RONTGEN THORAX PADA TUBERCULOSIS

Rontgen Thorax1Sebelum membahas kelainan radiologis yang berkaitan dengan KP, ada baiknya kita mengenal bagaimana foto thorax dibuat. Berikut ini beberapa proyeksi yang sering digunakan untuk mengevaluasi kelainan pada rongga thorax.Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai TB, yaitu :1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)Pada posisi PA, pengambilaii foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.

Proyeksi AP (Antero Posterior)Posisi ini digunakan apabila pasien tidak dapat berdiri ataupun tidak dapat duduk. Pasien akan lebih sulit menarik nafas dalam, sehingga diafragma akan lebih tinggi. Jika ada cairan di paru atau di rongga pleura, maka hal ini tidak begitu jelas terlihat karena cairan cenderung hanya melapisi permukaan posterior paru.

Perbedaan foto thorax PA dengan AP adalah pengambilan foto ini yang paling sering dilakukan pada pasien gawat, misalnya di ruang rawat darurat atau rawat intensif. Biasanya hasil foto portable akan sedikit lebih buruk dibanding foto yang diambil di radiologi. Pada foto dapat dilihat tulang rusuk melandai ke bawah, jantung akan lebih besar dan semakin membesar apabila jarak fokus terhadap pasien lebih dekat. Skapula tampak di atas daerah paru.

ket. Foto proyeksi PA

ket. Foto proyeksi AP

2. Proyeksi LateralPada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi dalam.

3. Proyeksi Top LordotikProyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinar menyudut 35-45 derajat arah caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan klavikula.

Manifestasi Radiologis KPManifestasi radiologis atau kelainan radiologis yang timbul bergantung pada beberapa faktor pejamu (host), diantaranya adalah adanya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis, usia dan status fungsi imun (ada atau tidak penyakit sistem imun). Pada orang dengan fungsi sistem imun yang normal, manifestasi atau kelainan radiologis yang ditemukan digolongkan menjadi 2 kategori, yaitu primer dan post-primer tuberkulosis, yang pada orang dengan gangguan sistem imun kelainan dapat berkembang.Tuberkulosis primerTuberkulosis primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernapasan (inhalasi) oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen dapat berada dimana saja dalam paru-paru, dan dapat mengenai beberapa segmen dalam satu lobus paru. Walau begitu, bagian yang sering terkena adalah lobus bawah, lobus media dan lingula, dan segmen anterior dari lobus atas.Manifestasi yang paling sering ditemukan pada tuberkulosis primer adalah pembesaran kelenjar limfe / limfadenopati. Dengan ditemukannya pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dapat dipastikan adanya tuberkulosis primer, karena pada tuberkulosis post-primer jarang ditemukan kelainan ini. Angka kejadian pembesaran kelenjar limfe ini semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia seseorang. Chest radiograph obtained in a 7-month-old Hispanic boy shows right paratracheal lymphadenopathy (straight arrow) with multilobar consolidation predominating in the right lung. Moderate right lower lobe atelectasis with inferior displacement of major fissure (curved arrows) is associated. Right hilar lymphadenopathy (not shown) was also present.

Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA dan lateral

Kelainan radiologis yang tampak selain pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum dapat berupa konsolidasi (kelainan berwarna putih) yang dapat berawan, berbentuk garis (linier), bulat (nodular), menyerupai massa (mass like) maupun konsolidasi homogen. Kelainan berupa konsolidasi ini sering timbul segmental ataupun lobaris, dan menurut data statistik kelainan yang didapat lebih sering pada paru sebelah kanan.Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi adalah pleuritis, yang ditandai dengan adanya efusi pleura (pada foto akan tampak meniscus sign dan tanda-tanda pendorongan). Pleuritis terjadi karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui penyebaran secara hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun atelektasis tuberkulosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang primer tersembunyi di belakangnya.

Chest radiograph obtained in a 3-year-old Hispanic boy shows mediastinal and right hilar lymphadenopathy. Atelectasis of the right lower lobe is present with depression of the major fissure (arrows).

Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe that looks like a pneumonia. This is a case of primary tuberculosis in an adult.

Posteroanterior chest radiograph in a young patient shows a right upper lobe and right lower lobe consolidation and a small pleural effusion on the right side.

A middle-aged man presents with a cough and fever lasting several weeks. Posteroanterior chest radiograph shows a prominent paratracheal area on the right, lymphadenopathy, a cavitary opacity in the right upper lobe, and a focal consolidation in the middle lung zone on the right. The patient was ultimately found to have primary progressive tuberculosis.

Tuberkulosis post-primerTuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada seorang yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri.Sarang-sarang yang terlihat pada foto Roentgen biasanya berkedudukan di apeks, segmen posterior lobus atas, dan segmen superior lobus bawah, walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang biasanya disertai oleh pleuritis. Dapat juga ditemukan gambaran adanya kavitas yang merupakan petunjuk atau tanda khas dari tuberkulosis post-primer. Gambaran kavitas berbentuk bulat dengan dinding atau tepi yang tipis berwarna putih dan bagian tengah berwarna hitam. Kadang terdapat gambaran air fluid level di dalam kavitas.

Sputum culture-positive TB in an 82-year-old Asian woman. (a) Close-up radiographic view of right upper lobe shows an ill-defined area of increased opacity (arrow) associated with calcification in the retroclavicular region. (b) Corresponding thin-section CT scan obtained with 1-mm collimation shows nodular opacities containing foci of calcification (arrows) in the apical segment. The remainder of the thoracic CT study (not shown) obtained at 7 mm collimation revealed no other abnormalities that could account for the positive culture.

Atypical distribution of postprimary TB in a 62-year-old man. (a) Chest radiograph shows a 5-cm cavitary mass with a thick, irregular wall (large arrow) and surrounding adjacent nodular opacities in the left upper lobe. An ill-defined 5-mm nodule (small arrow) is present in the contralateral, right upper lobe. (b) CT scan obtained with 7-mm collimation shows the location of the cavitary mass (arrows) in the anterior segment of left upper lobe.

Chest radiograph obtained in a 39-year-old Asian man shows an air-fluid level (arrows) within an 8-cm cavitary mass located in the superior, lateral basal, and posterior basal segments of the right lower lobe.

Postprimary pattern of TB in a 54-year-old Hispanic man. (a) Radiograph obtained at presentation shows focal areas of confluent consolidation (large arrows) in the bilateral upper lobes. In the right lung, multiple ill-defined, 5-8-mm nodules (small arrows) can be identified; in the more severely affected left lung, a bronchopneumonia pattern is present predominating in the lower lobe. (b) Radiograph obtained 3 months after initiation of treatment shows that improvement has occurred, with resolution of right lung nodules. Reticulonodular opacities persist in bilateral upper and left lower lung zones.

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang ditemukan. Namun, pada pasien dengan gangguan sistem imun contohnya pada pasien dengan HIV/AIDS dapat terlihat adanya gambaran pembesaran kelenjar limfe.

Chest radiograph obtained in a 28-year-old HIV-seropositive man shows consolidation in the left upper lobe associated with mediastinal (double arrows) and left hilar (single arrow) lymphadenopathy.

Penyebaran infeksi ke lapisan pleura lebih sering terjadi dibandingkan dengan tuberkulosis primer. Efusi pleura sering ditemukan pada keadaan ini yang mengenai satu sisi (unilateral) ataupun kedua sisi (bilateral) dan dapat berkembang menjadi empyema. Keadaan ini harus segera ditangani dengan cara intervensi surgikal, karena infeksi terjadi pada ruangan tertutup dan apabila tidak segera ditangani infeksi akan menyebar ke daerah sekitar (parenkim paru, tulang-tulang iga).

Posteroanterior chest radiograph from a young female patient who presented with a cough, positive findings on skin testing with purified protein derivative of tuberculin (PPD), and a pleural effusion that was positive for acid-fast bacilli. This image shows a left pleural effusion and left lower-lobe consolidation.

Klasifikasi tuberkulosis sekunderKlasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association adalah sebagai berikut :11. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) : yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan ; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di dalam daerah tersebut. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitas).2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) : yaitu luas sarang-sarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus.3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di atas, atau bila ada lubang-lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto Roentgen. Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu :1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah.2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang.3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis / pita tebal, berbatas tegas dengan densitas tinggi.4. Kavitas (lubang).5. Sarang kapur (kalsifikasi).

Yang banyak dipergunakan di Indonesia ialah cara pembagian yang lazim dipergunakan di Amerika Serikat, yaitu :11. Sarang-sarang berbentuk awan / bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan bahwa proses aktif.2. lubang (kavitas) ; ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) / bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan bahwa proses telah tenang.

Kemungkinan-kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis Penyembuhan11. Penyembuhan tanpa bekasPenyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer), bahkan kadang-kadang penderita sama sekali tidak menyadari bahwa ia pernah diserang penyakit tuberkulosis. Pada orang dewasa (tuberkulosis sekunder) penyembuhan tanpa bekas pun mungkin terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik.2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacatPenyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang fibrotik/bintik-bintik kapur (sarang kalsiferus). Secara radiologi sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis / bintik-bintik kapur. Perburukan (perluasan) penyakit11. Pleuritis Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran hematogen.

2. Penyebaran milierAkibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1 2 mm / sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto, toraks tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran badai kabut (snow storm appearance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak (meningen), dsb.3. Stenosis bronkusStenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang bersangkutan, sering menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).

4. Timbulnya lubang (kavitas)Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala ulang (follow-up) dinamakan lubang sisa (residual cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.

KOMPLIKASIBaik tuberkulosis primer maupun post-primer memiliki kemungkinan untuk memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadi karena penyebaran penyakit yang dapat secara hematogen, limfogen maupun perkontinuitatum. Komplikasi dapat terjadi lokal yaitu di organ paru itu sendiri maupun di organ lain (otak, tulang, kulit, dsb). Komplikasi pada paru yang sering terjadi adalah tuberkulosis milier dan tuberkuloma.Tuberkulosis milierMerupakan penyebaran basil tuberkulosis secara hematogen, yang dapat menyebar ke paru maupun organ lain. Pada paru akan memberi gambaran perselubungan (putih) di seluruh lapangan paru dengan bentuk (bulat) dan ukuran yang sama. Begitu pula pada pemeriksaan CT-Thorax akan memberi gambaran putih bulat dengan ukuran kecil (milier) yang tersebar merata di seluruh potongan paru. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada anak dan pasien dengan gangguan fungsi sistem imun (pasien dengan HIV/AIDS).

TuberkulomaPada pemeriksaan radiologis akan memberi gambaran putih berbentuk bulat maupun oval dengan ukuran kira-kira 4 cm atau lebih (nodul). Batas tegas, biasanya timbul pada daerah predileksi kelaina radiologis berupa konsolidasi pada paru. Gambaran radiologis ini menyerupai massa pada parenkim paru (coin lessions), namun dapat dilihat adanya kelainan radiologis lain yang merupakan tanda adanya proses infeksi tuberkulosis, dan pada massa akan terdapat kalsifikasi sentral. Complications of childhood TB causing recurrent hemoptysis in a young black man. (a) Detailed radiographic view obtained when the patient was 28 years old shows a cavity (arrows) in the left upper lobe. (b) Eleven years later, detailed radiographic view shows development of a nodule (arrows) in the cavity.

DIAGNOSTIK DIFERENSIAL1Dalam diagnostik diferensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai penyakit dan keadaan berikut : Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur (fungus) seperi aspergillosis dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para petani yang bekerja di ladang. Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada ketiga penyakit jamur di atas mirip sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir semua berkedudukan di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang (kavitasi).Perbedaannya ialah, bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada pemeriksaan sepintas lalu terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma, yang pada pemeriksaan lebih teliti, biasanya dengan tomogram, ternyata adalah suatu lubang besar berisi bayangan bulat, yang sering dapat bergerak bebas dalam lubang tersebut. Bayangan bulat ini yang dinamakan bola jamur (fungus ball) adalah tidak lain daripada massa mycelia yang mengisi suatu bronkus.Penyakit yang dapat disalahtafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis paru karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah infiltrat pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi . kepastian mudah diperoleh karena bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali dengan pengobatan yang baik.Hal-hal yang menyerupai lubang dan dapat disalahtafsirkan sebagai kavitas tuberkulosis antara lain adalah : kelainan bawaan (anomali) iga, bronkus ortograd superposisi bagian lateral muskulus sternokleidomastoidens dengan bagian medial iga pertama, dan fossa rhomboidea, yaitu ujung anterior iga pertama.

Aspergillosis / Angioinvasive / Lung ballAngioinvasive aspergillosis in a neutropenic patient receiving chemotherapy. Bilateral solid lung nodules when the patient is neutropenic (image on left). When the neutropenia is corrected the nodules cavitate (middle image), note peripheral crescents of gas . The image on right shows lung ball (large arrows) and crescentic air (small arrrows).