status ujian elfianto d. corputty

7/25/2019 Status Ujian Elfianto D. Corputty

1/20

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. JK

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Manado, 4 Juli !"#

$tatus perka%inan : $udah Menikah

&endidikan terakhir : $M'

&eker(aan : &etani

$uku/ )angsa : Minahasa/ *ndonesia

'gama : Kristen Katolik

'lamat sekarang : Koha, Jaga +

Tangal pemeriksaan : Juli #5

Tempat pemeriksaan : poliklinik psikiatri $. atum)usang

No. Telepon : #5!000000

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

i%aat psikiatri diperoleh dari:

'utoanamnesis dengan pasien

1atatan rekam medik pasien

'. Keluhan Utama

&asien merasa gelisah, takut dan susah tidur

2. i%aat gangguan sekarang

$aat %a%an3ara pasien )isa men(a%a) dengan )aik saat ditana mengenai

identitas seperti nama, umur, tempat tanggal lahir, tempat tinggal dan lain-

lain. $etelah itu ketika ditana keluhan utama, pasien mengatakan )ah%a

pasien merasa gelisah.keluhan ini dialami pasien se(ak tahun !!. '%alna

pasien menikah dengan istrina.$aat istri pasien hamil, pasien mulai merasa

takut tidak )isa menghidupi keluarga anak dan istrina. $e(ak saat itu

ke(adianna mun3ul setiap hari. Jika pasien merasa gelisah pasien akan

merasakan (antungna )erde)ar-de)ar dan tanganna akan )erkeringat dingin.


2/20

Ke(adian terse)ut mem)uat pasien tidak naman dan sulit untuk tidur. &asien

hana tidur - (am setiap malamna, dan pasien sering ter)angun. $elain itu,

pasien (uga mengeluh na6su makan pasien menurun.pasien se)elumna pernah

)ero)at di dokter praktekdan mendapatkan o)at penenang. &asien merasa ada

peru)ahan, tetapi kemudian kam)uh ulang sekitar 7 )ulan kemudian. &asien

)ero)at ke dokter umum tetapi tidak ada peru)ahan.&asien mulai )ero)at dan

kontrol se3ara rutin di poliklinik psikiatri $ atum)usang.

$ekitar tahun ###, pasien mengeluh takut (ika )erada di keramaian dan

hu(an le)at ang disertai angin ken3ang. '%alna, pasien pernah melihat

orang )erkelahi dan saling memotong dengan parang. $e(ak saat itu pasien

takut (ika )erada di keramaian.$etiap melihat keramaian pasien seperti merasa

mau mati. 8al ang sama dirasakan (ika pasien nonton 6ilm pem)unuhan.

&asien (uga takut (ika hu(an le)at.'%alna, sekitar 5 tahun ang lalu.&ada saat

pasien sedang tidur, rumahna terendam )an(ir.$e(ak saat itu pasien takut (ika

hu(an deras. 7 tahun terakhir ini pasien mengatakan ge(ala ang dialami sudah

(auh )erkurang, pasien sudah )isa mem)a%a motor,akan tetapi setiap pasien

ingin keluar rumah, dia harus selalu mem)a%a o)at. Jika ada pen3etus, pasien

langsung meminum o)at.

1. i%aat 9angguan ahulu :

. i%aat gangguan psikiatri

&asien )elum pernah dira%at di rumah sakit (i%a se)elumna.

. i%aat gangguan medis&asien tidak pernah mengalami ke(ang atau malaria )erat se)elumna.

7. i%aat penggunaan ;at psikoakti6

Tidak mengkonsumsi alkohol dan merokok.4. i%aat prenatal dan perinatal

&asien adalah anak ke 5 dari ! )ersaudara.&asien lahir normal di rumah

sakit dan di )antun oleh dokter dan )idan.&asien lahir dalam keadaan sehat

dan tanpa 3a3at. $aat lahir pasien langsung menangis, tidak di dapatkan

tanda-tanda a6iksia atau pun ikterus neonatorum.a. i%aat masa kanak a%al usia #-7 tahun

Stadium 1. Basic Trus vs Basic Untrust

&ertum)uhan dan perkem)angan pasien se3ara garis )esar sama

dengan anak lain. $e(ak lahir hingga de%asa pasien diasuh sendiri oleh


3/20

aah dan i)una.$e(ak ke3il pasien merupakan anak ang akti6.&asien

(uga menangis ketika haus, dan pada saat di)erikan '$* pasien

langsung men(adi diam dan tenang. &asien mendapat '$* sampai usia

sekitar " )ulan tetapi tidak teratur. &ada usia # )ulan pasien sudah

mulai )isa mengo3eh. $aat usia tahun, pasien suka )ergerak kesana

kemari dan terkadang suka menangis (ika melihat i)u atau aahna

akan pergi, dan )ila di peluk oleh i)una, pasien men(adi tenang.

Stadium 2. Autonomy vs Sam! and Dou"t #1$%&

&ada usia 4 )ulan, pasien ang sudah mulai )ela(ar untuk )erdiri dan

)er(alan. $aat akan )erdiri dari lantai, pasien suka menarik taplak me(a

hingga (atuh. &asien suka malu dan )ersem)uni (ika melihat orang

)aru, akan tetapi lama-kelamaan pasien akan mendekat dan ingin

)ermain dengan orang terse)ut.

). i%aat masa kanak pertengahan usia 4- tahun

Stadium %.Initiative vs Guilt# %$' taun &

$e)elum masuk sekolah, kegiatanna )ermain )ersama teman-

temanna.&asien (uga sering menga(ak teman-temanna untuk

)ermain diluar )ersama.&asien pernah mendorong temanna hingga

(atuh, pasien kemudian menangis dan meminta maa6 setelah ditegur

oleh guruna.

Stadium (.Industry vs Inferiority# )$11 taun &

&asien masuk sekolah di $ pada usia " tahun. &asien senang )ermain

dengan teman-temanna. irina sering menga(ak temanna untuk

)ermain )ola kaki saat (am istirahat. $aat kelas 5 $ pasien mampu

mem)uat kera(inan tangan sendiri dari akar rotan misalna kipas

seperti ang sudah dia(arkan oleh guruna. &asien merupakan anak

ang ra(in dan suka mem)antu orangtuana di rumah.

3. i%aat masa kanak akhir dan rema(a

Stadium '.Identity vs Confusion#11 taun * masa a+ir r!ma,a&

&asien adalah anak ang rapi.$emua tugas pasien harus dilaksanakan,

(ika tidak pasien merasa gelisah.&asien terlihat )ergaul seperti anak

)iasana.&asien memiliki )e)erapa teman )aik di sekolahna.

d. Ri-ayat masa d!-asa

- Ri-ayat !+!r,aan

7


4/20

- &asien pernah )eker(a tahun di pemadam ke)akaran di 2alikpapan.

- &asien sekarang )eker(a se)agai petani di desa.- Ri-ayat si+os!+sua/


5/20

SISIA KEUAR3A43EN53RA6

> pasien

> keluarga &erempuan pasien > Keluarga Laki-laki pasien.

III. PE6ERIKSAAN STATUS 6ENTAIS

'. eskripsi umum

&enampilan

&asien adalah seorang laki-laki, usia 45 tahun, tampak sesuai dengan

usia. &asien )erpakaian rapi, menggunakan )a(u )ergaris putih dan 3elana

pan(ang hitam.Tu)uh kurus, kulit sa%o matang, ram)ut hitam.&era%atandan ke)ersihan diri 3ukup )aik.?kspresi %a(ah terlihat %a(ar, kontak mata

dengan pemeriksa 3ukup.&asien tampak tenang saaat di%a%an3ara.

&erilaku dan akti@itas psikomotor

$aat a%al %a%an3ara pasien duduk melihat kearah pemeriksa, pasien

sesekali menoleh ke kiri dan ke kanan.&asien dapat men(a%a) pertanaan

dengan kata-kata ang (elas.

7 $ikap terhadap pemeriksa.

$e3ara umum pasien kooperati6, pasien mengikuti %a%an3ara dan

men(a%a) dengan )aik semua pertanaan ang di)erikan.

5


6/20

2. Mood dan '6ek

. Mood : eutimia

. '6ek : luas

7. Keserasian : serasi

1. Karakteristik )i3ara

$elama %a%an3ara, pasien memperhatikan dan menimak semua

pertanaan dan men(a%a) setiap pertanaan dengan spontan dan

)aik.&engu3apan pasien dengan artikulasi ang 3ukup (elas, mudah di

mengerti, dan dengan @olume suara sedang.

. 9angguan persepsi

&asien tidak mengalami halusinasi,ilusi, dan depersonalisasi

?. &ikiran

&roses &ikir : Koheren, pasien dapat men(a%a) semua pertanaan

dengan )aik, tepat dan dengan ide ang 3ukup 2entuk isi pikir : tidak ada gangguan

'rus &ikir : tidak ada gangguan

*si &ikir :o)sesi kompulsi6

A. Kesadaran dan 6ungsi kogniti6

- Tingkat kesadaran : kompos mentis,&asien dapat mengarahkan,

mempertahankan, mengalihkan dan memusatkan perhatianna saat di

%a%an3ara.

-


7/20

2aik, pasien dapat mengetahui dirina sedang )erada di rumah sakit.

3.


8/20

?kstremitas : 8angat, edema -, sianosis -.

2. $tatus Neurologi91$ :

? : 2uka mata spontan 4

M : Menurut perintah "B : 2i3ara (ika ditana 4

TM : Tidak ada

Mata : 9erakan normal searah, pupil )ulat isokor, re6leE 3ahaa G/G

&emeriksaan Ner@us Kranialais

a. Nervus Olfaktorius (NI)Tidak dilakukan e@aluasi.

). Nervus Optikus (N.II)

Tidak dilakukan e@aluasi.

3. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV) dan Nervus

Abducens (N.VI).$elama %a%an3ara )erlangsung dapat diamati )ah%a pasien memiliki

gerakan )ola mata ang %a(ar pasien mampu untuk melirikkan )ola

matana ke kiri dan ke kanan.

d. Nervus Trigeminus (N.V)$elama %a%an3ara )erlangsung terlihat pasien menun(ukkan ekspresi

%a(ah ang simetris.

e. Nervus acialis (N.VII)$elama %a%an3ara )erlangsung terlihat )ah%a pasien dapat tersenum

dan %a(ah simetris.6. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

$elama %a%an3ara )erlangsung, pasien mampu memahamina dengan

suara ang ke3il, aitu pasien dapat men(a%a) pertanaan dengan

tepat.8al ini mem)eri kesan )ah%a pendengaran pasien normal.

g. Nervus !lossofaringeus (N.I")

Tidak dilakukan [email protected]. Nervus vagus (N.")

&asien tidak ada gangguan menelan dan saat %a%an3ara pasien )isa

men(a%a) pertanaan dengan (elas.i. Nervus Aksesoris (N."I)

$elama %a%an3ara )erlangsung terlihat )ah%a pasien dapat

menggerakkan kepalana ke kiri dan kanan, hal ini menandakan )ah%a

6ungsiNervus Aksesoris (N."I)pasien dalam keadaan normal.

(. Nervus #ipoglosus (N."II)alam )atas normal


9/20

Kekuatan otot : Normal.

?kstrapiramidal $indrom : Tidak ditemukan ge(ala ekstrapiramidal Tremor,

2radikinesia, igiditas.

7. IKTISAR PENE6UAN BER6AKNA.

2erdasarkan anamnesis, didapatkan pasien laki-laki, suku minahasa,

umur 45 tahun,sudah menikah, pendidikan $M',)eker(a se)agai

pega%ai negeri di $ atum)usang alamat di anotana. &asien

datang ke poliklinik psikiatri $ atum)usang untuk kontrol

penakitna. &asien datang dengan keluhan merasa takut, gelisah, dansusah tidur, karenapasien merasa takut tidak )isa menghidupi keluarga

anak dan istrina. $e(ak saat itu ke(adianna mun3ulsetiah hari. Jika

pasien merasa gelisah pasien akan merasakan (antungna )erde)ar-

de)ar dan tangan na akan )erkeringat dingin. Ke(adian terse)ut

mem)uat pasientidak naman dan sulit untuk tidur. &asien hana tidur

- (am setiap malamna, dan pasien sering ter)angun.

&ada pemeriksaan status mental, didapatkan laki-laki )erpenampilan

sesuai umur,pakaian rapi dan sopan, kontak mata 3ukup dengan

pemeriksa.$elama %a%an3ara pasien duduk tenang. &asien men(a%a)

pertanaan dengan tepat.Mood pasien eutimia, a6ek luas, keserasian

pasien serasi. $ikap terhadap pasien 3ukup kooperati6, pasien mengikuti

%a%an3ara hingga akhir dan men(a%a) semua pertanaan ang

di)erikan.karakteristik )i3ara didapatkan pasien memperhatikan dan

menimak semua pertanaan dan men(a%a) setiap pertanaan dengan

spontan dan )aik. Tidak didapatkan halusinasi. &roses pikir pada pasien

koheren, isi pikir tidak ditemukan adana %aham, tidak didapatkan

gangguan )entuk pikir.Kesadaran kompos mentis, orientasi, daa ingat

)aik.*ntele(ensia pasien )aik.Tilikan pasien adalah dera(at B* dimana

!


10/20

pasien mengetahui dirina sakit dan )ersedia mengikuti semua terapi

serta minum o)at sesuai dengan an(uran dokter.

B*. A


11/20

'ksis B : 9'A (!lobal Assesment Of unctioning ) scale $urrent #-D

ge(ala sementara dan dapat diatasi, disa)ilitas ringan dalam

sosial, peker(aan dan sekolah, dll 9'A s3ale 8igh Le@el &ast

Hear 8LH& "#-5: ge(ala sedang moderate,disa)ilitas sedang

7III. PR5BE6

a.


12/20

mendengarkan.8al ini mem)utuhkan ker(asama ang )aik antara indi@idu

dan dokterna, serta kesa)aran kedua )elah pihak.

9. PR53N5SIS

u)ia ad )onam

&rognosis pasien ini du)ia ad )onam karena dari anamnesis pasien sadar akan

sakitna dan patuh minum o)at serta rutin, keluarga pasien (uga mendukung dan

menerima keadaan pasien.

9I AN;URAN

ian(urkan kepada keluarga untuk menga%asi dan mem)antu pasien dalam

melakukan pengo)atan se3ara teratur dan )erkelan(utan sesuai an(uran psikiater.

9II. DISKUSI

$elama %a%an3ara pasien menun(ukkan ekspresi %a(ah ang tampak

%a(ar.&asien duduk tenang selama %a%an3ara, pasien sesekali

tersenum.2erdasarkan anamnesis pada pasien ditemukan adana kekha%atiran

aki)at ke(adian ang dialami pasien 7 tahun lalu di tempat ker(ana.

Kriteria dignostik untuk gangguan panikdengan'gora6o)ia

menurut&&9J ***,


13/20

'. 9e(ala &sikologis, perilaku atau otonomik ang tim)ul harus

merupakan mani6estasi primer dari ke3emasaana dan )ukan sekunder

dari ge(ala-ge(ala lain seperti %aham atau pikiran o)sesi6

2. Ke3emasan ang tim)ul harus ter)atas pada tertutama ter(adi dalam

hu)ungan dengan dua dari situasi )erikut: )anak orang/keramaian,

tempat umum, )eperrgian keluar rumah, dan )epergian sendiri

1. Menghindari situasi 6o)ik harus atau sudah merupakan ge(ala ang

menon(ol

&asien ini dikategorikan dengan gangguan panik karena ge(ala ang ada

pada pasien ini sesuai dengan kriteria diagnosis dari gangguan panik )erdasarkan

&&9J-***, dimana pada pasien ini ditemukan 3iri-3iri .7

. 9angguan panik )aru dapat ditegakkan se)agai diagnosis utama )ila

tidak ditemukan gangguan anEietas 6o)ik A 4#

. Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adana )e)erapa kali serangan

anEietas )erat se@ere atta3ks o6 autonomi3 anEiet dalam masa kira-

kira satu )ulan:

a. &ada keadaan- keadaan ini dimana se)enarna se3ara o)(ekti6 tidak

ada )ahaa

). Tidak ter)atas pada situasi ang telah diketahui atau ang dapat

diduga se)elumna unpredi3ta)le situations

3. engan keadaan ang relati6 )e)as dari ge(ala-ge(ala anEietas pada

periode diantara serangan-serangan panik meskipun demikian,

umumna dapat ter(adi (uga anEietas antisiptorik, aitu anEietas

ang ter(adi setelah mem)aangkan sesuatu ang mengkha%atirkan

akan ter(adi

9e(ala panik sering ter(adi setelah luapan kegem)iraan,kelelahan

6isik,akti@itas seksual, atau trauma emosional sedang. 9e(ala mental

utama adalah ketakutan ang kuat dan suatu perasaan an3aman

kematian atau kiamat.&asien mungkin mengalami ke)ingungan dan

mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.Tanda 6isik adalah

takikardi, palpitasi, sesak napas, dan )erkeringat. &asien sering kali

7


14/20

men3o)a untuk meninggalkan situasi di mana ia )erada untuk

men3ari )antuan.4

&ada pasien ini ditemukan ge(ala pasien mengkha%atirkan ke(adian

ang ter(adi diruang rekam medik.&asien merasa gelisah )ila

ke(adiaan terse)ut terulang lagi.&asien merasa )ingung dan sulit

dalam memusatkan perhatianna. &asien (uga )ila sedang gelisah

tangan pasien akan akan dingin dan )erkeringat, (antung terasa

)erdetak 3epat. &asien le)ih merasa naman )ila )erada di rumah

di)andingkan )erada di kantor.

B.:iri K!ri"adian

1iri kepri)adian ada )er)agai ma3am aitu 3iri gangguan kepri)adian

khas, ski;oid, paranoid, dissosial, emosional tak sta)il, histrionik,

anankastik, 3emas, dependen, dan 3ampuran.

&ada kasus ini, termasuk dalam 3iri kepri)adian o)sesi6-kompulsi6.

2erdasarkan $M-*B-T, kriteria o)sesi6-kompulsi6 aitu se)agai

)erikut:7

. Ter6okus se3ara )erle)ihan pada aturan dan detail sehingga poin

utama suatu akti@itas tera)aikan

. &er6eksionis hingga mengganggu penelesaian tugas misalna,

tidak dapat menelesaikan proek karena standar terlalu ketat ang

tidak dapat dipenuhi sendiri

7. 2eker(a )erle)ihan dan produkti@itas dengan mengesampingkan

kesenangan akti@itas %aktu luang dan persaha)atan

4. $angat teliti, 3ermat dan tidak 6leksi)el tentang hal-hal moralitas,

etika, atau nilai-nilai tidak dise)a)kan oleh identi6ikasi keagamaan

atau )udaa

5. $ulit mem)uang )enda-)enda ang usang atau sudah tidak )erarti

". ?nggan untuk mendelegasikan tugas atau )eker(a dengan orang

lain ke3uali mereka mengikuti 3arana

D. 1enderung kikir, uang dipandang se)agai sesuatu ang harus

disimpan untuk masa depan

4


15/20

. Menun(ukkan kekakuan dan keras kepala

Untuk diagnosisna mem)utuhkan paling sedikit 4 dari poin-poin di

atas.&ada pasien didapatkan 3iri kepri)adian o)sesi6 I kompulsi6

dimana pasien sangat per6eksionis dalam penampilanna dan tugas

kantorna. &asien (uga sangat teliti dalam menelesaikan

peker(aanna.

&asien ini diterapi dengan kom)inasi dua o)at anti3emas golongan

)en;odia;epine dan golongan $$* alpra;olam dan 6luoEetin. 'lpra;olam adalah o)at

golongan )en;odia;epine ang merupakan pilihan utama dalam mengo)ati ge(ala-ge(ala

ke3emasan, karena memiliki e6ek sedati@e alpra;olam di)erikan pada malam

hari.&em)erian )en;odia;epine dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan sampai

men3apai respons terapi. AluoEetin merupakan o)at antipanik golongan %elective

%erotonin &e-uptake In'ibitors$$*, golongan o)at ini digunakan se3ara luas untuk

pengo)atan karena e6ekti6, mudah digunakan dan relati@e paling aman pada o@erdosis

di)andingkan dengan golongan trisiklik.5&asien (uga diterapi anti 8ipertensi 1aptopril 5

mg.

&ada pasien di)erikan psikoterapi, )erupa terapi relaksasi ang )erman6aat untuk

meredakan se3ara relati6 serangan pani3 dan menenangkan indi@idu. $elain itu pasien

pula di)erikan terapi kogniti6 perilaku atau psikodinamik.pemilihan (enis ini )erdasarkan

kondisi pasien saat itu, moti@asi indi@idu, kepri)adianna,serta tentuna pertim)angan

dokter ang akan melakukanna. Kedua (enis terapi ini akan )erhasil )ila moti@asi pasien

tinggi serta )ersedia )eker(asama dengan terapis atau dokter.7

9III. WAWAN:ARA PSIKIATRI

=a%an3ara dilakukan di poliklinik $ atum)usang pada pukul .## =ita.

K!t!ran0an

status ujian elfianto d. corputty

Documents