06 prosedur tindakan pencegahan

14
 SISTEM MANAJEMEN MUTU DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M  D A N P E R U M A H A N R A K Y A T  DIREKTORAT JENDE RAL SUM BER DAY A AIR  Jl. Pattimura No. 20 Keb. B aru, J akarta Selatan, Telp. ( 021 ) 72 22804, Fax. ( 021 ) DJSDA  PTP-006/REV.01

Upload: indro-adisiswanto

Post on 17-Feb-2018

233 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 1/14

 

SISTEM MANAJEMEN MUTU

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M  D A N P E R U M A H A N R A K Y A T  

D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R  Jl. Pattimura No. 20 Keb. Baru, Jakarta Selatan, Telp. ( 021 ) 7222804, Fax. ( 021 )

DJSDA –PTP-006/REV.01

Page 2: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 2/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHANHalaman i / iv

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

LEMBAR PENGESAHAN

JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL

DISUSUN OLEH UNIT JAMINAN MUTU – DITJEN.SDA

DIPERIKSA OLEHSES.DITJEN. SUMBER DAYA AIRWAKIL MANAJEMEN

DISAHKAN OLEH DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIRPIMPINAN PUNCAK

STATUS DOKUMEN

STATUS DOKUMEN

NO. DISTRIBUSI

TANGGAL

TERKENDALI

Page 3: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 3/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHANHalaman ii / iv

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN

NOMORUNIT KERJA TANGGAL DISTRIBUSI

001

002

003

004

005

006

007

008

009

010

011

012

013

014

015

016

017

018

019

020021

022

023

024

025

026

027

028

029

030

031

032

033

034

035

036

037

038

039

040

Page 4: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 4/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHANHalaman iii / iv

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

SEJARAH DOKUMEN

No TGL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

1

2

25-10-05

25-10-12

Revisi 0 :

Terbit perdana sebagai Prosedur Tindakan Preventif

(DJSDA-TPF-006/ Rev.0)

Revisi 01 :

Menjadi Prosedur Tindakan Pencegahan  (DJSDA-

PTP-006/Rev.01) setelah dilakukan penyesuaian

dengan standar dan peraturan perundangan yang

menjadi acuan normatif yaitu :

o  Standar ISO 9001 : 2008, SNI 19-9001 : 2008

o  Permen PU No. 04/PRT/M/2009, tentang Sistem

Manajemen Mutu Departemen Pekerjaan Umum

o  Permen PU No.08/PRT/M/2010, tentang Organi-

sasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum.

Page 5: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 5/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHANHalaman iv / iv

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... … … … … … … … … … … … … … … … … ….   i

Daftar Distribusi Dokumen … … … … … … … … … … … … … … … … … …   ii

Sejarah Dokumen … … … … … … … … … … … … … … … … … …   iii

Daftar Isi … … … … … … … … … … … … … … … … … …   iv

1. RUANG LINGKUP … … … … ……… … … … … … … … … … … …… 1 

2. TUJUAN DAN SASARAN ……...… … … … … … … … … … … … … … .….. 1 

3. DEFINISI … … … … … … … … … … … … ………………….... 1 

4. ACUAN … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 3 

5. KETENTUAN UMUM … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 3 

6. PROSEDUR … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 4

7. TANGGUNG JAWAB … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 4

8. KONDISI KHUSUS … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 5 

9. REKAMAN … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 5 

10. LAMPIRAN … … … … … … … … … … … … … … … ………….. 5 

Page 6: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 6/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN Halaman 1 / 5

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN

1. RUANG LINGKUP

Prosedur ini berlaku untuk melaksanakan tindakan pencegahan guna menghilangkan

hal-hal yang berpotensi menyebabkan terjadinya hasil pekerjaan tidak sesuai atau jasa

yang tidak sesuai, serta keluhan / umpan balik (feedback)  dari pihak-pihak yang

berkepentingan / terkait, dilingkungan Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, baik di

tingkat pusat maupun pada BBWS/BWS serta SKPD Propinsi & Kabupaten/Kota

2. TUJUAN

Tujuan :

Memberikan panduan dalam melakukan tindakan pencegahan terhadap potensi

penyebab terjadinya hasil pekerjaan tidak sesuai atau jasa yang tidak sesuai serta

keluhan / umpan balik (feedback)  pihak-pihak yang berkepentingan / terkait.

Sasaran :

Mencegah / menghindarkan terjadinya hasil pekerjaan tidak sesuai atau jasa tidak

sesuai serta keluhan / umpan balik (feedback)  pihak-pihak berkepentingan / terkait.

3. DEFINISI

3.1. Tindakan Pencegahan : adalah tindakan yang diambil untuk

menghilangkan potensi penyebab terjadinya hasil

pekerjaan tidak sesuai atau jasa yang tidak sesuai

serta keluhan / umpan balik (feedback)  pihak-

pihak berkepentingan / terkait

3.2. Pelaksana : adalah pejabat / petugas yang ditunjuk untuk

menangani pelaksanaan tindakan pencegahan

Page 7: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 7/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN Halaman 2 / 5

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

3.3. Atasan Langsung : adalah pejabat yang merupakan atasan dari

pelaksana yang menangani tindakan pencegahan

3.4. Auditor : adalah auditor internal dilingkungan Direktorat

Jenderal Sumber Daya Air baik di tingkat pusat

maupun pada BBWS/BWS serta SKPD Propinsi &

Kabupaten/Kota yang ditunjuk untuk melakukan

verifikasi pelaksanaan tindakan pencegahan yang

telah selesai dilakukan .

3.5 Wakil Manajemen : adalah pejabat yang ditetapkan oleh Pimpinan

Puncak suatu organisasi / unit kerja yang

bertanggung jawab untuk memastikan bahwa

proses yang dibutuhkan untuk Sistem Manajemen

Mutu, ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.

3.6 Pengelola Sistem Manajemen Mutu : bertanggungjawab atas penyelenggaraan dan

pelaksanaan penerapan Sistem Manajemen Mutu

pada masing-masing unit kerja di lingkungan

Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, baik di

tingkat Pusat maupun pada BBWS/BWS serta

pada SKPD Propinsi dan Kabupaten/Kota

3.7. Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai atau Jasa Tak Sesuai :

adalah hasil pekerjaan ataupun jasa yang tidak

memenuhi / tidak sesuai dengan persyaratan yang

ditetapkan.

3.8. Keluhan : adalah keluhan / umpan balik (feedback)  dari

pihak-pihak terkait tentang mutu produk ataupun

proses

Page 8: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 8/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN Halaman 3 / 5

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

4. ACUAN

4.1. ISO 9001 : 2008 butir 8.5.3 tentang Tindakan Pencegahan

4.2. SNI 19-9001 : 2002 butir 8.5.3 tentang Tindakan Pencegahan

4.3 Permen PU No. 04/PRT/M/2009 butir 8.5.3 tentang Tindakan Pencegahan

4.4 Manual Mutu Direktorat Jenderal Sumber daya Air

5. KETENTUAN UMUM

5.1. Tindakan Pencegahan dilakukan :a. terhadap potensi penyebab terjadinya hasil pekerjaan tidak sesuai atau Jasa

Tidak Sesuai.

b. terhadap potensi penyebab terjadinya keluhan / umpan balik (feedback)  dari

pihak-pihak yang berkepentingan / terkait

5.2 Terhadap potensi penyebab terjadinya hasil pekerjaan tidak sesuai atau Jasa tidak

sesuai ataupun keluhan / umpan balik (feedback), harus dilakukan analisa dengan

menggunakan cara-cara yang lazim, misalnya dengan analisa teknik statistik atau

diagram tulang ikan atau lainnya.

5.3. Hasil analisa tersebut digunakan untuk menentukan rencana tindakan yang akan

dilakukan .

5.4. Untuk melaksanakan rencana tindakan tersebut ditunjuk pelaksana, dimana

tindakan ini dilaksanakan menggunakan formulir seperti pada Lampiran – 2

5.6. Tindakan pencegahan yang telah selesai dilakukan harus dilaporkan untuk dapat

diverifikasi tentang hasilnya.

5.7. Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mendukung tindakan pencegahan harus

didokumentasikan dan dipelihara.

5.8. Status tindakan pencegahan harus disampaikan pada saat Rapat Kaji Ulang

Manajemen dengan menggunakan formulir seperti pada Lampiran  –  3. Tindakan

Page 9: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 9/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN Halaman 4 / 5

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

pencegahan yang telah selesai dan telah diverifikasi, disampaikan sekali saja dalam

Rapat Kaji Ulang Manajemen .

6. PROSEDUR

6.1 Bagan Alir kegiatan Tindakan Pencegahan seperti pada Lampiran - 1.

6.2 Manajemen Representatif menginventarisasi Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai dan

potensi penyebab serta keluhan / umpan balik (feedback)  yang terjadi.

6.3 Manajemen Representatif melakukan analisa potensi penyebab terjadinya Hasil

Pekerjaan Tidak Sesuai serta keluhan / umpan balik (feedback)  dengan

menggunakan cara atau metode yang lazim

6.4 Berdasarkan hasil analisa tersebut Manajemen Representatif menentukan

tindakan yang akan dilakukan, selanjutnya meminta persetujuan Atasan

Langsungnya seperti pada Lampiran-2.

6.5 Atasan Langsung memberi persetujuan tindakan yang akan dilakukan dan

menunjuk pelaksana untuk melaksanakan tindakan tersebut.

6.6 Pelaksana melaksanakan tindakan pencegahan, sesuai dengan rencana tindakan

pencegahan seperti pada Lampiran-2.

6.7 Pelaksana melaporkan tindakan pencegahan bila sudah selesai dilaksanakan.

6.8 Manajemen representatif menunjuk auditor untuk melakukan verifikasi.

6.9 Auditor melakukan verifikasi atas tindakan pencegahan yang telah dilakukan, bila

dianggap sesuai, tindakan preventif dapat ditutup dan ditandatangani bersama

pelaksana selaku penanggungjawab tindakan tersebut. 

7. TANGGUNG JAWAB

7.1. Atasan Langsung

a. Menunjuk pelaksana untuk menangani tindakan pencegahan

b. Menyetujui rencana tindakan pencegahan

Page 10: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 10/14

  No. Dokumen DJSDA- PTP- 006 / Rev.01

Revisi ke Ke 1

Berlaku Efektif

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN Halaman 5 / 5

Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

7.2. Manajemen Representatif

a. Melakukan inventarisasi potensi penyebab Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai atau /

Jasa tidak sesuai serta keluhan / umpan balik (feedback) 

b. melakukan analisa potensi penyebab Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai atau Jasa

tidak sesuai serta keluhan / umpan balik (feedback) 

c. mengusulkan rencana tindakan pencegahan

d. menunjuk auditor untuk melakukan verifikasi terhadap hasil tindakan pencegahan

7.3. Pelaksana

a. Melaksanakan tindakan pencegahan seperti yang direncanakan

b. Melaporkan hasil tindakan pencegahan

7.4. Auditor

a. melakukan verifikasi hasil tindakan pencegahan

b. menutup / menyatakan tindakan pencegahan telah selesai dilaksanakan sesuai

dengan rencana.

8. KONDISI KHUSUS

 Apabila tindakan pencegahan yang direncanakan belum dapat direalisasikan sesuai

 jadwal / rencana, harus dilakukan tindakan / upaya-upaya pendahuluan dalam rangka

mendukung realisasi rencana tersebut .

9. REKAMAN

9.1. Penanganan tindakan pencegahan

9.2. Laporan status tindakan pencegahan

10. LAMPIRAN

10.1. Lamp – 1 Bagan Alir kegiatan Tindakan Pencegahan

10.2. Lamp – 2 Formulir Tindakan Pencegahan

10.3. Lamp – 3 Formulir Laporan Status Tindakan Pencegahan

Page 11: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 11/14

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN  Lampiran - 1

DJSDA-PTP-006/ Rev.01  Halaman 1 / 1 

BAGAN ALIR PROSEDUR

TINDAKAN PENCEGAHAN

No Uraian Atasan Langsung  Manajemen

Representatif   Auditor Pelaksana

Mulai

Inventarisasi

penyebab dari

Hasil Pekerjaan

Tida k Sesuai

se rta Keluhan

Analisa potensi

penyebabdari

Hasil Pekerjaan

Tida k Sesuai

serta keluhan

Menentukan

tindakan yan g

akan dilakukan

Memberi

persetujuan atas

tindakan yan g

akan dilakukan

Melaksanakan

Tindakan

Pencegahan

Melaporkan

Tindakan

Pencegahan

sudah selesai

dilaksanakan

MenunjukAudi tor untuk

melakukanverifikasi

Melaksanakan

verifikasi

Selesai

Inventarisasi Penyebab dari

Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai

serta Keluhan

1

Analisa Potensi Penyebab

dari Hasil Pekerjaan Tidak

Sesuai serta Keluhan

2

Menentukan tindakan yang

akan dilakukan

3

Persetujuan atas tindakan

yang akan dilakukan

4

Pelaksanaan Tindakan

Pencegahan

5

Melaporkan Tindakan

Pencegahan sudah selesai

dilaksanakan

6

Penunjukan Auditor untuk

melakukan verifikasi atas

Tindakan Pencegahan

yang telah dilaksanakan

7

8 Pelaksanaan verifikasi atas

Tindakan Pencegahan

yang telah dilaksanakan

Page 12: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 12/14

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN  Lampiran - 2

DJSDA-PTP-006/ Rev.01  Halaman 1 / 2 

FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN

A. Identifikasi & Evaluasi :

1. No. Tindakan Pencegahan : ……………………….(1)……………………… 

2. Tanggal Tindakan Pencegahan : ………………….…(2)……………………...

3. Lokasi/Unit Kerja : ………….....……..(3) ………………...…… 

4. Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai yang terjadi berulang-ulang / Keluhan ) 

Uraian : ……………………………….….(4)……………………...

5. Evaluasi penyebab : …..…………………………..….(5)……………………… 

B. Tindakan Pencegahan :

1. Rencana Tindakan Pencegahana. Rencana kegiatan : ………………..(6)………………………. 

b. Rencana penggunaan sumber daya :

Bahan : ..(8)…….  Peralatan : …(8)…….. 

Orang : ..(8)…….  Dana : …(8)…….. 

c. Rencana tanggal penyelesaian : ……..(9)……… 

d. Penanggung jawab pelaksanaan

Nama : ……….(10)…………. 

Jabatan : ……….(11)………..... 

Atasan langsung :  Manajemen Representatif :

……(12)….…  ……..(14)…..… 

…..…(13)…….  ….… (15)……… 

2. Penyelesaian Tindakan Pencegahan

Nama T.Tangan Tanggal

a. Penanggung jawab : ...(16)….... .....(17)….  …(18)… 

b. Verifikasi oleh auditor : ...(19).....…  .....(20)….  …(21)… 

c. Uraian verifikasi : ………….. (22)…………………………. 

Auditor :

……(20)…… 

…...(19)…....

) Coret yang tidak perlu

(7) (7)

Page 13: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 13/14

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN  Lampiran - 2

DJSDA-PTP-006/ Rev.01  Halaman 2 / 2 

Penjelasan Cara Pengisian

FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN

(1) diisi nomor identifikasi tindakan pencegahan

(2) diisi tanggal, bulan dan tahun identifikasi tindakan pencegahan

(3) diisi nama tempat/lokasi tindakan korektif pencegahan dilakukan

(4) diisi uraian tentang pilihan mengenai Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai atau Keluhan

(5) diisi evaluasi penyebab atau potensi penyebab terjadinya Hasil Pekerjaan Tidak Sesuai

atau Keluhan

(6) diisi rencana kegiatan yang akan dilakukan, bila tidak cukup dapat menggunakan

lembar tersendiri.(7) diisi tanda dalam kotak jenis sumber daya, bisa lebih dari 1 (satu) jenis

(8) diisi uraian rencana penggunaan sumber daya

(9) diisi tanggal, bulan, tahun rencana penyelesaian

(10) diisi nama penanggung jawab pelaksana yang ditunjuk

(11) diisi jabatan penanggung jawab pelaksana

(12) diisi tanda tangan Atasan Langsung

(13) diisi nama Atasan Langsung

(14) diisi tanda tangan Manajemen Representatif

(15) diisi nama Manajemen Representatif

(16) diisi nama penanggung jawab penyelesaian tindakan pencegahan

(17) diisi tanda tangan penanggung jawab penyelesaian tindakan pencegahan

(18) diisi tanggal, bulan dan tahun penyelesaian tindakan pencegahan

(19) diisi nama auditor yang melakukan verifikasi

(20) diisi tanda tangan yang melakukan verifikasi

(21) diisi tanggal, bulan dan tahun verifikasi dilaksanakan

(22) diisi uraian verifikasi yang dilakukan

Page 14: 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

7/23/2019 06 Prosedur Tindakan Pencegahan

http://slidepdf.com/reader/full/06-prosedur-tindakan-pencegahan 14/14

PROSEDUR TINDAKAN PENCEGAHAN  Lampiran - 3

DJSDA-PTP-006/ Rev.01  Halaman 1 / 1 

LAPORAN STATUS TINDAKAN PENCEGAHANPer : ………(1)……….. 

No.Urut

No.Tindakan

Tgl.Tindakan

UraianTindakan Pencegahan

TanggalRencana

Penyelesaian

Status

KeteranganSelesai /belum

Tanggal

..(2).. …(3)…  …(4)…  …..(5)…..  …(6)…  …(7)…  …(8)…  …(9)… 

.....(10)….., ……..(11)……… 

Manajemen Representatif

…...(12)….. 

( …..(13)….. )

Penjelasan Cara Pengisian :

(1) diisi tanggal, bulan dan tahun status tindakan pencegahan

(2) diisi nomor urut tindakan pencegahan yang dilaporkan

(3) diisi nomor dokumen tindakan pencegahan

(4) diisi tanggal, bulan dan tahun dokumen tindakan pencegahan

(5) diisi uraian tentang tindakan pencegahan

(6) diisi tanggal, bulan dan tahun batas waktu rencana penyelesaian tindakan pencegahan

(7) diisi selesai : bila tindakan pencegahan telah selesai dan telah diverifikasi

belum : bila tindakan pencegahan belum selesai

(8) diisi tanggal, bulan dan tahun tindakan pencegahan diselesaikan;

biarkan kosong bila belum diselesaikan

(9) diisi keterangan yang diperlukan;

biarkan kosong bila tidak diperlukan.

(10) diisi tempat / lokasi laporan dibuat

(11) diisi tanggal, bulan dan tahun laporan dibuat

(12) diisi tanda tangan Manajemen Representatif yang membuat laporan

(13) diisi nama Manajemen Representatif yang membuat laporan