case dr kasno julian 112013223 edited

7/24/2019 Case Dr Kasno Julian 112013223 Edited

1/11

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Julian Welly Tanda Tangan

NIM : 11-2013-223Dr. Penguji : dr. H. Soe a!no" S#. $

I IDENTITAS PASIEN

Nama : $n. $M$ Jeni! elamin : la i-la iTanggal la%ir: 1& Mare' 201( Su u )ang!a : Ja*a

+!ia : , )ulan 1& %ari $gama : I!lamHu)ungan dengan orang 'ua : ana andung $lama' : Je ulo auman T W

03 11 /udu!Tgl ma!u S: 30 'o)er 201( Tgl /eluar S: 31 'o)er 201(

IDENTITAS ORANG TUA

$ya% : Tn. M I)u : Ny. S+!ia : &0 'a%un +!ia : 3 'a%un

Pe erjaan : uru% S'a'u! : Pe erja #a)ri Pendidi an: SMP Pendidi an: SD

1. ANAMNESIS

Diam)il dari : $loanamne!a 4i)u #a!ien5 Tanggal : 30-10-201( Jam: 1(:30 WI

Keluhan Utama: Diare

Keluhan Tambahan: mun'a%

R !a"at Pen"a# t Se#a$an% :

I)u dari S menga'a an" S menderi'a diare !eja 1 minggu SM S. rang'ua S

menga'a an S )uang air )e!ar & ali #er%ari. /o'oran dari S )er*arna uning" air" dan

'ida ada lendir dan 'ida ada dara%. Saa' $ " o'oran eluar !edi i'-!edi i' ira- ira )uang

air )e!ar 'o'al men a#ai l gela! a6ua e il. /eluarga S menga'a an #ada )uang air e il

)er*arna uning dan #e a'. S !em#a' dira*a' di S !elama 3 %ari !eja 'anggal 23 'o)er

!am#ai 2& 'o)er 201(.S di#er)ole% an #lg 7 %ari SM S" !e'ela% #ulang dari S 'er!e)u'" 'erjadi #er)ai an

dan S 'ida diare lagi.


2/11

Pada #agi %ari SM S" orang 'ua S mengelu% an S em)ali men re' !e)anya 7

ali. 8e e! )eru#a air dengan !edi i' am#a! )er*arna uning" 'ida di'emu an adanya lendir

a'au #un dara% dan )anya nya ira- ira 2 gela! a6ua e il ji a di 'o'al dari !emua $ "

!edang an )uang air e il 'ida 'erda#a' elainan )uang air e il )er*arna uning 'a#i 'ida

'erlalu #e a'. /elu%an di!er'ai dengan mual dan mun'a%. S mun'a% 1 ali. Mun'a%an

'er!e)u' )eru#a !u!u" )er*arna #u'i% dan air. Mun'a%an 'er!e)u' meru#a an !u!u yang

!e)elumnya diminum #ada !iang %ari SM S. S mun'a% menyem)ur. /eluarga o! 'ida

mengelu% an adanya elu%an lain !e#er'i )a'u " #ile " dan ejang.

Na9!u ma an S di a'a an )er urang. /eluarga S menga'a an )a%*a mere a

mem)er!i% an #erala'an minum !u!u %anya !e edar di u i 'an#a direndam di air #ana!.

R !a"at Pen"a# t Dahulu :

Diare a'au men re' 'er!e)u' )aru #er'ama ali ini dialami S. Se)elumnya 'ida #erna%

di elu% an adanya men re'.

R !a"at Pen"a# t Kelua$%a

Pada eluarga yang 'inggal !eruma% 'ida ada yang mengalami men re' yang !ama !e#er'i

dialami S 'er!e)u'

R !a"at S&' al Pe$'&nal ( Social Personal History )

/eadaan e onomi #a!ien menenga% e )a*a%.

S 'inggal )er!ama aya% dan i)u". Menuru' i)u S" #er em)angan S !ama dengan ana -

ana !eu!ianya.

S memili i e)ia!aan mema!u an )arang-)arang dan 'angannya !endiri e mulu'.

R !a"at L n%#un%an

Te'angga dan orang di !e i'ar ling ungan ruma% S 'ida ada yang !a i' dengan

gejala yang !ama !e#er'i S.

S l' lah Kelua$%a ( Familys Tree )

2


3/11

egenda : u!ia dalam 'a%un

: #ria : !a i' : *ani'a

R !a"at Keham lan *an Kelah $an

Keham lan

Pera*a'an an'ena'al : idan

Penya i' e%amilan : 'ida ada

Kelah $an

S meru#a an ana #er'ama dan )elum memili i !audara 4;1P1$05

Tem#a' ela%iran : Di 'em#a' #ra 'i )idan

Penolong #er!alinan : idan


4/11

BCG - - - - -

DPT - - = = = -

Polio - + + + -

Campak - - - - - -

Hepatitis B - + + + -

/e!an: Imuni!a!i da!ar *aji) leng a#

imuni!a!i da!ar 'am)a%an 'ida dila u an

R !a"at Nut$ ' :

Su!u: : S dari a*al minum $SI dan minum !u!u 9ormula.

$SI : Mulai la%ir !am#ai umur 7 )ulan.

P$SI : )elum di)eri an ma anan #endam#ing $SI

Ma anan #ada' : )elum di)eri an ma anan #ada'

Ma anan !e arang : $SI )ia!anya 2 ali !e%ari dan !u!u 9ormula ( )o'ol !e%ari

Na9!u ma an : Ma an dan minum urang )ai

>aria!i : urang )eragam

Jumla% : u u#

8re uen!i : 3 ali %ari

R !a"at Tumbuh Kemban% ( De!elo"mental #istory)

Mengang a' e#ala : 2 )ulan

Dudu : 7 )ulan

Merang a : , )ulan

erdiri : )elumerjalan : )elum

erlari : )elum

Pengli%a'an : Da#a' menggam)il )arang yang ada di jang auannya

Pendengaran : Menole% eara% i)u !aa' di#anggil

er)i ara : er)i ara 'ida jela!" !uda% )i!a mengu a# mama" aaa" auuu"

/e!an : Tum)u% em)ang ana !e!uai #er em)angan

0. PEMERIKSAAN FISIK

4


5/11

Tan%%al eme$ #'aan : 31-10-201( )ang!al" Pu ul 1(.30 WI

Kea*aan umum : 'am#a menangi! ua'" re*el" 'am#a !a i' !edang

Ke'a*a$an: $na 'am#a )ergera a 'i9

Tan*a2tan*a 3 tal

Denyu' nadi : 1(, ? meni' 4nadi 'era)a ua' i!i u u#5

Su%u 4a?ila5 : 37"3 0< 4a?ila5

aju na9a! : &( ? meni'

Sa'ura!i 2 : 7@

Ant$& &met$

$na la i-la i umur , )ulan 1& %ari dengan:

Tinggi )adan : 70"1 m

era' )adan : 7 g

I $ :11"0 m

/ : (0"0 m

Weig%' 9or $ge 4WH 5

7-A"3 BA"3-7",B C -2.3 1.7 C21. SD

/e!an : ;i i )ai

Heig%' 9or age 4WH 5

70"1-7 "2 B7 "2-7(.AB C - "1 ("( C2,4+5 SD

/e!an: ;i i )ai

Weig%' 9or %eig%' 4WH 5

7"0-7"0 B7"0-&"1BC 0 0" C+ SD

/e!an : gi i )ai

/e!im#ulan : ;i i )ai

Peme$ #'aan S 'temat '

Ke ala : Normo e#%ali " ram)u' %i'am 'erdi!'ri)u!i mera'a" 'ida muda% di a)u'"

Mata : elo#a 'am#a e ung edudu an !ime'ri!" onjung'iEa anemi! - - " ! lera

i 'eri - -" Pu#il:

3mm 3mm re9le !


6/11

H *un% : en'u normal" deEia!i !e#'um 'ida ada" !e re' 4-5

Mulut : en'u normal" lida% 'ida o'or" 9aring %i#eremi! 4-5" mu o!a )i)ir 'am#a

ering dan uli' )i)ir 'am#a 'er elu#a!

Lehe$ : Pem)e!aran /; 'ida 'era)a mem)e!ar di le%er" el.'iroid 'ida 'era)a

mem)e!ar di le%er

Th&$a6 :

Ins"e$si : 'am#a !ime'ri! dalam eadaan !'a'i! mau#un dinami!"'ida ada

re'ra !i !ela iga. Pul!a!i i 'u! ordi! 'ida 'erli%a' " 'ida 'am#a

adanya re'ra !i !ela iga" 'ida 'erli%a' adanya #erna#a!an yang e#a'

dan dalam.

Pal"asi :!ela iga normal 'ida 'era)a adanya #enyem#i'an !ela iga" 'ida

mele)ar mau#un menge il"'ida 'era)a ma!!a

'era)a i 'u! ordi! #ada 1 m !e)ela% medial linea mid laEi ula

!ini!'ra II.

Per$usi

Paru-#aru :!onor di !eluru% la#ang #aru" )a'a! #aru %a'i normal.

Jan'ung :Per u!i #e a

Aus$ultasi

Paru-#aru :Suara na9a! Ee!i uler" ron %i )a!a% a!ar - - *%ee ing - -

Jan'ung :SI-SII murni reguler" murmur 4-5" gallo# 4-5

Ab*&men

In!#e !i : da'ar

Pal#a!i : !u#el" nyeri 'e an 4-5" 'urgor #ada a)domen S menurun

He#ar : 'ida 'era)a

ien : 'ida 'era)a

Per u!i : 'im#ani

$u! ul'a!i : )i!ing u!u! 4=5 normo#eri!'al'i

Kul t : *arna !a*o ma'ang" tu$%&$ #ul t menu$un

Tan*a *eh *$a' :

6


7/11

elo#a 'am#a e ung

mu o!a )i)ir 'am#a ering dan uli' )i)ir 'am#a 'er elu#a!

'urgor #ada a)domen S menurun

'urgor uli' menurun

E6t$em ta' Ata' :

Tonu!: normo'onu!

Ma!!a: normo'ro9i

Sendi: normal

$ ral: Hanga' 4= =5

Fdema: 4- -5

Gen tal a la# 2la#

Pada geni'al 'ida di'emu an adanya elainan

Di'emu an adanya ruam #ada daera% #erianal S

E#'t$em ta' 0a!ah :

Tonu!: normo'onu! #ada edua )e'i! dan #a%a

Ma!!a: Normo'ro9i

$ ral: %anga' 4= =5

Fdema: 4- -5

ain-lain: 'ida 'erli%a' )e a! lu a mau#un )e a! gigi'an

7. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

ang!ang Meningeal : a u udu 4-5" rud in! y 4-5 " a!e6ue 4-5" dan /ernig4-5

e9le ! 8i!iologi! : Normore9le !i 4=25 #ada /P )ila'eral

Normore9le !i4=25 #ada $P " re9le ! )i!e#" dan 'ri!e#

)ila'eral

e9le ! Pa'ologi! : 'ida di'emu an

7


8/11

D. PEMERIKSAAN PENUN8ANG

a) 'anggal 30 10 201(

Ha!il Sa'uan Nilai NormalHem&%l&b n

Leu#&' t

E&' n&9 l

0a'&9 l

Neut$&9 l 'e%men

L m9&' t

M&n&' t

M7

M7H

M7H7

Hemat$ t

T$&mb&' t

E$ t$&' t

RD;

PD;

MP

11"

,"2,

+4


9/11

)er*arna uning dan #e a'. S !em#a' dira*a' di S !elama 3 %ari !eja 'anggal 23 'o)er

!am#ai 2& 'o)er 201(.

S di#er)ole% an #lg 7 %ari SM S" !e'ela% #ulang dari S 'er!e)u'" 'erjadi #er)ai an

dan S 'ida diare lagi.

Pada #agi %ari SM S" orang 'ua S mengelu% an S em)ali men re' !e)anya 7

ali. 8e e! )eru#a air dengan !edi i' am#a! )er*arna uning" 'ida di'emu an adanya lendir

a'au #un dara% dan )anya nya ira- ira 2 gela! a6ua e il ji a di 'o'al dari !emua $ "

!edang an )uang air e il 'ida 'erda#a' elainan )uang air e il )er*arna uning 'a#i 'ida

'erlalu #e a'. /elu%an di!er'ai dengan mual dan mun'a%. S mun'a% 1 ali. Mun'a%an

'er!e)u' )eru#a !u!u" )er*arna #u'i% dan air. Mun'a%an 'er!e)u' meru#a an !u!u yang

!e)elumnya diminum #ada !iang %ari SM S. S mun'a% menyem)ur. /eluarga o! 'ida

mengelu% an adanya elu%an lain !e#er'i )a'u " #ile " dan ejang.

Na9!u ma an S di a'a an )er urang. /eluarga S menga'a an )a%*a mere a

mem)er!i% an #erala'an minum !u!u %anya !e edar di u i 'an#a direndam di air #ana!.

Pemeri !aan 9i!i :

/eadaan umum : 'am#a menangi! ua'" re*el" 'am#a !a i' !edang

/e!adaran: $na 'am#a )ergera a 'i9

Tanda-'anda Ei'al

o Denyu' nadi : 1(, ? meni' 4nadi 'era)a ua' i!i u u#5

o Su%u 4a?ila5 : 37"3 0< 4a?ila5

o aju na9a! : &( ? meni'

o Sa'ura!i 2: 7@

Pada #emeri !aan 9i!i di'emu an: 'urgor a)domen yang menurun

'urgor uli' yang menurun.

Mu o!a )i)ir yang 'am#a ering

elo#a ma'a 'am#a !edi i' e ung

Pemeri !aan #enunjang

Semen'ara #ada #emeri !aan #enunjang di'emu an

9


10/11

Fo!ino9il yang renda% 40"70@5

Hema'o ri' yang renda% 43,"2@5

H G 3C HT

11" G 3 C 3,"2 -- 3&", 3,"2 dari #eng%i'ungan 'er!e)u' 'erda#a' 'anda%emo on!en'ra!i yang meru#a an 'anda dari e urangan airan #ada dara%

DIAGNOSIS DEFERENSIAL

;a!'roen'eri'i! e. in'oleran!i la 'o!e dengan de%idra!i ringan !edang

Di!en'ri dengan de%idra!i ringan !edang

;a!'roen'eri'i! a u' e. Eiru! dengan de%idra!i ringan !edang

;a!'roen'eri'i! a u' e. )a 'eri dengan de%idra!i ringan !edang

;i i )ai

DIAGNOSIS KER8A

1. ;a!'roen'eri'i! a u' dengan de%idra!i ringan !edang

2. gi i )ai

PEMER KSAAN AN8URAN :

Peemri !aan dara% ru'in

Pemeri !aan ele 'roli' dara%

Pemeri !aan 9e e!

/ul'ur 9e e! dan dara%

Te! !en!i'iEi'a!

PENATALAKSANAAN

Me* #ament&'a

/$FN 3$ 10 '#m 4ma rodri#5

o 7 g ? 100 C 700

/arena de%idra!i ringan !edang ma a 700 ? 1&@ C 0

700 = 0 C 7 0

47 0 ? 205 42( jam ? 70 meni'5 C "&A di)ula' an menjadi 10 'e'e! #ermeni'.

10


11/11

i#rola 2 ? !a %e'

Kin : 1 'a)le' 420 mg5 %ari !elama 10 %ari

N&n2Me* #a ment&'a: Moni'or 'anda-'anda Ei'al

Tida mem)eri an ma anan yang )er!era'

eri an ma anan !edi i' 'e'a#i !ering" )eri an ma anan yang le)i% lem)u' dan muda%

di erna !e#er'i )u)ur air" ju! )ua%.

Ting a' an jumla% minum agar ana 'ida e urangan airan.

E*u#a'

Minum o)a' !e ara 'era'ur

Jela! an #ada eluarga #a!ien mengenai #enya i' yang dideri'a ole% ana dan

#em)erian o)a'nya.

Menjela! an #ada eluarga S mengenai #en'ingnya mem#er%a'i an e)u'u%an

airan #ada S agar S 'ida mengalami e urangan airan.

Mengajar an eluarga S un'u men u i #erala'an ma an ana dengan mere)u!

#erala'an 'erle)i% da%ulu dan mengajar an , lang a% men u i 'angan dengan )er!i%.

PROGNOSIS

$d Ei'am : ad )onam

$d 9ung!ionam : ad )onam

$d !ana'ionam : ad )onam

11

case dr kasno julian 112013223 edited

Documents