case ms.docx

7/24/2019 CASE MS.docx

1/9

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke susunan

saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh tulang vertebra.

Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris, gerakan dari bagian

tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat terganggu atau hilang sama

sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen terjadi akibat dari kerusakan pada

medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera medula spinalis.

B. Insidensi

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 7.!! sampai "!.!!! individu mengalami

cedera medula spinalis. Sampai tahun "###, diperkirakan ada sebanyak "$%.!!! sampai

&!%.!!! orang yang hidup dengan cedera medula spinalis di negara tersebut. 'edera medula

spinalis dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi, ketidak berdayaan, rehabilitasi dan

pera(atan yang berkepanjangan, dan beban ekonomi yang tinggi.

)ada tahun &!!*, 'hristopher + ana eeve oundation bekerja sama dengan

'enters for isease 'ontrol and )revention /''0 melakukan penelitian untuk mengetahui

epidemiologi penderita cedera medula spinalis dan yang mengalami paralisis di Amerika

Serikat. 1asilnya yaitu sekitar ",#2 dari populasi Amerika Serikat atau sekitar 3.3#.!!!

orang melaporkan beberapa bentuk paralisis berdasarkan definisi fungsional yang digunakan

dalam survei tersebut. Sekitar !,*2 dari populasi Amerika Serikat atau sekitar ".&73.!!!

orang dilaporkan mengalami paralisis dikarenakan oleh cedera medula spinalis. Menurut

ahlberg dkk. /&!!30, penyebab cedera medula spinalis yang terbanyak di 1elsinki,

inlandia adalah jatuh /*%20 , diikuti dengan kecelakaan lalu lintas /%320, menyelam /#20,

kekerasan /*20 dan penyebab lain /#20.


2/9

)enyebab cedera medula spinalis di negara berkembang bervariasi dari satu negara ke

negara lain. Kecelakaan lalu lintas mencakup sebesar *#2 penyebab cedera medula spinalis

di 4igeria, *$,$2 di 5urki dan %!2 di 5ai(an. 6ila dibandingkan dengan negara maju,

insiden cedera medula spinalis lebih tinggi di negara yang sedang berkembang.

aktor-faktor yang berpengaruh terhadap hal ini antara lain

Kondisi jalan yang buruk

6erkendara mele(ati batas kecepatanKurangnya penggunaan sabuk pengaman dan sandaran kepala di dalam mobil

Korupsi dan suap yang melingkupi implementasi regulasi lalu lintas

8olume kendaraan yang berlebih

)erlengkapan keamanan yang tidak adekuat saat menyelam dan bekerja

Kondisi-kondisi yang tidak la9im seperti jatuh dari pohon dan jembatan

C. Etiologi

'edera medula spinalis dapat dibagi menjadi dua jenis

Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti

yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan, merusak

medula spinalis. 1agen dkk /&!!#0 mendefinisikan cedera medula spinalis traumatik

sebagai lesi traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit motorik dan

sensorik atau paralisis. Sesuai dengan American 6oard of )hysical Medicine and

ehabilitation :;amination


3/9

5rauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra.

8ertebra mengalami tekanan berbentuk remuk yang dapat menyebapkan kerusakan

tau tanpa kerusakan ligamen posterior. Apabila terdapat kerusakan ligamen posterior,

maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi.

#. "leksi dan $otasi

5rauma jenis ini merupakan suatu trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi.

5erdapa tstrain dari ligamen dan kapsul juga ditemukan fraktur faset. )ada keadaan

ini terjadi pergerakan ke depan> dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur jenis ini

tidak stabil.

%. Kompresi &ertikal

Suatu trauma vertikal yang secara langsng mengenai vertebra yang akan

menyebapkan kompresi aksial. 4ukleus pulposus akan memecahkan permukaan serta

badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra dan

menyebapkan vertebra menjadi pecah. )ada trauma ini elemen posterior masih intak

sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil

'. "leksi lateral

Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebapkan

fraktur pada komponen lateral yaitu pedikel, foramen vertebra dan sendi faset.

(. "raktur dislokasi

Suatu trauma yang menyebapkan terjadinya fraktur tulang belakang dan terjadi

dislokasi pada ruas tulang belakang.

E. Patofisiologi

efisit neurologis yang berkaitan dengan cedera medula spinalis terjadi akibat dari

proses cedera primer dan sekunder. Sejalan dengan kaskade cedera berlanjut, kemungkinan

penyembuhan fungsional semakin menurun. Karena itu, intervensi terapeutik sebaiknya tidak

ditunda, pada kebanyakan kasus, (indo( period untuk intervensi terapeutik dipercaya

berkisar antara sampai &* jam setelah cedera.

Mekanisme utama yaitu cedera inisial dan mencakup transfer energi ke korda spinal,deformasi korda spinal dan kompresi korda paska trauma yang persisten. Mekanisme ini,

yang terjadi dalam hitungan detik dan menit setelah cedera, menyebabkan kematian sel yang

segera, disrupsi aksonal dan perubahan metabolik dan vaskuler yang mempunyai efek yang

berkelanjutan.

)roses cedera sekunder yang bermula dalam hitungan menit dari cedera dan berlangsung

selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, melibatkan kaskade yang kompleks dari

interaksi biokimia, reaksi seluler dan gangguan serat traktus yang mana kesemuanya hanya

dimengerti sebagian. Sangat jelas bah(a peningkatan produksi radikal bebas dan opioid


4/9

endogen, pelepasan yang berlebihan dari neurotransmitter eksitatori dan reaksi inflamasi

sangat berperan penting. ?ebih jauh lagi, profil m4A /messenger ibonucleic Acid0

menunjukkan beberapa perubahan ekspresi gen setelah cedera medula spinalis dan perubahan

ini ditujukan sebagai target terapeutik.

6eberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan patofisiologi dari cedera sekunder.

5eori radikal bebas menjelaskan bah(a, akibat dari penurunan kadar anti-oksidan yang cepat,

oksigen radikal bebas berakumulasi di jaringan sistem saraf pusat yang cedera dan

menyerang membrane lipid, protein dan asam nukleat. 1al ini berakibat pada dihasilkannya

lipid pero;idase yang menyebabkan rusaknya membran sel.

5eori kalsium menjelaskan bah(a terjadinya cedera sekunder bergantung pada influks

dari kalsium ekstraseluler ke dalam sel saraf. =on kalsium mengaktivasi phospholipase,

protease, dan phosphatase. Aktivasi dari en9im-en9im ini mengakibatkan interupsi dariaktivitas mitokondria dan kerusakan membran sel.

5eori opiate receptor mengusulkan bah(a opioid endogen mungkin terlibat dalam proses

terjadinya cedera medula spinalis dan bah(a antagonis opiate /contohnya nalo;one0 mungkin

bisa memperbaiki penyembuhan neurologis. 5eori inflamasi berdasarkan pada hipotesis

bah(a 9at-9at inflamasi /seperti prostaglandin, leukotrien, platelet-activating factor,

serotonin0 berakumulasi pada jaringan medula spinalis yang cedera dan merupakan mediator

dari kerusakan jaringan sekunder.

Menyusul cedera medula spinalis, penyebab utama kematian sel adalah nekrosis dan

apoptosis. @alaupun mekanisme kematian sel yang utama segera setelah terjadinya cedera

primer adalah nekrosis, kematian sel apoptosis yang terprogram mempunyai efek yang

signifikan pada cedera sekunder sub akut. Kematian sel oligodendrosit yang diinduksi oleh

apoptosis berakibat demyelinasi dan degenerasi aksonal pada lesi dan sekitarnya.

)roses cedera sekunder berujung pada pembentukan jaringan parut glial, yang

diperkirakan sebagai penghalang utama regenerasi aksonal di dalam sistem saraf pusat.

)embentukan jaringan parut glial merupakan proses reaktif yang melibatkan peningkatan

jumlah astrosit. Menyusul terjadinya nekrosis dari materi abu-abu dari korda sentral dan

degenerasi kistik, jaringan parut berkembang dan meluas sepanjang traktus aksonal. )ola dari

pembentukan jaringan parut dan infiltrasi sel inflamatori dipengaruhi oleh jenis dari lesi

medula spinalis.

)ada lesi mikro, sa(ar darah otak terganggu sedikit, astrosit tetap dalam kesejajaran

yang normal tetapi menghasilkan chondroitin sulfate proteoglycans /'S)s0 dan keratan

sulfate proteoglycans /KS)s0 sepanjang traktus yang cedera dan makrofag menginvasi lesi

tersebut. Akson tidak dapat beregenerasi di luar lesi tersebut. )ada lesi kontusif, sa(ar

darahotak terganggu, tetapi selaput otak masih utuh.


5/9

Kavitasi terjadi di episentrum dari lesi tersebut. Kesejajaran astrosit terganggu pada lesi.

Astrosit menghasilkan 'S)s dan KS)s pada gradien yang meningkat dari penumbra

menuju pusat lesi. 5idak dijumpai invasi fibroblast pada inti lesi, dan karena itu, tidak

dijumpai inhibitor yang mengekspresikan fibroblast. Makrofag menginvasi lesi tersebut dan

intinya dan akson distrofik mendekati lesi tersebut sebelum pertumbuhan berhenti. )ada lesi

tusukan yang luas, sa(ar darah otak rusak, dan kavitasi terjadi pada pusat lesi.

5erdapat tiga jenis lesi lesi mikro, kontusif dan lesi tusukan yang luas /large stab0

". Klasifikasi)enilaian neurologis pada cedera medula spinalis meliputi penilaian berikut seperti


6/9

Sensasi pada tusukan /traktus spinotalamikus0

Sensasi pada sentuhan halus dan sensasi posisi sendi /kolum posterior0

Kekuatan kelompok otot /traktus kortikospinal0

efleks /abdominal, anal dan bulbokavernosus0

ungsi saraf kranial /bisa dipengaruhi oleh cedera servikal tinggi, seperti disfagia0

engan memeriksa dermatom dan miotom dengan cara demikian, level dan

completeness dari cedera medula spinalis dan keberadaan kerusakan neurologis lainnya

seperti cedera pleksus brakialis dapat dinilai. Segmen terakhir dari fungsi saraf spinal yang

normal, seperti yang diketahui dari pemeriksaan klinis, disebut sebagai level neurologis dari

lesi tersebut. 1al ini tidak harus sesuai dengan level fraktur, karena itu diagnosa neurologis

dan fraktur harus dicatat. 'edera inkomplit didefinisikan sebagai cedera yang berkaitan

dengan adanya preservasi dari fungsi motor dan sensorik di ba(ah level neurologis, termasuk

pada segmen sakral yang paling rendah.

)enilaian tingkat dan komplit atau tidaknya suatu cedera medula spinalis memungkinkan

prognosa untuk dibuat. Bika lesi yang terjadi adalah komplit, kemungkinan penyembuhan

jauh lebih kecil dibandingkan dengan lesi inkomplit. Menyusul terjadinya cedera medula

spinalis, terdapat beberapa pola cedera yang dikenal, antara lain

Sindroma korda anterior

5erjadi akibat gaya fleksi dan rotasi pada vertebra menyebabkan dislokasi ke anterior

atau akibat fraktur kompresi dari corpus vertebra dengan penonjolan tulang ke kanalis

vertebra.

Sindroma korda sentralis

6iasanya dijumpai pada orang tua dengan spondilosis servikal. 'edera hiperekstensi

menyebabkan kompresi medula spinalis antara osteofit ireguler dari corpus vertebra di

anterior dengan ligamentum flavum yang menebal di posterior.

Sindroma korda posterior

Sindroma ini umumnya dijumpai pada hiperekstensi dengan fraktur pada elemen

posterior dari vertebra.

Sindroma Bro)n*se+uard

Secara klasik terjadi akibat cedera tusukan tetapi juga sering dijumpai pada fraktur massa

lateral dari vertebra. 5anda dari sindroma ini sesuai dengan hemiseksi dari medula spinalis.

Sindroma konus medularis.

Sindroma kauda ekuina.

erajat keparahan cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi beberapa grade menurut

rankel.

rankel AC kehilangan fungsi motorik dan sensorik

rankel 6C ada fungsi sensorik, motorik tidak ada

rankel 'C fungsi motorik ada tetapi tidak berfungsi

rankel C fungsi motorik ada tetapi tidak sempurnarankel :C fungsi sensorik dan motorik baik, hanya ada refleks abnormal


7/9

,. ,e-ala

Kompresi medula spinalis menimbulkan gejala nyeri yang terlokalisir atau menyebar,

paresis atau paraplegia, gangguan fungsi defekasi dan berkemih, kehilangan kontrol

sfinkter dan disfungsi seksual. Manifestasi klinik bervariasi tergantung tingkat cedera,

derajat syok spinal, fase dan derajat pemulihan.

5abel ". :fek cedera berdasarkan tingkat cedera medula spinalis

5ingkat cedera :fek cedera

'"-'% Kuadriplegia, paralisis diafragma, kelemahan atau paralisis otot

aksesori, paralisis otot interkostal dan abdominal

'*-'3 Kuadriplegia, menurunnya kapasitas paru, diafragma mungkin

mengalami paralisis>kelemahan, paralisis interkostal dan abdominal,

ketergantungan total dalam aktivitas sehari-hari

'-'7 Kuadriplegia, fungsi difragma baik, beberapa gerakan tangan

memungkinkan untuk melakukan sebagian aktivitas sehari-hari.

'7-'$ Kuadriplegia dengan keterbatasan menggunakan jari tangan,

kemandirian meningkat

5"-5 Kelemahan>paralisis interkostal, paralisis otot abdomen

57-5"& Kelemahan>paralisis otot abdominal

?"-?& dan atau

di ba(ahnya

)araplegia dengan fungsi tangan masih baik, kehilangan fungsi sensorik

dan motorik, kehilangan fungsi defekasi dan berkemih

Sedangkan efek cedera medula spinalis tidak komplit akan menunjukkan karakteristik

berdasarkan area medula spinalis yang mengalami gangguan baik sentral lateral, anterior

atau perifer.

5abel &. Manifestasi Klinik 'edera Medula Spinalis 6erdasarkan ?okasi ?esi

?okasi lesi Manifestasi

Sentral /sindrom medula

pusat0

efisit motorik pada ekstremitas atas dibandingkan

ekstremitas ba(ah, kehilangan sensori bervariasi tetapi

lebih berat pada ekstremitas atas. isfungsi defekasi dan

berkemih bervariasi, atau fungsi defekasi dan berkemihmasih dipertahankan.

Anterior /sindrom medula

anterior0

Kehilangan sensasi nyeri dan fungsi motorik di ba(ah

lesiC sentuhan ringan, posisi dan sensasi vibrasi tetap utuh.

?ateral /sindrom Brown-

sequard0

)aralisis ipsi lateral atau paresis, bersamaan dengan

kehilangan sensasi raba, tekanan dan getaran ipsilateral

dan kehilangan sensasi nyeri dan suhu kontralateral.

)osterior /sindrom medula

posterior0

Kehilangan sensasi getaran dan propriosepsi, dan hanya

kehilangan sebagian dari sensasi sentuhan ringan.


8/9

. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pasca cedera medula spinalis antara lain yaitu instabilitas

dan deformitas tulang vertebra, fraktur patologis, syringomyelia pasca trauma, nyeri dan

gangguan fungsi seksual.I. Penatalaksanaan

Mayoritas pasien dengan cedera medula spinalis disertai dengan cedera bersamaan pada

kepala, dada, abdomen, pelvis dan ekstremitas D hanya sekitar *!2 cedera medula spinalis

yang terisolasi. )enatalaksanaan a(al berlangsung seperti pasien trauma pada umumnya yang

meliputi survei primer, resusitasi dan survei sekunder.

)rotokol terapi yang direkomendasikan berdasarkan pada % hal yang penting. Eang

pertama, pencegahan cedera sekunder dengan intervensi farmakologis seperti pemberian

metilprednisolon dalam $ jam setelah kejadian sesuai dengan panduan yang dianjurkan dalamstudi 4AS'=S-===.&

)asien sebaiknya diberikan metilprednisolon dengan dosis bolus %!mg>kg berat badan

diikuti dengan dosis pemeliharaan 3,*mg>kg berat badan per jam selama &% jam atau *$ jam

secara infusan.

Kedua, hipoksia dan iskemia di lokasi lesi medula spinalis sebaiknya diminimalisir

dengan mengendalikan status hemodinamik dan oksigenasi. Semua pasien sebaiknya

menerima oksigen tambahan yang cukup untuk mencapai saturasi oksigen mendekati "!!2.

Ketiga, begitu cedera medula spinalis disangkakan, tulang belakang harus diimobilisasi

untuk mencegah cedera neurologis yang lebih lanjut.

Manajemen farmakologi pada cedera medula spinalis akut masih kontroversi.


9/9

memberikan gambaran kecenderungan, dan memprediksi keperluan di masa yang akan

datang.

case ms.docx

Documents