case 1 dr. sudin

8/16/2019 case 1 dr. sudin

1/17

STATUS NEUROLOGI

NAMA : Adli Nurfakhri, Yoga Rahmat Witular

NIM : 1061050068, 1161050136

HARI / TGL : 12-05-2016

I. Identitas Pendeita

Nama : Tn. Bairn Wanim!o

"#ia : $0 tahun

%tatu# : mnikah

Agama : &ri#tn

'kr(aan : 'N%

%uku : 'a)ua

Alamat : *ln. &aru!a+a 'rofin#i 'a)ua ka!. Tolikara

Raat -na) : 300$/016

No. R : 00.31.1.0$

1


2/17

!a"ta Masa#a$

No a#alah aktif Tgl No a#alah inaktif Tgl

1.

/.

'nurunan &#adaran

2i)rtn#i

30$/016

/


3/17

II. S%&'e(ti"

Anamn#i# :

1. Ria+at )n+akit #karang

• &luhan "tama : 'nurunan &#adaran

• 4n#t : B!ra)a (am #!lum ma#uk rumah #akit

• oka#i : ulut

• &ualita# : Biara 'lo

• &uantita# : unul mndadak

• &ronologi# :

• 'a#in datang dngan )nurunan k#adaran #(ak !ra)a (am #!lum ma#uk rumah

#akit. 'a#in aaln+a mra#akan #akit k)ala +ang h!at, gli#ah gli#ah dan

akhirn+a k#adaran n+a mnurun. Biara )a#in mn(adi )lo. 'a#in #m)at

mra#akan lma# )ada tu!uh !agian kiri #am)ai tidak da)at !r(alan. &tika di !aa

di R% '7- ikini di lakukan o!#r9a#i, kmudian k#adaran makin mnurun. 'a#in

#!lumn+a #m)at di !aa k R% * dan di katakan !aha adan+a dma )a)il N

-- !ilatral.

• 'a#in mmiliki ria+at hi)rtn#i, hi)rtn#i tidak )rnah trkontrol. 'a#in han+a

mminum o!at hi)rtn#i ktika kluhan )u#ing atau #akit k)ala datang.

/. Ria+at )n+akit dahulu :

• 2i)rtn#i

• Ria+at hi)rkol#trolnmia di#angkal

• Ria+at #akit gula, dan (antung di#angkal

• 'a#in tidak )rnah kontrol k #)#iali# nurologi# karna mra#a tidak ada kluhan

3. Ria+at )n+akit kluarga : ;i#angkal

$. Ria+at #o#ial konomi dan )ri!adi : #lama ini )a#in !kr(a

III. O&'e(ti"

1. %tatu# 7nrali#

&#adaran : A)ati#

7% : 3


4/17

Nadi : =1 > mnt

'rnafa#an : /0 > mnt

%uhu : 36,/ o

Tinggi !adan : 16/ m, Brat !adan : 60 kg

B- : /3

&)ala : Normoh)ali

hr : &7B tidak tra!a mm!#ar

;ada

*antung : B* - ? -- Rgulr, urmur , 7allo)

'aru : BN;


5/17

N. II ) O,ti(%s +

• Ta(am )nglihatan : tidak !i#a dinilai

• a)ang )nglihatan : tidak !i#a dinilai

• lihat arna : tidak !i#a dinilai

• Dundu# okuli : tidak dilakukan

N. III ) O(%#**t*i%s +

• %la mata : #imtri#

• %tra!i#mu# :

• Ni#tagmu# :

• k#o)talmu# :

• 'u)il : B#ar : 3mm 3mm

Bntuk : i#okor

• Rflk aha+a :

• Rflk kon#n#ual :

• Rflk kon9rgn#i :

• lihat km!ar :

N. I ) T*(#eais +

• 'rgrakan mata : tidak !i#a dinilai

• %ika) !ul!u# : ditngah ditngah

• lihat km!ar :

N. ) Tiein%s +

• m!uka mulut : !aik

• ngun+ah : !aik

• nggigit : !aik

• Rflk korna : tidak dilakukan

• %n#i!ilita# muka : #imtri#

N. I ) A&d%sens +

5


6/17

• 'rgrakan mata : !aik

• %ika) !ul!u# : ditngah ditngah

• lihat km!ar :

N. II ) asia#is +

• ngrutkan dahi :

• nutu) mata : trtutu) trtutu)

• m)rlihatkan gigi :

• 'ra#aan lidah

E/3 !agian d)anF :

Emmakai garam dan gulaF

N. III ) O(ta%s +

• ;tik arlo(i : tidak dilakukan

• %uara !r!i#ik : tidak dilakukan

• T# %ha!ah : tidak dilakukan

• T# Rinn : tidak dilakukan

E2antaran udara l!ih !aik dari hantaran tulangF

• T# W!r : tidak ada latrali#a#i

N. I ) G#*s*"aine%s +

• 'ra#aan lidah

E 13 !gn !lakangF : tidak di)rik#a

• %n#i!ilita# Daring : rflk# muntah EF

N. ) a%s +

• Arku# Daring : #imtri#

• Br!iara : tidak !aik

• nlan : tidak !aik

• 4kulo kardiak : tidak dilakukan

N. I ) A(ses*i%s +

• ngangkat !ahu : tidak !aik

• malingkan k)ala : tidak !aik

6


7/17

N. II ) Hi,*#*s%s +

• 'rgrakan lidah : tidak !aik

• Trmor lidah : tidak ada

• Artikula#i : (la#

;. Badan dan Anggota 7rak :

1. Anggota 7rak Ata#

M*t*i( (anan (ii

• 'rgrakan : tidak !i#a dinilai

• &kuatan : tidak !i#a dinilai

• Trofi

ingkar lngan ata# : tidak dilakukan

ingkar lngan !aah : tidak dilakukan

• Tonu# : normotonu# normotonu#

Sensi&i#itas (anan (ii

• Taktil :

• N+ri :

• %uhu : tidak dilakukan

• 7tar :

• Ra#a grak dan #ika) :

Re"#e(s "isi*#*is dan ,at*#*is

Re"#e(s "isi*#*is

• Bi#)# :

• Tri#)# :

• Radiu# :

• "lna :

Re"#e(s ,at*#*is

• 2offmanTromnr :

/.Anggota 7rak Baah

M*t*i( (anan (ii

'rgrakan : tidak !i#a dinilai

&kuatan :

=


8/17

Trofi

ingkar tungkai ata# : tidak dilakukan

ingkar tungkai !aah: tidak dilakukan

Tonu# : normotonu# normotonu#

Sensi&i#itas (anan (ii

Taktil :

N+ri :

%uhu : tidak dilakukan

7tar :

Ra#a grak dan #ika) :

Re"#e(s "isi*#*is dan ,at*#*is

Re"#e(s isi*#*is

'atlla :

Ahill# :

Re"#e(s Pat*#*is

Ba!in#ki :

haddok :

%hafr :

4)nhim :

7ordon :

ndl Bhtr :

Ro##olimo :

&lonu# lutut :

&lonu# kaki :

. &oordina#i, 7ait dan &#im!angan

8


9/17

ara !r(alan : !aik

T# Rom!rg : !aik

;i#diadokokin#i# :

Atak#ia :

R!ound )hnomn :

;i#mtri :

D. 7rakangrakan a!normal

Trmor :

Athto# :

ioklonik :

&hora :

Bali#mu# :

7. Alat 9gtatif

ik#i : !aik, tidak ada kluhan

;fka#i : !aik, tidak ada kluhan


10/17

I. Rin(asan

'a#in datang dngan )nurunan k#adaran #(ak !ra)a (am #!lum ma#uk rumah

#akit. 'a#in aaln+a mra#akan #akit k)ala +ang h!at, gli#ah gli#ah dan akhirn+a

k#adaran n+a mnurun. Biara )a#in mn(adi )lo. 'a#in #m)at mra#akan lma#

)ada tu!uh !agian kiri #am)ai tidak da)at !r(alan. &tika di !aa di R% '7- ikini di

lakukan o!#r9a#i, kmudian k#adaran makin mnurun. 'a#in #!lumn+a #m)at di

!aa k R% * dan di katakan !aha adan+a dma )a)il N -- !ilatral.

4!+ktif:

&#adaran : A)ati#

7% : 3 mnt

'rnafa#an : /0 > mnt

%uhu : 36,/ o

&)ala : Normoh)ali

hr : &7B tidak tra!a mm!#ar

Nn &ranial# : tidak ada klainan

otorik : tidak !i#a dinilai 3333 3333

%n#i!ilita# : !aik 3333 3333

. !ian*sis

• ;iagno#i# &linik :


11/17

• ;iagno#i# tiologik : 22;

I. Peei(saan

• a!oratorium E;', 2mo#ta#i#, &imia klinik, lktrolit, 2!A1, 2B#Ag, anti

2


12/17

1. T %an 4tak

&#an :


13/17

La&*at*i% tana# 03/5/2016

4eatinin Ni#ai n*a#

26 /d# 06-11 /d#

La&*at*i% tana# 3/5/2016

Peei(saan Hasi#

Ue% 1$ mgdl

4eatinin /,6 mgdl

Asa %at 3 mgdl

Ti#iseida 68 mgdl

4*#este*# t*ta# /0$ mgdl ˄

4*#este*# H!L 5 mgdl4*#este*# L!L 1/1 mgdl

13


14/17

La&*at*i% tana# 03/5/2016

Peei(saan Hasi#

Na daa$ 15 m

4 daa$ 3,8 m

# daa$ 1// mmol ˄

a 8,8 mgdl ˅

P $,1 mgdl

M /,3 mgdl

H&A1 G

La&*at*i% tana# 03/5/2016

Peei(saan Hasi#

;

1/0 mm(am

2! 10, gdl

10,1 u

5,$3 > 106 u

2t 3= G

Rtikulo#it 5 )rmil ˄Ba#ofil 1 G

o#inofil 6 G

N. Batang 0 G ˅

N. %gmn 66 G ˅

imfo#it 18 G ˄

ono#it G

Trom!o#it /6.000u

La&*at*i% tana# 03/5/2016

Peei(saan Hasi#

M 6= f

MH /0,1 )g

MH /,8 gdl

II. P*n*sis.

1$


15/17

Ad 9itam : du!ia ad malam

Ad #anam : du!ia ad malam

Ad fung#ionam : du!ia ad malam

15


16/17

ASE REPORT

St*(e N*n He*ai(

Pe&i&in :

dr. %udin %itanggang, %).%

!is%s%n O#e$ :

Adli Nurfakhri 1061050068Yoga Rahmat Witular 1161050136

4EPANITRAAN 4LINI4 NEUROLOGI

PERIO!E 7 APRIL 2016

16


17/17

A4ULTAS 4E!O4TERAN UNIERSITAS 4RISTEN IN!ONESIA

1=

case 1 dr. sudin

Documents