sop tropmed

__________________________________ SOP Penyakit Tropik & Infeksi _______________________________

1

Demam No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan

Tanggal Terbit Direktur Utama,

Dr. Sri Endarini, MPH PROSEDUR TETAP

NIP. 140 058 832 Pengertian : Adalah adalah suatu keadaan dimana didapatkan kenaikan suhu tubuh lebih dari 37,2 oC diukur secara oral/aksilar. Tujuan : - Melacak penyebab demam. - Menatalaksana sesuai dengan penyebab demam. - Mencegah agar demam tidak berkepanjangan dan menjadi sepsis Kebijakan : - Pasien dengan suhu > 38,50 C dan atau pasien merasa tak nyaman dapat diberi

obat simptomatik - Jika suhu > 410C harus diturunkan segera. - Melacak penyebab demam, sesuai SPM masing-masing penyakit. - Bila penyebabnya dicurigai jamur/bakteri, harus dilakukan kultur dan sensitivitas. - Memberikan antibiotik empirik sesuai fokus infeksinya, segera disesuaikan

dengan hasil kultur dan sensitivitas Prosedur : - Terapi Kausatif : Jika ditemukan kausa spesifik, atasi dengan obat terpilihnya - Terapi Simptomatik:

- Bila pasien dirawat , ruangan ventilasi cukup sejuk - Kalau perlu kompres - Obat antipiretik : Parasetamol 1,5-3g/hari dalam dosis terbagi, atau asetil

salisilat, dosis 1,5-3 g/hari dalam dosis terbagi.

- Unit terkait : - Poliklinik Tropmed - Poliklinik SMF terkait - Instalasi : rawat inap, Radiologi, Laboratorium, Rawat Darurat, ICU/ICCU

Kepustakaan : Tierney, LM, et all , Current Medical Diagnosis and Treatment, edition 2003, Lange

Medical Books, New York.

Yogyakarta, 17 November 2003 Kepala SMF Penyakit Dalam

Prof.DR.dr.H. Moch. Sjabani, MMedSc.,SpPD-KGH NIP. 130703600


2

Demam belum terdiagnosis No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Adalah suatu keadaan dimana seorang penderita mengalami demam terus-menerus selama 3 minggu dengan suhu diatas 38,30 C dan tetap belum ditemukan penyebabnya walaupun telah dilakukan penelitian secara intensif dan telah menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya. Tujuan : - Mencari penyebab demam - Menghilangkan penderitaan penderita Penatalaksanaan : 1. Persiapan penderita

- Penderita rawat inap untuk observasi dari terapi - Pemeriksaan laboratorium , untuk uji seroimunologi, mikrobiologi - Biopsi - Laparotomi - USG, CT Scan

2. Persiapan alat - Tabung steril untuk biakan mikrobilogi - Jarum biopsi, desinfektan - Fasilitas rawat inap steril - Antipiretika - Alat kompres dingin, alkohol 70% , handuk kecil

3. Persiapan perawat - Prosedur baku sterilisasi, cuci tangan, pakaian petugas yang masuk ruang

perawatan penderita - Pemantauan intensif perkembangan penderita mengenai suhu dan status

hemodinamika - Pemberian kompres dingin

4. Terapi simtomatis : antipiretika (parasetamol) kompres dingin, infus




3

Penggunaan Antibiotika pada Demam yang tidak diketahui penyebabnya (FUO)

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/1

Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian Demam penyebab tak diketahui (fever of Unknown Origin = FUO) adalah suhu tubuh diatas 38.3 0C yang berlangsung lebih dari tiga minggu dan tidak dapat ditentukan penyebab setelah satu minggu perawatan dengan prosedur diagnostik yang baku. Tujuan Upaya perawatan intensif dengan antibiotika, agar penderita dapat bertahan hidup disamping melacak kausa Pelaksanaan 1. Persiapan penderita

Penderita rawat inap Karena penyebab demam terdiagnosis, pengobatan yang bersifat simtomatis

(selimut dingin, kompres dingin, obat antipiretika ) dan suportif (pemberian cairan per oral atau parenteral dan suplemen nutrisi)

Upaya diagnosis : darah/faeses/urine rutin, kultur darah, urine, tinja serta foto thoraks

Pemberian antibiotika menurut aturan empirik klinis, terutama pada penderita diduga rentan infeksi (kuman, bakteri, protozoa).

Dipilih antibiotika spektrum luas sampai ditemukan bukti penyebab mikroorganisme definitif (kuman, bakteri, jamur), dari hasil kultur bahan yang dicurigai sebagai sumber infeksi.

2. Persiapan alat

Tabung steril, tempat contoh bahan dari fokus infeksi Spuit steril 2,5 cc dan 5 cc Es, air es, alkohol 70%, handuk kecil Alat kompres, selimut dingin Ruang isolasi Antibiotika spektrum luas dan antipiretika

3. Persiapan perawat Melaksanakan prosedur baku sterilisasi, cuci tangan, pakaian untuk petugas

yang masuk ruang perawatan penderita Pemantauan terakhir dan berkala perkembangan perawatan penderita seperti

kompres, intensif, pemberian antibiotikan dan antipiretika Melaksanakan upaya diagnosis dengan pengambilan contoh bahan yang

sistematik


4




5

Pemberian cairan pada Pasien Demam Berdarah Dengue tanpa perdarahan masif dan tanpa syok

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/1

Ditetapkan Tanggal Terbit Direktur Utama,


NIP. 140 058 832 Prosedur

1. Timbang berat badan 2. Pindahkan ke tempat tidur 3. Ukur suhu, nadi, tensi dan Rumpel Leede. 4. Tulis di kurve list penderita 5. Awasi dan segera lapor bila penderita mengalami perdarahan spontan 6. Siapkan penderita untuk pemeriksaan darah : Hb,Hmt, AT sesuai keperluan 7. Siapkan infus dan berikan sesuai keperluan 8. Ambil darah untuk pemeriksaan serologi

Penatalaksanaan : Cairan yang diberikan : RL (cairan lain yang boleh diberikan : ringer asetat, D5%

dalam NaCl 0,45%, D5% dalam normal salin atau NaCl 0,9%) : o 3000 cc/24 jam pada pasien dengan BB 50-70 kg o 2000 cc/24 jam pada pasien dengan BB < 50 kg o 4000 cc/24 jam pada pasien dengan BB >70 kg o diperhitungkan kembali pada : kehamilan, pasien dengan kelainan

jantung/ginjal dan usia lanjut Jika didapatkan tanda-tanda penyembuhan dan pasien dapat minum sekitar 2

liter selama 24 jam dengan tidak didapatkan tanda-tanda hemokonsentrasi dan AT > 50 ribu/mm3 maka infus dapat dikurangi.

Pemeriksaan tanda vital dilakukan setiap 6 jam dan apabila didapatkan perburukan atau tanda-tanda syok, maka pemeriksaan diperketat

Tanda-tanda syok harus sedini mungkin dikenali : tampak gelisah, penurunan kesadaran, akral dingin, pucat, urine menurun < 0,5 ml/KgBB/jam, tekanan darah menurun, TD sistolik < 100 mmHg, tekanan nadi < 20 mmHg, nadi cepat dan kecil.

Apabila didapatkan tanda-tanda tersebut harus segera diberikan penanganan syok

Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD dengan perdarahan masif (4-5 ml/KgBB/jam) dengan AT < 100 ribu/mm3 dengan atau tanpa DIC.

Catatan : 1. Infus RL digrojok sampai ada kecenderungan penurunan Hmt/ Hb 2. Infus RL dihentikan dalam waktu 1X 24 jam setelah keadaan klinis penderita

membaik, tidak timbul perdarahan spontan, dan terdapat kecenderungan peningkatan trombosit pada pemeriksaan 2 kali berturut-turut.

3. Dextran bila diberikan maksimal 1 lt/ hari 4. Infus plasma segar atau darah segar diberikan sesuai indikasi. 5. Penderita dengan asidosis (PH < 7.00 atau bikarbonat < 12meq/l dapat diberi 44-

132 meq/l bikarbonat (30-80 tetes permenit dalam 500 cc Dextrose 5 %). 6. Tranfusi FWB diberikan bila perdarahan profus atau Hb


6

7. Antibiotika hanya diberikan bila ada tanda-tanda infeksi bakterial atau atas dasar indikasi.

8. DBD derajat I tanpa keluhan : observasi dan minum banyak. Kepustakaan : George, R. Lum, L. C. S. 1997. Clinical spectrum of dengue infection In :DJ Gubler

and G. Kuno (eds) Dengue and dengue hemorhagic fever, CAB INTERNATIONAL

Iskandar, Z, Tambunan, KL, Nelwan, RHH, Pohan HT, Widodo D, Widjanarko A, Setiawan B, Suhendro. 2002. penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue pada Dewasa di RSUPN Ciptomangunkusumo-Jakarta In : SRH Hadinegoro, HI Satari (eds) Demam berdarah dengue. Naskah lengkap pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis penyakit dalam dalam tatalaksana kasus DBD, BP FKUI, Jakarta




7

Demam Berdarah Dengue dengan Syok dan Perdarahan No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Demam Berdarah Dengue yang menimbulkan komplikasi syok dan perdarahan. Tujuan : 1. menyediakan bantuan yang baik (penting bagi kelangsungan hidup pasien) 2. mengobati komplikasi yang sering muncul pada pasien dengan DBD/DSS

perdarahan Prosedur awal : 1. Timbang berat badan 2. Pindahkan ke tempat tidur 3. Ukur suhu, nadi, tensi dan Rumpel Leede. 4. Tulis di kurve list penderita 5. Awasi dan segera lapor bila penderita mengalami perdarahan spontan 6. Siapkan penderita untuk pemeriksaan darah : Hb,Hmt, AT sesuai keperluan 7. Siapkan infus dan berikan sesuai keperluan 8. Ambil darah untuk pemeriksaan serologi Kebijakan : melakukan penatalaksanaan yang efektif dan segera. Diagnosis : - Sifat sakit mendadak, gejala utama berupa demam 2-7 hari - sakit kepala, mual, muntah disertai darah kehitaman - syok - IgM anti Dengue (+), IgG anti Dengue (-) infeksi primer - IgM anti Dengue (+), IgG anti Dengue (+) infeksi sekunder - Trombosit kurang dari 100.000/ml, Hmt turun di bawah normal termasuk Hb - Kontrol Hb, AL, AT, dan Hmt tiap 3-4 jam - Elektrolit serum dan analisis gas darah - PPT, APTT, dan waktu trombin - Fungsi hepar, SGOT, SGPT, serum protein

Terapi - Penggantian darah yang hilang karena hematemesis, melena dengan darah

segar atau waktu yang cepat diperlukan dengan FWB - Usaha penghentian darah dengan transamine, ranitidin, maupun injeksi vitamin K - Pasang NGT spoeling air es tiap 6 jam, segera masukkan antasida cair dalam

membantu menghentikan perdarahan lambung - Makan minum stop, kebutuhan kalori diganti dengan diet parenteral - Monitor keadaan klinis. - Monitor laboratorium. - Bila terdapat leukopeni berat perlu pemberian antibiotika.


8

- Bila kadar fibrinogen menurun, D dimer (+), FDP meningkat, terjadi DIC, maka perlu pemberian heparin.

- Bila perdarahan lambung berhenti dan keadaan klinis membaik dapat dimulai diet lambung I dan pada hari berikutnya dapat ditingkatkan diet lambung II, dan seterusnya.

- Hemostasis perlu diulang setiap 24 jam. Unit Terkait : patologi klinik, PMI, farmasi Kepustakaan : World Health Organization Geneva 1997. Dengue Hemmorrhagic Fever.Diagnosis,

Treatment, Prevention, and control 2nd edition. Yogyakarta, 17 November 2003

Kepala SMF Penyakit Dalam Prof.DR.dr.H. Moch. Sjabani, MMedSc.,SpPD-KGH

NIP. 130703600


9

Demam Berdarah Dengue dengan Syok tanpa perdarahan No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Demam Berdarah Dengue dengan syok dan tanpa perdarahan akibat permeabilitas pembuluh darah perifer yang meningkat, sehingga plasma/cairan elektrolit mengisi jaringan longgar. Tujuan : 1. Menyediakan bantuan bagi kelangsungan hidup pasien 2. Mengobati komplikasi yang sering muncul pada pasien dengan DBD/DSS tanpa

perdarahan Kebijakan: Gejala klinis :

- Sifat sakit mendadak - gejala utama demam 2-7 hari - sakit kepala, mual, muntah tanpa perdarahan - nyeri perut hebat/tanda ptakiae, ekimosis - syok

Laboratorium : - IgM anti Dengue (+), IgG anti Dengue (-) infeksi primer - IgM anti Dengue (+), IgG anti Dengue (+) infeksi sekunder - Trombosit kurang dari 100.000/ml - Hmt turun di bawah normal termasuk Hb - Kontrol Hb, AL, AT, dan Hmt tiap 3-4 jam - Elektrolit serum dan analisis gas darah - PPT, APTT, dan waktu trombin - Fungsi hepar, SGOT, SGPT, serum protein

Prosedur : Prosedur awal :

Timbang berat badan Pindahkan ke tempat tidur Ukur suhu, nadi, tensi dan Rumpel Leede. Tulis di kurve list penderita Awasi dan segera lapor bila penderita mengalami perdarahan spontan Siapkan penderita untuk pemeriksaan darah : Hb,Hmt, AT sesuai keperluan Siapkan infus dan berikan sesuai keperluan Ambil darah untuk pemeriksaan serologi

Penggantian darah yang hilang cairan yang digunakan untuk penggantian cepat sebagai berikut: - garam fisiologis - ringer laktat atau ringer asetat - campuran glukosa 5% dalam garam fisiologis perbandingan 1:2 atau 1:1 - plasma, pengganti plasma (mis. Dextran 40) atau 5% albumin (50 g/L) - pemasangan alat tekanan vena sentral (TVS) mungkin perlu pada DSS


10

- pemberian cairan pengganti dihentikan bila hematokrit mendekati 40% atau tetesan pemeliharaan

- Larutan glukosa 5% dalam garam fisiologis atau RL diberikan cepat (kurang 20 menit) IV bolus 10-20 ml tiap KgBB. Bila perlu bolus cairan 20-30 ml/KgBB

- oksigen diberikan dan cek Hmt bila tetap syok - bila tekanan darah menurun, nadi cepat, diuresis menurun, kadar albumin

menurun, foto toraks menunjukkan edema paru, diperlukan cairan koloid (plasma expander, FPP atau albumin dan furosemide dalam RL).

- bila perlu vasopressor (Dopamin/Dobutamine/Epinephrin) - Kadar elektrolit dan analisa gas darah (AGD) pada kasus yang berat sangat

diperlukan kemungkinan natrium defisit atau adanya asidosis metabolik - penggantian volume cairan dan pemberian natrium bikarbonat menghasilkan

kondisi yang membaik

Kriteria memulangkan pasien : - tidak ada demam lagi sedikitnya 24 jam tanpa menggunakan antipiretika - kembalinya nafsu makan - kemajuan klinis terlihat nyata - produksi urine normal - hamtokrit stabil normal - terbebasnya dari syok sedikitnya 2 hari - tidak ada gangguan pernafasan akibat edema paru, efusi pleura/ascites - jumlah trombosit > 50.000/ml Unit Terkait : patologi klinik, PMI, farmasi Kepustakaan : World Health Organization Geneva 1997. Dengue Hemmorrhagic Fever.Diagnosis,

Treatment, Prevention, and control 2nd edition.

Yogyakarta, 17 November 2003

Kepala SMF Penyakit Dalam Prof.DR.dr.H. Moch. Sjabani, MMedSc.,SpPD-KGH

NIP. 130703600


11

Demam Tifoid No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan

Tanggal Terbit

Direktur Utama,


NIP. 140 058 832 Diagnosis : 1. Klinik :

Demam lama (>1 minggu) Toksik Gangguan kesadaran , meteorismus, obstipasi, dsb

2. Etiologik : Biakan darah, urine, feses Widal O > 1/400 Titer widal naik 4x pada pemeriksaan ulangan

Prosedur : Penderita masuk rumah sakit untuk : isolasi, observasi, terapi Timbang BB Ukur suhu , nadi , tensi Tirah baring selama demam masih ada Diit TKTP, boleh makanan padat, namun rendah serat. Demam sebaiknya cukup dengan kompres dingin saja. Segala kebutuhan penderita harus dilayani : mandi, sikat gigi, menyisir rambut,

memotong kuku, mencuci tangan. Gosok punggung dengan kamfer spiritus, untuk mencegah dekubitus Tulis defekasi penderita dalam curve list tiap hari Lapor bila 3 hari penderita tidak buang air besar Perhatikan keluhan penderita tentang perut kembung, berak darah Obat pilihan :

Kloramfenikol 50-100 mg/KgBB 2 mgg. Dosis diturunkan 30 mg/KgBB setelah demam turun 2 hari

Amoksisilin/ampisilin 75-100 mg/KgBB/hari (4xsehari)(14 hari) Kotrimoksasol 2x2 tab (10-14 hari) Fluoroquinolone generasi III 300 mg-1 gr/hari ( 5-7 hr) : Ciprofloxacin

2x500 mg, Pefloxacin 1x400 mg, Ofloxacin 1x400 mg Ceftriakson 20 mg/KgBB/hari (3-7 hari) Pada sepsis/DIC ditambahkan Deksametason 3 mg/KgBB loading dose

dalam 30 menit diikuti 1 mg/KgBB per 6 jam selama 24-48 jam Perforasi usus mungkin perlu pembedahan. Karier (Carrier) diatasi dengan ciprofloxacin, cotrimoksasol, ampisilin dan

kolesistektomi. Catat semua tindakan dalam lembar observasi Follow up : Observasi harian : hasil terapi (suhu, perubahan fisik, keluhan baru, dsb) Evaluasi kemungkinan penyebab lain dari demam


12

Evaluasi kemungkinan komplikasi, mis: nyeri perut , nadi cepat, tekanan darah turun, dll

Bila : Suhu turun 5 hari suhu belum turun, tapi cenderung turun terapi teruskan 2 3 hari suhu meningkat ganti obat intravena 2 3 hari tetap suhu tinggi pertimbangkan steroid :

o Kortikosteroid : deksametason 3 mg/KgBB 30 dlm infus RL 2 cc/KbBB dilanjutkan 1 mg/KgBB/6 jam (48 jam), atau

o Hari I : Hidrokortison 200 mg im + Prednison 15 mg/8 jam o Hari II : Prednison 10 mg/8 jam o Hari III : Prednison 5 mg/8 jam o Hari IV : Prednison 5 mg/12 jam o Hari V : Prednison 5 mg/24 jam

Suhu yang tidak segera turun / naik lagi, mungkin : Infeksi campuran Resistensi obat Infeksi nosokomial : UTI, phlebitis, aspirasi Tidak patuh tirah baring

Luaran Sembuh total Karier kronik dijumpai pada 5 % kasus

Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Tropis Dokter Spesialis Bedah Digesti Kepustakaan : Juwono R, 1999. Demam Tifoid In : HMS. Noer (editor kepala) Buku ajar ilmu

penyakit dalam jilid I edisi 3. BP FKUI Jakarta Parry, C. M et al.. 2002. Typhoid Fever. N Engl J Med, 347(22):1770-82 Pedoman diagnosis dan terapi di bidang Ilmu Penyakit Dalam. 1999. PIP IPD FKUI Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito Buku 3

Yogyakarta, 17 November 2003 Kepala SMF Penyakit Dalam Prof.DR.dr.H. Moch. Sjabani, MMedSc.,SpPD-KGH NIP. 130703600


13

Malaria Serebral/Berat No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Infeksi P. Falciparum stadium aseksual dengan komplikasi satu atau lebih (koma, anemia berat, gagal ginjal akut, ARDS, syok, perdarahan, kejang berulang, asidemia) Tujuan :

- menyediakan bantuan perawatan yang baik (penting bagi kelangsungan hidup pasien)

- mengobati komplikasi yang sering muncul pada pasien dengan malaria serebral/berat

Kebijakan : Melaksanakan penatalaksanaan malaria berat secara cepat dan menghindari perburukan komplikasi seawal mungkin. Prosedur : Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Malaria berat ditandai dengan ditemukannya sediaan darah positif Plasmodium

falciparum bentuk aseksual disertai salah satu dari gejala komplikasi berikut : Malaria serebral : koma > 30 menit atau kejang yang tidak disebabkan

penyakit lain Anemia berat (Hb,5/Hmt 10.000/mL GGA (urin 3 mg%) Udem paru/ARDS Hipoglikemia KGD< 40 mg% Gagal sirkulasi/syok : TDS 70mmHg, keringat dingin, perbedaan suhu kulit

dengan mukosa lebih dari 1 0C Perdarahan spontan hidung/gusi/alat cerna disertai gangguan koagulasi

intravaskuler Kejang berulang > 2 kali/24 jam setelah pendinginan hipertermia Asidemia (pH3mg%)


14

hiperpireksia(temperatur rektum > 400 C) pada orang dewasa/anak Pemberian obat anti malaria Kina (Kina HCl/Kinin Antipirin)

- Efektif sebagai schizontocidal maupun gametocytocidal - Cara pemberian dan dosis: Dosis loading dengan 20 mg/kg BB Kina HCl

dalam 100-200 cc D5%/NaCl 0,9% selama 4 jam, dan segera dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB kina HCl dalam 200 cc D5% dan diberikan selama 4 jam, selanjutnya dengan 10 mg/kg BB dalam D5%/NaCl 0,9% diberikan tiap 8 jam.

- Apabila penderita sudah sadar, kina diberikan per oral dengan dosis 3x400-600 mg selama 7 hari dihitung dari pemberian hari pertama parenteral (10 mg/kg BB/8 jam).

- Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapatkan kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya.

- Bila setelah pemberian 48 jam belum terdapat tanda perbaikan atau pada penderita dengan gangguan fungsi hepar/ginjal dosis dapat diturunkan setengahnya.

Klorokuin - Dosis loading: Klorokuin 10 mg basa/kg BB dilarutkan 500 cc cairan isotonis

dan diberikan dalam 8 jam, dilanjutkan dengan dosis 5 mg basa/kg BB per infus selama 8 jam diulangi 3 kali (dosis total 25 mg/kg BB selama 32 jam) Bila cara i.v. per infus tidak memungkinkan, diberikan secara intra muskuler atau subkutan dengan cara:

- 3,5 mg/kg BB klorokuin basa tiap 6 jam interval atau 2,5 i/kg BB klorokuin basa tiap 4 jam interval.

- Bila penderita sudah dapat minum oral segera pengobatan parenteral dhentikan, umumnya setelah 2 kali pemberian parenteral.

Injeksi kombinasi Sulfadoksin-Pirimetamin (Fansidar) - Ampul 2 ml berisi 200 mg S-D + 10 mg Pirimetamin - Ampul 2,5 ml berisi 500 mg S-D + 25 mg Pirimetamin - Fansidar tidak memiliki efek antipiretik sehingga harus disertai parasetamol. - Pemberian anti konvulsan pengobatan tambahan pada malaria serebral

berguna untuk menghindari aspirasi. - Diazepam i.v. 10 mg - Paraldehid 0,1 mg/kg BB - Kormetiazol 0,8% larutan infus sampai kejang hilang - Fenitoin 5 mg/kg BB i.v. diberikan selama 20 menit - Fenobarbital 3,5 mg/kg BB (umur di atas 6 tahun)

Unit Terkait : patologi klinik, neurologi, radiologi, psikiatri, farmasi. Kepustakaan : WHO Malaria Action Programme 1990. Severe and complicated malaria Transc. Of

the Royal of Tropical Medicine ang Gygiene, 85 (suppl.2) 31-32. White NJ. 1996. The treatment of malaria. N Engl J Med, 335:800-6.




15

Tetanus No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832

Pengertian : Tetanus adalah kelainan neurologik yang ditandai oleh peningkatan tonus dan spasme otot yang disebabkan oleh neurotoxin tetanospasmin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tujuan : a. Menegakkan diagnosis tetanus b. Mengupayakan perawatan optimal, sehingga pasien terselamatkan dengan :

- Eliminasi sumber toksin - Netralisasi toksin yang tidak terikat - Mencegah spasme/kejang - Bantuan pernapasan jika perlu - Menjaga pemenuhan nutrisi dan cairan

c. Mencegah komplikasi akibat spasme dan kejang (fraktur vertebrae), obstruksi nafas, robekan otot, dll.

Kebijakan : a. Menegakkan diagnosis dan derajat tetanus b. Persiapan perangkat diagnosis dan perawatannya c. Pasien tetanus derajat ringan sampai sedang dirawat di ruang isolasi d. Pasien tetanus derajat berat (kejang frekuen dan gangguan nafas) dirawat di ICU Prosedur : Menegakkan diagnosis dan derajat tetanus : a. Gejala dan tanda klinis :

- Masa inkubasi 5 hari 15 minggu, rerata 8-12 hari - Gejala awal nyeri sekitar daerah inokulasi,diikuti kekakuan otot sekitarnya. - Trismus, disfagi, nyeri/kaku kuduk, bahu dan otot belakang badan. - Kekakuan perut dan otot extremitas proksimal - Rhisus Sardonicus dan Epistotonus - Ancaman selama spasme generalisata adalah ventilasi yang menurun atau

apneu atau laringospasme - Dapat terjadi demam, keadaan kejiwaan tak terganggu - Tingkat kesakitan ringan (rigiditas otot dan sedikit/tanpa spasme ), sedang

(trismus, disfagi, rigiditas dan spasme), berat (serangan hebat berulang dan sering )

- Komplikasi: pneumonia, obstruksi nafas, robekan otot, tromboflebitis vena profunda, emboli paru, ulkus dekubitus, rhabdomyolisis, retensi urin dan konstipasi.

- Disfungsi otonom ditandai hipertensi labil atau menetap, takikardi, aritmia, hiperpireksia, keringat berlebihan, vasokontriksi perifer, peningkatan katekolamin plasma dan perifer.


16

- Hipotensi dan bradikardi dapat terjadi tetapi mudah dinetralkan dengan rangsang fisik seperti penyedotan, meskipun kadang perlu insersi alat pacu jantung.Henti jantung mendadak dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya.

b.Laboratorium : - Diagnosis berdasar keadaan klinis bukan hasil biakan kuman : - Biakan luka harus dikerjakan - Kadar ensim otot dapat meningkat - Kadar antitoksin serum lebih atau sama 0,01 unit/L dianggap protektif

c.Penunjang lain : EKG, foto thoraks

Persiapan : - Menyediakan ruang isolasi (terpisah, pencahayaan tak terang, tenang ) - Menyediakan ruang ICU - Menyediakan pendukung laboratorium dan lainnya - Menyediakan infus set, abbocath, suction, NGT, kateter urin, cairan infus D 5%,

RL dan nutrisi - Menyediakan obat : ATS, Human tetanus imunoglobulin, Penicilin, Clindamisin,

eritromisin, metronidasol,diazepam, midasolam, barbiturat, klorpromasin,agen pelemas otot/vekuronium, agen penghambat alfa/beta : clonidin, morfin

d.Terapi - Luka dieksplorasi hati-hati, dibersihkan dan debridement menyeluruh serta

diambil sample biakan luka - Rawat pasien di ruang isolasi dengan pengawasan ketat (cegah dekubitus,

pemberian diet adekuat kalau perlu parenteral) - Pemberian Human tetanus Imunoglobulin 3000 - 6000 unti (5000 IU) im,

biasanya dalam dosis terbagi sebelum membersihkan luka atau ATS 100.000 unit sebagian IM sebagian IV atau minimal 10.000 unit.

- Pemberian Penicilin 10-20 juta unit perhari selam 10 hari - Bila alergi penisilin bisa diganti : Clindamisin, eritromisin, metronidasol - Pengendalian spasme otot dengan diazepam/midasolam/barbiturat/

klorpromasin, atau jika tidak respon terapi dapat digunakan agen vekuronium kalau perlu intubasi atau trakeostomi dan pemasangan ventilator

- Bila ada disfungsi otonomik dapat diberikan agen alfa/beta bloker, Clonidin dan morfin sulfat

Unit Terkait : Perawatan Penyakit Dalam, ICU, SMF THT, Saraf Kepustakaan : Abrutyn,E, 1995 : Tetanus in Harrisons Principles of Internal Medicine , vol. 2 , 711-

713 Chambers,HF,2002, Infectius Diseases Bacterial and Chlamydia in Current Medical

Diagnosis and Treatment , edition 41,Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, New York.




17

Koma No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan

Tanggal Terbit

Direktur Utama,


NIP. 140 058 832 Pengertian : Koma adalah suatu keadaan penurunan kesadaran yang patologis. Pasien tidak mengenali lingkungan dan tidak bisa dibangunkan. Diakibatkan baik oleh disfungsi sistem aktivasi retikuler di atas mid-pons maupun disfungsi hemisfer serebral bilateral. Tujuan : 1. Menghilangkan / memperbaiki kausa 2. Mempertahankan nutrisi dan hidrasi 3. Mengatasi koma dan mengembalikan fungsi fisiologis dan psikologis normal

kembali Kebijakan : Penatalaksanaan sesuai kausa Prosedur : Gejala Klinis : Dapat diperoleh dari orang lain; riwayat terjadinya koma, keadaan sekitar pada saat pasien ditemukan, kejang, trauma, obat Tanda Klinis Mental status :

o decorticate posturing : adduksi extremitas atas dan flexi sendi siku, pergelangan tangan, jari bersama dengan extensi extremitas bawah

o decerebrate posturing, ekstensi extremitas atas, adduksi dan pronasi bersama dengan extensi extremitas bawah

Demam / hipotermia (mungkin penyebab atau akibat) Kaku kuduk, tanda kernig, edema papil Kelainan jantung : emboli atau endokarditis lenta Hipertensi atau hipotensi Respirasi lambat dan dangkal (tanda intoksikasi obat) Respirasi cepat (asidosis atau infeksi) Anemia, ikterus dan kelainan kulit Intoksikasi, diabetes dan gagal hepar Organomegali, ginjal polikistik Laboratorium Skala Koma Glasgow Uji Fungsi Batang Otak : refleks pupil, gerak mata spontan (refleks

oculocephalic), refleks oculovestibuler, refleks kornea, gag reflex Uji Fungsi Motor : tes kekuatan otot bilateral, untuk gambaran lateralisasi Periksa Fundus Oculi : Edema, perdarahan, emboli Analisa darah : pH darah, glukosa, ureum, kreatinin, dan fungsi thyroid Head CT Scan Pungsi lumbal


18

Parameter GCS (Glasgow Coma Scale) Buka Mata 1. Tidak ada 2. Terhadap sakit 3. Terhadap bicara 4. Spontan Respon Motorik 1. Tidak ada 2. Extensor 3. Flexor 4. Menarik 5. Lokal 6. Volunter Respon verbal 1. Tidak ada 2. Mengerang 3. Tidak pantas 4. Membingungkan 5. Jelas Catatan : dicetak miring berarti tidak koma Penatalaksanaan 1. Perawatan umum 2. Atasi kausa yang ditemukan Unit Terkait 1. Neurologi 2. Bedah Saraf 3. Psikiatri Kepustakaan Aminoff M, Nervous System dalam Current Medical Diagnosis And Treatment 2002 Garrow, A; Menaker S; Weinhouse G; Anoxic Brain Injury dalam Up to Date Vol. 11/3




19

Sepsis No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Sepsis didefinisikan sebagai respon inflamasi sistemik tubuh terhadap infeksi

atau invasi mikroba. Sepsis merupakan suatu sindroma radang sistemik yang ditandai dengan gejala-

gejala : demam atau hipotermi, menggigil, takipnea, takikardia, hipertensi, nadi cepat dan lemah serta gangguan mental yang disebabkan oleh infeksi mikroorgnisme (virus, richetsia, jamur, protozoa, bakteri)

Tujuan : Agar dicapai perawatan intensif dengan pemakaian antibiotika yang sesuai dan pengobatan suportif, sehingga angka kematian dapat diturunkan. Kriteria : Terminology Definition

Infection Microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by those organisms. Bacteremia Presence of viable bacteria in the blood.

SIRS The systemic inflammatory response to a wide variety of severe clinical insults, manifested by two or more of the following conditions: (1) temperature .38C or ,36C; (2) heart rate .90 beats/min; (3) respiratory rate .20 breaths/min or PaCO2 ,32 mm Hg; and (4) WBC count .12,000/mm3, ,4,000/mm3, or .10% immature (band) forms.

Sepsis

The systemic inflammatory response to infection. In association with infection, manifestations of sepsis are the same as those previously defined for SIRS. It should be determined whether they are a part of the direct systemic response to the presence of an infectious process and represent an acute alteration from baseline in the absence of other known causes for such abnormalities.

Severe sepsis Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension. Hypoperfusion and perfusion abnormalities may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status.

Septic shock

A subset of severe sepsis and defined as sepsisinduced hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status. Patients receiving inotropic or vasopressor agents may no longer be hypotensive by the time they manifest hypoperfusion abnormalities or organ dysfunction, yet they would still be considered to have septic shock.

MODS Presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention. Sepsis-induced hypotension

A systolic BP ,90 mm Hg or a reduction of $40 mm Hg from baseline in the absence of other causes for hypotension.

Prinsip penatalaksanaan : Pengenalan dini kasus sepsis yang merupakan kunci keberhasil terapi Terapi antimikroba :

Empirik Segera


20

dosis rekomendasi maksimal jalur intravena

Pencarian dan manajemen spesifik terhadap sumber infeksi : Drainase penggantian kateter

Terapi suportif terhadap hemodinamika, respirasi dan kelainan metabolik Terapi suportif umum

Nutrisi Pencegahan : perlukaan kulit, trombosis vena dalam, infeksi nosokomial,

stress ulcer Terapi sepsis mutakhir/eksperimental (dalam penelitian)




21

Syok Septik No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Syok septik adalah sindroma klinis yang ditandai oleh insufisiensi sirkulasi dan

hipoperfusi jaringan yang menyertai bakteriemia, yang mungkin berkaitan dengan defek pertukaran oksigen.

Syok septik biasanya disebabkan akibat pelepasan toksin dari bakteri gram negatif (endotoksin), yang umumnya disebabkan bakteri Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Neisseria meningitides, Pseudomonas, Serratia, Proteus, Spesies Bacterioedes; dapat pula berkaitan dengan bakteri gram positif seperti stafilokok, pneumokok dan streptokok.

Tujuan : Agar dicapai perawatan intensif dengan pemakaian antibiotika yang sesuai dan pengobatan suportif, sehingga angka kematian dapat diturunkan. Penatalaksanaan : Persiapan : pasang CVP atau pulmonary wedge pressure, tekanan nadi untuk

volume sekuncup, vasokonstruksi kutan, curah urine tiap jam. Bantuan pernafasan bila pO2 < 70 mmHg. Perbaikan volume dengan darah (bila anemia), plasma, atau koloid; cairan

Dextrose/saline lebih baik dari laktat; HCO3, untuk menaikkan pH menjadi 7,2-7,3; mungkin memrlukan tambahan cairan sampai 8-12 liter dalam beberapa jam; pemberian cairan harus tetap cepat walau ada oliguria, berikan furosemida untuk mempertahankan tekanan TVS sekitar 10-12 cm H2O, atau tekanan arteri paru 16-18 cm H2O.

Antibiotika : memerlukan kultur darah dan dari tempat yang diduga sebagai sumber infeksi. Bila kausa telah diketahui berikan kombinasi gentamisin (atau tobramisin) dan sefalosporin atau penisilin semisintetik.

Tindakan bedah: fokus infeksi (abses, infrak atau nekrosis usus, radang kandung empedu, infeksi uterus, pielonefrosis) harus dibuang atau dilakukan drainase.

Obat vasoaktif: Dopamin dimulai dengan dosis 2-5 g/kg/menit, dapat dinaikkan sampai curah urine atau tekanan darah membaik (sekitar 20 g/kg/menit, terutama stimulan alpha-adrenergik dan dapat dijumpai vasokonstriksi ginjal dan sirkulasi splanknikus); isoproterenol mempunyai efek vasodilatasi dan inotropik positif terhadap jantung pada pemberian 2-8 g/menit.

Diuretika: Apabila penggantian volume telah tercapai, berikan furosemida untuk mempertahankan curah urine > 30-40 ml/jam.

Glukokortikoida : manfaatnya pada syok septik masih kontroversial, mungkin bermanfaat bila diberikan awal; metil prednisolon (30 mg/kg) atau deksametason (3 mg/kg), dapat diulang tiap 4 jam.


22

Kepustakaan : Hotchkiss, R. S, Karl, I, E. 2003. The pathophysiology and treatment of sepsis. N

Engl J Med, 348(2):13850 Munford. 2001. Sepsis and septic shock, Harrisons 15 th edition CD-ROM Nystrm, PO. 1998 The systemic inflammatory response syndrome: definitions and

aetiology, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 41, Suppl. A, 17 Perez J, Dellinger SP. 2001. Other supportive therapies in sepsis, Intensive Care

Med 27:S116-S127 Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito Buku 3




23

Diare akut No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian Diare akut Suatu keadaan dimana defekasi (BAB) dengan tinja berbentuk cairan atau

setengah cair (setengah padat) dengan kandungan air tinja lebih dari normal (> 200 g atau 200 ml/24 jam) yang berlangsung < 15 hr

BAB encer lebih dari 3 kali sehari. BAB dapt disertai lendir/darah Spektrum klinis diare akut karena infeksi meliputi penyakit yang self limiting

hingga yang memerlukan terapi live saving. Diagnosis : 1. Klinik 2. Tanda dehidrasi / syok 3. Etiologik : Biakan feses, rectal swab mikroskopik PROSEDUR : 1. Masuk rumah sakit bila :

- Dehidrasi berat - Muntah berak profus - Syok - Komplikasi lain - Timbang berat badan

2. Pindahkan penderita ke tempat tidur GE 3. Ganti baju penderita dengan baju rumah sakit 4. Rehidrasi :

- Oral - Intra vena / infus : rehidrasi initial rehidrasi maintenance : mengganti yang

hilang di rumah sakit - Cairan pilihan : ringer laktat - Jumlah tergantung :

- derajat dehidrasi - berat jenis plasma - kecepatan : rehidrasi initial selesai 2 jam - lanjutkan pemberian infus dengan cairan maintenance

5. Ukur suhu, tensi, nadi 6. Obat antidiare non spesifik

- Opiat : loperamid Hcl - Absorben : bismut subsalisilat, pektin, kaolin - Zat hidrofilik - Probiotik : lactobaccilus

7. Terapi kausal - Bismuth subsalicylate : mencegah infeksi kuman E. coli dengan enterotoksin


24

- Antibiotik : tergantung penyebab - Antiparasit : tergantung penyebab - Kolestiramin : untuk diare asam empedu - Kortikosteroid : untuk allergi makanan atau inflamatorik - Lactobaccilus : menekan bakteri tumbuh lampau atau infeksi

Tabel 6. Obat spesifik pada diare akut karena infeksi (Nelwan, 2001) Viral Rotavirus/Norwalk/ pd HIV Simtomatik

S typhi/paratyphi Kloramfenikol , Ampicillin, Cotrimoxazol, Sefalosporin, Quinolone

Salmonella spp Ampicillin, Cotrimoksazol, Quinolone

Shigella spp Ampicillin, Cotrimoksazol, Quinolone

Vibrio kholera Tetrasiklin

C. jejuni Eritromisin, Quinolone

E. Coli patogen Simtomatik/antimikroba

C. difficile Metronidazole, Vancomycin 1-2 mgg

Yersinia enterocolitica Cotrimoksazol, Tetrasiklin, Quinolone

Aeromonas & Plesiomonas Tetrasiklin, Kloramfenikol, Quinolone, Cotrimoksazol

Bakterial

C. perfringens Cairan parenteral

E. hystolitica Metronidazole, Tinidazol, Omidazol

G. lamblia Derivat nitroimidazole

Balantidium coli Tetrasiklin 4x500, Metronidazole 3x750

Isospora belli Cotrimoksazol

Cyclospora Cotrimoksazol

Cryptosporidia Paromomisin 4x500

Protozoa

Macrosporidia Albendazole 2x400

Fungal C albicans Nistatin, probiotik

S stercoralis Tiobendazole Helmintes

T trichuria Mebendazole

8. Lakukan EKG pada penderita yang umurnya di atas 50 tahun 9. Infus dilepas, bila penderita sudah dapat kencing dan tidak BAB lagi 10. Tulis semua tindakan dalam lembar observasi

Follow-up 1. Evaluasi penyebab : rectal swab, biakan 2. Evaluasi komplikasi yang terjadi : faal ginjal, elektrolit, EKG, dll 3. Evaluasi terapi :

o jumlah cairan masuk : jumlah infus, minum o jumlah cairan keluar : muntah, berak, kencing o vital sign : tensi, nadi, respirasi, kesadaran, perfusi jaringan




25

Leptospirosis No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisma leptospira tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya Tujuan : 1. Menyediakan bantuan bagi kelangsungan hidup pasien 2. Mengobati komplikasi yang sering muncul pada pasien leptospirosis Prosedur Penatalaksanaan : Tirah baring Makanan/cairan diseduaikan dengan komplikasi organ Antibiotika : Penisilin, Streptomisin, Tetrasiklin, Kloramfenikol, Eritromisin,

Siprofloksasin. Pilihan pertama antibiotika adalah Penisilin-G 1,5 juta IU/6 jam (5-7 hr)

Terapi antimikrobial efektif hr 1-3 namun kurang manfaat pada fase imun dan tidak efektif jika disertai ikterus, gagal ginjal maupun meningitis

Terapi Suportif Diberikan sesuai dengan keparahan dan komplikasi yang ada Pada gangguan fungsi hati diberikan perawatan hepatitis Pada gangguan fungsi ginjal :

o Protein diet sesuai kreatinin o Keseimbangan cairan/elektrolit/asam basa o Azotemia/uremia berat dilakukan dialysis

Kepustakaan : Everett, ED. 2003. leptospirosis in Up to Date CD Room 11.3 Farr, R.W. 1995. Leptospirosis, Clin Infect Dis 21: 1-8 Levet, PN. 2001. Leptospirosis. Clin Microbiology Rev, Apr 2001: 296-326




26

Kholera No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1 Ditetapkan



NIP. 140 058 832 Pengertian : Kholera adalah suatu penyakit berak-berak, muntah akut yang disebabkan oleh

enterotoksin yang dihasilkan oleh Vibrio cholerae yang berkoloni dalam usus halus.

Pada kasus berat dapat ditandai hilangnya cairan/elektrolit dari traktus gastrointestinalis yang bisa menyebabkan syok hipovolemik, asidosis metabolik akibat diare sekretorik dan bias berakhir dengan kematian

Tujuan : 1. Menyediakan bantuan bagi kelangsungan hidup pasien 2. Mengobati komplikasi dan dehidrasi Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis dan bakteriologis Prosedur Penatalaksanaan : Terapi utama adalah rehidrasi, dapat diberikan berdasarkan skor dehidrasi

(menurut skor Daldiyono) menggunakan rumus sbb : Skor x 10% x BB(kg) x 1 liter 15 Terapi Antibiotik Mengurangi lama & volume kehilangan cairan Mempercepat pembersihan organisme dari faeses Diberikan secara oral bila tidak muntah Standar terapi : Tetracycline 4 x 500 mg, Doksisiklin 300 mg Kepustakaan Keusch GT, Deresiewicz, RL, Waldor, MK. 2001. Cholera and other vibrioses,

Harrisons 15 th edition CD-ROM



sop tropmed

Documents