case demam berdarah dengue

7/25/2019 Case Demam Berdarah Dengue

1/36

Demam Berdarah Dengue (DBD)

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Virus Dengue

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus

dengue yang termasuk kelompok BArthropod Borne Virus(Arboviroses) yang sekarang

dikenal sebagai genusFlavivirus, familiFlaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe,

yaitu: DE!", DE#, DE!$, DE!4% &nfeksi salah satu serotipe akan menimbulkan

antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk

terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan

yang memadai terhadap serotipe lain tersebut% 'eseorang yang tinggal di daerah endemis

dengue dapat terinfeksi oleh $ atau 4 serotipe selama hidupnya% eempat serotipe virus

dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di &ndonesia% Di &ndonesia, pengamatan

virus dengue yang dilakukan sejak tahun "*+ di beberapa rumah sakit menunjukkan

baha keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun% 'erotipe DE!$

merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan

manifestasi klinik yang berat%-".

Vektor

/irus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain

Aedes aegypti danAedes albopictus)%(#)yamuk berasal dari family Stegomyia.yamuk

ini terutama terdapat di daerah tropis dan subtropis%(0)Aedes aegypti yang menggigit

pada pagi hingga sore hari adalah vektor utama virus% yamuk berkembang biak di

tempat penampungan air bersih yang tidak berhubungan dengan tanah% /irus dengue

juga ditemukan pada nyamuk Aedes albopictusyang berkembang biak dia air yang

terperangkap diantara tumbuhan%(#)arena suhu rendah nyamuk tidak dapat hidup pada

ketinggian diatas "111 meter% 2elur dapat bertahan selama berbulan!bulan tanpa adanya

air% 3arva tumbuh di air yang disimpan untuk minum, mandi, atau air hujan yang

ditampung di dalam bak% yamuk betina tumbuh menjadi deasa di dalam ruangan

"


2/36


tertutup%(0)'ekali terinfeksi virus, nyamuk akan terinfeksi selamanya dan menularkan

virus jika menggigit manusia%(#)

Cara Penularan

2erdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus

dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara%/irus dengue ditularkan kepada

manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti% yamuk Aedes albopictus, Aedes

polynesiensisdan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun

merupakan vektor yang kurang berperan% yamuk Aedes tersebut dapat mengandung

virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia% emudian

virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam aktu !"1 hari (extrinsic

incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan

berikutnya% /irus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya

(transovanan transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting%

'ekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut

akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif)% Di tubuh manusia, virus

memerlukan aktu masa tunas 4!0 hari (intrinsic incubation period) sebelum

menimbulkan penyakit% 5enularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila

nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu # hari sebelum panas

sampai + hari setelah demam timbul%-".

Epidemiologi

Epidemic sering terjadi di Ameri6a, Europe, Australia, dan Asia hingga aal

abad #1% 'ekarang demam dengue endemicpada Asia 2ropis, epulauan di Asia 5asifik,

Australia bagian utara, Afrika 2ropis, aribia, Amerika selatan dan Amerika tengah%

Demam dengue sering terjadi pada orang yang bepergian ke daerah ini% 5ada daerah

endemi6 dengue, orang deasa seringkali menjadi imun, sehingga anak!anak dan

pendatang lebih rentan untuk terkena infeksi virus ini%(+)

#


3/36


Gamar !" Distriusi Dengue di Dunia" CDC #$$%"&'(

eterangan : Biru : area infestasiAedes aegypti.

7erah : area infestasiAedes aegypti dan epidemi6 dengue

DBD dan D'' lebih sering terjadi pada daerah endemis virus dengue dengan

beberapa serotype% 5enyakit ini biasanya menjadi epidemi6 tiap #!+ tahun% D89 dan

D'' paling banyak terjadi pada anak di baah "+ tahun, biasanya pada umur 4!0 tahun%

9rekuensi kejadian D'' paling tinggi pada dua kelompok penderita : a% anak!anak yang

sebelumnya terkena infeksi virus dengue, b% bayi yang darah ibunya mengandung anti

dengue antibody% 2ransmisi penyakit biasanya meningkat pada musim hujan% 'uhu yang

dingin memungkinkan aktu survival nyamuk deasa lebih panjang sehingga derajat

tranmisi meningkat%(#)

Di &ndonesia, dengan $+ populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan,

"+1%111 kasus dilaporkan pada tahun #11* (kasus tertinggi diantara semua negara)

dengan lebih dari #+%111 kasus dilaporkan berasal dari ;akarta dan ;aa Barat%(4)

9aktor!faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD

sangat kompleks, yaitu (") 5ertumbuhan penduduk yang tinggi, (#)


4/36


7orbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor

antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue,

keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat%

Patogenesis

/irus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup%

7aka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai

pejamu (host) terutama dalam men6ukupi kebutuhan akan protein% 5ersaingan tersebut

sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi

penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan

penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian%-#.

5atogenesis DBD dan ''D ('indrom 'yok Dengue) masih merupakan masalah

yang kontroversial% Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan ''D adalah hipotesis

infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune

enhancement% 8ipotesis ini menyatakan se6ara tidak langsung baha pasien yang

mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog

mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD% Antibodi heterolog

yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan

kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan 96

reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag% =leh karena antibodi heterolog

maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi

dalam sel makrofag% 'ebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi

mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh

darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok%-#.

5atogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous

infection dapat dilihat pada >ambar # yang dirumuskan oleh 'uvatte, tahun "**%

'ebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang

pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam aktu beberapa hari

mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi

4


5/36


antibodi &g> anti dengue% Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam

limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak% 8al

ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen!antibodi (virus antibodycomplex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen% 5elepasan

?$a dan ?+a akibat aktivasi ?$ dan ?+ menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding

pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang

ekstravaskular% 5ada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai

lebih dari $1 dan berlangsung selama #4!4 jam% 5erembesan plasma ini terbukti

dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan

terdapatnya 6airan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites)% 'yok yang tidak

ditanggulangi se6ara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat

berakhir fatal@ oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna men6egah

kematian%-#.

8ipotesis kedua, menyatakan baha virus dengue seperti juga virus binatang lain

dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan seaktu virus mengadakan replikasi

baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk% Ekspresi fenotipik dari perubahan

genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia,

peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan abah% 'elain itu

beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan abah yang besar%

edua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris% -#.

Secondary heterologous dengue infection

eplikasi virus Anamnestic antibody

response

ompleks virus!antibody

Aktivasi komplemen omplemen

Anafilatoksin (?$a, ?+a) 8istamin dalam urin

+


6/36


meningkat

5ermeabilitas kapiler 8t

C $1 pada 5erembesan plasma atrium kasus syok #4!4 jam

8ipovolemia ?airan dalam rongga

serosa

'yok

Anoksia Asidosis

7eninggal

Gamar #" Patogenesis ter)adin*a s*ok pada DBD-#.

'ebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen!antibodi

selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan

mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar

$)% edua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD% Agregasi trombosit

terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen!antibodi pada membran

trombosit mengakibatkan pengeluaran AD5 (adenosin di phosphat), sehingga trombosit

melekat satu sama iain% 8al ini akan menyebabkan trombosit dihan6urkan oleh E'

(reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia% Agregasi trombosit ini

akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor &&& mengakibatkan terjadinya koagulopati

konsumtif (&D koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan

9D5 (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan%-#.

Secondary heterologous dengue infection

eplikasi virus Anamnestic antibody

ompleks virus antibody

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

0


7/36


5enghan6uran 5engeluaran Aktivasi faktor 8ageman

trombosit oleh E' platelet faktor &&&

Anafilatoksin2rombositopenia oagulopati 'istem kinin

konsumtif

>angguan inin 5eningkatan

fungsi trombosit penurunan faktor permeabilitas

pembekuan kapiler

9D5 meningkat

5erdarahan massif syok

Gamar +" Patogenesis Perdara,an pada DBD-#.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga

alaupun jumlah trombosit masih 6ukup banyak, tidak berfungsi baik% Di sisi lain,

aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor 8ageman sehingga terjadi aktivasi

sistem kinin sehingga mema6u peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat

memper6epat terjadinya syok% ;adi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh

trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat &D), kelainan fungsi trombosit,

dan kerusakan dinding endotel kapiler% Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok

yang terjadi%-".

Bagan !

Spe-trum Klinis In.eksi Virus Dengue-#.

&nfeksi virus dengue

Asimptomatik 'imptomatik

*


8/36


Demam tidak spesifik Demam dengue

5erdarahan (!) 5erdarahan (F) 'yok (!) 'yok (F)

(''D)

Demam Dengue

>ejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang!

kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri

otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam% uam berbentuk

makulopapular yang bisa timbul pada aal penyakit ("!# hari) kemudian menghilang

tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke!0 atau ke!* terutama

di daerah kaki, telapak kaki dan tangan% 'elain itu, dapat juga ditemukan petekia% 8asil

pemeriksaan darah menunjukkan leukopeni kadang!kadang dijumpai trombositopeni%

7asa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada

deasa% 5ada keadaan abah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai

dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran 6erna,

hematuri, dan menoragi% Demam Dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan harus

dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD)% 5ada penderita Demam Dengue

tidak dijumpai kebo6oran plasma sedangkan pada penderita DBD dijumpai kebo6oran

plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi dan asites%-".

Demam Berdara, Dengue &DBD(

5erubahan patofisiologis pada DBD adalah kelainan hemostasis dan perembesan

plasma% edua kelainan tersebut dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan

peningkatan hematokrit%-#.

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak #!* hari,

disertai dengan muka kemerahan% eluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot,


9/36


tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan% Beberapa penderita mengeluh nyeri

menelan dengan faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang

ditemukan batuk pilek% Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastriumdan dibaah tulang iga% Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama

pada bayi%-#.

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniGuet (Rumple eede)

positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada

bekas pengambilan darah% ebanyakan kasus, petekia halus ditemukan tersebar di

daerah ekstremitas, aksila, ajah, dan palatum mole, yang biasanya ditemukan pada fase

aal dari demam% Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan

saluran 6erna ringan dapat ditemukan pada fase demam% 8ati biasanya membesar

dengan variasi dari!ust palpable sampai #!4 6m di baah ar6us 6ostae kanan% 'ekalipun

pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran

hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok%-#.

7asa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi

penurunan suhu yang tiba!tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang

bervariasi dalam berat!ringannya% 5ada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan

perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat

mengalami syok%-#.

Berdasarkan kriteria H8= "* diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal

dibaah ini dipenuhi:-#.

Demam atau riayat demam akut, antara # I * hari, biasanya bifasik

2erdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:

o


10/36


2erdapat minimal satu tanda!tanda plasma leakage (kebo6oran plasma) sebagai

berikut:

o 5eningkatan hematokrit C#1 dibandingkan standar sesuai dengan umur

dan jenis kelamin

o 5enurunan hematokrit C#1 setelah mendapat terapi 6airan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya

o 2anda kebo6oran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemi%

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat:

Dera)at I Demam disertai gejala tidak khas dan satu!satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniGuet%

Dera)at II 'eperti derajat &, disertai perdarahan spontan di kulit

Dera)at III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi 6epat dan halus,

tekanan nadi menurun (#1 mm8g atau kurang) atau hipotensi,

sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak

tampak gelisah%

Dera)at IV 'yok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan

darah tidak terukur%-#.eempat derajat tersebut ditunjukkan pada

gambar 4

"1


11/36


>ambar 4% 5atogenesis dan spektrum klinis DBD (H8=, "*)

/aoratorium

2rombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu

ditemukan pada DBD% 5enurunan jumlah trombosit J"11%111KLl biasa ditemukan pada

hari ke!$ sampai ke! sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan

nilai hematokrit% 8emokonsentrasi yang disebabkan oleh kebo6oran plasma dinilai dari

peningkatan nilai hematokrit% 5enurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul

dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut

biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi% 5erlu diketahui baha

nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian 6airan atau oleh perdarahan% ;umlah

leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit

atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok% 8ipoproteinemi akibat

kebo6oran plasma biasa ditemukan% Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi

tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor /&&&, faktor M&&, dan

antitrombin &&&% 522 dan 52 memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD%

9ungsi trombosit juga terganggu% Asidosis metabolik dan peningkatan B


12/36


pada syok berat% 5ada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama

sebelah kanan% Berat!ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat!ringannya

penyakit% 5ada pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral%

-".

Sindrom S*ok Dengue &SSD(

'yok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke!$

sampai hari sakit ke!*% 5asien mula!mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke

dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin!lembab, sianosis sekitar mulut, nadi 6epat!

lemah, tekanan nadi J#1 mm8g dan hipotensi% ebanyakan pasien masih tetap sadar

sekalipun sudah mendekati stadium akhir% Dengan diagnosis dini dan penggantian 6airan

adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau

pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya

seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran 6erna, sehingga memperburuk

prognosis% 5ada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam #!$ hari, kadang!

kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit% 2anda

prognostik baik apabila pengeluaran urin 6ukup dan kembalinya nafsu makan%-".

5enyulit ''D: penyulit lain dari ''D adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis)

dan terlalu banyak 6airan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak laNim

seperti ensefalopati dan gagal hati%-".

Diagnosis Serologis

Dikenal + jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi

virus dengue, yaitu:-#.

"%


13/36


6% %

b% Dengan mendeteksi &g7 pada serum pasien, akan se6ara 6epat dapat ditentukan

diagnosis yang tepat%

6% Ada kalanya hasil uji terhadap &g7 masih negatif, dalam hal ini perlu diulang%d% Apabila hari sakit ke!0 &g7 masih negatif, maka dilaporkan sebagai negatif%

e% 5erlu dijelaskan disini baha &g7 dapat bertahan dalam darah sampai #!$ bulan

setelah adanya infeksi% % 7engingat alasan tersebut di atas maka uji &g7 tidak boleh

dipakai sebagai satu!satunya uji diagnostik untuk pengelolaan kasus%

f%


14/36


+% &g> Elisa

'ebanding dengan uji 8&, tapi lebih spesifik% 2erdapat beberapa merek dagang untuk

uji infeksi dengue seperti'g()'g* +engue Blot, +engue Rapid 'g()'g*, 'g( Elisa,

'g* Elisa.-".

5ada infeksi primer dan skunder dengue, antidengue immunoglobulin (&g) 7

antibodi mun6ul%&g7 menghilang setelah 0!"# minggu, dapat digunakan untuk

memperkirakan aktu infeksi dengue%5ada infeksi primer dengue yang kedua,

kebanyakan antibodi berasal dari &g>% Diagnosi serologis tergantung kepada

peningkatan empat kali atau lebih titer &g> antibody pada serum yang dilihat pada

hemagglutination inhibition, 6omplement fiOation, enNyme immunoassay, orneutraliNation test%&mmunoglobulin &g7! and &g>!6apture enNyme immunoassays

sekarang digunakan se6ara luas untuk mengidentifikasi fase akut antibodi pada

serum pasien dengan infeksi dengue primer atau skunder% 'ebaikanya sampel

dikumpulkan setelah hari ke + dan sebelum minggu ke 0 setelah onset%()

Diagnosis Banding-$.

a% 5ada aal perjalanan penyakit, diagnosa banding men6akup infeksi bakteri, virus,

atau infeksi parasit seperti demam tifoid, 6ampak, influenNa, hepatitis, demam

6hikungunya, leptospirosis, dam malaria% Adanya trombositopenia yang jelas disertai

hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain%b% Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam 6hikungunya (D?)% 5ada

D? biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip

dengan influenNa% Bila dibandingkan dengan DBD, D? memperlihatkan serangan

demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu

disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri

"4


15/36


sendi% 5roporsi uji tourniGuet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan

DBD% 5ada D? tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok%6% 5erdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi,

misalnya sepsis, meningitis meningokokus% 5ada sepsis, sejak semula pasien tampak

sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda!tanda infeksi% Di samping itu

jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri

pada hitung jenis)% 5emeriksaan 3ED dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi

bakteri dengan virus% 5ada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala

rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan 6airan serebrospinalis%d% 'diopathic &hrombocytopenic "urpura(&25) sulit dibedakan dengan DBD derajat &&,

oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di baah kulit% 5ada hari!haripertama, diagnosis &25 sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada &25

demam 6epat menghilang (pada &25 bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai

leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada

hitung jenis% 5ada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih 6epat kembali

normal daripada &25%e% 5erdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik% 5ada leukemia

demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis%

5emeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia%

pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan

trombosit menurun)% 5ada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks

dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis% 5ada DBD

ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma%-".

Penatalaksanaan

!" Demam Dengue

5asien DD dapat berobat jalan, tidak perlu diraat% 5ada fase demam pasien

dianjurkan:

P 2irah baring, selama masih demam%

P =bat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan%

"+


16/36


P


17/36


terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit%

9ase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit% 5enurunan jumlah

trombosit sampai J"11%111KLl terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelumterjadi penurunan suhu% 5eningkatan hematokrit #1 atau lebih men6ermikan

perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian 6airan% 3arutan garam

isotonik atau ringer laktat sebagai 6airan aal pengganti volume plasma dapat diberikan

sesuai dengan berat ringan penyakit% 5erhatian khusus pada kasus dengan peningkatan

hematokrit yang terus menerus dan penurunan jumlah trombosit J+1%111KLl%

0ase Demam

2atalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat

simtomatik dan suportif yaitu pemberian 6airan oral untuk men6egah dehidrasi% Apabila

6airan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut

yang berlebihan, maka 6airan intravena rumatan perlu diberikan% Antipiretik kadang!

kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan baha antipiretik tidak dapat mengurangi

lama demam pada DBD%

5asien harus diaasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi%5eriode

kritis adalah aktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke $!+ fase

demam% 5emeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium

yang terbaik untuk pengaasan hasil pemberian 6airan yaitu menggambarkan derajat

kebo6oran plasma dan pedoman kebutuhan 6airan intravena% 8ematokrit harusdiperiksa

minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali%


18/36


diberikan dengan bijaksana dan berhati!hati% ebutuhan 6airan aal dihitung untuk #!$

jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap $1!01 menit)%

2etesan dalam #4!# jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadarhematokrit, dan jumlah volume urin% 5enggantian volume 6airan harus adekuat,

seminimal mungkin men6ukupi kebo6oran plasma%

?airan intravena diperlukan, apabila (") terus menerus muntah, tidakmau

minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral,ditakutkan

terjadinya dehidrasi sehingga memper6epat terjadinya syok% (#) ilai hematokrit

6enderung meningkat pada pemeriksaan berkala%

5emilihan jenis dan volume 6airan yang diperlukan tergantung dari umur dan

berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat

hemokonsentrasi% 5ada anak gemuk, kebutuhan 6airan disesuaikandengan berat badan

ideal untuk anak umur yang sama% ebutuhan 6airan rumatan dapat diperhitungan dari

tabel " berikut%-".

Tael !

Keutu,an Cairan 1umatan

Berat Badan (kg) ;umlah 6airan (ml)

"1 "11 per kg BB

"1!#1 "111 F +1 O kg (di atas "1 kg)

C#1 "+11 F #1 O kg (di atas #1 kg)

7isalnya untuk berat badan 41 kg, maka 6airan rumatan adalah "+11F(#1O#1)

"11 ml% ;umlah 6airan rumatan diperhitungkan #4 jam% =leh karena perembesan

plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih 6epat pada saat suhu turun),

maka volume 6airan pengganti harus disesuaikan dengan ke6epatan dan kehilangan

plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit% 5enggantian volume

"


19/36


yang berlebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian%

5erembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi

6airan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler% Apabila pada saat itu 6airan tidakdikurangi, akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan-".

5asien harus diraat dan segera diobati bila dijumpai tanda!tanda syok yaitu

gelisah, letargiKlemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan

nadi menyempit (#1mm8g atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari

kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus alaupun telah diberi

6airan intravena%-".

+" Sindrom S*ok Dengue

'yok merupakan eadaan kegaatan% ?airan pengganti adalah pengobatanyang

utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma%5asien anak akan

6epat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobatisegera dalam 4 jam% 5ada

penderita ''D dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi J#1 mm 8g segera berikan

6airan kristaloid sebanyak #1mlKkg BBKjam seiama $1 menit, bila syok teratasi turunkan

menjadi "1 mlKkgBB%-".

Penggantian Volume Plasma Segera

5engobatan aal 6airan intravena larutan ringer laktat C#1 mlKkg BB% 2etesan

diberikan se6epat mungkin maksimal $1 menit% 5ada anak dengan berat badanlebih,

diberi 6airan sesuai berat BB ideal dan umur "1 mlKkg BBKjam, bila tidak ada perbaikan

pemberian 6airan kristoloid ditambah 6airan koloid% Apabila syok belum dapat teratasi

setelah 01 menit beri 6airan kristaloid dengan tetesan "1mlKkg BBKjam bila tidak ada

perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri 6airan koloid (dekstran 41 atau plasma) "1

mlKkg BBKjam% 5ada umumnya pemberian koloid tidak melebihi $1 mlKkg BB% 7aksimal

pemberian koloid "+11 mlKhari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan% 'etelah

pemberian 6airan resusitasi kristaloid dan koloid, syok masih menetap sedangkan kadar

hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan@ maka dianjurkan pemberian transfusi

"


20/36


darah segar% Apabila kadar hematokrit tetap C tinggi, maka berikan darah dalam volume

ke6il ("1 mlKkgBBKjam) dapat diulang sampai $1 mlKkgBBK#4 jam% 'etelah keadaan

klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadarhematokrit%-".

Pemeriksaan 2ematokrit untuk 3emantau Penggantian Volume Plasma

5emberian 6airan harus tetap diberikan alaupun tanda vital telah membaik dan

kadar hematokrit turun% 2etesan 6airan segera diturunkan menjadi "1 mlKkg BBKjam dan

kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama #4!4 jam%

-".

?airan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun,dibandingkan

nilai 8t sebelumnya% ;umlah urinKmlKkg BBKjam atau lebih merupakan indikasi baha

keadaaan sirkulasi membaik% 5ada umumnya,6airan tidak perlu diberikan lagi setelah 4

jam syok teratasi% Apabila 6airan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat

terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan penurunan kadar

hematokrit setelah pemberian 6airan rumatan), maka akan menyebabkan hipervolemia

dengan akibat edema paru dan gagal jantung% 5enurunan hematokrit pada saat reabsorbsi

plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh

hemodilusi% adi yang kuat, tekanan darah normal, diuresis 6ukup, tanda vital baik,

merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi%-".

3onitoring

2anda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi se6ara teratur

untuk menilai hasil pengobatan% 8al!hal yang harus diperhatikan pada monitoring

adalah:

P adi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus di6atat setiap "+!$1 menit

atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi%

P adar hematokrit harus diperiksa tiap 4!0 jam sekali sampai keadaan klinis

pasien stabil%

#1


21/36


P 'etiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis 6airan,

jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah 6airan yang diberikan sudah

men6ukupi%P ;umlah dan frekuensi diuresis%

5ada pengobatan syok, kita harus yakin benar baha penggantian volume

intravaskuler telah benar!benar terpenuhi dengan baik% Apabila diuresis belum 6ukup "

mlKkgKBB, sedang jumlah 6airan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda

overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furosemid "

mgKkgBB dapat diberikan%

riteria 7emulangkan 5asien :(0)

5asien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibaah ini :

"%2ampak perbaikan se6ara klinis

#%2idak demam selaina #4 jam tanpa antipiretik$%2idak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

4% 8ematokrit stabil

+% ;umlah trombosit 6enderung naik C +1%111Kpl0% 2iga hari setelah syok teratasi

*% afsu makan membaik

7engingat pada saat aal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan

diagnosis DDKDBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana aal dapat dibagi

dalam $ bagian, yaitu:-#.

"% 2atalaksana kasus tersangka DBD, termasuk kasus DD, DBD derajat & dan DBD

derajat && tanpa peningkatan kadar hematokrit% (Bagan " dan #)

#% 2atalaksana kasus DBD, termasuk kasus DBD derajat && dengan peningkatan

kadar hematokrit% (Bagan $)

$% 2atalaksana kasus sindrom syok dengue, termasuk DBD derajat &&& dan &/%

(Bagan 4)

#"


22/36


Bagan !" Tatalaksana kasus tersangka DBD-#.

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadakterus menerus J* hari

tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas,

badan lemahKlesu

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

2anda syok 5eriksa uji torniGuet7untah terus menerus

ejang U)i torni4uet &5( U)i torni4uet &6(esadaran menurun (umple 3eede) (umple 3eede)

7untah darah

Berak darah ;umlah trombosit ;umlah trombosit 1a7at Jalan

J"11%111KLl C"11%111KLl 5arasetamol ontrol tiap hari

2atalaksana sampai demam hilang

disesuaikan,(3ihat bagan $,4,+)

##

Tersangka DBD


23/36


1a7at Inap

&lihat bagan $)

1a7at Jalan ilai tanda klinis R

7inum banyak ",+ literKhari jumlah trombosit, 8t 5arasetamol bila masih demam

ontrol tiap hari hari sakit ke!$

sampai demam turun periksa 8b, 8t, trombosit tiap

kali

5erhatian untuk orang tua

5esan bila timbul tanda syok:

gelisah, lemah, kakiKtangan dingin, sakit perut, BAB hitam,

BA kurang

3ab : 8b R 8t naik

2rombosit turun

Segera a7a ke ruma, sakit

Bagan #" Tatalaksana kasus DBD dera)at I dan II

tanpa peningkatan ,ematokrit-#.

DBD derajat & atau && tanpa peningkatan hematokrit

>ejala klinis:

Demam #!* hari


24/36


5eriksa 8t, 8b tiap 0 jam,trombosit

2iap 0!"# jam

3onitor ge)ala klinis dan laoratorium5erhatikan tanda syok

5alpasi hati setiap hari

elisah

adi kuat Distress pernafasan

2ek%darah stabil 9rek%nadi naik Diuresis 6ukup 2anda vital memburuk 8t tetap tinggiKnaik

("# mlKkgBBKjam) 8t meningkat 2ek%nadi J#1 mm8g8t turun Diuresis JKtidak ada

(#O pemeriksaan)

#4

DBD derajat & atau && dengan peningkatan hematokrit C#1


25/36


2etesan dikurangi 2etesan dinaikkan

"1!"+ mlKkgBBKjam

5erbaikan

+ mlKkgBBKjam Evaluasi "#!#4 jam

2anda vital tidak stabil

5erbaikan

'esuaikan tetesan

Distress pernafasan 8t turun$ mlKkgBBKjam 8t naik

2ek%nadi J #1 mm8g

&/9D stop setelah #4!4 jamApabila tanda vitalK8t stabil dan oloid 2ransfusi darah segar

diuresis 6ukup #1!$1 mlKkgBB "1 mlKkgBB &ndikasi 2ransfusi pdAnak

! 'yok yang belum teratasi

5erbaikan ! 5erdarahan masif

Bagan :" Tatalaksana kasus DBD dera)at III dan IV

&Sindrom S*ok Dengue;SSD(-0,#.

DBD derajat &&& R &/

!" apaka, s*ok teratasi ?5antau tanda vital tiap "1 menit

?atat balan6e 6airan selama pemberian 6airan intravena

S*ok teratasi S*ok tidak teratasi

esadaran membaik esadaran menurunadi teraba kuat adi lembutKtidak teraba

#+

DBD derajat &&& R &/


26/36


2ekanan nadi C#1 mm8g 2ekanan nadi J#1 mm8g

2idak sesak nafasKsianosis Distress pernafasanKsianosis

Ekstrimitas hangat ulit dingin dan lembab

Diuresis 6ukup " mlKkgBBKjam Ekstrimitas dingin5eriksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan !" /an)utkan -airan

"1 mlKkgBBKjam "+!#1 mlKkgBBKjam

E=aluasi ketat

2anda vital #" Tama,kan koloid;plasma2anda perdarahan DekstranK995

Diuresis

5antau 8b, 8t, 2rombosit +" Koreksi asidosis Evaluasi " jam

Stail dalam #: )am

2etesan + mlKkgBBKjam S*ok elum teratasi8t stabil dalam #O S*ok teratasi5emeriksaan 8t turun 8t tetap tinggiKnaik

2etesan $ mlKkgBBKjam 2ransfusi darah segar "1 mlKkgBB oloid #1mlKkgBB

dapat diulang sesuai

&nfus stop tidak melebihi 4 jam kebutuhan

setelah syok teratasi

Pemerantasan Demam Berdara, Dengue

egiatan pemberantasan DBD terdiri atas kegiatan pokok dan kegiatan

penunjang% egiatan pokok meliputi pengamatan dan penatalaksaan penderita,

pemberantasan vektor, penyuluhan kepada masyarakat dan evaluasi%-$.

egiatan pokok

"% 5engamatan dan penatalaksanaan penderita

'etiap penderitaKtersangka DBD yang diraat di rumah sakitKpuskesmas

dilaporkan se6epatnya ke Dinas esehatan Dati &&% 5enatalaksanaan penderita

dilakukan dengan 6ara raat jalan dan raat inap sesuai dengan prosedur diagnosis,

pengobatan dan sistem rujukan yang berlaku%-$.

#% 5emberantasan vektor

5emberantasan sebelum musim penularan meliputi perlindungan perorangan,

pemberantasan sarang nyamuk, dan pengasapan% 5erlindungan perorangan untuk

#0


27/36


men6egah gigitan nyamuk bisa dilakukan dengan meniadakan sarang nyamuk di

dalam rumah dan memakai kelambu pada aktu tidur siang, memasang kasa di

lubang ventilasi dan memakai penolak nyamuk% ;uga bisa dilakukan penyemperotandengan obat yang dibeli di toko seperti mortein, baygon, raid, hit dll%-$.

5ergerakan pemberantasan sarang nyamuk adalah kunjungan ke rumahKtempat

umum se6ara teratur sekurang!kurangnya setiap $ bulan untuk melakukan

penyuluhan dan pemeriksaan jentik% egiatan ini bertujuan untuk menyuluh dan

memotivasi keluarga dan pengelola tempat umum untuk melakukan 5' se6ara terus

menerus sehingga rumah dan tempat umum bebas dari jentik nyamuk Ae. aegypti%

egiatan 5' meliputi menguras bak mandiK6 dan tempat penampungan air

lainnya se6ara teratur sekurang!kurangnya seminggu sekali, menutup rapat 25A,

membersihkan halaman dari kaleng, botol, ban bekas, tempurung, dll sehingga tidak

menjadi sarang nyamuk, mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung,

men6egahKmengeringkan air tergenang di atap atau talang, menutup lubang pohon

atau bambu dengan tanah, membubuhi garam dapur pada perangkap semut, dan

pendidikan kesehatan masyarakat%-$.

5engasapan masal dilaksanakan # siklus di semua rumah terutama di kelurahan

endemis tinggi, dan tempat umum di seluruh ilayah kota% 5engasapan dilakukan di

dalam dan di sekitar rumah dengan menggunakan larutan malathion 4 (atau

fenitrotion) dalam solar dengan dosis 4$ mlK8a%-$.

$% 5enyuluhan kepada masyarakat dan evaluasi

5enyuluhan perorangan dilakukan di rumah pada aktu pemeriksaan jentik

berkala oleh petugas kesehatan atau petugas pemeriksa jentik dan di rumah

sakitKpuskesmasKpraktik dokter oleh dokterKperaat% 7edia yang digunakan adalah

leaflet, flip 6hart, slides, dll%-$.

5enyuluhan kelompok dilakukan kepada arga di lokasi sekitar rumah penderita,

pengunjung rumah sakitKpuskesmasK posyandu, guru, pengelola tempat umum, dan

organisasi sosial kemasyarakatan lainnya%-$.

Evaluasi operasional dilaksanakan dengan membandingkan pen6apaian target

masing!masing kegiatan dengan diren6anakan berdasarkan pelaporan untuk kegiatan

#*


28/36


pemberantasan sebelum musim penularan% 5eninjauan di lapangan dilakukan untuk

mengetahui kebenaran pelaksanaan kegiatan program%-$.

egiatan penunjangegiatan penunjang yang dilakukan adalah peningkatan keterampilan tenaga

melalui pelatihan, penataran, bimbingan teknis dan penyebarluasan buku petunjuk,

publikasi dll%

5elatihan diberikan kepada teknisi alat semprot, petugas pemeriksa jentik, kader,

dan tenaga lapangan lainnya sedangkan pentaran diberikan kepada petugas sanitasi

puskesmas, dokterKkepala puskesmas, para medis, petugas pelaksana pemberantasan

DBD Dinas esehatan% 'elain itu diadakan pertemuanKrapat kerja di berbagai tingkat

mulai dari puskesmas sampai tingkat pusat%-$.

5enelitian dilaksanakan dalam rangka mengembangkan teknologi pemberantasan

meliputi aspek entomologi, epidemiologi, sosioantropologi, dan klinik% 5enelitian

diselenggarakan oleh Depkes, perguruan tinggi, atau lembaga penelitian lainnya%-$.

P1


29/36


7emelihara ikan pemakan jentik nyamuk (nila, 6upang) di kolam, atau tempat

penampungan air untuk men6egah penyakit demam berdarah dengue

Banyak makan buah!buahan dan sayur

8indari minum!minuman yang dingin seperti es

8indari makan 6oklat, permen, dll

( Promoti.

7enjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit demam berdarah dengue

dan 6ara penularannya

7enjelaskan kepada keluarga pasien tentang pentingnya $7 F, yaitu menutup

rapat!rapat tempat penampungan air, mengubur barang!barang bekas, menguras

tempat!tempat penampungan air se6ara teratur seminggu sekali dan menaburkan

bubuk abate

7enjelaskan kepada keluarga pasien baha demam berdarah dengue dapat

di6egah dengan memakai kelambu di tempat tidur dan memelihara ikan pemakan

jentik nyamuk (nila, 6upang) di kolam, atau tempat penampungan air untuk

men6egah penyakit demam berdarah dengue% 7enjelaskan kepada keluarga pasien baha demam berdarah dengue adalah

penyakit yang menular dan berbahaya karena dapat menimbulkan kematian%

7emberikan informasi melalui penyuluhan, gambar!gambar dan video atau

poster mengenai demam berdarah dengue, 6ara penularan, tanda!tanda

penyakitnya, hal yang harus dilakukan pada saat terkena demam berdarah dengue

dan 6ara men6egahnya%

-( Kurati.

5ara6etamol diminum ketika demam maksimal empat kali sehari

Beri minum yang banyak "!# liter K hari

&stirahat yang 6ukup

#


30/36


ompres anak bila demam, kompres dengan air hangat

d( 1e,ailitati.

Apabila timbul gejala!gejala seperti : anak gelisah, lemah, kaki K tangan

dingin, sakit perut BAB berarna hitam dan BA kurang segera baa anak

ke &>D 5uskesmas atau umah 'akit terdekat%

ontrol hari ke tiga ke 5uskesmas

IDENTI0IKASI 3ASA/A2

CAKUPAN DBD PUSKES3AS AI1 TA@A1 TA2UN #$!+ 6 #$!:

CAKUPAN DBD TH 2014

$1


31/36



32/36


$#


33/36


2abel diatas memperlihatkan frekuensi dan jumlah audiens penyuluhan dalam gedung

yang mengalami penurunan dibanding tahun lalu, dimana tahun ini jumlah audiens

hanya 0## orang untuk kasus DBD 4# orang dibanding tahun lalu yang berjumlah "*#"orang untuk kasus DBD "1+ orang% 'elain itu khusus untuk kasus DBD, 5enyuluhan

hanya dilakukan di dalam gedung saja, untuk penyuluhan di luar gedung tidak

dilakukan%

Angka ejadian asus DBD di 5uskesmas Air 2aar masih tinggi, hal ini disebabkan

oleh :

urang intensifnya sosialisasi petugas kesehatan mengenai penularan,

pen6egahan, dan bahaya penyakit DBD% 'ebenarnya untuk penyuluhan

mengenai DBD, dulu rutin dilakukan di sekolah!sekolah melalui integrasi

dengan program


34/36


dengan kesadaran masyarakat dan pribadi untuk menjaga kebersihan lingkungan tempat

tinggalnya% ;ika penyuluhan hanya dilakukan di dalam gedung saja, hanya masyarakat

yang datang berobat ke 5uskesmas sajalah yang mengetahui segala sesuatu tentangDBD, sedangkan masyarakat yang lainnya tidak%


35/36


DA0TA1 PUSTAKA

") 8adinegoro '%%8, 'oegijanto ', dkk% &atalaksana +emam Berdarah +engue di'ndonesia Departemen esehatan epublik &ndonesia% Direktorat ;enderal

5emberantasan 5enyakit 7enular dan 5enyehatan 3ingkungan%. Edisi $% ;akarta%

#114%

#) 'uhendro dkk%+emam Berdarah +engue. Buku Ajar &lmu 5enyakit Dalam% ;ilid

&&&% Edisi &/% 5usat 5enerbitan Departemen &lmu 5enyakit Dalam 9akultas

edokteran


36/36

case demam berdarah dengue

Documents