terjadi secara kongenital (pranatal), pada

saat persalinan (natal) maupun transmisi pasca natal. Pada tipe kongenital,

transmisi terjadi karena penyebaran hematogen melalui vena umbilikalis atau

aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Pada tipe natal transmisi dari ibu selama

proses persalinan dan pasca natal oleh ibu atau orang dewasa lain secara infeksi

droplet. Untuk menegakkan diagnosis TB kongenital, bayi harus terbukti

4


5/72

diagnosis TB dan memenuhi salah satu dari kriteria Beitzke yang telah di revisi

yaitu (1) lesi pada minggu pertama kehidupan, (2) komplek primer hati atau

granuloma hati kaseosa, (3) infeksi TB pada plasenta atau pada infeksi traktus

genitalia, (4) kemungkinan transmisi pasca natal telah disingkirkan. Data

mengenai TB perinatal di Departemen IKA FKUI RSCM dilaporkan oleh.

Rahajoe N pada tahun 1996 melaporkan, 26 (16,4%) dari 171 kasus TB dengan

biakan positif adalah anak di bawah usia 1 tahun dengan usia termuda adalah 4

minggu. Hal ini menunjukkan bahwa sumber penularan yang paling mungkin

adalah Ibu.3

Dari Alabama, Amerika, dilaporkan bahwa selama 11 tahun (1983-1993)

didapatkan 171 kasus TB anak usia < 15 tahun. Diperkirakan jumlah kasus TB

anak per tahun adalah 5-6 % dari total kasus TB. Di Negara berkembang, TB pada

anak berusia < 15 tahun adalah 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara

maju angkanya lebih rendah yaitu 5-7%.2,4

Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di

Indonesia adalah 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar

140.000 orang per tahun. Jumlah seluruh kasus TB anak dari 7 Rumah Sakit Pusat

Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086 penyandang

TB. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%), sedangkan untuk bayi

< 12 bulan didapatkan 16,5%.3,4

Gambar 1. Jumlah populasi TB berdasarkan usia.4,9

5


6/72

2.3. Faktor risiko

Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB

maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi

faktor risiko infeksi dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit (risiko

penyakit).4,9

Risiko infeksi TBC

Faktor terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan

orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan,

lingkungan yang tidak sehat (higiene dan sanitasi tidak baik), dan tempat

penampungan umum (panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang

banyak terdapat pasien TB dewasa aktif. Sumber infeksi TB pada anak terpenting

adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA

positif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko

tinggi terinfeksi TB. Semakin erat bayi tersebut dengan ibunya, semakin besar

pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (droplet nuclei) yang

infeksius.4,9

Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih

tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infitrat luas

atau kavitas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan ecer, batuk produktif

dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi

udara yang tidak baik. Pasien TB anak jarang menularankan kuman pada anak

lain atau orang dewasa disekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang

ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien anak. Ada beberapa hal yang

dapat menjelaskan hal tersebut. Pertama, jumlah kuman pada TB anak biasanyasedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah, jumlah yang

sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. Kedua, lokasi infeksi primer

yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di daerah

paremkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum. Ketiga,

tidak ada/sedikitnya produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di

daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk pada TB anak.4,9

6


7/72

Risiko sakit TBC

Anak yang telah terinfeksi T B tidak selalu akan mengalami sakit TB.

Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi

TB menjadi sakit TB. Faktor risiko yang pertama adalah usia. Anak berusia < 5

tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB

karena imunitas selularnya belum berkembang sempurna (imatur). Akan tetapi,

risiko sakit TB ini akan berkurang secara bertahap seiring dengan pertambahan

usia. Pada bayi yang terinfeksi TB, 43 % akan menjadi sakit TB, pada anak usia

1-4 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%, pada usia remaja 15 %, dan pada

dewasa 5-10%. Anak berusia < 5 tahun memliki risiko lebih tinggi mengalami TB

diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB), dengan angka morbiditas dan

mortalitas tinggi. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas dari infeksi menjadi

sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah infeksi, terutama selama 6 bulan

pertama. Pada bayi, rentang waktu antara terjadinya infeksi dan timbulnya sakit

TB singkat (kurang dari 1 tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut.4,9

Faktor risiko berikutnya adalah infeksi baru yang ditandai dengan adanya

konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir.

Faktor risiko lainnya adalah malnutrisi, keadaan imunokompromais (misalnya

pada infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi),

diabetes militus, dan gagal ginjal kronik. Faktor yang tidak kalah penting pada

epidemiologi TB adalah status sosioekonomi yang rendah, penghasilan yang

kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan kurangnya

dana untuk pelayanan masyarakat. Di negara maju, migrasi penduduk termasuk

menjadi faktor risiko, sedangkan di Indonesia hal ini belum menjadi masalah yang

berarti. Faktor lain yang mempunyai risiko terjadinya penyakit TB adalahvirulensi dariM. tuberculosis dan dosis infeksinya. Akan tetapi, secara klinis hal

ini sulit untuk dibuktikan.4,9

Seperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imunokompromais

merupakan salah satu faktor risiko penyakit TB. Pada infeksi HIV, terjadi

kerusakan sistem imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami aktivasi.

Pandemi infeksi HIV dan AIDS menyebabkan peningkatan pelaporan TB secara

bermakna di beberapa negara. Di perkirakan risiko terjadinya sakit TB pada

7


8/72

pasien HIV dengan tuberkulin positif adalah 7-10% per tahun, dibandingkan

dengan pasien non-HIV yang risiko terjadinya sakit adalah 5-10% selama

hidupnya. Pada tahun 1990, 4,6% kematian akibat TB disebabkan oleh HIV dan

dipekirakan akan meningkat menjadi lebih dari 14% pada tahun 2000. Angka

kejadian TB yang telah menurun pada awal abad ke-20 kembali meningkat pada

akhir tahun 1980. Hal tersebut terjadi bersamaan dengan meningkatnya epidemi

HIV dan resistensi multiobat (Multi Drug Resistance = MDR), bahkan sekarang

sudah terjadi resistensi obat yang ekstrim (Extreme Drug Resistance = XDR).

Secara ringkas risiko sakit TB pada anak yang terinfeksi TB dapat dilihat pada

Tabel 1.4,9

Tabel 1. Risiko sakit tuberkulosis pada anak yang terinfeksi tuberkulosis.4,9

Umur saat infeksi Risiko sakit

Primer (tahun) Tidak Sakit TB ParuTB Diseminata

(milier, meningitis)

< 1

1 2

2 5

5 10

> 10

50 %

75 80 %

95 %

98 %

80 90 %

30 40 %

10 20 %

5 %

2 %

10 20 %

10 20 %

2 5 %

0.5 %

< 0.5 %

< 0.5 %

Terdapat beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya infeksi TB

maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi

faktor risiko infeksi dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit. Faktor

risiko terjadinya infeksi TB antara lain anak yang terpajan dengan orang dewasa

dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan

yang tidak sehat dan tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara atau panti

perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif. Anak yang

terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut ini adalah faktor-faktor

yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB. Faktor

risikonya adalah usia, infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji

tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir, malnutrisi,

keadaan imunokompromais, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik.4,9

2.4. Etiologi

8


9/72

Terdapat 60 lebih spesies Mycobacterium, tetapi hanya separuhnya yang

merupakan patogen terhadap manusia. Hanya terdapat 5 jenis spesies dari

Mycobacterium yang paling umum menyebabkan infeksi, yaitu: M. Tuberculosis,

M. Bovis, M. Africanum, M. Microti dan M. Canetti. Dari kelima jenis ini M.

Tuberculosis merupakan penyebab paling penting dari penyakit tuberkulosis pada

manusia. Ada 3 varian M. Tuberculosis yaitu varian humanus, bovinum dan

avium. Yang paling banyak ditemukan menginfeksi manusia M. Tuberculosis

varian humanus.5,8

M. Tuberculosis berbentuk batang, tidak membentuk spora, tidak

berkapsul, nonmotil, pleomorfik, dan termasuk bakteri gram positif lemah, serta

memiliki ukuran panjang 1-10 mikrometer dan lebarnya 0,2-0,6 mikrometer. M.

Tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37-410C dan merupakan bakteri aerob

obligat yang berkembang biak secara optimal pada jaringan yang mengandung

banyak udara seperti jaringan paru. Dinding sel yang kaya akan lipid menjadikan

basil ini resisten terhadap aksi bakterisid dari antibodi dan komplemen. Sebagian

besar dari dinding selnya terdiri atas atas lipid (80%), peptidoglikan, dan

arabinomannan. Lipid membuat kuman tahan terhadap asam sehingga disebut

BTA dan kuman ini tahan terhadap gangguan kimia dan fisika. Oleh karena

ketahanannya terhadap asam, M. Tuberculosis dapat membentuk kompleks yang

stabil antara asam mikolat pada dinding selnya dengan berbagai zat pewarnaan

golongan aryl methan seperti carbolfuchsin, auramine dan rhodamin. Kuman ini

dapat bertahan hidup di udara yang kering atau basah karena kuman dalam

keadaan dorman. Dan dari keadaan dorman ini kuman dapat reaktivasi kembali.1,5

Gambar 2.Mycobacterium Tuberculosis.5

9


10/72

M. Tuberculosis dapat tumbuh pada medium klasik yang terdiri kuning

telur dan glyserin (medium Lowenstein-Jensen). Bakteri ini tumbuh secara

lambat, dengan waktu generasi 12- 24 jam. Pengisolasian dari spesimen klinis dari

media sintetik yang solid membutuhkan waktu 3-6 minggu dan untuk uji

sensitivitas terhadap obat membutuhkan tambahan waktu 4 minggu. Sementara

itu, pertumbuhan bakteri ini dapat dideteksi dalam 1- 3 minggu dengan

menggunakan medium cair yang selektif seperti BACTEC dan uji sensitivitas

terhadap obat hanya membutuhkan waktu tambahan 3-5 hari.5,10

2.5. Patogenesis

Paru merupakan port d entree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena

ukurannya yang sangat kecil (< 5 m), kuman TB dalam droplet nuklei yang

terhirup dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat

dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis non spesifik. Akan tetapi

pada sebagian kasus, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang

tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit

kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman

TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak dalam makrofag,

dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk

lesi ditempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.1,4

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe

menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran

limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi

disaluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika

fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibatadalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di

apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus

primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.4,5,10

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi

TB berlangsung selama 2-12 minggu, biasanya selama 4-8 minggu. Pada saat

terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah

10


11/72

terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang

dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu

uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif. Pada

sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem

imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi sebagian

kecil kuman TB akan dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler

telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk kedalam alveoli akan segera

dimusnakan oleh imunitas seluler spesifik (cellular mediated immunity, CMI).4,10

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer dijaringan paru

mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah

mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya

tidak sesempurna fokus primer dijaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan

menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan

gejala sakit TB.4,5,10

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang

terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus

primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis

fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair

dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru

(kavitas).4,5,10

Kelenjar limfe parahilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal

pada awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut,

sehingga bronkus akan terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan

eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme

ventil. Obstruksi total dapat menyebabkan ateletaksis kelenjar yang mengalamiinflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding

bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa

kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan

gangguan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental

kolaps-konsolidasi.Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler,

dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen,

kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer atau

11


12/72

berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran

hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar

ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB

disebut sebagai penyakit sistemik.4,7,9

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar. Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara

sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis.

Kuman TB kemudian mencapai berbagai organ diseluruh tubuh, bersarang di

organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa dan

kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti

otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tersebut

tetap hidup, tetapi tidak aktif, demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang

di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang di kemudian hari dapat

mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa. Pada anak, 5 tahun

pertama setelah terjadi infeksi (terutama 1 tahun pertama) biasanya sering terjadi

komplikasi TB. Menurut Wallgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak,

yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik.

Tuberkulosis paru kronik adalah TB pascaprimer sebagai akibat reaktivasi kuman

di dalam fokus yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang

terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan dewasa muda.4,6

Tuberkulosis ekstrapulmonal, yang biasanya juga merupakan manifestasi

TB pascaprimer, dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. Tuberkulosis

sistem skeletal terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, paling banyak terjadi

dalam 1 tahun, tetapi dapat juga 2-3 tahun setelah infeksi primer. Tuberkulosis

ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.

4,7

Pada infeksi intra uteri (pranatal/kongenital) terjadi penyebaran

Mycobacterium tuberculosis secara hematogen oleh Ibu TB primer yang sistemik.

Mycobacterium tuberculosis akan menempel dan membentuk tuberkel pada

plasenta karena adanya sawar plasenta. Bila tuberkel pecah, akan terjadi

penyebaran melalui vena umbilikalis mencapai hati yang mengakibatkan fokus

primer di hati serta melibatkan kelenjar getah bening periportal. M. tuberculosis

dalam hati dapat masuk ke dalam peredaran darah kemudian mencapai paru

12


13/72

membentuk fokus primer dalam bentuk dorman. Tuberkel pada plasenta yang

pecah tersebut dapat pula menginfeksi cairan amnion. Cairan amnion yang

terinfeksi M. tuberculosis terhisap oleh janin selama kehamilan sehingga kuman

dapat mencapai paru dan menyebabkan fokus primer di paru. Namun bila cairan

amnion tersebut tertelan, kuman akan mencapai usus yang menyebabkan fokus

primer di usus. Infeksi TB pada neonatus yang terjadi saat persalinan (natal),

dapat terjadi karena tertelan atau terhisapnya cairan amnion yang terinfeksi

Mycobacterium tuberculosis oleh neonatus saat proses persalinan. Pada penularan

ini kuman yang teraspirasi dapat menyebabkan fokus primer di paru atau di usus.

Penularan infeksi TB pasca natal merupakan penularan TB pada neonatus yang

paling sering, yaitu melalui inhalasi udara (droplet infection) oleh Ibu atau orang

dewasa lain penderita TB aktif di sekitar neonatus. Kuman TB mencapai alveolus

paru terutama pada lobus tengah dan lobus bawah yang kaya akan oksigen

sehingga umumnya fokus primer akan terdapat di sini, walaupun semua lobus bisa

saja menjadi fokus primer.3

13

Gambar 3. Patogenesis tuberkulosis.4,9


14/72

*Catatan : 4,9

1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult

hematogenicspread). Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di

berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi

mengalami reaktivasi di kemudian hari.

2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan

limfadenitis regional (3).

3. TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadi penyebaran

hematogen, terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik,

hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer.

4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya

bisa melalui proses reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau reinfeksi

(infeksi sekunder dan seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen).

Perjalanan alamiah

Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang

konstan, sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu

kalender terjadinya TB di berbagai organ.4

Gambar 4. Kalender perjalanan penyakit TB primer.4,9

14


15/72

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin

biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada

awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema

nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi.

Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.4,9

Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung

dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB.

Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB.

Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi

pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama,

yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB

terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90 % kematian

karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.4,9

2.6. Diagnosis

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannyaM. tuberculosis pada

pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal (CSS), cairan pleura,

atau biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan

oleh dua hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya

pengambilan specimen (sputum). Penyebab pertama, yaitu jumlah kuman TB di

secret bronkus pasien anak lebih sedikit dari pada dewasa, karena lokasi

kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim

paru bagian perifer. Selain itu, tingkat kerusakan parenkim paru tidak seberat

pasien dewasa. Basil tahan asam baru dapat dilihat dengan mikroskop bila

jumlahnya paling sedikit 5.000 kuman dalam 1 ml specimen.

4,9

Penyebab kedua, yaitu sulitnya melakukan pengambilan specimen/sputum.

Pada anak. Karena lokasi kelainannya di parenkim yang tidak berhubungan

langsung dengan bronkus, maka produksi sputum tidak ada/ minimal dan gejala

batuk juga jarang. Sputum yang representative untuk dilakukan pemeriksaan

mikroskopis adalah sputum yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan

dengan volume 3 5 ml, dan ini sulit diperoleh pada anak. Walaupun batuknya

berdahak, pada anak biasanya dahak akan ditelan, sehingga diperlukan bilas

15


16/72

lambung yang diambil melalui nasogastric tube (NGT), dan sebaiknya dilakukan

oleh petugas berpengalaman. Cara ini tidak nyaman bagi pasien.4,9

Beberapa alasan di atas menyebabkan diagnosis TB anak terutama

didasarkan pada penemuan klinis dan radiologis, yang keduanya seringkali tidak

spesifik. Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan

pemeriksaan penunjang seperti uji tuberculin, foto toraks, dan pemeriksaan

laboratorium. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB, dewasa BTA positif, uji

tuberculin positif, gejala dan tanda sugestif TB, dan foto toraks yang mengarah

pada TB (sugestif TB), merupakan dasar untuk menyatakan anak sakit TB.4,9

Ada beberapa jenis lesi TB dan bentuk klinis TB pada anak. Berbagai jenis

lesi TB paru dapat dilihat pada tabel 2, sedangkan berbagai bentuk klinis TB dapat

dilihat pada tabel 3.4,9

Tabel 2. Lesi tuberkulosis paru.4,9

Kelenjar limfe : hilus, paratrakeal, mediastinum.

Parenkim : focus, primer,pneumonia,atelektasis,tuberkuloma,

kavita.

Saluran napas : air trapping, penyakit endobronkial,trakeobronkitis,

stenosis bronkus, fistula bronkopleura, bronkiektasis,

fistula bronkoesfagus.

Pleura : efusi,fistula bronkopleura, empiema, pneumotoraks,

hemotoraks.

Pembuluh darah : milier, perdarahan paru.

16


17/72

Tabel 3. Bentuk klinis tuberkulosis pada anak.4,9

Infeksi TB

uji tuberculin positif tanpa kelainan.

klinis radiologis.

dan labaratorium.

Penyakit TB

Paru TB paru primer (pembesaran) kelenjar hilus dengan

atau tanpa kelainan parenkim)

TB paru progresif (pneumonia, TB endobronkial)

TB paru kronik (kavitas,fobrosis,tuberkuloma)

TB milier

Efusi pleura TB

Diluar paru Kelenjar limfe

Otak dan selaput otak

Tulang dan sendi

Saluran cerna termasuk hati, kantung empedu

Pankreas

Saluran kemih termasuk ginjal

Kulit

Mata

Telinga dan mastoidJantung

Membran serous (peritoneum, pericardium)

Kelenjar endokrin (adrenal)

Saluran napas bagian atas (tonsil, laring, kelenjar

endokrin)

17


18/72

18

Gambar 5. Skrofuloderma4 Gambar 6. Spondilitis (Gibbus)4

Gambar 8. Gonitis4Gambar 7. Konjungtivitis fliktenularis5


19/72

Manifestasi klinis

Patogenesis TB sangat kompleks, sehingga menifestasi klinis TB sangat

bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah

kuman TB, pejamu, serta interaksi antar keduanya. Faktor kuman bergantung

pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia,

dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya infeksi. Anak

kecil seringkali tidak menunjukkan gejala walaupun sudah tampat pembesaran

kelenjar hilus pada foto toraks. Menifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu

menifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ / lokal.4,9

Manifestasi klinis TB kongenital dapat timbul segera setelah lahir namun

paling sering pada minggu kedua dan ketiga kehidupan. M. tuberculosis kurang

dapat berkembang pada lingkungan intra uterin dengan kadar oksigen yang

rendah. Dengan bertambahnya usia bayi setelah lahir, kadar oksigen pun

meningkat mengakibatkan pertumbuhan bakteri yang cepat. Gejala klinis TB

kongenital sulit dibedakan dengan sepsis bakterial pada umumnya.3,4

Oleh sebab itu sering terjadi keterlambatan diagnosis dan pada akhirnya

menyebabkan kematian. Gejala yang paling sering ditemukan adalah gangguan

distres pernapasan, hepatosplenomegali dan demam (Tabel 4). Gejala lain seperti

prematuritas, berat lahir rendah, toleransi minum yang buruk, letargi, kejang,

ikterus, limfadenopati, lesi kulit, dan cairan pada telinga juga dilaporkan. Pejham

dkk melaporkan 1 kasus TB kongenital dengan facial nerve palsy karena infeksi

pada sistem saraf pusat. Tuberkulosis yang didapat pasca natal memiliki gejala

yang sama dengan TB pada anak, seperti berat badan turun tanpa sebab, gagal

tumbuh, demam lama dan berulang, pembesaran kelenjar getah bening multipel,

batuk lama, atau diare persisten.

3,4

Penelitian mengenai manifestasi klinis TB yang diadakan di RSCM

Jakarta memberikan hasil, dari 115 pasien bagian anak di RSCM Jakarta yang

berusia 6 bulan 12 tahun dengan diagnosis TB yang telah dibuktikan dengan

pemeriksaan bakteriologik, didapatkan manifestasi klinis sebagai berikut :

Sebanyak 108 kasus mengalami demam berulang dan batuk, 1 pasien (usia 7

bulan) datang dengan keluhan diare kronik, 7 pasien mempunyai gejala asma, dan

7 pasien mempunyai gejala alergi seperti prurigo, rhinitis alergika, dan urtikaria,

19


20/72

sebanyak 15 pasien meninggal pada saat pengobatan, terdiri dari 8 kasus

meningitis, 3 kasus penyebaran bronkogenik dan malnutrisi, 2 kasus TB milier

dan malnutrisi, dan 2 kasus korpulmonal. Jumlah pasien laki-laki lebih banyak

daripada perempuan. Manifestasi keringat malam, dan penurunan berat badan.

Gambaran radiologis yang banyak ditemukan adalah infiltrate primer/kompleks

primer (49,9%) dan milier (16,5%) hepatomegali ditemukan pada 9,6% kasus,

anemia pada 33% kasus, peningkatan LED pada 56,5% kasus, dan limfositosis

pada 19,1% kasus. Manifestasi ekstrapulmonal yang ditemukan adalah meningitis

(15,6%), limfadenitis (30,3%). Konjungtivitas fliktenularis (10,4%), dan TB

tulang (1 kasus).( Rahajoe NN,dkk.1977) 3,4

Tabel 4. Gejala klinik pada 58 kasus tuberculosis kongenital 3

Gejala Klinik Jumlah %Distres pernapasan 44 76

Hepatomegali dan tanpa

splenomegali

38 65

Demam 33 57Limfadenopati 19 33

Toleransi minum buruk 18 31Letargi 16 30

Distensi Abdomen 15 26

Gagal tumbuh 9 15Cairan pada telinga 9 15

Ruam kulit 5 9Funduskopi abnormal 4 7

Ikterus 4 7Kejang 3 5

BAB berdarah 3 5Asites 3 5

Manifestasi sistemik

Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik

karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar

anak dengan TB tidak memperlihatkan gejala dan tanda selama beberapa waktu.

Sesuai dengan sifat kuman TB yang lambat membelah, manifestasi klinis TB

umumnya berlangsung bertahap dan perlahan, kecuali TB diseminata yang dapat

berlangsung dengan cepat dan progresif, seringkali orang tua tidak dapat

menyebutkan secara pasti kapan berbagai gejala dan tanda klinis tersebut mulai

muncul. Tuberkulosis yang mengenai organ manapun dapat memberikan gejala

20


21/72

dan tanda klinis sistemik yang tidak khas, terkait dengan organ yang terkena.

Keluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatan tumornecrosis factor-

(TNF-).4,9

Salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam. Temuan

demam pada pasien TB berkisar antara 40 80% kasus. Demam biasanya tidak

tinggi dan hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama. Manifestasi

sistemik lain yang sering dijumpai adalah anoreksia, berat badan (BB) tidak naik

(turun, tetap, atau naik, tetapi tidak sesuai dengan grafik tumbuh), dan malaise

(letih, lesu, lemah, lelah). Keluhan ini sulit diukur dan mungkin terkait dengan

penyakit penyerta.4,9

Pada sebagian besar kasus TB paru pada anak, tidak ada manifestasi

respiratorik yang menonjol. Batuk kronik merupakan gejala tersering pada TB

paru dewasa, tetapi pada anak bukan merupakan gejala utama. Pada anak, gejala

batuk berulang lebih sering disebabkan oleh asma, sehingga jika menghadapi anak

dengan batuk kronik berulang telusuri dahulu kemungkinan asma. Fokus primer

TB paru pada anak umumnya terdapat di daerah parenkim paru yang tidak

mempunyai reseptor batuk.4,9

Akan tetapi, gejala batuk kronik pada TB anak dapat timbul bila

limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk

secara kronik, selain itu, batuk berulang timbul karena anak dengan TB

mengalami penurunan imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi

respiratorik akut (IRA) berulang.4,9

Gejala batuk kronik berulang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit

lain, misalnya rinosinusitis, refluks gastroesofageal, pertusis, rhinitis kronik, dan

lain-lain dapat dilihat pada tabel 5. Gejala sesak jarang dijumpai, kecuali padakeadaan sakit berat yang berlangsung akut, misalnya pada TB milier, efusi pleura

dan pneumonia TB.4,9

Tabel 5. Penyebab batuk kronik berulang pada anak.4,9

Bayi Anak Kecil Anak

Refluks gastroesofagus Hiperreaktivitas saluran respiratori Asma

pascainfeksi virus

21


22/72


23/72

Fremitus sangat jarang sangat jarang jarang

Perkusi pekak sangat jarang sangat jarang jarang

Suara napas berkurang sering sangat jarang jarang

Manifestasi spesifik organ/ lokal

Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena, misalnya

kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit.4,9

Kelenjar limfe

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis sebagai manifestasi TB sering

dijumpai. Kelenjar yang sering terkena adalah kelenjar limfe kolli anterior atau

posterior, tetapi juga dapat terjadi di aksila, inguinal, submandibula, dan

supraklavikula. Secara klinis, karakteristik kelenjar yang dijumpai biasanya

multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah

digerakkan, dan dapat saling melekat (confluence) satu sama lain. Perlekatan ini

terjadi akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe (perifocal

inflammation). Pembesaran kelenjar superfisialis ini dapat disebabkan oleh

penyakit lain, seperti dapat dilihat pada tabel 7.4,9

Tabel 7. Diagnosis banding pembesaran kelenjar limfe superfisialis.4,9

Infeksi Keganasan

Infeksi respiratorik berulang Primer

Demam tifoid Penyakit hodgkin

Tuberculosis Limfoma non-hodgkin

AIDS Kelainan histiostik

Mononukleosis

CMV Penyakit Autoimun

Rubella Reumatoid artritis

Varisela Lupus aritematosus

23


24/72

Rubeola Dermatomiositis

Histoplasmosis

Toksoplasmosis Reaksi Obat

dan lain-lain.

Lain lain

Gangguan Penyimpanan lemak Sarkoidosis

Penyakit Grauder Serumsickness

Penyakit Niemann - Pick

Susunan saraf pusat (SPP)

Tuberkulosis pada SPP yang tersering adalah meningitis TB. Penyakit ini

merupakan penyakit yang berat dengan mortalitas dan kecacatan yang tinggi.

Gejala klinis yang terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk,

muntah proyektil, dan kejang. Proses patologi meningitis TB biasanya terbatas di

basal otak, sehingga gejala neurologi lain berhubungan dengan gangguan saraf

cranial. Bentuk TB SSP yang lain adalah tuberkuloma, yang manifetasi klinisnya

lebih samar daripada miningtis TB sehingga biasanya terdeteksi secara tidak

sengaja. Bila telah terjadi lesi yang menyebabkan proses desak ruang, maka

manifestasi klinisnya sesuai dengan lokasi lesi.4,9

Sistem skeletal

Gejala yang umum ditemukan pada TB sistem skeletal adalah nyeri,

bengkak pada sendi yang terkena dan gangguan atau keterbatasan gerak. Gejala

infeksi sistemik biasanya tidak nyata. Pada bayi dan anak yang sedang dalam

masa pertumbuhan, epifisis tulang merupakan daerah dengan vaskularisasi tinggiyang disukai oleh kuman TB. Oleh karena itu, TB sistem skeletal yang sering

terjadi adalah spondilitis TB, koksitis TB, dan gonitis TB, Manifetasi klinis TB

sistem skeletal biasanya muncul secara perlahan dan samar sehingga sering

lambat terdiagnosis. Manifestasi klinis dapat muncul pascatrauma, yang berperan

sebagai pencetus. Tidak jarang pasien datang pada tahap lanjut dengan kelainan

tulang yang sudah lanjut dan ireversibel. Gejalanya dapat berupa pembekakan

sendi, gibbus, pincang, lumpuh dan sulit membungkuk.4,9

24


25/72

Kulit

Mekanisme terjadinya manifestasi TB pada kulit melalui dua cara, yaitu

inokulasi langsung (Infeksi Primer) seperti tuberculous chancre dan akibat

limfadenitis TB yang pecah dijumpai adalah skrofuloderma (TB Pascaprimer).

Manifestasi TB pada kulit yang paling sering dijumpai adalah bentuk kedua, yaitu

dalam bentuk skrofuloderma.4,9

Skrofuloderma sering ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang

mempunyai kelenjar getah bening (KGB), misalnya daerah parotis, submandibula,

supraklavikula, dan lateral leher.4,9

Rangkuman gejala spesifik sesuai organ yang terkena adalah sebagai berikut :4,9

1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di region kolli, multiple, tidak nyeri, dan

saling melekat).

2. Tuberkulosis otak dan saraf

Meningitis TB

Tuberkuloma otak

3. Tuberkulosis sistem skeletal

Tukang punggung (spondilitis) : gibbus

Tulang panggul (koksitis) : pincang

Tulang lutut (gonitis) : pincang dan / atau bengkak

Tulang kaki dan tangan

Spina ventosa (daktilitis)

4. Tuberkulosis kulit : skrofulderma

5. Tuberkulosis mata

Konjungtivitas fliktenularis (conjungtivitis phlyctenularis)

6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal, dll

25


26/72

Gambar 9. Skema diagnosis dan tatalaksana TB neonatus 3

26


27/72

Pemeriksaan penunjang

Uji tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat

antigenik yang kuat. Jika disuntikan secara intrakutan kepada seseorang yang

telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya dan telah

terbentuk imunitas selular terhadap TB), maka terjadi reaksi berupa indurasi

dilokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan

fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi didaerah suntikan. Ukuran indurasi

dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan

beratnya proses penyakit.4,12

Uji tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama

dikenal, tetapi hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi

terutama pada anak, dengan sensivitas dan spesifitas lebih dari 90%. Tuberkulin

yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU (tuberkulin unit)

buatan statens serum institute Denmark, dan PPD (Purified Protein Derivative)

dari Biofarma. Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntik 0,1 ml

PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan

bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran

dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi

diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan

pulpen, kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat pengukur

transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam millimeter, jika tidak timbul indurasi

dan perlu dicatat jika ditemukan vesikel hingga bula.4,12

Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi 10 mm

dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagianbesar disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh

imunisasiBacille Calmette Guerin (BCG) atau infeksiM.bovis yang dilemahkan,

sehingga kemampuannya dalam menyebabkan reaksi tuberkulin menjadi positif,

tidak sekuat infeksi alamiah. Pengaruh BCG terhadap reaksi positif tuberkulin

menjadi positif, tidak sekuat infeksi alamiah. Pengaruh BCG terhadap reaksi

positif tuberkulin secara bertahap akan semakin berkurang dengan berjalan

waktu, dan paling lama berlangsung hingga 5 tahun setelah penyuntikan.4,12

27


28/72

Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15 mm

dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah,

tetapi masih mungkin disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi

15mm, hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. Jika

membaca hasil tuberkulin pada anak berusia lebih dari 5 tahun, faktor BCG dapat

diabaikan. Apabila diameter indurasi 04 mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif.

Diameter 59 mm dinyatakan positif meragukan. Hal in dapat disebabkan oleh

kesalahan teknis (trauma dan lain-lain) keadaan anergi, atau reaksi silang dengan

M. atipik. Bila mendapatkan hasil yang meragukan, uji tuberkulin dapat diulang

untuk menghindari efek booster tubekulin., ulangan dilakukan 2 minggu

kemudian dan penyuntikan dilakukan di lokasi yang lain, minimal berjarak 2

cm.4,12

Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun (imunokompromais),

maka cut off point hasil positif yang digunakan adalah 5 mm. Uji tuberkulin

sebaiknya tidak dilakukan dalam kurun waktu 6 minggu setelah imunisasi morbili,

measles, rubella (MMR) dan varisela, karena dapat terjadi anergi (negatif palsu

karena terganggunya reaksi tuberkulin). Pada reaksi tuberkulin, uji tuberkulin

dapat terjadi reaksi lokal yang cukup bagi individu tertentu dengan derajat

sensifitas yang tinggi, berupa vesikel, bula, hingga ulkus di tempat suntikan juga

pernah dilaporkan terjadinya limfangitis, limfadenopati regional, konjungtivitas

fliktenularis, bahkan efusi pleura, yang dapat disertai demam, walaupun jarang

terjadi. Tuberkulosis pada anak tidak selalu bermanifetasi klinis secara jelas,

sehingga perlu dilakukan deteksi dini yaitu dengan uji tuberkulin. Pada anak yang

tinggal di daerah endemis TB, uji tuberkulin perlu dilakukan secara rutin, bila

hasilnya negative dapat diulang setiap tahun.

4,12

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut : 4,12

1. Infeksi TB alamiah

a. Infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten)

b. Infeksi TB dan sakit TB

c. TB yang telah sembuh

2. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)

3. InfeksiMikrobakterium atipik

28


29/72

Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut :

1. Tidak ada infeksi TB

2. Dalam masa inkubasi infeksi TB

3. Anergi

Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan,

sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun

sebenarnya sudah terinfeksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi,

misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka panjang, sitostatika,

penyakit morbili pertusis varisela, influenza, TB yang berat, serta pemberian

vaksinasi dengan vaksin virus hidup yang dimaksud dengan influenza adalah

infeksi oleh virus influenza, bukan batuk pilek panas biasa, yang umumnya

disebabkan oleh rhinovirus dan disebutselesma common cold. Satu hal yang perlu

dicermati saat pembacaan uji tuberkulin adalah kemungkinan uji tuberculin

positif/negative palsu. Uji tuberkulin positif palsu dapat juga ditemukan pada

keadaan penyuntikan salah dan interpretasi yang salah, disamping penyimpanan

tuberkulin yang tidak baik sehingga potensinya menurun.4,12

Tabel 8. Sebab hasil positif palsu dan negative palsu iji tuberkulin.4,12

Positif Palsu

Penyuntikan salah

Interpretasi tidak betul

Reaksi silang dengan myocbacteriumatipik

Negatif palsu

Masa Inkubasi

Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah

Interpretasi tidak betulMenderita tuberkulosis luas dan berat

Disertai infeksi virus (campak, rubella, cacar air, influenza, HIV)

Imunoinkompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid

Demam, leukositosis, malnutrisi, sarkoidosis

Psoriasis, defisiensi pernisiosa, uremia

Jejunoileal by pass

Terkena sinar ultraviolet (matahari,solaria)

29


30/72

30

Gambar 10. Tes tuberkulin4,9


31/72

Tabel 9. Interpretasi Hasil Uji Tuberkulin.4,12

Indurasi 5 mm diklasifikasikan positif pada:

Orang yang memiliki riwayat kontak dekat dengan penderita TB aktif baru-

baru ini.

Orang dengan infeksi HIV atau faktor resiko infeksi HIV dengan status

HIV tidak jelas.

Orang dengan temuan radiograf dada fibrotik yang sesuai dengan TB

tahap penyembuhan.

Indurasi 10 mm diklasifikasikan positif pada semua orang yang tidak memenuhi

kriteria di atas tetapi termasuk dalam satu atau lebih kelompok berikut yang memiliki

resiko tinggi terinfeksi TB

Pengguna obat-obatan suntik dengan HIV seronegatif

Orang dengan kondisi medis lain yang diketahui dapat meningkatkan

resiko progresi TB laten menjadi TB aktif, termasuk diabetes melitus,

terapi kortikosteroid jangka panjang, terapi imunosupresif lain, gagal ginjal

kronik, kelainan darah, beberapa jenis keganasan, silikosis, penurunan

berat badan 10% di bawah berat badan ideal, gastrektomi, dan bypass

jejunoileal.

Penghuni atau karyawan pada tempat beresiko tinggi: penjara, panti

perawatan dan panti jompo, fasilitas kesehatan dan penampungan

tunawisma.

Orang asing yang baru tiba (dalam jangka waktu 5 tahun) dari negara

dengan prevalensi dan insidensi TB tinggi.

Sejumlah populasi dengan pendapatan rendah tanpa jaminan kesehatan,

termasuk imigran pekerja pertanian dan tunawisma.

Ras atau etnis minoritas yang beresiko tinggi

Anak-anak < 4 tahun atau bayi, anak, dan remaja yang terpapar orang

dewasa yang termasuk kelompok resiko tinggi

Indurasi 15 mm diklasifikasikan positif pada orang yang tidak memenuhi kriteria di

atas.

31


32/72

Uji interferon

Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen

tertentu, diantaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumya limfosit T tersebut

telah tersensitisasi dengan antigen TB maka limfosit T akan menghasilkan

interferon gamma yang kemudian di kalkulasi. Akan tetapi, pemeriksaan ini

hingga saat ini belum dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.4,9

Radiologi

Gambaran foto Rontgen toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan

radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain.

Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah : 4,5,7

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, kavitas.

Konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, atelektasis.

Efusi pleura, tuberkuloma.

Serologi

Beberapa pemeriksaan serologis yang ada di antaranya adalah PAP TB,

mycodot,Immuno Chromatographic Test(ICT), dan lain-lain. Akan tetapi, hingga

saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat membedakan antara

infeksi TB dan sakit TB.4,7

32

Gambar 11. Kalsifikasi parahiler

kanan (Ghon kompleks)4 Gambar 12. TB Millier4

Gambar 11. Kalsifikasi parahiler

kanan (Ghon kompleks)4Gambar 12. TB Millier4


33/72

Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan

mikroskopik apusan langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan

kuman M. Tuberkulosis dan pemeriksaan PCR. Pada anak pemeriksaan

mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit mendapatkan sputum sehingga

harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas lambung didapatkan hanya 10 %

anak yang memberikan hasil positif. Pada kultur hasil dinyatakan positif jika

terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen. Saat ini PCR masih digunakan

untuk keperluan penelitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis

rutin.2,5,11

Patologi Anatomik

Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang

ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh

limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area

nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya ditemukannya sel

datia langhans. 5,6.8 Untuk memudahkan diagnosis TB paru pada anak, IDAI

merekomendasiskan diagnosis TB anak dengan sistem skoring, yaitu pembobotan

terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai dan dapat dilihat di tabel 10. 5,7.9

Pemeriksaan penunjang pada TB neonatus

Uji tuberkulin pada neonatus sering negatif karena penyakit berat atau

sistem imun neonatus yang masih imatur. Pemeriksaan bakteri tahan asam (BTA)

dan biakan kuman dapat menunjukkan hasil positif dari bilasan lambung, cairan

telinga, serta biopsi hati, kelenjar getah bening, dan sumsum tulang. Gambaran

foto toraks neonatus dengan TB sering menunjukkan kelainan, sebagian besar

terdapat gambaran milier namun dapat pula ditemukan infiltrat paru dan

pembesaran kelenjar getah bening hilus. Beberapa neonatus yang memiliki

gambaran foto yang normal yang kemudian menjadi abnormal bersamaan dengan

progresivitas penyakit. Pada pemeriksaan ultrasonografi abdomen dapat

ditemukan pembesaran dan lesi fokal pada hati dan limpa, ekogenisitas yang

heterogen, pembesaran kelenjar getah bening multipel serta cairan debris

peritoneum. Gambaran histopatologi plasenta dapat ditemukan granuloma kaseosa

33


34/72

dengan BTA. Adanya tuberkel pada plasenta belum dapat memastikan bahwa bayi

menderita TB kongenital, karena tuberkel pada plasenta dapat utuh (tidak pecah).3

Tabel 10. Diagnosis TB paru pada anak.4,7,9

Catatan : 4,7,9

34

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga

(BTA negatif atau

tidak jelas)

BTA(+)

Uji Tuberkulin Negatif - - Positif ( 10 mm atau

5 mm pada keadaan

imunosupresi)

Berat badan /

Status gizi

- BB/TB < 90%

atau

BB/U < 80%

Klinis gizi buruk

atau BB/TB 1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan

tulang / sendi

panggul, lutut,

falang

- Ada

pembengkakan

- -

Foto thorak Normal/kela

inan tidak

jelas

Gambaran

sugestif TB

- -


35/72

Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter.

Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.

Berat badan dinilai saat datang.

Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.

Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan

infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam

skor karena diperlakukan secara khusus.

Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak,

maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan.

Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG ( 7

hari) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak, BCG bukan

merupakan alat diagnostik. Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah

skor 6, (skor maksimal 13).

Jika ditemukan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto toraks,

dan/atau terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan

penurunan kesadaran serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas,

pasien harus di rawat inap di RS.

2.7. Penatalaksanaan

35

Gambar 13. Bagan skrining tuberkulosis.2,14


36/72


37/72

Sebagian besar pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami

peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan

pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. Idealnya, perlu

pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tetapi karena jarang

menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin

dilakukan, kecuali bila ada gejala dan tanda klinis.4,11

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki

semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat

dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem

gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum

puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk oral

dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan satu kali

pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin

tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari.

Distribusinya sama dengan isoniazid.Efek samping rifampisin lebih sering terjadi

dari isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan

warna urin, ludah, sputum, dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan. Selain

itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah),

dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai dengan

peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin

diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat

diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal

10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapatmenyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan

beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofiin, kloramfenikol,

kortokosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam sedian

kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg, sehingga kurang sesuai digunakan untuk

anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan

menggunakan berbagai jenis zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum

37


38/72

bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan

malabsorpsi.4,11

Pirazinamid

Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan

dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan

diabsorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai

dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum

puncak 45 g/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif

karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul

akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman

pada anak. Kira-kira 10 % orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami

efek samping berupa atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada

anak manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya

adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi

hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk

tablet 500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersamaan

makanan.4,11

Etambutol

Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada

mata. Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid

jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu,

berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap

obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24 jam.

Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. etambutol ditoleransi

dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu

tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada

keadaan meningitis.4,11

Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan

etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utam adalah neuritis optok dan

38


39/72

buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak

yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya.4,11

Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai penatalaksanaan TB anak,

etambutol dianjurkan penggunaanya pada anak dengan dosis 15-25

mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan

kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat

digunakan.4,11

Streptomisin

Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman

ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk

membunuh kuman intraseluler. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam

pengobatan TB tetapi penggunaannya penting penting pada pengobatan fase

intensif meningitis TB dan MDR-TB.4,11

Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40

mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50 g/ml dalam waktu 1-

2 jam.5 Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi

tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik

pada jaringan dan cairan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan

utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap

isoniazid atau jika anak menderita TB berat.4,11

Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranialis VIII yang

mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala berupa telinga

berdegung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal jarang terjadi. Streptomisin

dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosispada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin yaitu 30% bayi

akan menderita tuli berat.4,11

39


40/72

Tuberkulostatik

Obat yang digunakan untuk tuberculosis digolongkan atas dua kelompok

yaitu kelompok obat lini pertama dan kedua. Kelompok obat lini pertama, yaitu

isoniazid, rifampisin, etambutol, streptomisin, dan pirazinamid, memperlihatkan

efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang dapat diterima. Sebagian besar

pasien dapat disembuhkan oleh obat obat ini. Walaupun demikian, kadang

terpaksa digunakan obat lain yang kurang efektif karena pertimbangan resistensi

atau kontraindikasi pada pasien. Antituberkulosis lini kedua adalah antibiotika

golongan flurokuinolon (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin), sikloserin,

etionamid, kanamisin, kapreomisin, dan paraaminosalisilat.11

Isoniazid

Isoniazid atau isonikotinil hidrazid yang sering disingkat dengan INH.

Hanya satu derivatnya yang diketahui menghambat pembelahan kuman

tuberculosis, yakni iproniazid, tetapi obat ini terlihat toksik untuk manusia.11

Efek Antibakteri

Isoniazid secara in vitro bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid dengan

KHM (kadar hambat minimal) sekitar 0,025 0,05 g/mL. Pembelahan kuman

masih berlangsung 2 sampai 3 kali sebelum dihambat sama sekali. Efek

bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif.

Mikroorganisme yang sedang istirahat mulai lagi dengan pembelahan biasa bila

kontaknya dengan obat dihentikan. Diantara mikobakteria atipik biasanya hanya

M. kansasii yang peka terhadap isoniazid, tetapi sensitifitasnya harus selalu diuji

secara in vitro karena kuman ini memerlukan kadar hambat yang lebih tinggi.Pada uji hewan, teryata aktivitas isoniazid lebih kuat dibandingkan streptomisin.

Isoniazid dapat menembus ke dalam sel dengan mudah.11

Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja isoniazid belum diketahui, tetapi ada beberapa hipotesis

yang diajukan, diantaranya efek pada lemak, biosintesis asam nukleat dan

glikolisis. Ada pendapat bahwa efek utamanya ialah menghambat biosintesis asam

40


41/72

mikolat (mycolic acid) yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium.

Isoniazid kadar rendah mencegah perpanjangan rantai asam lemak yang sangat

panjang yang merupakan bentuk awal molekul asam mikolat. Isoniazid

menghilangkan sifat tahan asam dan menurunkan jumlah lemah yang terekstraksi

oleh methanol dari mikobakterium. Hanya kuman peka yang menyerap obat di

dalam selnya, dan ambilan ini merupakan proses aktif.11

Resistensi

Petunjuk yang ada memberikan kesan bahwa mekanisme terjadinya

resisitensi berhubungan dengan kegagalan obat mencapai kuman atau kuman

tidak menyerap obat. Penggunaan INH juga dapat menyebabkan strain baru yang

resisiten. Perubahan sifat dan sensitif menjadi resistens biasanya terjadi dalam

beberapa minggu setelah pengobatan dimulai. Waktu yang diperlukan untuk

timbulnya resistensi berbeda pada kasus yang berlainan.11

Farmakokinetik

Isoniazid mudah diabsorpsi pada pemberian oral maupun parenteral.

Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral. Di hati,

isoniazid terutama mengalami asetilasi dan pada manusia kecepatan metabolisme

ini dipengaruhi oleh faktor genetik yang secara bermakna mempengaruhi kadar

obat dalam plasma dan masa paruhnya. Asetilator cepat di dapatkan pada orang

orang Eskimo dan Jepang, asetilator lambat terutama pada orang Skandinavia,

Yahudi, dan orang kaukasia Afrika utara. Asetilasi cepat merupakan fenotif yang

dominan heterozigot atau homozigot. Pada pasien yang tergolong asetilasi cepat,

kadar isoniazid dalam sirkulasi berkisar antara 30-50 % kadar pada pasien denganasetilasi lambat. Masa paruhnya pada keseluruhan populasi antara 1 sampai 4 jam.

Masa paruh rata rata pada asetilator cepat hampir 70 menit, sedangkan nilai 2-5

jam adalah khas untuk asetilator lambat. Masa paruh obat ini dapat memanjang

bila terjadi insufisiensi hati. Perlu ditekankan bahwa perbedaan kecepatan asetilasi

ini berpengaruh pada efektifitas dan toksisitas isoniazid bila obat ini diberikan

setiap hari. Bila pasien tergolong asetilator cepat dan mendapat isoniazid

seminggu sekali maka penyembuhannya mungkin kurang baik.11

41


42/72

Isoniazid mudah berdifusi ke dalam sel dan semua cairan tubuh. Obat

terdapat dengan kadar yang cukup dalam cairan pleura dan cairan asites. Kadar

dalam cairan serebrospinal pada radang selaput otak kira kira sama dengan

kadar dalam cairan plasma. Isoniazid mudah mencapai material kaseos. Kadar

obat ini pada mulanya lebih tinggi dalam plasma dan otot daripada dalam jaringan

yang terinfeksi, tetapi kemudian obat tertinggal lama di jaringan yang terinfeksi

dalam jumlah yang lebih dari cukup sebagai bakteriostatik.11

Antara 75 95% isoniazid dieksresi melalui urin dalam waktu 24 jam dan

hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. Eksresi terutama dalam bentuk asetil

isoniazid yang merupakan metabolit proses asetilasi dan asam isonikotinat yang

merupakan metabolit proses hidrolisis. Sejumlah kecil dieksresi dalam bentuk

isonikotinil glisin dan isonikotinil hidrazon, dan dalam jumlah yang sangat kecil

sekali Nmetil isoniazid.11

Efek samping

Reaksi hipersensitifitas mengakibatkan demam, berbagai kelainan kulit

berbentuk morbiliform, makulopapular, dan urtikaria. Reaksi hematologik dapat

terjadi seperti agranulositosis, eosinofilia, trombositopenia dan anemia. Vaskulitisyang berhubungan dengan antibodi antinuklear dapat terjadi selama pengobatan,

tetapi menghilang bila pemberian obat dihentikan. Gejala artritis juga dapat terjadi

seperti sakit pinggang, sakit sendi interfalang proksimal bilateral, atralgia pada

lutut, siku dan pergelangan tangan.11

Neuritis perifer paling banyak terjadi dengan dosis isoniazid 5

mg/kgBB/hari. Bila pasien tidak diberi piridoksin frekuensinya mendekati 2%.

Bila diberikan dosis lebih tinggi, pada sekitar 10% sampai 20% pasien dapat

terjadi neuritis perifer. Profilaksis dengan pemberian piridoksin mencegah

terjadinya neuritis perifer dan juga berbagai gangguan sistem saraf yang mungkin

terjadi termasuk akibat pengobatan yang berjangka sampai 2 tahun. Perubahan

neuropatologik yang berhubungan dengan efek samping antara lain

menghilangnya vesikel sinaps, membengkaknya mitokondria dan pecahnya akson

terminal. Biasanya juga terjadi perubahan pada ganglia di daerah lumbal dan

sakrum. Pemberian piridoksin sangat bermanfaat untuk mencegak perubahan

42


43/72

tersebut. Pada pemberian isoniazid, ekskresi piridoksin meningkat dan konsentrasi

dalam plasma menurun sehingga memberikan gambaran seperti difisiensi

piridoksin. Neuropati lebih sering terjadi pada pasien asetilator lambat, pasien

dengan diabetes melitus, nutrisi buruk dan anemia. Isoniazid dapat mencetuskan

terjadinya kejang pada pasien dengan riwayat kejang. Neuritis optik dengan atropi

juga dapat terjadi. Gamabaran lain neurotoksisitas ialah kedut otot, vertigo,

ataksia, parestesia, stupor dan ensefalopati toksik yang dapat berakhir fatal.

Kelainan mental juga dapat terjadi selama menggunakan obat ini diantaranya

euforia, kurangnya daya ingat sementara, hilangnya pengendalian diri dan

psikosis. Sedasi yang berlebihan atau inkoordinasi dapat muncul bila isoniazid

diberikan bersama fenitoin karena isoniazid mengahambat parahidroksilasi

antikonvulsan tersebut.11

Efek samping ini terutama terjadi pada pasien asetilator lambat, sehingga

perlu dilakukan monitor kadar fenitoin dalam darah dan kemudian dilakukan

penyesuaian dosis bila diperlukan. Dosis INH tidak boleh diubah. Isoniazid dapat

menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis

multilobilar. Penggunaan obat ini pada pasien yang menunjukan adanya kelainan

fungsi hati akan menyebabkan bertambah parahnya kerusakan hati. Mekanisme

toksisitas isoniazid tidak diketahui, walaupun diketahui bahwa asetilhidrazin suatu

metabolit isoniazid, dapat menyebaban kerusakan hati. Umur merupakan faktor

yang sangat penting untuk memperhitungkan resiko efek toksik isoniazid pada

hati. Kerusakan hati jarang terjadi pada pasien yang berumur di bawah 35 tahun.

Makin tinggi umur seseorang makin sering ditemui kelainan ini. Kelainan yang

paling banyak ditemui ialah meningkatnya enzim transaminase. Pasien yang

mendapat INH hendaknya selalu diamati dan dinilai kemungkinan adanya gejalahepatitis, kalau perlu diperiksa aktivitas enzim serum glutamicoxalacetic

tranaminase (SGPT). Peningkatan aktivitas enzim transaminase di hati sampai 4

kali normal dapat terjadi pada 10 % sampai 20 % pasien, tetapi umumnya

asimtomatik. Dalam keadaan tersebut tidak diperlukan penghentian obat. Pada

penderita berisiko tinggi (peminum alkohol, penyakit hati dianjurkan monitor

aktivitas aspartat-aminotransferase serum setiap satu bulan, dan bila aktivitas

melebihi lima kali normal, maka pemberian INH diusulkan untuk dihentikan.

43


44/72

Hepatitis karena pemberian isoniazid terjadi antara 4-8 minggu setelah

pengobatan dimulai. Pemberian isoniazid pada pasien dengan riwayat penyakit

hati harus dilakukan hati hati.11

Efek samping lain yang dapat terjadi adalah mulut kering, rasa tertekan

pada ulu hati, methemoglobinemia, tinitus, dan retensi urin. Bila pasien

sebelumnya telah mempunyai predisposisi defisiensi piridoksin, pemberian INH

dapat menimbulkan anemia. Pengobatan dengan vitamin B6 dosis besar, akan

menyebabkan gambaran darah normal kembali.11

Dosis isoniazid yang berlebih misalnya karena usaha bunuh diri

menyebabkan koma, kejang kejang, asidosis metabolik dan hiperglikemia.

Piridoksin diguanakan sebagai antidotnya dengan dosis sesuai dengan besarnya

dosis INH yang ditelan.11

Status dalam pengobatan

Isoniazid masih tetap merupakan obat yang sangat penting untuk

mengobati semua tipe tuberkulosis. Efek samping dapat dicegah dengan

pemberian piridoksin dan pengawasan yang cermat pada pasien. Untuk tujuan

terapi, obat ini harus digunakan bersama obat lain, untuk tujuan pencegahan

diberikan tunggal.11

Sediaan dan posologi

Isoniazid terdapat dalam bentuk tablet 50, 100, 300 dan 400 mg serta sirup

10 mg/mL. Dalam tablet kadang kadang telah ditambahkan vitamin B6.

Isoniazid biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis biasa

5 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari. Untuk tuberkulosis berat dapat diberikan 10mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari, tetapi tidak ada bukti dosis demikian besar ini

lebih efektif. Anak di bawah 4 tahun dosisnya 10 mg/kgBB/hari. Isoniazid juga

dapat diberikan secara intermitten 2 kali seminggu dengan dosis 15

mg/kgBB/hari. Piridoksin diberikan dengan dosis 10 mg/hari.11

44


45/72

RIFAMPISIN

Rifampisin adalah derivat semisintetik rifamisin B yaitu salah satu anggota

kelompok antibiotik makrosiklik yang disebut rifamisin. Kelompok zat ini

dihasilkan oleh steptomyces mediterranei. Obat ini merupakan ion zwitter, larut

dalam pelarut organik dan air yang pHnya asam. Derivat rifampisin lainnya ialah

rifabutin dan rifapentin.11

Aktivitas antibakeria

Rifampisin menghambat pertumbuhan berbagai kuman Gram-positif dan

Gram-negatif. Terhadap kuman Gram-positif kerjanya tidak sekuat penisilin G,

tetapi sedikit lebih kuat dari eritromisin, linkomisin dan sefalotin. Terhadap

kuman Gram-negatif kerjanya lebih lemah dan tetrasiklin, kloramfenikol,

kanamisin, dan kolistin. Antibiotik ini sangat aktif terhadap N. meningitides kadar

hambat minimalnya berkisar antara 0,1 - 0,8 g/mL. Obat ini dapat mengahambat

pertumbuhan beberapa jenis virus.11

In vitro, rifampisin dalam kadar 0,9 - 0,2 g/mL dapat mengahambat

pertumbuhanM. tuberculosis. Di antara mikobakteria atipik,M. kansasi dihambat

pertumbuhannya dengan kadar 0,25-1 g/mL, sebagian besar turunan M.

serofuloceum dan M. intracellulare dihambat bila kadar melebihi 16 g/mL. M.

fortuitum sangat resisten terhadap obat ini. In vivo, rifampisin meningkatkan

aktivitas streptomisin dan isoniazid terhadap M. tuberculosis, tetapi tidak bersifat

aditif terhadap etambutol.11

Mekanisme kerja

Rifampisin terutama aktif terhadap sel yang sedang bertumbuh. Kerjanyamenghambat DNA-dependent RNA polymerase dari mikobakteria dan

mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya (bukan pemanjangan)

rantai dalam sintesis RNA. Inti RNApolymerase dari berbagai sel eukariotik tidak

mengikat rifampisin dan sintesis RNAnya tidak dipengaruhi. Rifampisin dapat

menghambat sintesis RNA mitokondria mamalia tetapi diperlukan kadar yang

lebih tinggi dari kadar untuk penghambatan pada kuman.11

45


46/72

Farmakokinetik

Pemberian rifampisin per oral mengahasilkan kadar pucak dalam plasma

setelah 2-4 jam, dosis tunggal sebesar 600 mg menghasilkan kadar sekitar 7

g/mL. Asam para-amin salisilat dapat memperlambat absorpsi rifampisin,

sehingga kadar terapi rifampisin dalam plasma tidak tercapai. Bila rifampisin

harus digunakan bersama asam para amino salisilat, maka pemberian kedua

sediaan harus berjarak waktu 8-12 jam.11

Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat dieksresi melalui empedu

dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh

adanya makanan, sehingga dalam waktu 6 jam hampir semua obat yang berada

dalam empedu berbentuk diasetil rifampisin, yang mempunyai aktivitas

antibakteri penuh. Rifampisin menyebabkan induksi metabolisme, sehingga

walaupun bioaviabilitas tinggi, eliminasinya meningkat pada pemberian berulang.

Masa paruh eliminasi rifampisin bervariasi antara 1,5 sampai 5 jam dan akan

memanjang bila ada kelainan fungsi hepar.11

Pada pemberian berulang masa paruh ini memendek sampai kira kira

40% dalam waktu 14 hari. Pada pasien asetilator lambat masa paruh memendek

bila rifampisin diberikan bersama isoniazid. Sekitar 75% rifampisin terikat pada

protein plasma. Obat ini berdifusi baik ke berbagai jaringan termasuk cairan otak.

Luasnya distribusi ini tercermin dari warna merah pada urin, tinja, sputum,

airmata dan keringat pasien.11

Eksresi melalui urin mencapai 30%, setengahnya merupakan rifampisin

utuh sehingga pasien gangguan fungsi ginjal tidak memerlukan penyesuaian dosis.

Obat ini juga dieliminasi lewat ASI. Rifampisin didistribusi keseluruh tubuh.

Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh, termasuk cairanotak. Luasnya distribusi rifampisin tercermin dengan warna merah jingga pada

urin, tinja, ludah, sputum, air mata dan keringat. Pasien harus diberi tahu akan hal

pewarnaan ini.11

46


47/72

Efek Samping

Rifampisin jarang menimbulkan efek samping yang tidak diingini. Dengan

dosis biasa, kurang dari 4% pasien tuberkulosis mengalami efek toksik. Yang

paling sering adalah ruam kulit, demam, mual dan muntah. Pada pemberian

berselang dengan dosis yang lebih besar sering terjadiflu like syndrome, nefritis

interstisial, nekrosis tubular akut dan trombositopenia. Yang menjadi masalah

adalah ikterus. Ada 16 kematian dari 500. 000 pasien yang diobati, yang

dihubungkan dengan reaksi ini. Hepatitis jarang terjadi pada pasien dengan fungsi

hati normal. Pada pasien penyakit hati kronik, alkoholisme dan usia lanjut insiden

ikterus bertambah. Pemberian rifampisin intermitten (kurang 2 kali dalam

semingu) dihubungkan dengan timbulnya sindroma hepatorenal. SGOT dan

aktifitas fosfatase alkali yang meningkat akan menurun kembali bila pengobatan

dihentikan.11

Berbagai keluhan yang berhubungan dengan sistem saraf seperti rasa lelah,

mengantuk, sakit kepala, pening, ataksia, bingung, sukar berkonsentrasi, sakit

pada tangan dan kaki dan melemahnya otot juga dapat terjadi.11

Reaksi hipersensitifitas dapat berupa demam, pruritus, urtikaria, berbagai

macam kelainan kulit, eosinofilia dan rasa sakit pada mulut dan lidah. Hemolisis,

hemoglobinuria, hematuria, insufisiensi ginjal dan gagal ginjal akut juga

merupakan reaksi hipersensitifitas, tetapi jarang terjadi.11

Trombositopenia, leukopenia sementara, dan anemia dapat terjadi selama

terapi berlangsung. Efek teratogenik rifampisin tidak diketahui, tetapi lebih baik

menghindari penggunaan obat ini semasa kehamilan, karena obat ini dapat

menembus sawar uri.11

Interaksi obat

Pemberian PAS bersama rifampisin akan menghambat absorpsi rifampisin

sehingga kadarnya dalam darah tidak cukup. Rifampisin merupakan pemacu

metabolisme obat yang cukup kuat, sehingga berbagai obat hipoglikemik oral,

kortikosteroid, dan kontrasepsi oral akan berkurang efektifitasnya bila diberikan

bersama rifampisin. Mungkin dapat terjadi kehamilan pada pemberian bersama

kontrasepsi oral. Rifampisin mungkin juga mengganggu metabolime vitamin D

47


48/72

sehingga dapat menimbulkan kelainan tulang dengan berupa osteomalasia.

Disulfiram dan probenesid dapat menghambat eksresi rifampisin melalui ginjal.

Rifampisin tampaknya meningkatkan hepatotoksisitas INH terutama pada

asetilator lambat.11


Rifampisin merupakan obat yang sangat efektif untuk pengobatan

tuberkulosis dan sering digunakan bersama isoniazid untuk terapi tuberkulosis

jangka pendek. Efek sampingnya beraneka ragam, tetapi insidensinya rendah dan

jarang sampai menghentikan terapi.11

Sediaan dan posologi

Rifampisin di Indonesia terhadap dalam bentuk kapsul 150 mg dan 300

mg. Selain itu terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang

mengandung 100 mg/5mL rifampisin. Obat ini biasanya diberikan sehari sekali

sebaiknya satu jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. Dosis untuk

orang dewasa dengan berat badan kurang dari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk

berat badan lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. Untuk anak anak dosisnya 10-20

mg/kgBB per hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari.11

Etambutol

Aktifitas antibaketri

Hampir semua galurM. tuberculosis dan M. kansasii sensitif terhadap

etambutol. Etambutol tidak efektif untuk kuman lain. Obat ini tetap menekan

pertumbuhan kuman tuberkulosis yang telah resistensi terhadap isoniazid danstreptomisin. Kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme

sel terhambat dan sel mati. Karena itu obat ini hanya aktif terhadap sel yang

bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. Efektifitas pada hewan coba sama

dengan isoniazid. In vivo, sukar menciptakan resistensi terhadap etambutol

timbulnya pun lambat, tetapi resistensi ini timbul bila etambutol digunakan

tunggal.11

48


49/72

Farmakokinetik

Pada pemberian oral sekitar 75-80% etambutol diserap dari saluran cerna.

Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelah pemberian.

Dosis tunggal 15 mg/kgBB menghasilkan kadar dalam plasma sekitar 5 g/mL

pada 2 4 jam. Masa paruh eliminasinya 3-4 jam. Kadar etambutol dalam eritrosit

1-2 kali kadar dalam plasma. Oleh karena itu eritrosit dapat berperan sebagai

depot etambutol yang kemudian melepaskan sedikit demi sedikit ke dalam

plasma.11

Dalam waktu 24 jam, 50% etambutol yang diberikan dieksresikan dalam

bentuk asal melalui urin, 10% sebagai metabolit, berupa derivat aldehid dan asam

karboksilat. Klirens ginjal untuk etambutol kira kira 8,6 mL/menit/kg

menandakan bahwa obat ini selain mengalami filtrasi glomerulus juga disekresi

melalui tubuli. Etambutol tidak dapat menembus sawar darah otak, tetapi pada

meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam cairan otak.11

Efek samping

Etambutol jarang menimbulkan efek samping. Dosis harian sebesar 15

mg/kgBB menimbulkan efek toksik yang minimal. Pada dosis ini kurang dari 2%

pasien akan mengalami efek samping yaitu penurunan tajam penglihatan, ruam

kulit, dan demam. Efek samping lain ialah pruritas, nyeri sendi, gangguan saluran

cerna, malaise, sakit kepala, pening, binggung, disorientasi, dan mungkin juga

halusinasi. Rasa kaku dan kesemutan di jari sering terjadi. Reaksi anafilaksis dan

leukopenia jarang dijumpai.11

Efek samping yang paling penting adalah gangguan penglihatan, biasanya

bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya tajampenglihatan, hilangnya kemampuan membedakan warna, mengecilnya lapang

pandangan dan skotoma sentral dan lateral. Insidens efek samping ini makin

tinggi sesuai dengan peningatan dosis, tetapi bersifat mampu pulih. Intensitas

ganguan pun berhubungan dengan lamanya terapi. Dengan dosis 15 mg/kgBB

tidak diperlukan pemeriksaan optalmologi berkala, tetapi pasien harus diingatkan

untuk melaporkan setiap perubahan penglihatan selama penggunaan etambutol.

Bila ada keluhan penglihatan kabur, sebaiknya dilakukan pemeriksaan lengkap.

49


50/72

Bila pasien sudah menderita kelainan mata sebelum menggunakan etambutol,

perlu dilakukan pemeriksaan cermat sebelum terapi etambutol dimulai.11


Etambutol telah berhasil digunakan dalam pengobatan tuberkulosis dan

menggantikan asam para amino salisilat karena tidak menimbulkan efek samping

yang berbahaya serta dapat diterima dalam terapi. Manfaatnya yang utama dalam

dalam panduan terapi tuberkulosis ialah mencegah timbulnya resistensi kuman

terhadap antituberkul

tbc anak dan neonatus

Documents