pengkajiannya askep

7/24/2019 pengkajiannya askep

1/10

Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Fokus

1. Anamnesa

- Keluhan utama

Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan

kesadaran

- Riwayat penyakit sekarang

- Pengkajian RPS sangat penting diketahui untuk mengetahui

predisposisi penyebab luka. Ditanyakan dengan jelas tentang gejala

yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, dan bertambah

buruk. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dialkukan

pengkajian lebih mendalam, bagamana siat timbulnya kejang,

stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindkana apa yang

telah diberikan dalam upaya menurunkan keluahan kejang tersebut.

- Adanya penurunan kesdaran atau perubahan pada tingkat kesadaran

dihubungkan dengan toksin tetanus yang menginlamasi jaringan otak.

Keluahan perubahan perubahan perilaku juga terjadi. Sesuai

perkembanga penyakit dapat terjadi letargi, tidak responsi, dan koma.

- Riawayat penyakit terdahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan

adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluahan sekarang

meliputi pernahkah klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk

yang dalam misalnyatertusuk paku, pe!ahan ka!a, terkena kaleng, atau

lua yang menajdi kotor kerana terjatuhdi temapat kotor dan terbuka

atau ke!elakaan dan timbul luka yang tertutup debu"kotoran juga luka

bakar dan patah tulang terbuka. Adakah port de entrie lainnya seperti

luka gores yang ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi

berlubang dikorek dengan benda yang kotor


2/10

- Pengkajian psiko sosio kultural

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juaga penting

untuk menilai respon atau pengaruh dalam kehidupan sehari-hari baik

dalam keluarga dan masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul

pada klien, yaitu timbul ke!a!atan, rasa !emas, rasa ketidakmampuan

melakukan sesuatu akti#itas se!ara optimal, dan pandangan terhadap

dirinya yanga salah $gangguan !itra tubuh%. Karena klien harus

menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada

status ekonomi klien, keena biaya perawatan dan pengobatan

emerlukan dana yang tidak sedikit.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan isik pada klein dengan tetanus sebaiknya dilakukan per sistem

$&1-&'% dengan okus pemeriksaan &( $brain% yang terarah dan

dihubungkan dengan keluahan-keluahan dari klien. Pada klien tetanus

biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari normal (',)-(*,) +.

keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inlamasi dan toksin

tetanus yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penururnan

denyut nadi terjadi berhubungan dengan penuruna perusi jaringan otak.

Apabila disertai peningkatan rekuensi pernaasan sering berhubungan

dengan peningkatan laju metabolisme umum. D biasanya normal.

a. &1

nspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, ssak naas. Penggunaan

otot bantu pernaasan dan peningkatan rekuensi pernaasan yang sering

didapatan pada klien tetanus yang disertai adanyanketidakeektanbersihan jalan naas. Pada toraks didapatkan taktil remitua seimbang

kanan dan kiri. Auskulatasi bunyi naas tambahan seperti ronkhi pada

klien dengan peningkatan sputum dan kemampuan batuk menurun

b. &

Pengkajian pada sistem kardio#askuler didapatkan syok hipo#olemik

yang sering terjadi pada klien tetanus. D biasanya noral, peningkatan

heart rate, adanya anemis karena han!urnya eritrosit.

!. &(


3/10

Pengkajian &( merupakan pemeriksaan okus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya

- ingkat kesadaran

Kesadaran klien biasanya !ompos mentis. Pada keadaan lanjut

tingkat kesadaran klien tetanusmengalami penurunan pada tingkat

letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami

koma maka penialaian /+S sanagat penting untuk menilai tingkat

kesadaran klien dan bahan e#aluasi untuk monitoring pemberian

asuhan

- 0ungsi serebriStatus mental obser#asi penampilan klien dan tingkah lakunga, nilai

gaya bei!ara klien dan obser#ai ekspresi wajah dan akti#itas motorik

yang ada pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental klien

mengalami perubahan

- Pemeriksaan sara kranial

1% Sara . &iasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan

ungsi pen!iuman tidak ada kelainan.

% Sara . es ketajaman pengelihatan pada kondisi normal

(% Sara ,2,2. Dengan alasan yang tidak di ketahui, klien

tetanus mengeluh mengalami otophobia atau sensiti yang

berlebihan terhadap !ahaya. Respons kejang umum akibat

stimulus rangsang !ahaya perlu di perhatikan perawat untuk

memberikan inter#ensi menurunkan stimulus !ahaya tersebut.

3% Sara 2. Releks masester menigkat. 4ulut men!u!u seperti

mulut ikan $ini adalah gejala khas pada tetanus%.

)% Sara 2. Persepsi penge!apan dalam batas normal, wajah

simetris.'% Sara 2. idak di temukan adanya tuli kondukti dan tuli

persepsi.

*% Sara 5 dan 5. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran

membuka mulut $trismus%.

6% Sara 5. Di dapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan

leher $mendadak%.

7% Sara 5. 8idah simetris, tidak ada de#iasi pada satu sisi dan

tidak ada pasikulasi. ndra penge!apan normal.

19% Sistem motorik


4/10

Kekuatan otot menurun, !ontrol keseimbangan dan kordinasi

pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan.

- Pemeriksaan relek

Pemeriksaan relek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,

atau periusteum derajat relek pada respon normal.

- /erakan in#olunter

idak ditemukan adanya tremor, i! dan distonia. Pada keadaan

tertentu klien mengalami kejang umum, terutama pada anak yang

tetanus disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang

berhubungan sekunder akibat area okal kortikal yang peka.

- Sistem sensoriPemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya di dapatkan perasaan

raba normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal. idak

ada perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan proprioseti

normal dan perasaan diskriminati normal.

d. & 3 $blader%

Penurunan #olume haluaran urin berhubungan dengan penurunan perpusi

dan penurunan !urah jantung ke ginjal. Adanya retensi urin karena kejang

umum. Pada klien yang sering kejang sebaiknya pengeluaran urine

dengan menggunakan kateter.

e. & ) $&owel %

4ual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam

lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena

anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut $perut papan%

merupakan tanda khas dari tetanus. Adanya spasme otot menyebabkan

kesulitan &A&.

. & ' $&one%

Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan

menurunkan akti#itas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami

patah tulang terbuka yang memungkinkan port de entry kuman

+lostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal.

Adanya kejang memberikan resiko pada praktur pertibra pada bayi,

ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.

c. Pemeriksaan Diagnostik

8aboratorium leukositosis ringan, peninggian tekanan !airan otak,

deteksi kuman sulit


5/10

Diagnosis Keperawatan

a. Perusi jaringan !erebral tidak eekti

berhubungan dengan penurunan oksigen di otak

b. Ketidakeektian pola napas berhubungan

dengan penurunan kontraksi paru

!. &ersihan jalan napas tidak eekti

berhubungan dengan penumpukan sekret

d. :yeri akut berhubungan dengan kekakuan

otot

e. ;ambatan mobilitas isik berhubungan

dengan opistotonus


6/10

Rencana Tindakan Keperawatan

NoDiagnosa

keperawatanTujuan Kriteria hasil Interensi keperawatan Rasional

1. Perusi jaringan

!erebral tidak

eekti

berhubungandengan

penurunan

oksigen di otak

Setelah dilakukan

asuhan selama +

a. +ir!ulation

statusb. :eurologi!

status

a. issue

Preusion

!erebral

a. e

kanan systole dan

diastole dalam

rentang yangdiharapkan

b. i

dak ada ortostatik

hipertensi

!. Ko

munikasi jelasd. 4

enunjukkan

konsentrasi dan

orientasi

e. Pu

pil seimbang dan

reakti

. &e

bas dari akti#itaskejang

g. i

dak mengalami nyerikepala

NI! "

1. 4onitor 2

. 4onitor A/D, ukuran

pupil, ketajaman,kesimetrisan dan reaksi

(. 4onitor adanya

diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala

3. 4onitor le#el

kebingungan danorientasi

). 4onitor tonus otot

pergerakan

'. 4onitor tekanan

intrkranial dan respon

nerologis

*. +atat perubahan

pasien dalam merespon

stimulus6. 4onitor status !airan

1. 4engetahui

perkembangan tanda #ital klien

. 4elihat adanyaperubahan

(. 4emantau keluhan

klien terkini

3. 4enilai kesadaran

klien

). 4enilaikemampuan otot klien

'. 4emantau adanya

keluhan klien

*. 4endokumentasika

n tindakan yang dilakukan

6. 4emantau

kebutuhan !airan klien

. Ketidakeektian Setelah d ilakukan a. RR dalam batas :+


7/10

pola napas

berhubungan

dengan

penurunan

kontraksi paru

tindakan

keperawatan +

Respiratorystatus : ventilation

normal $16-9 kali

permenit%

b. idak terdapat sesak

!. idak terdapat

sianosisd. idak terdapat

retraksie. idak terdapat

pernapasan !uping

hidung

Airway management

1. Kaji rekuensi napas

. Auskultasi suara napas

(. Pertahankan posisi pasien

3. 4onitor pola napas pasien

1. 4onitor indikator pola napas

pasien

. 4engidentiikasi adakah suara

tambahan(. 4embantu pasien dalam

#entilasi3. 4emantau keeektian

tindakan

(. &ersihan jalan

npas tidak

eekti

berhubungandengan

penumpukan

sekret

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama ....=3 jam,bersihan jalan

napas kembali

eekti

:>+

Respiration status

(Ventilation),

Airway patency

a. se!ara subjekti

sesak napas $-%, RR

1'-9=" menit

b. idak menggunakanotot bantu napas,

retraksi +S$-%,

ronkhi$-"-%, mengi$-"%

!. Dapat

mendemonstrasikan

!ara batuk eekti.

1. Kaji ungsi paru,

adanya bunyi napas

tambahan, perubahan

irama dan kedalaman,penggunaan otot-otot

aksesori, warna, dan

kekentalan sputum

. Ajarkan !ara batuk

eekti

1. 4embantu dan mengatasi

komplikasi pontensial.

Pengkajian ungsi pernapasan

dengan inter#al yang teraturadalah penting karena

pernapasan yang tidak eekti

dan adanya kegagalan , karena

adanya kelemahan atau

paralisa pada otot ?otot

interkostal dan diaragma yang

berkembang dengan !epat

. Klien berada pada risiko tinggi

bila tidak dapat batuk eekti

untuk membersihkan jalan

napas dan mengalami kesulitan

dalam menelan, yang dapatmenyebabkan aspirasi sali#a,

dan men!etuskan gagal napas


8/10

(. 8akukan isioterapi

dada, #ibrasi dada

3. Penuhi hidrasi !airan#ia oral seperti minum

air putih danpertahankan intake

!airan )99 ml"hari

). 8akukan pengisapan

lendir"su!tion pada

jalan napas

'. &erikan oksigen sesuai

kebutuhan

akut

(. erapi isik dada membantu

meningkatkan batuk lebih

eekti

3. Pemenuhan !airan dapatmengen!erkan mu!us yang

kental dan dapat membantupemenuhan !airan yang

banyak keluar dari tubuh

). Pengisapan mungkin

diperlukan untuk

mempertahankan kepateanan

jalan napas menjadi bersihn

napas

'. Pemenuhan oksigen terutama

pada klien tetanus dengan laju

metabolism yang tinggi

3. :yeri akut

berhubungan

dengan kontraksi

otot

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan +

o Pain control

a. 4ampu mengontrol

nyeri

b. :yeri berkurang

!. 4ampu mengenali

nyeri

d. 4enyatakan rasa

nyaman

:+

Pain Management

1. Kaji karakteristik nyeri

dariprecipitating, quality,

region, severity, dantime

(P@RS%, skala nyeri

. &erikan penjelasan

mengenai penyebab nyeri(. >bser#asi respon non-

#erbal pasien

1. Pertimbangan tindakan

selanjutnya

. Pasien memahami keadaan

sakitnya(. Respon non #erbal terkadang

lebih menggambarrkan apa


9/10

3. Ajarkan teknik relaksasi

nyeri kompres hangat

). Kolaborasi pemberian

analgesik

yang pasien rasakan

3. 4engajarkan pasien

mengontrol nyeri yang timbul

). 4engontrol " mengurangi

nyeri pasien

). ;ambatan

mobilitas isikberhubungan

dengan

kelemahan

Setalah dilakukan

tindakankeperawatan +

Mobility level

a. 4eningkat dalam

berakti#itasb. 4endemonstrasikan

latihan yang

diajarkan

!. Peningkatan AD8

:+

Eercise t!erapy

1. 4onitor tanda-tanda #ital

. elaskan manaat melatih

gerak pasien

(. 8atih latihan rentang

gerak $R>4% akti " pasi

3. Anjurkan pasien" keluarga

untuk otot-otot anggota

tubuh dengan teratur"

sesering mungkin sesuai

kemampuan pasien

). B#aluasi kemampuan

mobilitas pasien

1. 4engidentiikasi eek terapi

kepada pasien

. Pasien" keluarga paham

terhaddap manaat dari latihan

gerak dan diharapkan dapat

bekerja sama melatih rentanggerak pasien

(. 4en!egah kontraktur karena

otot-otot yang jarang

digunakan karena tirah baring

3. 4eningkatkan rekuensi

latihan sesuai kemampuan

pasien

). 4emonitor kemajuan

inter#ensi yangdilakukan


10/10

Da#tar Pustaka

oane. 993."ursing #ntervention $lassi%ication. 4osby CSA

oane. 993."ursing &utcomes $lassi%ication. 4osby CSA

4uttain, Ari. 996.'uu Aar Asu!an *eperawatan *lien dengan +angguan

istem Persara%an-akarta Salemba 4edika

:urari, A.;. E Kusuma, ;.K. 91(.Apliasi Asu!an *epreawatan 'erdasaran

.iagnosa Medis / "A".A "#$0"&$-Fogyakarta 4edia!tion Publishing.

Pri!e SA, Gilson 84. 177). 1isiologi Proses0Proses Penyait- Edisi e02-akarta B/+.

SmeltHer, Suddarth. $991%. 'uu Aar *eperawatan Medial 'eda!- Volume 3.

akarta B/+.

ambayong, an. 999.Pato%isiologi untu *eperawatan- akarta B/+.

Soedarmo, d. 919. 4etanus- 'uu Aar #n%esi / Pediatri 4ropis- Edisi *e03.

akarta &adan Penerbit DA.

Sudoyo, d. 99*. 'uu Aar #lmu Penyait .alam. akarta Pusat PenerbitanPD 0KC

pengkajiannya askep

Documents