7/24/2019 Checklist Anak 21

1/5

Ceklis Deteksi Dini AutisCHAT (Checklist for Autism in Toddlers)

Nama : Tanggal pemeriksaan :

Umur : Nama pemeriksa :

A Alo Anamnesis Ya Tidak

1. Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncang-guncang naik turun di paha anda ?

2. Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain ?

3. Apakah anak suka memanat-manat! sepertimemanat tangga ?

". Apakah anak suka #ermain $ciluk#a$! $petak %umpet$ ?

&. Apakah anak pernah #ermain se'lah-'lah mem#uatsecangkir teh menggunakan mainan #er#entukcangkir dan tek'! atau permainan lain ?

. Apakah anak pernah menunuk atau memintasesuatu dengan menunukkan ari ?

. Apakah anak pernah menggunakan ari untukmenunuk ke sesuatu agar anda melihat ke sana?

*.Apakah anak dapat #ermain dengan mainan yang+ecil (m'#il atau ku#us) ?

,.Apakah anak pernah mem#erikan suatu #endauntuk menunukkan sesuatu ?

B. Pengamatan Ya Tidak

1. elama pemeriksaan apakah anak menatap (k'ntakmata) dengan pemeriksa ?

2. Usahakan menarik perhatian anak! kemudianpemeriksa menunuk sesuatu di ruangan pemeriksaan sam#il mengatakan : /ihat itu ada #'la (ataumainan lain)$0.erhatikan mata anak! apakah ia melihat ke #endayang ditunuk! #ukan melihat tangan pemeriksa ?

3. Usahakan menarik perhatian anak! #erikan mainangelascangkir dan tek'. +atakan pada anak : $uatkan secangkir susu #uat mama$0

". Tanyakan pada anak : $Tunukkan mana gelas$0(4elas dapat diganti dengan nama #enda lain yangdikenal anak dan ada di sekitar kita). Apakah anakmenunukkan #enda terse#ut dengan arinya? Atausam#il menatap 5aah anda ketika menunuk kesuatu #enda?

&. Apakah anak dapat menumpuk #e#erapa ku#us#al'k menadi suatu menara ?

7/24/2019 Checklist Anak 21

2/5

Interpretasi Catatan

Interpretasi 1. 6isik' tinggi menderita autis : #ila a5a#an $Tidak$ pada A&! A!

2!3! dan "2. 6isik' rendah menderita autis : #ila a5a#an $Tidak$ pada A dan "

3. 4angguan perkem#angan lain : #ila a5a#an $Tidak$ umlahnya 3 atau le#ih untuk pertanyaan A1-A"! A! A*-,! 1! &". N'rmal : #ila tidak termasuk dalam kateg'ri 1! 2! dan 3

Tindakan 7iruuk ke d'kter anak (Ahli Tum#uh +em#ang) #ila :

1. 6isik' tinggi menderita autis

2. 4angguan perkem#angan lain

7/24/2019 Checklist Anak 21

3/5

!ormulir Deteksi Dini"angguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktifitas ("PPH)

(A##re$iated Conners %atting &cale)

Nama : Tanggal pemeriksaan :

Umur : Nama pemeriksa :

N'. +egiatan yang diamati 8 1 2 3

1. Tidak kenal lelah! atau akti9itas yangerle#ihan

2. udah menadi gem#ira! impulsive

3. engganggu anak-anak lain

". 4agal menyelesaikan kegiatan yang telahdimulai! rentang perhatian pendek

&. enggerak-gerakkan angg'ta #adan ataukepala secara terus menerus

. +urang perhatian! mudah teralihkan

. ermintaannya harus segera dipenuhi!mudah menadi 9rustasi

*. ering dan mudah menangis

,. uasana hatinya mudah #eru#ah dengancepat dan drastis

18. /edakkan kekesalan! tingkah laku ekspl'si9dan tak terduga

;umlah

Nilai t'tal

Interpretasi

'eterangan Nilai 8 : untuk tidak pernah

1 : untuk kadang-kadang2 : untuk seringkali3 : untuk selalu (kapan saa! dimana saa)

7/24/2019 Checklist Anak 21

4/5

'asus .Adi! umur 2 tahun! #elum #isa #icara! tidak mau #ermain dengan anak lain.

Adi senang diayun-ayunAdi kadang-kadang memperhatikan anak lainAdi senang memanat-manatAdi senang #ermain ciluk#a dan petak umpetAdi tidak pernah #ermain se'lah-'lah mem#uat secangkir tehAdi pernah meminta dengan menggunakan ariAdi tidak pernah menunuk sesuatu agar kita melihat kesanaAdi #isa #ermain m'#il-m'#ilanAdi pernah mem#erikan suatu #enda untuk menunukkan sesuatuelama diperiksa sesekali Adi melihat ke pemeriksa+etika pemeriksa menunuk #'la! Adi melihat ke tangan pemeriksa

Adi tidak #isa se'lah-'lah mem#uatkan secangkir susuAdi #isa menunukkan gelasAdi dapat menumpuk 3 #uah ku#us menadi menara

'asus .Arya! umur 3 tahun! #anyak #ergerak! susah duduk diam

Arya selalu #ergerak seperti tidak kenal lelahArya tidak mudah gem#ira atau impulsieArya sering mengganggu anak-anak lainArya sering gagal menyelesaikan permainan yang telah dimulaiArya sering menggerak-gerakkan angg'ta #adan dan kepala+adang-kadang perhatiannya mudah dialihkan

ermintaannya tidak selalu harus dipenuhiArya tidak mudah menangisuasana hatinya tidak mudah #eru#ahTidak suka meledakkan kekesalannya dengan cara yang tidak terduga

7/24/2019 Checklist Anak 21

5/5

'uesioner *asalah mental emosional ('**+)

Nama : Tanggal pemeriksaan :Umur : Nama pemeriksa :

N' ertanyaan @a Tdk1. Apakah anak andaseringkali terlihat marah tanpa se#a# yang

elas ? (mis. anyak menangis! mudah tersinggung! atau #ereaksi#erle#ihan terhadap hal-hal yang #iasa dihadapinya

2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman,temanatauangg'ta keluarganya ? (spt ingin merasa sendirian! merasa sedihsepanang 5aktu! kehilangan minat terhadap hal-hal yang #iasasangat dinikmati

3. Apakah anak andaperperilaku merusak dan menentangterhadap lingkungan sedkitarnya? (spt melanggar peraturan!mencuri! melakukan per#uatan yang #er#ahaya #agi dirinya!menyiksa #inatang atau anak-anak yang lain)

". Apakah anak anda memperlihatkan perasaan ketakutan ataukecemasan -ang #erle#ihanyang tidak dapat dielaskan asalnyadan tidak se#anding dengan anak lainnya?

&. Apakah anak anda mengalami keter#atasan 'leh karena adanyakonsentrasi -ang #urukatau mudah teralih perhatiannya! sehinggamengalami penurunan dalam akti9itas sehari-hari atau prestasi#elaarnya?

. Apakah anak anda menunukkan perilaku ke#ingungansehinggamengalami kesulitan dalam #erk'munikasi dan mem#uat

keputusan?. Apakah anak anda menunukkan adanya peru#ahan pola tidur?

(spt sulit tidur! teraga sepanang hari! sering ter#angun di 5aktutidur 'leh karena mimpi #uruk! atau sering mengigau)

*. Apakah anak anda mengalami peru#ahan pola makan (spt kehilangan na9su makan! makan #erle#ihan atau tidak mau makansama sekali)

,. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala/ sakit perut/atau keluhan fisik lainn-a

18. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asaatau #erkeinginanUntuk mengakhiri hidupnya?

11. Apakah anak anda menunukkankemunduran perilakuataukemampuan yang sudah dimilikinya? (spt meng'mp'l kem#ali!atau tidak mau #erpisah dengan 'rangtua pengasuhnya)

12. Apakah anak anda melakukan per#uatan -ang #erulang,ulangtanpa alasan yang elas ? (spt mem#entur-#enturkan kepala)

Interpretasi Catatan ila ada a5a#an @a! kemungkinan anak mengalami masalah mental em'si'nalTindakan : ruuk ke d'kter Ahli ;i5a.