panduan pengkajian pasien

7/24/2019 Panduan Pengkajian Pasien

1/20

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSPPNo. Kpts- /B00000/2015-S0Tanggal

PANDUANPENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

2 0 1 5


2/20

BAB I

DEFINISI

1. Pengkaian merupakan suatu proses pengumpulan !ata !an analisa in"ormasi pasien

#ang meliputi "aktor "isik$ psikologis$ sosial !an ekonomi$ pemeriksaan "isik$ serta ri%a#at

kese&atan #ang !igunakan untuk mengi!enti"ikasi ke'utu&an pasien !an memulai

proses pela#anan pasien.

2. Pengkaian pasien ter!iri !ari ( proses utama #aitu)

a. *engumpulkan in"ormasi !ari !ata kea!aan "isik$ psikologis$ sosial !an ri%a#at

kese&atan pasien.

'. +nalisa in"ormasi !an !ata termasuk &asil la'oratorium !an ra!iologi untuk

mengi!enti"ikasi ke'utu&an pela#anan kese&atan pasien.,. *em'uat ren,ana pela#anan untuk memenu&i semua ke'utu&an pasien #ang tela&

!ii!enti"ikasi.

1


3/20

BAB II

RUANG LINGKUP

1. Pan!uanini mengatur tentang pengkaian pasien !i RSPP #ang meliputi)

a. Pengkaian ra%at alan ter!iri !ari)

1 Pengkaian umum pasien 'aru ra%at alan

2 Pengkaian me!is !an kepera%atan pasien ra%at alan

( Pengkaian me!is !an kepera%atan nstalasi ga%at !arurat

Pengkaian me!is !an kepera%atan re&a'ilitasi me!ik

5 Pengkaian pasien medical check up

Pengkaian me!is !an kepera%atan &emo!ialisis

'. Pengkaian ra%at inap ter!iri !ari )1 Pengkaian kepera%atan !an me!is umum

2 Pengkaian populasi kepera%atan !an me!is ter!iri !ari)

a Pengkaian kepera%atan !an me!is ke'i!anan

' Pengkaian kepera%atan !an me!is anak

, Pengkaian kepera%atan !an me!is 'a#i 'aru la&ir

! Pengkaian kepera%atan !an me!is P/N

e Pengkaian kepera%atan pasien terminal

" Pengkaian ulang me!is !an kepera%atan2. Pan!uan ini 'erlaku 'aik untuk pasien !i ra%at alan maupun ra%at inap.

(. Semua petugas #ang terli'at !alam pengkaian !i RSPP &arus mem'erikan la#anan sesuai

!engan pan!uan ini

2


4/20

BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pengkajian

1. Ketika pasien !iterima !i ruma& sakit untuk pela#anan/pengo'atan ra%at inap atau

ra%at alan &arus !ilakukan pengkaian lengkap. Pa!a ta&ap ini ruma& sakit

mem'utu&kan in"ormasi k&usus !an prose!ur untuk men!apatkan in"ormasi tentang

ke'utu&an pasien !an enis pela#anan #ang &arus !i'erikan.

2. Pengkaian ke'utu&an pasien &arus !ialankan se,ara konsisten. RSPP menetapkan

!alam ke'iakan isi !ari pengkaian #ang &arus !ilaksanakan ole& !okter$ pera%at$

!an sta" !isiplin klinis lainn#a. 3an#a sta" #ang kompeten sesuai periinan$ n!ang-

un!ang !an peraturan #ang 'erlaku !an serti"ikasi #ang !apat melakukan

pengkaian.

(. Pengkaian !itetapkan !alam ke'iakan !apat !ilengkapi ole& le'i& !ari satu orang

#ang kompeten !an !alam %aktu #ang 'er'e!a$ semua isi pengkaian !itetapkan

ole& setiap !isiplin klinis !an merin,i elemen #ang !i'utu&kan pa!a ri%a#at pen#akit

!an pemeriksaan "isik.

. Semua in"ormasi #ang !iperole& !ari proses pengkaian &arus !i!okumentasikan !an

!isimpan pa!a 'erkas rekam me!ik.

5. RSPP menetapkan pengkaian kepera%atan !an me!is 'aik !i ra%at inap maupunra%at alan. Pengkaian a%al setiap pasien meliputi e4aluasi "aktor "isik$ psikologis$

sosial !an ekonomi termasuk pemeriksaan "isik !an ri%a#at kese&atan. Pengkaian

a%al pasien ra%at alan atau ra%at inap sangat penting untuk mengi!enti"ikasi

ke'utu&an pasien !an untuk memulai proses pela#anan.

. Pengkaian a%al mem'erikan in"ormasi untuk)

a. *ema&ami pela#anan apa #ang !i'utu&kan pasien.

'. *emili& enis pela#anan #ang ter'aik 'agi pasien

,. *enetapkan !iagnosis a%al!. *ema&ami respon pasien ter&a!ap pengo'atan se'elumn#a

. ntuk men!apatkan in"ormasi ini pengkaian a%al termasuk e4aluasi me!is melalui

pemeriksaan "isik !an ri%a#at kese&atann#a.

6. Pengkaian psikologis menetapkan status emosional pasien misaln#a !epresi$

ketakutan$ agresi" !an potensial men#akiti !iri sen!iri !an orang lain.

7. Pengkaian in"ormasi sosial pasien ti!ak !imaksu!kan untuk mengelompokkan

pasien tetapi konteks sosial$ 'u!a#a keluarga !an ekonomi pasien merupakan "aktor

penting #ang !apat mempengaru&i respon pasien ter&a!ap pen#akit !anpengo'atan.

3


5/20

10. Pengkaian n#eri$ nutrisi$ "ungsional !an risiko atu& &arus !iselesaikan 1 am setela&

pasien masuk ruang ra%at.

11. Pengkaian nutrisi/gi8i !ilakukan untuk mengi!enti"ikasi #ang mem'utu&kan

inter4ensi nutrisi $ selanutn#a akan !ikonsulkan ke a&li gi8i #ang akan men#e!iakan

inter4ensi !iet #ang !irekomen!asikan !an nutrisionis #ang mampu

mengintegrasikan ke'utu&an nutrisi !egan ke'utu&an lain !ari pasien.

12. Pengkaian "ungsional !ilakukan untuk mengi!enti"ikasi pasien #ang mem'utu&kan

pela#anan re&a'ilitasi me!is terkait !engan kemampuan "ungsi #ang in!epen!en$

termasuk risiko atu&.

1(. Pengkaian risiko atu& !ilakukan karena umla& kasus pasien atu& mena!i 'agian

'ermakna #ang men#e'a'kan pasien ,e!era. Dalam konteks populasi pasien #ang

!ila#ani$ pela#anan #ang !i'erikan$ !an "asilitas ruma& sakit #ang terse!ia$ maka

perlu menge4aluasi risiko atu& !an mengam'il tin!akan untuk mengurangi risiko

,e!era. 94aluasi meliputi ri%a#at atu&$ telaa& o'at !an konsumsi alko&ol$ ,ara

'eralan !an keseim'angan serta alat 'antu #ang !igunakan pasien.

1. Pengkaian n#eri !ilakukan untuk mengi!enti"ikasi rasa sakit pasien. Pengkaian

n#eri !isesuaikan !engan umur pasien !an mengukur intensitas !an kualitas rasa

n#eri seperti karakter n#eri$ "rekuensi$ lokasi !an !urasi. Pengkaian ini !i,atat

se!emikian rupa agar mem"asilitasi !an memu!a&kan pengkaian ulang #ang teratur.

15. Pengkaian me!is !an kepera%atan pa!a pasien emergensi &arus 'er!asarkan

ke'utu&an !an kea!aan pasien. Pa!a kea!aan !arurat pengkaian !apat !i'atasi

pa!a ke'utu&an !an kon!isi #ang n#ata. +pa'ila operasi !ilakukan maka &arus a!a

,atatan ringkas !an !iagnosa pra operasi #ang !i'uat se'elum tin!akan !ilakukan.

1. Pengkaian a%al me!is !an kepera%atan &arus !ilengkapi !alam %aktu 1:2 am.

Bila a!a &asil pengkaian #ang !i'a%a !ari luar ruma& sakit misaln#a klinik praktek

!okter atau ruma& sakit luar$ maka &asil pengkaian itu &arus !inilai !an !i4eri"ikasi

ulang pa!a saat pasien masuk ra%at inap. Pengkaian a%al me!is !an kepera%atan

!iulang setiap (0 &ari seak pasien !ira%at atau 'ila tera!i peru'a&an kon!isipasien.

1. Selain pengkaian me!is !an kepera%atan$ RSPP uga menetapkan pengkaian

populasi !i mana proses pengkaian populasi ini memerlukan mo!i"ikasi #ang

!i!asarkan atas karakteristik #ang unik untuk memenu&i ke'utu&an k&usus pasien.

Proses pengkaian !imo!i"ikasi agar konsisten !engan un!ang-un!ang$ peraturan

!an stan!ar pro"esi !engan meli'atkan keluarga 'ilamana perlu.

16. Pa!a pasien #ang akan meninggal !ilakukan pengkaian serta 'ila peerlu !ilakukan

pengkaian ulang sesuai ke'utu&an. Pa!a pengkaian !an pengkaian ulang sesuaikon!isi pasien &arus menge4aluasi &al-&al 'erikut)

4


6/20

a. ;eala seperti mau munta& !an kesulitan 'erna"as

'. discharge planning). Karena peren,anaan

proses pemulangan pasien !apat mem'utu&kan %aktu agak lama maka proses

pengkaian !an peren,anaan !apat !imulai segera setela& pasien masuk ra%at inap.

20.+!a proses untuk mengi!enti"ikasi pasien #ang ren,ana pemulangann#a kritis

misaln#a pa!a pasien #ang mengalami kesulitan mo'ilitas/gerak$ mem'utu&kan

pela#anan me!is !an kepera%atan #ang 'erkelanutan atau akti4itas &i!up se&ari-

&ari. Ren,ana pemulangan pasien seperti ini !imulai segera setela& pasien masuk

ra%at inap.

21. Semua pasien !ilakukan pengkaian ulang pa!a inter4al %aktu tertentu atas !asar

kon!isi !an pengo'atan untuk menetapkan respon ter&a!ap pengo'atan$meren,anakan pengo'atan !an untuk pemulangan pasien.

22. Pengkaian ulang !i,atat pa!a


7/20

!ari 'er'agai unit kera !an 'er'agai pela#anan se&ingga !i!apat 'er'agai

in"ormasi$ &asil tes la'oratorium$ pemeriksaan penunang !an !ata lainn#a !i rekam

me!is pasien. Semua sta" #ang 'ertanggung a%a' atas pasien &arus 'ekera sama

menganalisa temuan pa!a pengkaian !an mengkom'inasikan in"ormasi mena!i

gam'aran kompre&ensi" !ari kon!isi pasien. Dari kera sama ini semua ke'utu&an

pasien !ii!enti"ikasi$ !ittapkan urutan kepentingann#a !an !i'uat keputusan

pela#anan. ntegrasi !ari temuan ini akan mem"asilitasi koor!inasi semua pem'eri

asu&an.

2. Bila ke'utu&an pasien ti!ak kompleks proses kera sama se!er&ana !an in"ormal$

tetapi 'ila pa!a pasien !engan ke'utu&an #ang kompleks maka !iperlukan

pertemuan "ormal !ari tim pem'eri asu&an$ seperti rapat k&usus !an ron!e pasien.

Bila perlu pasien/keluarga !an penamin !ili'atkan !alam proses pengam'ilan

keputusan.

B. Cara Pengisian Formuir Pengkajian Pasien Ra!at "aan

1. Pengkaian mum Pasien Ra%at ?alan

a. Dilakukan pa!a pasien #ang 'aru pertama kali 'ero'at ke RSPP$ !iulang setiap (

ta&un atau se%aktu 'ila tera!i peru'a&an !ata.

'.


8/20


9/20

(. Pengkaian me!is !an kepera%atan instalasi ga%at !arurat

a. *erupakan pengkaian me!is !an kepera%atan #ang !igunakan !i ;D.

'. @ !i kolom #ang !engan pili&an

!alam setiap kaian.

!. ntuk kolom !engan ................. !iisi !engan penelasan #ang sesuai.

e. Pa!a kolom triage !iisi sesuai !engan pili&an$ !ipara" !an nama elas ole&

petugas triase.

". Pengisian pengkaian sesuai !engan &asil anamnesa !an pemeriksaan "isik #ang

!ilakukan ole& pera%at !an !itetapkan masala& kepera%atann#a !ilengkapi

!engan menuliskan nama !an para" pera%at.

g. Skala n#eri menggunakan Numeric Rating Scale>NRS !an Wong Baker Faces

Pain Rating Scale>AB!okter !an pera%at.

m. Pa!a kolom kesimpulan !i'eri tan!a >@ pa!a pili&an sesuai analisa #ang

!i!apat.

n. Pa!a kolom instruksi ra%at inap$ !okter ;D menuliskan &asil konsultasi !ari

DP?P atau DP?P menuliskan instruksi 'ila melakukan pemeriksaan ke ;D

!isertai am !an nama !okter.

8


10/20

o. Pa!a kolom proses ,atatan sera& terima pasien !ari ;D ke unit lain/pulang !iisi

sesuai !engan pili&an #ang a!a !an !i'u'u&i nama elas !an tan!a tangan #ang

mem'erikan !an #ang menerima in"ormasi >kolom ini merupakan in"ormasi sera&

terima pasien.

p. Pa!a kolom pasien pulang$ !iisi 'ila pasien pulang !engan in"ormasi !an e!ukasi

#ang !iperlukan !an o'at-o'atan #ang !i'erikan !isertai nama elas !an para"

!okter ;D.

. Pengkaian me!is !an kepera%atan re&a'ilitasi me!ik

a. *erupakan pengkaian me!is !an kepera%atan #ang !igunakan !i nstalasi

Re&a'ilitasi *e!ik.

'. @ !i kolom #ang !engan pili&an

!alam setiap kaian.

!. ntuk kolom !engan ................. !iisi !engan penelasan #ang sesuai.

e. Pengkaian kepera%atan tan!a 4ital !iisi !engan &asil pengukuran tekanan

!ara&$ na!i$ su&u$ perna"asan !an skala n#eri.

". Skala n#eri menggunakan Numeric Rating Scale>NRS !an Wong Baker Faces

Pain Rating Scale>AB'ila a!a risiko atu& pasang stiker kuning/ fall risk!i !a!a

kanan. Pera%at menuliskan tan!a tangan !an nama elas.

9


11/20

k. Pa!a pengkaian re&a'ilitasi me!ik !iisi ole& !okter !engan anamnesa !an

ri%a#at psikososial$ pemeriksaan "isik !an penunang$ pemeriksaan "isik

re&a'ilitasi me!ik "ungsional$ !iagnosa$ ren,ana re&a'ilitasi !an program

re&a'ilitasi$ tuuan !an pengem'angan terapi.

l. Dokter menuliskan nama elas !an tan!a tangan.

m.


12/20

( !i kolom #ang sesuai

antara lain ) a atau Ti!ak atau Pili&an !alam setiap kaian' ntuk kolom !engan ) .......................... !iisi !engan penelasan #ang

sesuai, Bila &asil kaian merupakan !ata su'ekti" !engan a%a'an ti!ak a!a /

ti!ak ta&u$ maka penulisan !i "orm a!ala& E!isangkalE! Pemili&an &asil kaian TDK >Ti!ak !itemukan kelainan. +pa'ila pera%at

melakukan pemeriksaan langsung !an &asiln#a ti!ak !itemukan kelainan

>Data ='ekti"e Setela& melakukan pengumpulan !ata$ !ilanutkan !engan melakukan

analisa *asala& Kepera%atan !engan memili& masala& kepera%atan

!alam list #ang sesuai. +pa'ila semua !ata !alam 'atas normal$ &arap

memili& ETi!ak !itemukan masala& kepera%atan ntuk kaian nutrisi !an mo'ilitas / akti"itas setela& melakukan skoring /

pili&an) a &arus !ilanutkan !engan pili&an konsul a&li gi8i atau !okter gi8i

melalui !okter #ang mera%at >untuk kaian nutrisi !an konsul ke 'agian

re&a'ilitasi me!ik melalui !okter #ang mera%at >untuk kaian mo'ilitas /

akti"itas5 ntuk ken#amanan >n#eri pengkaian !ilakukan !engan meruuk "ormulir

Skala N#eri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker FC!S

Pain Scale" om"ort S,ale$


13/20

le'i& !ari satu orang$ maka pera%at menuliskan nama !an para" !i samping

kanan sistem #ang !ikai. Dan pera%at terak&ir #ang melengkapi seluru& isi

kaian menuliskan nama !an para" pa!a ak&ir kaian.

'. Pengkaian *e!is mum

1 Pengkaian !ilakukan pa!a saat pasien masuk !i ruang pera%atan.

2 Pengkaian &arus !ilengkapi !alam %aktu 1 : 2 am ter&itung pasien masuk

ruang ra%at inap.

( !i kolom #ang sesuai


sesuai

, ntuk kaian *T !iisi 'er!asarkan nilai #ang !ili&at menggunakan ta'elpengukuran *T.

Skala n#eri menggunakan Numeric Rating Scale >NRS !an Wong Baker

Faces Pain Rating Scale >AB pa!a skala #ang !i!apat !an 'erikan

tan!a > F sesuai area kelu&an #ang !i!apat !ari &asil pengkaian pa!a

kolom status lokalis. Pa!a kolom pemeriksaan penunang !iisi !engan ren,ana pemeriksaan

penunang #ang akan !ilakukan.

Pa!a kolom !iagnosis !iisi !engan &asil analisa !ari pengkaian #ang

!i!apatkan.

6 Pa!a kolom program kera !iisi !engan tin!akan !an pengo'atan #ang akan

!ilakukan.

7 Pa!a kolom perkiraan &ari ra%at !iisi !engan 'erapa lama perkiraan &ari

ra%at pasien terse'ut.

10 Selesai pengkaian !okter #ang melakukan pengkaian men,antumkan nama$

am mulai pengkaian$ am selesai pengkaian !an tan!a tangan sesuai kolom

#ang tela& !isiapkan.

11 Pengkaian !iisi ole& !okter #ang menerima pasien 'aru$ !an setela& lengkap

!i4eri"ikasi ole& DP?P !alam %aktu 1 : 2 am.

2. Pengkaian Populasi *e!is !an Kepera%atan Ra%at nap

a. Pengkaian Kepera%atan Ke'i!anan

1 Pengkaian !ilakukan saat pasien masuk ruang pera%atan.

12


14/20

2 Ti!ak !itemukan kelainan . +pa'ila pera%at


> Data ='ekti" e Setela& melakukan pengumpulan !ata$ !ilanutkan !engan melakukan


!alam !a"tar #ang sesuai. +pa'ila semua !ata !alam 'atas normal$ &arap

memili& ETi!ak !itemukan masala& kepera%atan5 ntuk kaian nutrisi !an mo'ilitas / akti4itas setela& melakukan skoring /

pili&an ) a &arus !ilanutkan !engan pili&an konsul a&li gi8i atau !okter gi8i



akti4itas

ntuk ken#amanan >n#eri pengkaian !ilakukan !engan meruuk "ormulirpengkaian n#eri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker

FC!S Pain Scale ntuk risiko atu&$ risiko !eku'itus$ ken#amanan >n#eri !an restrain

>pengikatan 'ila !itemukan "aktor 'erisiko &arus !ilanutkan !engan

inter4ensi !engan menggunakan "ormulir terkait6 Pengkaian ke'utu&an e!ukasi pasien > #ischarge Planning !ilakukan ole&

semua pera%at$ mulai pasien masuk ra%at sampai !engan menelang pulang

sesuai kon!isi pasien. +pa'ila a!a &al lain #ang ti!ak ter,antum !alam pili&an

!i setiap kolom$ &arap !itulis !alam kolom lain-lain. Se'elum melakukan

implementasi$ &arus !ikai pula &am'atan !an inter4ensi mengatasi

&am'atan sesuai #ang a!a !alam list. Dalam pelaksanaan implementasi

!ipili& meto!e #ang !igunakan !an tulis tanggal serta nama petugas #ang

melakukan e!ukasi. Lakukan e4aluasi ter&a!ap e!ukasi sesuai !alam !a"tar.

ntuk mengi!enti"ikasi ke'utu&an e!ukasi #ang akan !an su!a& !ilakukan$

,ukup tulis sesuai a'a! !alam kolom &am'atan$ inter4ensi mengatasi

&am'atan !an e4aluasi. Bukti implementasi e!ukasi >discharge planning ini

!i!okumentasikan pa!a "ormulir Pem'erian n"ormasi !an 9!ukasi.

13


15/20

7 Pengkaian !iisi ole& setiap pera%at #ang menerima pasien 'aru. Bila

pengkaian su!a& !ilengkapi ole& satu orang$ maka pera%at langsung

menuliskan nama !an para" pa!a ak&ir kaian. +pa'ila pengkaian !iisi ole&




'. Pengkaian Kepera%atan +nak

1 Pengkaian !ilakukan saat pasien masuk !i ruang pera%atan.2 Pengkaian &arus !ilengkapi !alam %aktu 1 : 2 am ter&itung mulai pasien

masuk ke ruang ra%at inap( !i kolom #ang sesuai



ti!ak ta&u$ maka penulisan !i "orm a!ala& E!isangkalE! Pemili&an &asil kaian TDK >Ti!ak !itemukan kelainan. +pa'ila pera%at





memili& ETi!ak !itemukan masala& kepera%atan ntuk kaian nutrisi !an mo'ilitas / akti4itas setela& melakukan skoring /




akti4itas

5 ntuk ken#amanan >n#eri pengkaian !ilakukan !engan meruuk "ormulirSkala N#eri )a Numeric Rating Scale pa!a anak 'erusia C ta&un #ang !apat

menggunakan angka untuk melam'angkan intensitas n#eri #ang

!irasakann#adan' Wong Baker Faces Pain Scale anak C ta&un #ang ti!ak !apat

menggam'arkan intensitas n#erin#a !engan angka., F$CC pa!a pasien anak$ #ang ti!ak !apat !inilai menggunakan

Numeric Rating Scale %NRS) Wong&BakerFaces Pain Scale.

14


16/20

ntuk risiko atu&$ risiko !eku'itus$ ken#amanan >n#eri !an restrain

>pengikatan 'ila !itemukan "aktor 'erisiko &arus !ilanutkan !engan

inter4ensi !engan menggunakan "ormulir terkait Pengkaian ke'utu&an e!ukasi pasien > #ischarge Planning !ilakukan ole&

semua pera%at$ mulai pasien masuk ra%at sampai !engan menelang pulangsesuai kon!isi pasien. +pa'ila a!a &al lain #ang ti!ak ter,antum !alam pili&an




!ipili& meto!a #ang !igunakan !an tulis tanggal serta nama petugas #ang



,ukup tulis sesuai a'a! !alam kolom &am'atan$ inter4ensi mengatasi&am'atan !an e4aluasi. Bukti implementasi e!ukasi >discharge planning ini

!i!okumentasikan pa!a "ormulir Pem'erian n"ormasi !an 9!ukasi.6 Pengkaian !iisi ole& setiap pera%at #ang menerima pasien 'aru. Bila






,. Pengkaian Kepera%atan Ba#i Baru La&ir

1 Pengkaian !ilakukan saat 'a#i !iterima !iruang 'a#i$ 'aik melalui kamar

'ersalin atau kamar operasi2 Pengkaian &arus !ilengkapi !alam %aktu 1:2 am ter&itung mulai pasien

masuk ke ruang 'a#i( !i kolom #ang sesuai



ti!ak ta&u$ maka penulisan !i "orm a!ala& E!isangkalE! Pemili&an &asil kaian TDK >Ti!ak !itemukan kelainan . +pa'ila pera%at




15


17/20


memili& ETi!ak !itemukan masala& kepera%atan ntuk ken#amanan >n#eri pengkaian !ilakukan !engan meruuk "ormulir

Skala N#eri menggunakan N'PS.5 Pengkaian !iisi ole& setiap pera%at #ang menerima pasien 'aru. Bila





kaian menuliskan nama !an para" pa!a ak&ir kaian. Pengkaian ke'utu&an e!ukasi pasien > #ischarge Planning !ilakukan ole&

semua pera%at$ mulai pasien masuk ra%at sampai !engan menelang pulang

sesuai kon!isi pasien. +pa'ila a!a &al lain #ang ti!ak ter,antum !alam pili&an




!ipili& meto!a #ang !igunakan !an tulis tanggal serta nama petugas #ang



,ukup tulis sesuai a'a! !alam kolom &am'atan$ inter4ensi mengatasi

&am'atan !an e4aluasi. Bukti implementasi e!ukasi >discharge planning ini

!i!okumentasikan pa!a "ormulir Pem'erian n"ormasi !an 9!ukasi.

$. Pengkaian Kepera%atan P/N

1 Pengkaian !ilakukan saat pasien masuk !i ruang pera%atan.2 Pengkaian &arus !ilengkapi !alam %aktu 1 : 2 am ter&itung mulai pasien

masuk ke ruang ra%at inap( !i kolom #ang sesuai

antara lain ) a atau Ti!ak atau Pili&an !alam setiap kaian

' ntuk kolom !engan ) .......................... !iisi !engan penelasan #ang






16


18/20


memili& ETi!ak !itemukan masala& kepera%atan ntuk kaian nutrisi !an mo'ilitas / akti"itas setela& melakukan skoring /


melalui !okter #ang mera%at >untuk kaian nutrisi !an konsul ke 'agianre&a'ilitasi me!ik melalui !okter #ang mera%at >untuk kaian mo'ilitas /

akti"itas5 ntuk ken#amanan >n#eri pengkaian !ilakukan !engan meruuk "ormulir

Skala N#eri menggunakan Comfort Scale/NPS/


19/20

, Bila &asil kaian merupakan !ata su'ekti" !engan a%a'an ti!ak a!a /



> Data ='ekti" 2


20/20

BAB I&

D'KU#ENTASI

Dokumentasi #ang !ilakukan terkait pengkaian a!ala&)

1. Semua pengkaian #ang !ilakukan me!is !an kepera%atan !i!okumentasikan pa!a

"ormulir pengkaian #ang terse!ia !an sesuai !engan ke'utu&an pasien.

2.

panduan pengkajian pasien

Documents