case tonsilitis uti

7/25/2019 Case Tonsilitis Uti

1/39

Case Report Session Rotasi II

TONSILOFARINGITIS

Oleh:Putri Yuriandini Yulsam (0910313225)

Preseptor:

dr !"mala Sa#uti$ S%& (!)

!'PANIT'RAAN !LINI! ROTASI II

FA!LTAS !'O!T'RAN NI*'RSITAS ANALAS

PS!'S&AS NANGGALO

PAANG

2015

0


2/39

+A+ I

P'NA,LAN

Penyakit pada tonsil palatina (tonsil) merupakan permasalahan yang

umum ditemukan pada anak. Penderita tonsilitis merupakan pasien yang sering

datang pada praktek dokter ahli bagian telinga hidung tenggorok bedah kepala

dan leher (THT-KL) dokter anak maupun tempat pelayanan kesehatan

lainnya.!"Tonsilitis #uga merupakan salah satu penyebab ketidakhadiran anak di

sekolah$%. &n'eksi saluran perna'asan akut (&P) di &ndonesia masih merupakan

penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun !**+,!**

temuan penderita &P pada anak berkisar antara $0 -%0.Tonsilitis kronis padaanak dapat disebabkan karena anak sering menderita &P atau tonsilitis akut

yang tidak diterapi adekuat. /erdasarkan data epidemiologi penyakit THT-KL

pada proinsi di &ndonesia pada tahun !**%-!**+ prealensi tonsilitis kronik

tertinggi setelah naso'aringitis akut (%+) yaitu sebesar $1. &nsiden tonsilitis

kronis di 23P dr Kariadi emarang "$$+ dan % diantaranya pada usia +-!4

tahun. 23P dr. Hasan adikin /andung pada periode pril !** sampai 5aret

!**1 ditemukan !0"% pasien tonsilitis kronis atau +4 dari seluruh kun#unganke bagian THT-KL./erdasarkan data medi6al re6ord tahun "0!0 di 23P dr 5.

7#amil Padang bagian THT-KL subbagian laring 'aring ditemukan tonsilitis

sebanyak %+4 dari !!!0 kun#ungan di Poliklinik subbagian laring 'aring dan yang

men#alani tonsilektomi sebanyak !+$ kasus.4

Tonsilitis dapat disebabkan oleh bakteri irus dan penyebab in'eksi

maupun non in'eksi lainnya.%4/akteri penyebab terbanyak dari berbagai literatur

dikatakan adalah Streptococcus haemolyticus group Staphilococcus aures,Haemofilus influenzae dan Streptococcus pneumonia. Hammouda tahun "001 di

5esir #uga menemukan bakteri patogen yang hampir dengan 'rek8ensi yang

berbeda pada " kasus tonsilitis kronis yaitu Staphylococcus aureus 4+*

Haemofilus influenzae %%+ Streptococcus haemolyticus group A $14

Streptococcus pneumonia "0 Klebsiella pneumonia . Kurien pada %0

pasien tonsilitis kronis menemukan bakteri patogen sebagai penyebab adalah

!


3/39

Staphylococcus aureus haemofilus influenzae Streptococcus haemolyticus

group Pseudomonas aeruginosaE.coliKlebsiella pneumonia.4

"


4/39

+A+ II

TIN-AAN PSTA!A

21 T.nsilitis

211 Anat.mi T.nsil

Tonsil adalah massa yang terdiri dari #aringan lim'oid dan ditun#ang oleh

#aringan ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat tiga ma6am tonsil yaitu tonsil

'aringeal (adenoid) tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya

membentuk lingkaran yang disebut 6in6in 9aldeyer(gambar ".!).

Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil sa#a terletak di dalam 'osa

tonsil. Pada kutub atas tonsil ditemukan 6elah intratonsil yang merupakan sisakantong 'aring yang kedua. Kutub ba8ah tonsil biasanya melekat pada dasar

lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai 6elah

yang disebut kriptus. pitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa yang

meliputi kriptus. 7i dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit lim'osit epitel

yang terlepas bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada

'asia 'aring yang disebut dengan kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada

otot 'aring sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapatdarah dari a. palatina minor a. palatina asendens 6abang tonsil a.maksila

eksterna a. 'aring asendens dan a.lingualis dorsal.

Tonsil lingua terletak di dasar lidah dan dibagi men#adi dua oleh

ligamentum glosoepiglotika. 7i garis tengah di sebelah anterior massa ini

terdapat 'oramen sekum pada apeks yaitu sudut yang terbentuk oleh papila

sirkumalata. Tempat ini kadang-kadang menun#ukkan pen#alaran duktus

tiroglosus dan se6ara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroidlingual atau kista duktus tiroglosus.

Tonsil 'aringeal (adenoid) ialah massa yang terdiri dari #aringan lim'oid

yang terletak pada dinding posterior naso'aring. e6ara 'isiologik adenoid ini

membesar pada anak usia tiga tahun dan kemudian akan menge6il dan hilang

sama sekali pada usia !% tahun. /ila sering ter#adi in'eksi saluran na'as bagian

atas maka dapat ter#adi hipertropi adenoid.

$


5/39

;ambar ".!. ;ambaran tonsil penyusun 6in6in 8aldeyer

;ambar ".". ;ambaran tonsil normal

212 "/inisi

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari

6in6in 9aldeyer.


6/39

213 "raat P"m"saran T.nsil

7era#at pembesaran tonsil dibagi men#adi *(gambar ".$):

T0 : Post tonsilektomi

T! : Tonsil masih terbatas dalam 'ossa tonsilaris

T" : udah mele8ati pilar anterior tapi belum mele8ati garis

paramedian (pilar posterior)

T$ : udah mele8ati garis paramedian belum mele8ati garis

median

T% : udah mele8ati garis median

;ambar ".$. 7era#at pembesaran tonsil

21 !lasi/iasi

Tonsilitis diklasi'ikasikan men#adi $ yaitu tonsilitis akut tonsilitis

membranosa dan tonsilitis kronik. Tonsilitis akut berdasarkan penyebabnya

dibagi atas ": tonsilitis iral dan tonsilitis bakterial. Tonsilitis membranosa dibagi

#uga men#adi $ yaitu: tonsilitis di'teri tonsilitis septik angina plaut dan penyakit

kelainan darah.

211 T.nsilitis Aut

Tonsilitis akut adalah radang akut pada tonsil akibat in'eksi

kuman.Tonsillitis akut ini lebih disebabkan oleh bakteri Streptokokus beta

4


7/39

hemolitikus grup pneumokokus treptokokus iridian dan treptokokus

piogenes1. >irus terkadang #uga men#adi penyebab penyakit ini. Tonsillitis ini

seringkali ter#adi mendadak pada anak-anak dengan peningkatan suhu !-% dera#at

6el6ius.Tonsilitis akut paling sering ter#adi pada anak-anak terutama berusia

4tahun dan !0 tahun. Penyebarannya melalui droplet in'e6tion yaitu alat makan

dan makanan.

a T.nsilitis Aut *iral

'ti.l.4i

Penyebab yang paling sering adalah irus pstein-/arr (gambar ".%). 7apat

#uga disebabkan olehHemofilus influenzae dan irus o!schakie (gambar ".4).

;ambar ".%. Tonsilitis karena irus ;ambar ".4. Tonsilitis karena irus

pstein barr


8/39

Pat./isi.l.4i

Penularan penyakit ini ter#adi melalui droplet. Kuman mengin'iltrasi

lapisan epitel kemudian bila kuman ini terkikis maka #aringan lim'oid super'i6ial

bereaksi ter#adi pembendungan radang dengan in'iltrasi leukosit

polimor'onuklea.

aat 'olikel mengalami peradangan tonsil akan membengkak dan

membentuk eksudat yang akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan

mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau ber6ak kuning. Kotoran ini

disebut detritus. 7etritus sendiri terdiri atas kumpulan leukosit polimor'onuklear

bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Tonsilitis akut dengan detritus

yang #elas disebut tonsilitis 'olikularis(gambar ".+). Tonsilitis akut dengan detritusyang menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris (gambar

".).

7etritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran)

yang menutupi tonsil. danya pseudomembran ini men#adi alasan utama tonsilitis

akut didiagnosa banding dengan angina Plaut >in6ent angina agranulositosis

tonsilitis di'teri.

;ambar ".+. Tonsilitis Aolikularis ;ambar "..Tonsilitis Lakunaris

ia4n.sis

Penderita tonsilitis akut a8alnya mengeluh rasa kering di tenggorok

kemudian berubah men#adi rasa nyeri di tenggorok dan rasa nyeri saat menelan.

5akin lama rasa nyeri ini semakin bertambah nyeri sehingga anak tidak mau

makan. Byeri hebat ini dapat menyebar sebagai re'erred pain ke sendi-sendi dan

telinga. Byeri pada telinga (otalgia) tersebut tersebar melalui nerus

glosso'aringeus (&C).


9/39

Keluhan lainnya berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi sampai

menimbulkan ke#ang pada bayi dan anak-anak. 2asa nyeri kepala badan lesu dan

na'su makan berkurang sering menyertai pasien tonsilitis akut. uara pasien

terdengar seperti orang yang mulutnya penuh terisi makanan panas. Keadaan ini

disebutplummy oi6e. 5ulut berbau busuk ('oetor e? ore) dan ludah menumpuk

dalam kaum oris akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus).

Pemeriksaan tonsilitis akut ditemukan tonsil yang edema hiperemis dan

terdapat detritus yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk 'olikel lakuna

atau pseudomembran. &smus 'ausium tampak menyempit. Palatum mole arkus

anterior dan arkus posterior #uga tampak edema dan hiperemis. Kelen#ar

submandibula yang terletak di belakang angulus mandibula terlihat membesar danada nyeri tekan.

P"m"risaan P"nunan4

Kultur bakteri digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada

dalam tubuh pasien merupakan bakteri grup atau tidak karena grup ini disertai

dengan demam reumatik dan glomerulone'ritis. 3#i resistensi dapat dilakukan

bila diperlukan.

T"ra%i

7iberikan antibiotik spektrum luas seperti penisilin atau eritromisin.

ntipiretik dan obat kumur yang mengandung desin'ektan. Pada umumnya

penderita dengan tonsillitis akut serta demam sebaiknya tirah baring pemberian

6airan adekuat serta diet ringan. nalgetik oral e'ekti' untuk mengurangi nyeri.

Terapi antibiotik dikaitkan dengan biakan dan sensitiitas yang tepat. Penisilindapat diberikan ke6uali #ika terdapat resistensi atau penderita sensiti' terhadap

penisilin dapat diganti dengan eritromisin atau antibiotik spesi'ik yang e'ekti'.

Pengobatan sebaiknya diberikan selama lima sampai sepuluh hari. Dika hasil

biakan didapatkan streptokokus beta hemolitikus terapi yang adekuat

dipertahankan selama sepuluh hari untuk menurunkan kemungkinan komplikasi

non supuratia seperti ne'ritis dan #antung rematik. 7apat ditambah dengan

pemberian obat kumur yang mengandung desin'ektan.

1


10/39

!.m%liasi

Komplikasi yang sering mun6ul pada anak adalah: otitis media akut abses

peritonsil abses para'aring bronkitis glomerulone'ritis akut miokarditis atritis

septikemia akibat in'eksi . Dugularis interna (sindrom Lemierre)1.

kibat hipertro'i tonsil akan menyebabkan pasien berna'as melalui mulut

tidur mendengkur (ngorok) dan gangguan tidur karena ter#adi obstru6tie sleep

apnea (O).

212 T.nsilitis &"mran.sa

a T.nsilitis di/t"ri

'ti.l.4i

Penyebab tonsilitis di'teri adalah orynebacterium diphteriae. Tonsilitis

di'teri sering di temukan pada anak berusia kurang dari !0 tahun dan 'rekuensi

tertinggi pada usia "-4 tahun 8alaupun pada orang de8asa masih mungkin

menderita penyakit ini1.

Pat./isi.l.4i

/akteri masuk melalui mukosa lalu melekat serta berkembang biak padapermukaan mukosa saluran pernapasan atas dan mulai memproduksi toksin yang

merembes ke sekeliling lalu selan#utnya menyebar ke seluruh tubuh melalu

pembuluh darah dan lim'e. Toksin ini merupakan suatu protein yang mempunyai "

'ragmen yaitu aminoterminal sebagai 'ragmen dan 'ragmen / 6arbo?yterminal

yang disatukan melalui ikatan disul'ide.

G"ala dan tanda;e#ala klinik terbagi $ yaitu ge#ala umum lokal dan akibat eksotoksin1

- ge#ala umum

kenaikan suhu tubuh men#adi sub'ebris nyeri kepala tidak na'su makan badan

lemah nadi lambat serta keluhan nyeri menelan

- ge#ala lokal

Tampak berupa tonsil membengkak ditutupi ber6ak putih kotor yang makin lama

makin meluas dan bersatu membentuk pseudomembran. Pseudomembran dapat

*


11/39

meluas ke palatum mole uula naso'aring laring trakea dan bronkus dan dapat

menyumbat saluran na'as. Pseudomembran melekat ke dasar #ika diangkat akan

mudah berdarah. /ila in'eksi berlan#ut dapat ditemukan kelen#ar lim'e leher

membengkak menyerupai leher sapi (bull ne6k) atau /urgemester=s hals.

- ge#ala akibat eksotoksin

ksotoksin dikeluarkan oleh kuman di'teri dan menimbulkan kerusakan #aringan

tubuh yaitu pada #antung dapat ter#adi miokarditis sampai de6ompensatio 6ordis

mengenai sara' kranial menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot

perna'asan dan pada gin#al menimbulkan albuminuria.

;ambar ".1. Tonsilitis 7iphteriae

ia4n.sis

7iagnosis tonsilitis di'teri ditegakan berdasarkan gambaran klinik dan

pemeriksaan preparat langsung kuman yang diambil dari permukaan ba8ah

pseudomembran dan di dapatkan adanya


12/39

e6ara khusus dapat dilakukakan dengan pemberian *:

!. ntitoksin : serum anti diphtheria (7)nti di'teri serum

diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur dengan dosis "0.000-!00.000

unit tergantung dari umur dan beratnya penyakit itu.

". nti mi6robial : untuk menghentikan produksi toksin yaitu

penisilin prokain 40.000-!00.000 K&,//,hariselama -!0 hari bila alergi

diberikan eritromisin %0 mg,kg,hari.

$. Kortikosteroid : diberikan kepada penderita dengan ge#ala

obstruksi saluran na'as bagian atas dan bila terdapat penyulit miokardiopati

toksik.

!.m%liasi

Komplikasi yang di timbulkan berupa:

- Pseudomembran dapat men#alar ke laring dan menimbulkan laringitis diphteriae

dan dapat menimbulkan ge#ala sumbatan.

- 5iokarditis dapat menimbulkan payah #antung atau dekompensatio kordis.

- kelumpuhan otot palatum mole otot mata untuk akomodasi otot 'aring serta otot

laring sehingga menimbulkan kesulitan menelan suara parau dan kelumpuhanotot-otot perna'asan.

- albuminuria sebagai akibat komplikasi ke gin#al

T.nsilitis s"%ti

Penyebab dari tonsillitis ini adalah treptokokus hemolitiku yang terdapat

dala susu sapi sehingga dapat timbul epidemi6. Oleh karena itu perlu adanya

pasteurisasi sebelum mengkonsumsi susu sapi tersebut1

.

An4ina Plaut *in"nt (st.matitis ls"r. &"mran.sa)

'ti.l.4i

Penyebab penyakit ini adalah bakteri piro6haeta atau triponema yang

didapatkan pada penderita dengan hygiene mulut yang kurang dan de''isiensi

itamin


13/39

G"ala

7apat menimbulkan demam sampai $*o


14/39

&n'eksi ini ter#adi tonsilo'aringitis ulsero membranosa bilateral.

Pseudomembran yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan.

Terdapat pembesaran kelen#ar lim'e leher ketiak dan regio inguinal.

213 T.nsilitis !r.ni

Tonsilitis merupakan peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian

dari 6in6in 9aldeyer. Tonsilitis kronik merupakan peradangan kronik pada tonsil

yang biasanya merupakan kelan#utan dari in'eksi akut berulang atau in'eksi

subklinis dari tonsil.1

'ti.l.4i

Aaktor-'aktor predisposisi tonsilitis kronik antara lain rangsangan yangmenahun dari rokok beberapa #enis makanan higiene mulut yang buruk

pengaruh 6ua6a kelelahan 'isik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak

adekuat. /akteri penyebab tonsilitis kronik sama halnya dengan tonsilitis akut

yaitu kuman treptokokus beta hemolitikus grup Pneumokokus treptokokus

iridian dan treptokokus piogenes ta'ilokokus Hemophilus in'luenEa namun

terkadang ditemukan bakteri golongan gram negati'.

Pat.l.4i

Patologi tonsilitis kronik pada dasarnya ter#adi karena proses radang

berulang yang timbul maka selain epitel mukosa #uga #aringan lim'oid terkikis

sehingga pada proses penyembuhan #aringan lim'oid diganti oleh #aringan parut

yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. e6ara klinik kripti ini

tampak diisi oleh detritus. Proses ber#alan terus sehingga menembus kapsul tonsil

dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan #aringan di sekitar 'osa tonsilaris.Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelen#er lim'e submandibula.

G"ala !linis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis

akut yang berulang-ulang adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada

tenggorokan (odino'agi) nyeri 8aktu menelan atau ada sesuatu yang menggan#al

di kerongkongan bila menelan terasa kering dan perna'asan berbau.

!$


15/39

P"m"risaan

Pada pemeriksaan terdapat dua ma6am gambaran tonsil dari tonsilitis kronik

yang mungkin tampak yakni :

Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertro'i dan perlengketan ke

#aringan sekitar kripte yang melebar tonsil ditutupi oleh eksudat yang

purulen atau seperti ke#u.

5ungkin #uga di#umpai tonsil tetap ke6il mengeriput kadang-kadang

seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis kripte

yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

;ambar ".*. Tonsilitis Kronik

T"ra%i

T"ra%i &"diam"nt.sa

Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama

irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris

dengan alat irigasi gigi (oral). 3kuran #aringan tonsil tidak mempunyai hubungan

dengan in'eksi kronik atau berulang-ulang.

Tindaan O%"rati/10

Tonsilektomi merupakan operasi yang sering dilakukan di bagian THT

dengan indikasi yang terdapat pada penderita tonsilitis kronis. /eberapa sitokin

dihasilkan oleh proses in'lamasi pada tonsila palatina seperti inter'eron (&BA)-F

serta tumor ne6rosis 'a6tor (TBA)-G. Pada penderita tonsilitis kronis kadar

sitokin-sitokin ini akan mengalami peningkatan dalam serum.

!%


16/39

Operasi tonsilektomi yang dilakukan pada anak-anak masih diperdebatkan

mengenai keuntungan menghilangkan sumber in'eksi dan kerugian akibat

hilangnya sumber pertahanan mukosa lokal maupun sistemik.Hal ini disebabkan

'ungsi imun tonsil pada anak lebih besar daripada de8asa 8alaupun pada

beberapa penelitian didapatkan bah8a pada tonsilitis kronik 'ungsi imun ini

men#adi berkurang.

&ndikasi tonsilektomi menurut The meri6an 6ademy o' Otolaryngology Head

and Be6k urgery :

!) &ndikasi absolut:

Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan #alan na'as atas

dis'agia menetap gangguan tidur atau komplokasi kardiopulmunar bses peritonsil yang tidak respon terhadap pengobatan medis

Tonsilitis yang menimbulkan 'ebris dan konulsi

/iopsi untuk menentukan #aringan yang patologis (di6urigai

keganasan)

") &ndikasi relati' :

Penderita dengan in'eksi tonsil yang kambuh $ kali atau lebih

dalam setahun meskipun dengan terapi yang adekuat /au mulut atau bau na'as yang menetap yang menandakan

tonsilitis kronik tidak responsi' terhadap terapi media

Tonsilitis kronik atau rekuren yang disebabkan kuman strepto6o6us

yang resisten terhadap antibiotik betalaktamase

Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma

Obstruksi naso'aringeal dan oro'aringeal yang berat sehingga boleh

mengakibatkan ter#adinya gangguan apnea ketika tidur merupakan indikasiabsolute untuk surgery. Pada kasus yang ekstrim obstru6tie sleep apnea ini boleh

menyebabkan hipoentilasi aleolar hipertensi pulmonal dan kardiopulmoner.

!.ntraindiasi t.nsil"t.mi:

!) Kontraindikasi relati'

Palatos6hiEis

2adang akut termasuk tonsilitis

!4


17/39

Poliomyelitis epidemi6a

3mur kurang dari $ tahun

") Kontraindikasi absolut

7iskariasis darah leukemia purpura anemia aplastik hemo'ilia

Penyakit sistemis yang tidak terkontrol: 75 penyakit #antung dan

sebagainya.

!.m%liasi

2adang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya

berupa rinitis kronik sinusitis atau otitis media se6ara perkontinuitatum.

Komplikasi #auh ter#adi se6ara hematogen atau lim'ogen dan dapat timbul

endokarditis artritis miositis ne'ritis ueitis iridosiklitis dermatitis pruritus

urtikaria dan 'urunkulosis.

Pr.4n.sis

Tonsilitis biasanya sembuh beberapa hari dengan beristrirahat dan pengobatan

suporti'.menangani ge#ala ge#ala yang timbul dapat membuat penderita lebh

nyaman.bila antibiotik di berikan untuk mengatasi in'eksiantibiotik harus dikonsumsibahkan 8alaupun penderita telah mengalami perbaikandalam 8aktu

singkat.ge#ala yang tetap ada dapat men#adi indikasi bah8a penderita mengala

in'eksi saluran na'as lainseperti in'eksi telinga dan sinuspada kasus yang serrius

tonsilitis dapat menyebabkan demam rematik dan pneumonia.

215 Ostruti7" Sl""% A%n"a (OSA)

O adalah sindrom dengan ditemukannya episode apnea atau hipoapneapada saat tidur. apnea dapat disebabkan kelainan sentral obstrukti' #alan na'as dan

6ampuran. Obstrukti' apnea adalah berhentinya aliran udara pada hidung dan

mulut 8alaupun dengan usaha na'as sedangkan sentral apnea adalah penghentian

perna'asan yang tidak disertai dengan usaha na'as akibat tidak adanya usaha

na'as. Obstrukti' hipoentilasi disebabkan oleh obstruksi parsial aliran udara yang

menyebabkan hipoentilasi dan hipoksia.!!

!+


18/39

Fat.r r"si.

Aaktor resiko ter#adinya O pada anak antara lain akibat hipertro'i

adenoid dan tonsil disproporsi kranio'asial dan obesitas. ukuran adenoid dan

tonsil tidak berbanding lurus dengan berat ringannya O.!"

Pat./isi.l.4i

Pasien dengan O mampu mempertahankan patensi saluran na'as atas

selama bangun karena peningkatan tonus otot saluran na'as akibat input dari

pusat kortikal yang tinggi. Bamun selama tidur kolaps #alan na'as bagian atas

ter#adi pada saat inspirasi dan kadang-kadang meningkatkan usaha berna'as. Pada

anak lebih sering mengalami periode obstruksi parsial saluran na'as yangberkepan#angan dan hipoentilasi dibandingkan orang de8asa.

Hipoksi dan hiperkapnia ter#adi akibat siklus obstruksi parsial atau total.

Obstrukti' apnea menyebabkan peningkatan akti'itas otot-otot dilator saluran

na'as atas sehingga mengakibatkan berakhirnya apnea. pada anak dengan O

arousal #auh lebih #arang dan obstruksi parsial dapat berlangsung terus selama

ber#am-#am tanpa terputus.!$

G"ala linis

;e#ala klinis yang terbanyak adalah kesulitan berna'as saat tidur yang

biasanya berlangsung perlahan-lahan. ebelum kesulitan berna'as didahului

dengan ge#ala mendengkur. dengkuran dapat ter#adi terus menerus ataupun hanya

pada posisi tertentu sa#a.

Pada pemeriksaan 'isik dapat terlihat berna'as melalui mulut adenoidal 'asies

obesitas dan gagal tumbuh!%

.Tabel. !. Perbedaan klinis O nak-anak dan 7e8asa

;ambaran Klinis 7e8asa nak noring &ntermiten Kontinu/erna'as le8at mulut Darang eringObesitas ering DarangAailure to Thrie Darang eringHipersomnolen ering DarangPerdisposisi gender Laki-laki Laki-laki dan PerempuanKeadaan Obstruksi pnea Hipoapnea

Terbangun saat tidur ering Darang

!


19/39

ia4n.sis1

7iagnosis Osa dapat ditegakkan dengan tes 3#i tapis. 3#i tapis yang

banyak digunakan adalah dengan kuesioner. /roillette dkk menun#ukan bah8a

penelitian tidur yang abnormal dapat diprediksi dengan suatu Iuestioner s6ore

yang disebut skor O.!%

s.r" OSA 8 1$2 1$1A 0$:1S ; 3$


20/39

Menghindari alkohol dan obat penenang lain (terutama 4-6

jam sebelum tidur)

Menghindari kurang tidur

2. T"ra%i P"m"da6an

Terapi pembedahan #uga dilakukan pada O tetapi tidak dibatasi #uga

tatalaksananya untuk :

3ulopalato'aringoplasti

2ekonstruksi kranio'asial dengan mema#ukan tulang maksilla

Trakeostomi

22 Farin4itis

Aaringitis merupakan peradangan dinding 'aring yang dapat disebabkan

oleh irus (%0-+0) bakteri (4-%0) alergi trauma toksin dan lain-lain!4.

>irus dan bakteri melakukan inasi ke 'aring dan menimbulkan reaksi

in'lamasi lokal. &n'eksi bakteri grup streptokokus @ hemolitikus dapat

menyebabkan kerusakan #aringan yang hebat karena bakteri ini melepaskan

toksin ekstraselular yang dapat menimbulkan demam reumatik kerusakan katup

#antung glomerulone'ritis akut karena 'ungsi glomerulus terganggu akibat

terbentuknya kompleks antigen-antibodi. /akteri ini banyak menyerang anak usia

sekolah orang de8asa dan #arang pada anak umur kurang dari $ tahun. Penularan

in'eksi melalui sekret hidung dan ludah (droplet infection)!4.

221 Farin4itis Aut

2211 Farin4itis 7iral

2inoirus menimbulkan ge#ala rinitis dan beberapa hari kemudian akan

menimbulkan 'aringitis.

G"ala dan tanda

7emam disertai rinorea mual nyeri tenggorok sulit menelan.

Pada pemeriksaan tampak 'aring dan tonsil hiperemis. >irus in'luenEa

co!sachie"irus dan 6ytomegaloirus tidak menghasilkan eksudat. o!sachie"irus

!*


21/39

dapat menimbulkan lesi esikular di oro'aring dan lesi kulit berupa

maculopapular rash.

denoirus selain menimbulkan ge#ala 'aringitis #uga menimbulkan

ge#ala kon#ugtiitis terutama pada anak.

pstein /arr >irus (/>) menyebabkan 'aringitis yang disertai produksi

eksudat pada 'aring yang banyak. Terdapat pembesaran kelen#ar lim'a di seluruh

tubuh terutama retroserikal dan hepatosplenomegali.

Aaringitis yang disebabkan H&>-! menimbulkan keluhan nyeri tenggorok

nyeri menelan mual dan demam. Pada pemeriksaan tampak 'aring hiperemis

terdapat eksudat. Lim'adenopati akut di leher dan pasien tampak lemah.

T"ra%i

&stirahat dan minum yang 6ukup. Kumur dengan air hangat. nalgetika

#ika perlu dan tablet isap.

ntiirus metisoprinol (isoprenosine) diberikan pada in'eksi herpes

simpleks dengan dosis +0-!00 mg,kg// dibagi dalam %-+ kali pemberian,hari

pada orang de8asa dan pada anak J 4 tahun diberikan 40 mg,kg// dibagi dalam

%-+ kali pemberian,hari.

2212 Farin4itis at"rial

&n'eksi grup streptokokus @ hemolitikus merupakan penyebab 'aringitis

akut pada orang de8asa (!4) dan pada anak ($0).

G"ala dan tanda

Byeri kepala yang hebat muntah kadang-kadang disertai demam dengansuhu yang tinggi #arang disertai batuk.

Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar 'aring dan tonsil hiperemis

dan terdapat eksudat dipermukaannya. /eberapa hari kemudian timbul ber6ak

petechiae pada palatum dan 'aring. Kelen#ar lim'e leher anterior membesar

kenyal dan nyeri pada penekanan.

T"ra%i

a. ntibiotik

"0


22/39

diberikan terutama bila diduga penyebab 'aringitis akut ini grup streptokokus

@ hemolitikus. Peni6illin ; /anEatin 40.000 3,kg// &5 dosis tunggal atau

amoksisilin 40 mg,kg// dosis dibagi $ kali,hari selama !0 hari dan pada

de8asa $ ? 400 mg selama +-!0 hari atau eritromisin % ? 400 mg,hari.

b. Kortikosteroid

deksametason 1-!+ mg &5 ! kali. Pada anak 001-0$ mg,kg// &5 ! kali.

6. nalgetika

d. Kumur dengan air hangat atau antiseptik.

2213 Farin4itis /un4al


23/39

2221 Farin4itis r.ni 6i%"r%lasti

Pada 'aringitis kronik hiperplastik ter#adi perubahan mukosa dinding

posterior 'aring. Tampak kelen#ar lim'a di ba8ah mukosa 'aring dan lateral band

hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding posterior tidak rata

bergranular.

G"ala

Pasien mengeluh mula-mula tenggorok kering gatal dan akhirnya batuk

yang berdahak.

T"ra%i

Terapi lokal dengan melakukan kaustik 'aring dengan memakai Eat kimia

larutan nitras argenti atau dengan listrik (el6etro 6auter). Pengobatan simptomatis

diberikan obat kumur atau tablet isap. Dika diperlukan dapat diberikan obat batuk

antitusi' atau ekspektoran. Penyakit di hidung dan sinus paranasal harus diobati.

2222 Farin4itis r.ni atr./i

Aaringitis kronik atro'i sering timbul bersamaan dengan rinitis atro'i. Pada

rinitis atro'i udara perna'asan tidak diatur suhu serta kelembabannya sehingga

menimbulkan rangsangan serta in'eksi pada 'aring.

G"ala dan tanda

Pasien mengeluh tenggorok kering dan tebal serta mulut berbau. Pada

pemeriksaan tampak mukosa 'aring ditutupi oleh lendir yang kental dan biladiangkat tampak mukosa kering.

T"ra%i

Pengobatan yang ditu#ukan pada rinitis atro'inya dan untuk 'aringitis atro'i

ditambahkan dengan obat kumur dan men#aga kebersihan mulut.

223 Farin4itis s%"si/i

2231 Farin4tis lu"tia

""


24/39

Treponema palidum dapat menimbulkan in'eksi di daerah 'aring seperti

#uga penyakit lues di organ lain. ;ambaran kliniknya tergantung pada stadium

penyakit primer sekunder atau tertier.

Stadium %rim"r

Kelainan pada stadium primer terdapat pada lidah palatum mole tonsil

dan dinding posterior 'aring berbentuk ber6ak keputihan. /ila in'eksi terus

berlangsung maka timbul ulkus pada daerah 'aring seperti ulkus pada genitalia

yaitu tidak nyeri. Duga didapatkan pembesaran kelen#ar mandibula yang tidak

nyeri tekan .

Stadium s"und"r

tadium ini #arang ditemukan. Terdapat eritema pada dinding 'aring yang

men#alar ke arah laring.

Stadium t"rti"r

Pada stasium ini terdapat guma. Predileksinya pada tonsil dan palatum.

Darang pada dinding posterior 'aring. ;uma pada dinding posterior 'aring dapatmeluas ke ertebra serikal dan bila pe6ah dapat menyebabkan kematian. ;uma

yang terdapat di palatum mole bila sembuh akan terbentuk #aringan parut yang

dapat menimbulkan gangguan 'ungsi palatum se6ara permanen.

7iagnosis ditegakkan pemeriksaan serologik. Terapi penisilin dalam dosis

tinggi merupakan obat pilihan utama.

2232 Farin4itis tu"rul.sisAaringitis tuberkulosis merupakan proses sekunder dari tuberkulosis paru.

Pada in'eksi kuman tahan asam #enis boinum dapat timbul tuberkulosis 'aring

primer.


25/39

dan palatum durum. Kelen#ar regional leher membengkak. aat ini penyebaran

#uga se6ara lim'ogen.

G"ala

Keadaan umum pasien buruk karena anoreksia dan odino'agia. Pasien

mengeluh nyeri yang hebat di tenggorok nyeri di telinga atau otalgia serta

pembesaran kelen#ar lim'a serikal.

ia4n.sis

3ntuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sputum basil tahan

asam 'oto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru dan biopsi #aringan yangterin'eksi untuk menyingkirkan proses keganasan serta men6ari kuman basil tahan

asam di #aringan.

T"ra%i

esuai dengan terapi tuberkulosis paru.

+A+ III

LAPORAN !ASS

"%


26/39

NI*'RSITAS ANALAS

FA!LTAS !'O!T'RAN

!'PANIT'RAAN !LINI! ROTASI TA,AP II

TT3 P&B

!. &dentitas Pasiena. Bama,Kelamin,3mur : inta nggraini , Perempuan , !1 tahun

b. Peker#aan,pendidikan : -, Pela#ar 56. lamat : Dl. /elakang Kompi 2T 0%, 29 !* Bo. "+

". Latar /elakang sosial-ekonomi-demogra'i-lingkungan keluargaa. tatus Perka8inan : /elum 5enikah

b. Dumlah nak : nak ke-" dari 4 bersaudara

6. tatus konomi Keluarga : Pasien tinggal bersama kedua orang tuadan $ orang saudara kandung dengan pendapatan ayah pasien yang

tidak tetap 2p. !.000.00000, bulan yang beker#a men#ual barang-

barang bekas seperti botol bekas dan sebagainya. &bu pasien beker#a

sebagai peker#a rumah tangga di beberapa rumah di sekitar rumahnya

dengan penghasilan 2p. ".000.00000, bulan.d. K/ : -e. Kondisi 2umah :

2umah permanen pekarangan tidak ada (gambar $.!)

;ambar $.! 2umah Pasien (tampak depan) pekarangan tidak ada

2umah terdiri dari $ kamar tidur (gambar $.") ! ruang tamu

(gambar $.$) ! ruang keluarga (gambar $.%) ! dapur (gambar

$.4) ! kamar mandi (gambar $.+)

"4


27/39

;ambar $.". Kamar Tidur Pasien. /arang tampak ditumpuk dan

berserakan

;ambar $.$. 2uang Tamu

"+


28/39

;ambar $.%. 2uang Keluarga

;ambar $.4. 7apur

"


29/39

;ambar $.+. Kamar 5andi

>entilasi ruang utama kurang dari !0 luas lantai (gambar $.!)

dan sirkulasi udara kurang baik dikarenakan banyaknya tumpukan

barang di dalam rumah dan berdebu (gambar $.$) dan tumpukan

sampah yang akan di#ual tepat di depan rumah (gambar $.).

;ambar $.. ampah yang akan di#ual ditumpuk di bagian depan rumah

Pen6ahayaan 6ukup Listrik ada sumber air dari sumur dan sumber air minum : air

galon ampah sebagian ditumpuk untuk di#ual kembali dan sebagian

dibuang ke tempat pembuangan sampah. Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan buruk

'. Kondisi Lingkungan Keluarga Dumlah penghuni + orang pasien ayah ibu serta $ orang saudara

kandung. Pasien merupakan anak ke-" yang sedang duduk di kelas

$ 5 kakak pasien sedang men6ari ker#a dan tinggal di rumah

kos adik pasien yang nomor $ kelas $ 5P adik nomor % sedang

bersekolah di Taman kanak-kanak dan adik bungsu pasien belum

bersekolah.

"1


30/39

$. spek Psikologis di keluarga Hubungan di dalam keluarga dan lingkungan sekitarnya baik

%. 2i8ayat Penyakit dahulu , Penyakit Keluarga Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien.

4. Keluhan 3tama Byeri menelan se#ak " hari yang lalu

+. 2i8ayat Penyakit ekarang

Byeri menelan se#ak " hari yang lalu nyeri dirasakan tidak terlalu

berat tidak disertai kesulitan menelan pasien masih bisa makan danminum seperti biasa.

/atuk se#ak " hari yang lalu batuk disertai dahak dan sulit

dikeluarkan.

7emam se#ak " hari yang lalu demam terus menerus tidak tinggi

tidak menggigil dan tidak disertai berkeringat.

Keluhan sulit berna'as terutama ketika tidur tidak ada

Tidur ngorok tidak ada Ba'as berbau tidak ada uara serak tidak ada Keluhan sakit gigi tidak ada Keluhan sekret yang terasa mengalir dari hidung turun ke tenggorok

tidak ada. Byeri disekitar dahi pelipis mata atau pangkal hidung tidak ada. Byeri telinga tidak ada pendengaran berkurang tidak ada telinga

berair tidak ada telinga berdenging tidak ada.

/engkak di leher tidak ada. Keluhan berkurangnya pendengaran dan keluar sekret dari telinga

tidak ada. Pasien mempunyai kebiasaan makan permen 6oklat dan minum es

serta makan makanan pedas dan berminyak. Pasien mengaku akhir-akhir ini sering begadang dan kurang istirahat

dikarenakan pulang sekolah yang terlalu sore serta bela#ar dan

menger#akan tugas di malam hari

"*


31/39

. Pemeriksaan Aisiktatus ;eneralisKeadaan 3mum : edangKesadaran :


32/39

Pemeriksaan Kelainan 7ekstra inistraPalatum mole N

rkus 'aring

imetris,tidak imetris imetris9arna Hiperemis Hiperemisdema Tidak da Tidak da

/er6ak,eksudat Tidak da Tidak da7inding Aaring 9arna Hiperemis

Permukaan 2ataTonsil 3kuran T$ T$

9arna HiperemisPermukaan 2ata5uara kripti Tidak melebar 7etritus da daksudat Tidak da Tidak daPerlengketan

dg pilar

Tidak da Tidak da

;igi

Karies,radiks


33/39

5emperbaiki sirkulasi udara rumah agar men#adi baik serta

men#aga pen6ahayaan agar tetap 6ukup. ntara lain dengan 6ara

membereskan barang-barang yang bertumpuk di dalam rumah

membersihkan debu-debu dan menata kembali tumpukan sampah

di luar rumah yang akan di#ual kembali. 7engan lingkungan yang

bersih maka daya tahan tubuh dapat ter#aga. 5enurunkan berat badan men6apai indeks massa tubuh yang ideal. 5akan obat se6ara teratur terutama konsumsi obat harus tuntas

(terutama antibiotik).

b. Promoti' :

5en#elaskan kepada pasien dan orangtuanya dengan bahasa yangdipahaminya tentang penyakitnya dan pen6egahannya.

5en#elaskan kepada pasien dan orang tuanya tentang penyakit

pasien 'aktor risiko pengobatan dan pen6egahannya.

6. Kurati' :

- Parasetamol tab 400 mg ($ ? ! tab)

- mbro?ol $0 mg ($ ? ! tab)

- mo?i6illin tab 400 mg ($ ? ! tab)- >itamin < tab 40 mg ($ ? ! tab)

d. 2ehabilitati' :

- &stirahat 6ukup

- 5inum air putih yang banyak

- Kumur dengan air hangat

- Kontrol kembali ke puskesmas setelah obat habis dan #ika tidak

ada perbaikan.

$"


34/39

$$

7inas Kesehatan Kodya PadangPuskesmas Banggalo

7okter : Putri uriandini ulsamTanggal : !+ Aebruari "0!4

2, Parasetamol tab 400 mg Bo. C p r n ma? $ dd tab ! Q

2, mbro?ol tab $0 mg Bo. C $ dd tab ! Q

2, mo?i6illin tab 400 mg Bo. C> $ dd tab ! Q

2, >itamin < tab 40 mg Bo. C $ dd tab ! Q

Pro : inta nggraini3mur : !1 tahunlamat: Dl. /elakang Kompi 2T 0%, 29 !* Bo. "+


35/39

+A+ I*

IS!SI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia !1 tahun datang

berobat ke Puskesmas Banggalo Padang dengan diagnosis Tonsilo'aringitis akut.

7iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan 'isik.

7ari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan utama nyeri

menelan se#ak " hari yang lalu nyeri dirasakan tidak terlalu berat tidak disertai

kesulitan menelan pasien masih bisa makan dan minum seperti biasa. Hal ini

menandakan bah8a suatu proses akut sedang berlangsung sedangkan pada proses

kronik akan terdapat nyeri akan dirasakan terus menerus terdapat nyeri menelanatau ada sesuatu yang menggan#al di tenggorokan terasa kering dan perna'asan

yang berbau. elain itu pada pasien#uga terdapat batuk se#ak " hari yang lalu yang

disertai dahak dan sulit dikeluarkan. 7emam ada se#ak " hari yang lalu demam

terus menerus tidak tinggi tidak menggigil dan tidak disertai berkeringat.

/erdasarkan 6iri dari demam lebih memungkinkan bah8a demam bukan

disebabkan oleh irus seperti demam berdarah dengue karena pada 7/7 demam

6enderung tinggi ($1R


36/39

kronik akan ditemukan adanya muara kripti yang melebar dan bahkan dapat

di#umpai tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti ke#u. Pada gigi

terdapat 6aries yang memberi kesan bah8a hygiene pada mulut kurang dan dapat

men#adi 'aktor risiko ter#adinya tonsilo'aringitis. edangkan pada tonsilitis di'teri

pada anamnesis dapat di#umpai keluhan umum yang menyerupai tonsilitis akut

bakteri namun pada pemeriksaan 'isik dapat di#umpai tonsil membengkak

ditutupi ber6ak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk

pseudomembran yang dapat meluas ke palatum mole uula naso'aring laring

trakea dan bronkus dan dapat menyumbat saluran na'as. Pseudomembran melekat

ke dasar dan #ika diangkat akan mudah berdarah. /ila in'eksi berlan#ut dapat

ditemukan kelen#ar lim'e leher membengkak menyerupai leher sapi (bull ne6k)atau /urgemester=s hals.

Aaktor risiko yang dapat memungkinkan ter#adinya penyakit ini pada

pasien diantaranya hygiene pada gigi dan mulut yang kurang hygiene dan sanitasi

lingkungan yang buruk dimana terdapat banyak tumpukan barang berdebu di

dalam rumah serta tumpukan sampah di depan rumah yang menyebabkan sirkulasi

udara men#adi tidak baik dan dapat men#adi penyebab menurunnya sistem imun

tubuh sehingga dapat men#adi 'aktor untuk ter#adinya tonsilo'aringitis akut.7isamping masalah lingkungan kebiasaan pasien yang suka makan permen

6oklat dan minum es serta makan makanan pedas dan berminyak #uga dapat

memi6u ter#adinya peradangan pada tonsil dan 'aring. Kebiasaan begadang pada

pasien sehingga men#adi kurang istirahat #uga dapat memi6u tonsilo'aringitis

karena ter#adinya penurunan sistem imun tubuh.

Pemeriksaan penun#ang yang dian#urkan untuk pasien adalah s8ab

tenggorok untuk mengetahui #enis bakteri yang terdapat pada tonsil.Pada pasien ini telah dilakukan upaya mana#emen penyakit se6ara

komprehensi' diantaranya upaya preenti' yang berkaitan dengan 'aktor risiko

yang terdapat pada pasien yaitu meningkatkan daya tahan tubuh dengan istirahat

yang 6ukup makan teratur serta berolahraga. elain itu daya tahan tubuh #uga

dapat di#aga dengan memperbaiki sirkulasi udara rumah agar men#adi baik serta

men#aga pen6ahayaan agar tetap 6ukup. ntara lain dengan 6ara membereskan

barang-barang yang bertumpuk di dalam rumah membersihkan debu-debu dan

$4


37/39

menata kembali tumpukan sampah di luar rumah yang akan di#ual kembali.

7engan lingkungan yang bersih maka daya tahan tubuh dapat ter#aga. elain

untuk men#aga imunitas tubuh lingkungan yang bersih #uga dapat menghindari

terkenanya penyakit-penyakit yang berbasis lingkungan seperti demam berdarah

dengue. Hal ini dikarenakan dengan adanya 8adah yang dapat men#adi

penampungan air maka #entik-#entik nyamuk dapat bersarang disana sehingga

men#adi 'aktor untuk terkenanya penyakit 7/7. supan nutrisi sehat dan giEi

seimbang untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Aaktor risiko seperti

megonsumsi es, dingin makanan serta minuman yang bersi'at merangsang

tenggorokan seperti makanan pedas dan berbumbu #uga harus dihindari.

Higienitas mulut harus ditingkatkan dengan menggosok gigi minimal "? sehariterutama setelah makan permen 6oklat serta makanan manis lain sebelum tidur

dan mengobati gigi yang berlubang ke dokter gigi karena gigi yang berlubang

dapat men#adi port d=entree bakteri yang menyebabkan peradangan tonsil dan

'aring. 5enurunkan berat badan men6apai indeks massa tubuh yang ideal untuk

menghindari komplikasi O serta penyakit-penyakit lainnya yang dapat ter#adi.

5akan obat se6ara teratur terutama konsumsi obat harus tuntas (terutama

antibiotik).3paya promoti' yang dilakukan pada pasien diantaranya 5en#elaskan

kepada pasien dan orang tuanya dengan bahasa yang dipahaminya tentang

penyakitnya dan pen6egahannya. serta men#elaskan tentang penyakit pasien

'aktor risiko pengobatan dan pen6egahannya.

3paya kurati' yang dilakukan adalah dengan memberikan pengobatan

yang bersi'at simptomatis serta antibiotil berupa parasetamol $?400 mg ambro?ol

$?$0 mg amo?i6illin $? 400 mg itamin 6 $? 40 mg.3paya rehabilitati' yang dapat dilakukan pasien diantaranya adalah

&stirahat 6ukup minum air putih yang banyakkumur dengan air hangat serta

kontrol kembali ke puskesmas setelah obat habis dan #ika tidak ada perbaikan.

Prognosis penyakit pada pasien ini pada umumnya baik dengan

penatalaksanaan yang tepat namun dapat ter#adi in'eksi berulang apabila terdapat

'aktor risiko yang mendukung.

$+


38/39

AFTAR PSTA!A

!. !./rodsky L Po#e ol !. Philadelphia: Lippin6ott 9illiams S 9ilkins

"00+:p.!!1$-*1.". /ista 5 inha /K matya 2 2amdhanie D

et al. Physi6ian behaiour 'or antimi6robial pres6ribing 'or paediatri6

upper respiratory tra6t in'e6tions: a surey in general pra6ti6e in Trinidad

9est &ndies. nnals o' 6lini6al mi6robiology and antimi6robials

"00%$(!!):!-1%. Tom L9


39/39

!$. bambang 2usmala 7. Obstrukti' leep pnea indrom pada nak.

7alam: ari Pediatri >ol. Bo." "004

!%. Poole 57 Pereira K. Pediatri6 leep-7isordered /reathing. in: Head

and Be6k urgery-Otolaryngology. $rd dition. ditor : /ailey /D

case tonsilitis uti

Documents