nutrisi parenteral total fix 2
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
1/23
NUTRISI PARENTERAL TOTAL
Restu Wahyuni* Donni Indra Kusuma**
ABSTRACT : Nutritional support is a part that couldnt be separated from holistic
management, especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery
procedure. In many cases, the patients get worse due to secondary complication which is
malnutrition, not because of the primary illness. Enteral feeding is the first choice for the
patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be considered.
The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or
peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation.
Keywords nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition
ABSTRAK : Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari
manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau
non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk bukan disebabkan oleh penyakit
utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Nutrisi enteral merupakan pilihan
pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuk
menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan tentang nutrisi
parenteral, indikasi, kontraindikasi, teknik pemberian, material dan komplikasi.
Kata un!i : nutrisi, dukungan nutrisi, nutrisi parenteral
____________________________________________________________________
* Coassistant Anestesi ! Tarumanagara
** Dokter "pesialis Anestesiologi di #$% &"%D !ota "emaranng
'
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
2/23
PENDA"ULUAN
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk
membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya
(ungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. "tatus nutrisi normal menggambarkan
keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. !ekurangan nutrisi
memberikan e(ek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan (ungsi hampir semua organ dan
sistem tubuh. '
Penderita dengan gangguan pada saluran pen)ernaan sering berada dalam keadaan
nutrisi yang buruk. Pemberian makanan se)ara per oral sering tidak e(ekti( lagi untuk
mengatasi keadaan karena adanya gangguan pengolahan dan penyerapan makanan. Dalam
hal ini pemberian nutrisi harus diganti. +alur nutrisi enteral merupakan pilihan pertama bagi
setiap penderita yang memungkinkan penggunaan jalur ini, namun bila dijumpai
kontraindikasi, barulah dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral. !ita dapat
memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino, lemak, elektrolit, -itamin dalam susunan
yang optimal, melalui kateter -ena sentral untuk jangka aktu lama. "ekarang kita tidak
hanya sanggup mempertahankan homeostasis, tetapi juga dapat mengusahakan proses
anabolik, penyembuhan luka dan pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan
nutrisi.
Tujuan utama pemberian nutrisi se)ara parenteral ialah mempertahankan sirkulasi,
men)ukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit, men)egah dan mengganti
kehilangan jaringan tubuh /katabolisme0 dan mengurangi morbiditas dan mortalitas. 1leh
karena itu indikasi serta kontraindikasi pemberian nutrisi parenteral, )ara pemberian nutrisi
parenteral, )ara menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi )airan, dan men)egah
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
3/23
serta mengatasi komplikasi dari nutrisi parenteral, merupakan hal2hal penting yang harus
dipahami oleh para klinisi.
DE#INISI
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung
melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pen)ernaan. Para peneliti sebelumnya
menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui
intra-ena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total,
namun demikian se)ara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu
pemberian makanan melalui pembuluh darah. '
"emua orang dapat menerima nutrisi parenteral. Cara ini dapat diberikan kepada bayi
dan anak2anak, juga kepada orang de asa. Dengan nutrisi parenteral, orang dapat hidup
dengan baik selama )ara ini masih dibutuhkan. Pemberian nutrisi se)ara parenteral biasanya
diberikan dalam jangka aktu yang pendek, yaitu sampai (ungsi pen)ernaan orang tersebut
kembali normal. 3
Pen)ernaan yang normal terjadi saat makanan dikunyah di dalam mulut dan diserap di
usus. !emudian bahan2bahan yang diserap tersebut diba a oleh darah dan disebar ke seluruh
tubuh. Nutrisi parenteral mengambil jalan pintas dengan )ara memotong jalan pen)ernaan
le at mulut dan usus. Nutrisi parenteral total /TPN0 diberikan pada penderita dengan
gangguan proses menelan, gangguan pen)ernaan dan absorbsi. 3
Pemberian nutrisi parenteral hanya e(ekti( untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan
untuk penyebab penyakitnya. "tatus nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang
peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. '
$angkah2langkah pada tatalaksana Nutrisi parenteral : 4
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
4/23
Penentuan status nutrisi /klinik, antropometrik 5 laboratorik0
Perhitungan kebutuhan nutrisi /energi, )airan dan nutrien0
Pemilihan dan perhitungan )airan yang akan digunakan serta )ara pemberiannya
/masing masing atau 6 all in one!three in one 0
Penentuan akses NP /sentral atau peri(er0
Pelaksanaan pemberian NP
Pemantauan:
o
keadaan klinik dan laboratorik
o komplikasi /mekanik, septik dan metabolik0
PENENTUAN STATUS NUTRISI
#ila sudah diputuskan untuk pemberian Nutrisi parenteral, selanjutnya adalah
menentukan status nutrisi pasien se)ara klinis, antropometrik dan laboratorik. "e)ara klinis
dengan pemeriksaan (isik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis,
tonus dan tro(i otot. "e)ara antropometri dapat digunakan dengan rumus #78. 8ndikator
laboratorik untuk menunjang status nutrisi antara lain nilai 9b, hitung lim(osit, albumin,
trans(erin, pre2albumin, P dan komposisi tubuh / T"#, "ioelectrical impedance, $ual
energy %&'ay absorptiometry 0. 4
PER"ITUN$AN KEBUTU"AN KALORI
Energy e(panditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat
di)apai dan dipertahankan. 7etode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada
dua )ara yaitu dengan &umus 9arris2#enedi)t dan indireccalorimetry dengan e(pired gas
analysis.)
3
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
5/23
&umus 9arris2#enedi)t. 7enghitung kebutuhan energi seseorang dalam keadaan
istirahat, nonstress setelah puasa overnight. 3
TEE : BEE % A# % S# &
T : total energy e(penditure
# : basal energy e(penditure
A : activity factor
" : stress factor
Pengeluaran energi basal /# 0 berdasarkan persamaan 9arris #enedi)t :
$aki2laki : # ; ? ,4< @ ## /kg0 > ?'.E4 @ T# /)m0 B ?3,
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
6/23
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
7/23
ruktosa G "orbitol : gramGkg##Ghr
7altosa G Iylitol : ',4 gramGkg##Ghr
Dengan )ampuran yang ideal se)ara metabolik H I ; 3 : : '
KEBUTU"AN PROTEIN
"elain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak, tubuh masih memerlukanasam amino untuk regenerasi sel, enKim, dan -iseral protein. Pemberian proteinGasam aminotidak untuk menjadi sumber energi, karena itu pemberian proteinGasam amino harusdilindungi kalori yang )ukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadienergi /glukoneogenesis0.
Kehi(an,an se(ama +uasa3 setia+ 9am: Sehin,,a harus di'eri an:
Air EF m MProtein 3F m MK" ,< g sebanyak
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
10/23
Puasa menyebabkan penurunan Kat yang menghasilkan kalori dan protein. +umlah
kalori yang tersedia didalam tubuh berkisar '
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
11/23
. 8ntra #edah.
De5asa Ana
@airan Peme(iharaan
0I1
mlGkg##Gjam ). , I : & m(- ,BB-9am
). , II : 8 m(- ,BB-9am
). , III dst : )
m(- ,BB-9am
@airan Pen,,anti Puasa 0II1 mlGkg##Gjam 8 m(- ,BB-9am
Stres O+erasi
0III1
O+erasi Rin,an
O+erasi sedan,
O+erasi 'erat
3 mlGkg##Gjam
< mlGkg##Gjam
E mlGjg##Gjam
8 m(- ,BB-9am
& m(- ,BB-9am
/ m(- ,BB-9am
Perdarahan0I 1 L '4J #O ).< EB
Tota( I?II?III?I I?II?III?I
Ta'e( 6 Pem'erian @airan Intra Bedah >
+ika ada perdarahan:
#ila diganti koloid sama dengan jumlah perdarahan
#ila diganti kristaloid @ jumlah perdarahan
. Pas)a #edah.
#ila giKi a al normal, nutrisi dapat diberikan mulai hari ke 2
Pada giKi buruk, D7, gagal ginjal, gagal hati diberikan setelah 3 jam
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
12/23
Tidak boleh diberikan sebelum 3 jam, karena masih dalam ebb phase ,
di mana terjadi peningkatan stres hormon, resisten terhadap insulin, dan kadar
gula meningkat
PE BERIAN NUTRISI PARENTERAL TOTAL
Diberikan tergantung pada kebutuhan kalori dan -olume yang diberikan serta kondisi
pasien. Pemberian yang paling baik dengan komponen 'F :
De@trose L F J
Asam amino L 4 J
$emak
7engandung -itamin, mineral dan trace elements
1smolality L =FF m1smGkg 9 1
#OR ULA NUTRISI PARENTERAL TOTAL
!omposisi )airan untuk nutrisi parenteral total, yaitu 'F :
'. De@trose.
Q 7engandung ,3 kkalGkg##
Q 9anya merupakan sumber energi
Q !e)epatan in(us tidak boleh lebih dari 4 mgGkg##Gmin
Q Perhatikan osmolalitas )airan
. Asam amino
Q !onsentrasi ber-ariasi antara 4 J 2'4 J
Q Nilai energi asam amino 3 kkalGg
Q Nitrogen /g0 ; protein /g0G
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
13/23
. $emak
Q 7en)egah kekurangan asam lemak esensial
Q "umber non2protein, dianjurkan ' gGkg##Ghari
Q Tersedia dalam konsentrasi 'F J, F J, dan F J
Q Termasuk $CT atau )ampuran 7CTG$CT at 'F J and F J
Q Ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral dasar atau diberikan tersendiri
3. lektrolit.
Q !alsium, magnesium, (os(or, klorida, potasium, sodium, dan asetat
Q #entuk dan jumlah titrasi disesuaikan dengan status metabolik dan keseimbangan
)airanGelektrolit
Q 9arus dipertimbangkan calcium&phosphate solubility
4. Oitamin and 7ineral.
Q "e)ara umum, diberikan lebih rendah dari kebutuhan orang sehat, meskipun
demikian )ukup memenuhi kebutuhan, ditambahkan kedalam (ormula oral
ataupun enteral
Q Tambahkan setiap hari kedalam nutrisi parenteral
Q !ebutuhan -itamin meningkat pada penyakit akut, in(eksi, malnutrisi, dan
kehilangan )airan dalam jumlah banyak
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
14/23
@ARA PE BERIAN NUTRISI PARENTERAL
Pada orang de asa :
Dapat diberikan melalui -ena peri(er /nutrisi parenteral peri(er0, lemak glukosa dan
asam amino dapat diberikan terpisah maupun digabungkan. 8n(us sebaiknya tidak
lebih lama dari E2' jamGhari, untuk men)egah iritasi mekanis dan thrombo(lebitis.
Dapat diberikan melalui -ena sentral /nutrisi parenteral total0, biasanya dipakai -ena
subkla-ia. #ila tidak ada komplikasi maka in(us dapat dipakai terus sampai 3 minggu.
Pada bayi :
dapat diberikan melalui -ena2-ena peri(er pada kepala atau pada ekstremitas.
bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga diberikan melalui -ena subkla-ia.
$am'ar 2 @ara +em'erian nutrisi +arentera( 8
8ndikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena peri(er :
'. "uplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
. Pemenuhan kebutuhan basal pada penderita non2deplesi dan dapat mentolernsi liter
)airan perhari
. Penderita dengan akses -ena sentral dikontraindikasikan
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
15/23
!ontraindikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena peri(er :
'. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat
. Penderita dengan kebutuhan )airan substansial tertentu, misalnya pada pasien (istula
enterokutaneus dengan output tinggi
. Penderita yang telah memakai akses -ena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi
parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada
3. Akses -ena peri(er tidak dapat dilakukan
4. Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama /L' bulan0.
8ndikasi jalur -ena sentral pada pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral:
'. Nutrisi parenteral dalam jangka aktu yang lama
. +alur -ena peri(er tidak adekuat.
. 7emutuhkan nutrisi spesi(ik tertentu.
3. Akses -ena sentral telah tersedia. 7isalnya pada pasien sakit berat yang dira at di
8C% dengan monitorign tekanan -ena sentral.
4. +alur -ena peri(er diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
16/23
KONSEP NUTRISI PARENTERAL
#eberapa konsep yang di pakai dalam nutrisi parenteral &
'. 7enggunakan -ena peri(er untuk )airan pekat
1smolaritas plasma FF m1sm, sedangkan -ena
peri(er dapat menerima sampai maksimal FF m1sm. 7akin tinggi osmolaritas
/makin hipertonis0 maka makin mudah terjadi trombo(lebitis, bahkan tromboemboli.
%ntuk )airan L FF2'FFF m1sm, seharusnya digunakan -ena sentral /-ena )a-a, -ena
sub)la-ia, -ena jugularis0 dimana aliran darah besar dan )epat dapat mengen)erkan
tetesan )airan nutrisi parenteral yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak
dinding -ena. +ika tidak tersedia kanula -ena sentral maka sebaiknya dipilih dosis
rendah /larutan en)er0 le at -ena peri(er, dengan demikian sebaiknya sebelum
memberikan )airan nutrisi parenteral harus memeriksa tekanan osmolaritas )airan
tersebut /ter)atat di setiap botol )airan0. Oena kaki tidak boleh dipakai karena sangat
mudah deep -ein thrombosis dengan risiko tromboemboli yang tinggi.
. 7emberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang
)ukup
"umber kalori yang utama dan harus selalu ada
adalah de@trose. 1tak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. +ika tidak
tersedia terjadi glukoneogenesis dari substrat lain. !alori mutlak di)ukupi lebih dulu.
Diperlukan de@trose
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
17/23
memerlukan /4F:
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
18/23
P8CC adalah kanulasi -ena sentral melalui -ena peri(er, biasanya di daerah (osa kubiti
yakni pada -ena se(alika atau -ena basilika, menggunakan kateter diameter ke)il, namun
(leksibel dan )ukup panjang /hingga F )m0.
%ntuk men)egah komplikasi perlu diperhatikan -isibilitas dan ukuran -ena2-ena di
lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal
untuk metode ini. P8CC tidak )o)ok bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau
memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima
sehingga timbul phlebitis.
PROSEDUR
$angkah2langkah insersi kateter -ena sentral < :
"isi kanan lebih disukai karena tidak terdapat duktus thora)i)us
Posisi tredelenburg, bersihkan dan beri antiseptik po-idon iodine
Pilih pertengahan kla-ikula untuk tempat tusukan dan berikan anestesi lokal sejauh
periosteum kla-ikula
Di (ossa supra)la-i)ular spa)e, dengan telunjuk tekan ke arah iga pertama. 7asukkan
jarum / 2H0 ke arah iga yang dikenai ujung telunjuk operator
7asukkan jarum /'32H0 sambil menyedot dorong lebih dalam kira2kira mm sampai
darah teraspirasi. Pasien diminta menahan napas, lepas semprit, dan masukkan kateter
melalui tempat masuk jarum ke dalam -ena subkla-ia. A as : hipo-olemia bisa
menyebabkan emboli udara.
Tarik kateter sehingga hanya '4 )m yang tinggal di dalam. iksasi kateter tempat
tusukan dengan benang silk
9ubungkan kateter ke selang in(us
ONITORIN$ PE BERIAN NUTRISI PARENTERAL
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
19/23
Prinsip pemberian nutrisi parenteral tidak mele ati regulasi di usus, detoksi(ikasi di
hati, dan perubahan metabolisme, maka pada pemberian nutrisi se)ara parenteral
memungkinkan jumlah nutrien bertambah dan insiden kera)unan meningkat. %ntuk itu
diperlukan adanya penga asan nutrisi dan metabolisme tubuh. 'F
Penga asan metabolisme, biasanya diukur melalui hasil laboratorium 'F :
!etidakseimbangan elektrolit
9iperGhipoglikemia
Hangguan hepar
!adar trigliserid
Tekanan arteri dan -ena sentral
Analisa gas darah dan p9
Penga asan nutrisi 'F :
#erat badan
!adar nitrogen
!adar protein /albumin, trans(erin, prealbumin, retinol binding protein 0
!adar ureum dan kreatinin
*reatinine height inde(
KO PLIKASI NUTRISI PARENTERAL
!omplikasi pemberian nutrisi parenteral, yaitu '' :
'. !omplikasi teknik
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
20/23
mboli udara mungkin terjadi aktu insersi kateter ke pembuluh -ena atau aktu
-line- dibuka untuk mengganti -tube- S pneumotoraks, atau hidrotoraks pada
nutrisi parenteral sentral
. !omplikasi septik
Pasien yang diberi nutrisi parenteral khususnya yang melalui -ena sentral
mempunyai risiko terhadap in(eksi, ditandai oleh demam seperti (lebitis dan
in(eksi pada tempat pemasangan
9al ini disebabkan oleh :
"tatus giKi
Proses penyakit
Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan
immunosupresi-e
"elain untuk nutrisi parenteral total, kateter juga digunakan untuk
pengambilan darah trans(usi atau pemberian obat2obatan
. !omplikasi metabolik
Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan
obser-asi klinik. !omplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme
glukosa /hiperglikemiaGhipoglikemia0 dan elektrolit /hipokalemiaGhiperkalemia0.
#ila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, ke)epatan pemberian insulin )airan
hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen.
9al yang penting diperhatikan pada nutrisi parenteral ''
'. Pemasangan -ena sentral harus memenuhi prosedur operati( dan pera atan kateter
se)ara teratur
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
21/23
. "e)ara umum dikatakan -additives- /-itamin dan mineral0 tidak di)ampurkan ke
dalam emulsi lemak atau )airan asam amino karena risiko presipitasiS hanya -itamin
yang larut dalam lemak yang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak.
. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium, (os(at, -prothrombin
time-, dan keseimbangan )airan serta berat badan. ungsi ginjal dan hati diperiksa
sebelum pemberian nutrisi parenteral.
3. 3 jam pertama hanya diberi kebutuhan total kalori dan Kat2Kat giKi per hari. #ila
pasien mentolerir hal ini, maka dosis penuh dapat diberikan.
4. Cairan nutrien tidak boleh digantung L 3 jam untuk men)egah risiko kolonisasi
organisme.
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
22/23
-ena peri(er atau -ena sentral. Prinsip pemberian nutrisi parenteral tidak mele ati regulasi di
usus, detoksi(ikasi di hati, dan perubahan metabolisme, maka pada pemberian nutrisi se)ara
parenteral memungkinkan jumlah nutrien bertambah dan insiden kera)unan meningkat.
%ntuk itu diperlukan adanya penga asan nutrisi dan metabolisme tubuh.
DA#TAR PUSTAKA
'. NN. Nutrisi Parenteral. /$ast %padate : ' +anuari F' S a))esed : 'F +anuari F'30.
A-ailable (rom : http:GGapotikmakassar. ordpress.)omG F' GF'G' Gnutrisi2parenteralG
. 9endrotomo. Pemberian Nutrisi Parenteral pada Penderita Hangguan Pen)ernaan.
/$ast %pdate : ' E S a))esed : 'F +anuari F'30. A-ailable (rom :
http:GG .kalbe.)o.idG(ilesG)dkG(ilesGF4_PemberiaMnNutrisiParenteral.pd(GF4_Pembe
riaMnNutrisiParenteral.pd(
. "urya #. +alur Nutrisi Parenteral. /$ast %pdate : "eptember FF
-
7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2
23/23