step 6-7 skenario 2

7/22/2019 Step 6-7 Skenario 2

1/72

STEP 6

American Association of Oral & Maxillofacial Surgeons. 9700 W. Bryn Mawr Ave., Rosemont,

IL 60018.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Rahma, Muswita. 2010. Penanganan Kegawatdaruratan Pada Pasien Trauma Maksilofasial.Skripsi FKM-USU. Medan.

STEP 7

1) Trauma Maksilofasial

Trauma maksilofasial merupakan trauma fisik yang dapat mengenai jaringan keras dan

lunak wajah. Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas,

kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Trauma pada wajah

sering mengakibatkan terjadinya gangguan saluran pernafasan, perdarahan, luka jaringan

lunak, hilangnya dukungan terhadap fragmen tulang dan rasa sakit. Oleh karena itu,

diperlukan perawatan kegawatdaruratan yang tepat dan secepat mungkin.

Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab dengan persentase yang tinggi terjadinya

kecacatan dan kematian pada orang dewasa secara umum dibawah usia 50 tahun dan

angka terbesar biasanya mengenai batas usia 21-30 tahun. Berdasarkan studi yang

dilakukan, 72% kematian oleh trauma maksilofasial paling banyak disebabkan oleh

kecelakaan lalu lintas. Pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal harus menjalani


2/72

rawat inap di rumah sakit dan dapat mengalami cacat permanen. Oleh karena itu,

diperlukan perawatan kegawatdaruratan yang tepat dan secepat mungkin. Cedera

maksilofasial, juga disebut sebagai trauma wajah, meliputi cedera pada wajah, mulut dan

rahang. Hampir setiap orang pernah mengalami seperti cedera, atau mengetahui

seseorang yang memiliki.

Sebagian besar fraktur yang terjadi pada tulang rahang akibat trauma maksilofasial dapat

dilihat jelas dengan pemeriksaan dan perabaan serta menggunakan penerangan yang baik.

Trauma pada rahang mengakibatkan terjadinya gangguan saluran pernafasan, perdarahan,

luka jaringan lunak,hilangnya dukungan terhadap fragmen tulang dan rasa sakit. Namun,

trauma pada rahang jarang menimbulkan syok dan bila hal tersebut terjadi mungkin

disebabkan adanya komplikasi yang lebih parah, seperti pasien dengan kesadaran yang

menurun tidak mampu melindungi jalan pernafasan dari darah, patahan gigi. Kedaruratan

trauma maksilofasial merupakan suatu penatalaksanaan tindakan darurat pada orang yang

baru saja mengalami trauma pada daerah maksilofasial (wajah). Penatalaksanaan

kegawatdaruratan pada trauma maksilofasial oleh dokter umum hanya mencakup

bantuan hidup dasar (basic life support) yang berguna menurunkan tingkat kecacatan dan

kematian pasien sampai diperolehnya penanganan selanjutnya di rumah sakit. Oleh

karena itu, para dokter umum harus mengetahui prinsip dasar ATLS (Advance Trauma

Life Support) yang merupakan prosedur-prosedur penanganan pasien yang mengalami

kegawatdaruratan.

Prinsip-prinsip untuk mengobati patah tulang wajah adalah sama seperti untuk patah

lengan atau kaki. Bagian-bagian dari tulang harus berbaris (dikurangi) dan ditahan dalam


3/72

posisi cukup lama untuk memungkinkan mereka waktu untuk menyembuhkan. Ini

mungkin membutuhkan enam minggu atau lebih tergantung pada usia pasien dan

kompleksitas fraktur itu. Menghindari cedera merupakan hal yang terbaik, ahli bedah

mulut dan maksilofasial menganjurkan penggunaan sabuk pengaman mobil, penjaga

pelindung mulut, dan masker yang tepat dan helm untuk semua orang yang berpartisipasi

dalam kegiatan atletik di tingkat manapun.

A. Definisi Trauma MaksilofasialTrauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan

sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan

jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak

yang menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan

keras wajah adalah tulang kepala yang terdiri dari : tulang hidung, tulang arkus

zigomatikus, tulang mandibula, tulang maksila, tulang rongga mata, gigi, tulang

alveolus. Yang dimaksud dengan trauma jaringan lunak antara lain :

1. Abrasi kulit, tusukan, laserasi, tato.

2. Cedera saraf, cabang saraf fasial.

3. Cedera kelenjar parotid atau duktus Stensen.

4. Cedera kelopak mata.

5. Cedera telinga.

6. Cedera hidung.


4/72

B.Anatomi Maksilofasial

Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan kedua setelah lahir

dan lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada anak usia 4-5 tahun, besar

kranium sudah mencapai 90% cranium dewasa. Maksilofasial tergabung dalam tulang

wajah yang tersusun secara baik dalam membentuk wajah manusia.

Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama adalah wajah bagian

atas, di mana patah tulang melibatkan frontal dan sinus. Bagian kedua adalah midface

tersebut. Midface dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Para midface atas adalah di

mana rahang atas Le Fort II dan III Le Fort fraktur terjadi dan / atau di mana patah

tulang hidung, kompleks nasoethmoidal atau zygomaticomaxillary, dan lantai orbit

terjadi. Bagian ketiga dari daerah maksilofasial adalah wajah yang lebih rendah, di

mana patah tulang yang terisolasi ke rahang bawah.

Gambar 1.1 Anatomi Le Fort pada trauma maksilofasial


5/72

Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak.

Didalam tulang wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum

oris), dan rongga hidung (cavum nasi) dan rongga mata (orbita).

a. Bagian hidung terdiri atas :

Os Lacrimal (tulang mata) letaknya disebelah kiri/kanan pangkal hidung disudut

mata. Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang hidung sebelahatas. Dan

Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya di dalam ronggahidung dan

bentuknya berlipat-lipat. Septum nasi (sekat rongga hidung) adalahsambungan dari

tulang tapis yang tegak.

b. Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti :

Os Maksilaris (tulang rahang atas), Os Zigomaticum, tulang pipi yangterdiri dari

dua tulang kiri dan kanan. Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiridari dua dua

buah tulang kiri dan kanan. Os Mandibularis atau tulang rahangbawah, terdiri dari

dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang kemudian bersatudi pertengahan

dagu. Dibagian depan dari mandibula terdapat processus coracoids tempat

melekatnya otot.

Facial danger zones (Zona bahaya wajah)

Secara anatomi, wajah memiliki beberapa serabut-serabut saraf yang tersebar di

beberapa lokasi di wajah, ada 7 lokasi-lokasi penting di sekitar wajah yang apabila

terjadi trauma atau kesalahan dalam penanganan trauma maksilofasial akan berakibat

fatal, lokasi-lokasi tersebut disebut dengan facial danger zone.


6/72

C. EpidemiologiDari data penelitian itu menunjukan bahwa kejadian trauma maksilofasial sekitar 6%

dari seluruh trauma yang ditangani oleh SMF Ilmu Bedah RS Dr.Soetomo. Kejadian

fraktur mandibula dan maksila terbanyak diantara 2 tulang lainnya, yaitu masing-

masing sebesar 29,85 %, disusul fraktur zigoma 27,64 % dan fraktur nasal 12, 66 %.

Penderita fraktur maksilofasial ini terbanyak pada laki-laki usia produktif,yaitu usia

21-30 tahun, sekitar 64,38 % disertai cedera di tempat lain, dan trauma penyerta

terbanyak adalah cedera otak ringan sampai berat, sekitar 56%. Penyebab terbanyak

adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara sepeda motor.

D. Etiologi Trauma MaksilofasialTrauma wajah di perkotaan paling sering disebabkan oleh perkelahian, diikuti oleh

kendaraan bermotor dan kecelakaan industri. Para zygoma dan rahang adalah tulang

yang paling umum patah selama serangan. Trauma wajah dalam pengaturan

masyarakat yang paling sering adalah akibat kecelakaan kendaraan bermotor, maka

untuk serangan dan kegiatan rekreasi. Kecelakaan kendaraan bermotor menghasilkan

patah tulang yang sering melibatkan midface, terutama pada pasien yang tidak

memakai sabuk pengaman mereka. Penyebab penting lain dari trauma wajah

termasuk trauma penetrasi, kekerasan dalam rumah tangga, dan pelecehan anak-anak

dan orang tua.

Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena harus

rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat mengenai ribuan orang


7/72

per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72% kematian oleh trauma

maksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (automobile).

Berikut ini adalah tabel etiologi trauma maksilofasial

Penyebab pada orang dewasa Persentase (%)

Kecelakaan lalu lintas 40-45

Penganiayaan / berkelahi 10-15

Olahraga 5-10

Jatuh 5

Lain-lain 5-10

Penyebab pada anak Presentase (%)

Kecelakaan lalu lintas 10-15

Penganiayaan/ berkelahi 5-10

Olah raga (termasuk naik sepeda) 50-65

jatuh 5-10

E. Klasifikasi Trauma MaksilofasialTrauma maksilofasial dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu trauma

jaringan keras wajah dan trauma jaringan lunak wajah. Trauma jaringan lunak

biasanya disebabkan trauma benda tajam, akibat pecahan kaca pada kecelakaan lalu

lintas atau pisau dan golok pada perkelahian.


8/72

a. Trauma jaringan lunak wajahLuka adalah kerusakan anatomi, diskontinuitas suatu jaringan oleh karena

trauma dari luar.

Trauma pada jaringan lunak wajah dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Berdasarkan jenis luka dan penyebab: Ekskoriasi Luka sayat, luka robek , luka bacok. Luka bakar Luka tembak

2. Berdasarkan ada atau tidaknya kehilangan jaringan3. Dikaitkan dengan unit estetik

b. Trauma jaringan keras wajahKlasifikasi trauma pada jaringan keras wajah di lihat dari fraktur tulang yang

terjadi dan dalam hal ini tidak ada klasifikasi yg definitif. Secara umum dilihat

dari terminologinya, trauma pada jaringan keras wajah dapat diklasifikasikan

berdasarkan :

1. Dibedakan berdasarkan lokasi anatomic dan estetika.a. Berdiri Sendiri : fraktur frontal, orbita, nasal, zigomatikum, maxilla,

mandibulla, gigi dan alveolus.

b. Bersifat Multiple : Fraktur kompleks zigoma, fronto nasal dan fraktur

kompleks mandibula.

2. Berdasarkan Tipe fraktur

a. Fraktur simpel


9/72

Merupakan fraktur sederhana, liniear yang tertutup misalnya pada

kondilus, koronoideus, korpus dan mandibula yang tidak bergigi.

Fraktur tidak mencapai bagian luar tulang atau rongga mulut.

Termasuk greenstik fraktur yaitu keadaan retak tulang, terutama pada

anak dan jarang terjadi.

b. Fraktur kompoun

Fraktur lebih luas dan terbuka atau berhubungan dengan jaringan lunak.

Biasanya pada fraktur korpus mandibula yang mendukung gigi, dan

hampir selalu tipe fraktur kompoun meluas dari membran periodontal ke

rongga mulut, bahkan beberapa luka yang parah dapat meluas dengan

sobekan pada kulit.

c. Fraktur komunisi

Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang tajam seperti

peluru yang mengakibatkan tulang menjadi bagian bagian yang kecil atau

remuk.

Bisa terbatas atau meluas, jadi sifatnya juga seperti fraktur kompoun

dengan kerusakan tulang dan jaringan lunak.

d. Fraktur patologis keadaan tulang yang lemah oleh karena adanya penyakit penyakit tulang,

seperti Osteomyelitis, tumor ganas, kista yang besar dan penyakit tulang

sistemis sehingga dapat menyebabkan fraktur spontan.


10/72

3. Perluasan tulang yang terlibat.

1. Komplit, fraktur mencakup seluruh tulang.

2. Tidak komplit, seperti pada greenstik, hair line, dan kropresi ( lekuk )

4 . Konfigurasi ( garis fraktur )

1. Tranversal, bisa horizontal atau vertikal.

2. Oblique ( miring )

3. Spiral (berputar)

4. Komunisi (remuk)

5. Hubungan antar Fragmen

1. Displacement, disini fragmen fraktur terjadi perpindahan tempat

2. Undisplacement, bisa terjadi berupa :

a. Angulasi / bersudut

b. Distraksi

c. Kontraksi

d. Rotasi / berputar

e. Impaksi / tertanam

Pada mandibula, berdasarkan lokasi anatomi fraktur dapat mengenai

daerah :

a. Dento alveolar

b. Prosesus kondiloideus

c. Prosesus koronoideus


11/72

d. Angulus mandibula

e. Ramus mandibula

f. Korpus mandibula

g. Midline / simfisis menti

h. Lateral ke midline dalam regio insisivus

6. Khusus pada maksila fraktur dapat dibedakan:

a. Fraktur blow-out (fraktur tulang dasar orbita)

b. Fraktur Le Fort I, Le Fort II, dan Le Fort III

c. Fraktur segmental mandibula

F. Patofisiologi Trauma Maksilofasial

Kehadiran energi kinetik dalam benda bergerak adalah fungsi dari massa dikalikan

dengan kuadrat kecepatannya. Penyebaran energi kinetik saat deselerasi menghasilkan

kekuatan yang mengakibatkan cedera. Berdampak tinggi dan rendah-dampak kekuatan

didefinisikan sebagai besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi. Ini berdampak

parameter pada cedera yang dihasilkan karena jumlah gaya yang dibutuhkan untuk

menyebabkan kerusakan pada tulang wajah berbeda regional. Tepi supraorbital,

mandibula (simfisis dan sudut), dan tulang frontal memerlukan kekuatan tinggi-dampak

yang akan rusak. Sebuah dampak rendah-force adalah semua yang diperlukan untuk

merusak zygoma dan tulang hidung.


12/72

Patah Tulang Frontal : ini terjadi akibat dari pukulan berat pada dahi. Bagian anterior

dan / atau posterior sinus frontal mungkin terlibat. Gangguan lakrimasi mungkin dapat

terjadi jika dinding posterior sinus frontal retak. Duktus nasofrontal sering terganggu.

Fraktur Dasar Orbital : Cedera dasar orbital dapat menyebabkan suatu fraktur yang

terisolasi atau dapat disertai dengan fraktur dinding medial. Ketika kekuatan menyerang

pinggiran orbital, tekanan intraorbital meningkat dengan transmisi ini kekuatan dan

merusak bagian-bagian terlemah dari dasar dan dinding medial orbita. Herniasi dari isi

orbit ke dalam sinus maksilaris adalah mungkin. Insiden cedera okular cukup tinggi,

namun jarang menyebabkan kematian.

Patah Tulang Hidung: Ini adalah hasil dari kekuatan diakibatkan oleh trauma langsung.

Fraktur Nasoethmoidal (noes): akibat perpanjangan kekuatan trauma dari hidung ke

tulang ethmoid dan dapat mengakibatkan kerusakan pada canthus medial, aparatus

lacrimalis, atau saluran nasofrontal. Patah tulang lengkung zygomatic: Sebuah pukulan

langsung ke lengkung zygomatic dapat mengakibatkan fraktur terisolasi melibatkan

jahitan zygomaticotemporal.

Patah Tulang Zygomaticomaxillary kompleks (ZMCs): ini menyebabkan patah tulang

dari trauma langsung. Garis fraktur jahitan memperpanjang melalui

zygomaticotemporal, zygomaticofrontal, dan zygomaticomaxillary dan artikulasi

dengan tulang sphenoid. Garis fraktur biasanya memperpanjang melalui foramen

infraorbital dan lantai orbit. Cedera mata serentak yang umum.

Patah tulang rahang atas : ini dikelompokkan sebagai Le Fort I, II, atau III


13/72

Fraktur Le Fort I adalah fraktur rahang horizontal di aspek inferior rahang atasdan memisahkan proses alveolar dan langit-langit keras dari seluruh rahang atas.

Fraktur meluas melalui sepertiga bagian bawah septum dan termasuk sinus

maksilaris dinding lateralis memperluas ke tulang palatina dan piring

pterygoideus.

Fraktur Le Fort II adalah fraktur piramida mulai dari tulang hidung danmemperluas melalui tulang lacrimalis; ke bawah melalui jahitan

zygomaticomaxillary; terus posterior dan lateral melalui rahang atas, bawah

zygoma itu, dan ke dalam piring pterygoideus.

Fraktur Le Fort III atau dysjunction kraniofasial adalah pemisahan dari semuatulang wajah dari dasar tengkorak dengan fraktur simultan dari zygoma, rahang,

dan tulang hidung. Garis fraktur meluas melalui tulang ethmoid posterolaterally,

orbit, dan jahitan pterygomaxillary ke fosa sphenopalatina.

Fraktur mandibula: Ini dapat terjadi di beberapa lokasi sekunder dengan bentuk U-

rahang dan leher condylar lemah. Fraktur sering terjadi bilateral di lokasi terpisah

dari lokasi trauma langsung.

Patah tulang alveolar: Ini dapat terjadi dalam isolasi dari kekuatan rendah energi

langsung atau dapat hasil dari perpanjangan garis fraktur melalui bagian alveolar

rahang atas atau rahang bawah.

Fraktur Panfacial: Ini biasanya sekunder mekanisme kecepatan tinggi

mengakibatkan cedera pada wajah atas, midface, dan wajah yang lebih rendah.


14/72

G. Manifestasi Klinis

Gejala klinis gejala dan tanda trauma maksilofasial dapat berupa :

Dislokasi, berupa perubahan posisi yg menyebabkan maloklusi terutama padafraktur mandibula.

Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur. Rasa nyeri pada sisi fraktur. Perdarahan pada daerah fraktur yang dapat menyumbat saluran napas. Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan

lokasi daerah fraktur.

Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi

dibawah nervus alveolaris.

Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunanpergerakan bola mata dan penurunan visus.

H. Diagnosis

Anamnesa

Mendapatkan informasi tentang alergi, obat, status tetanus, riwayat medis dan

bedah masa lalu, merupakan hal yang paling terakhir, dan peristiwa seputar

cedera. Aspek yang perlu dipertimbangkan adalah sebagai berikut: bagaimana

mekanisme cedera? Apakah pasien kehilangan kesadaran atau mengalami


15/72

perubahan status mental? Jika demikian, untuk berapa lama? Apakah gangguan

penglihatan, kilatan cahaya, fotofobia, diplopia, pandangan kabur, nyeri, atau

perubahan dengan gerakan mata? Apakah pasien mengalami tinnitus atau vertigo?

Apakah pasien memiliki kesulitan bernapas melalui hidung? Apakah pasien

memiliki manifestasi berdarah atau yang jelas-cairan dari hidung atau telinga?

Apakah pasien mengalami kesulitan membuka atau menutup mulut? Apakah ada

rasa sakit atau kejang otot? Apakah pasien dapat menggigit tanpa rasa sakit, dan

pasien merasa seperti kedudukan gigi tidak normal? Apakah daerah mati rasa atau

kesemutan pada wajah?

Pemeriksaan Fisik

A. Inspeksi

Secara sistematis bergerak dari atas ke bawah :

Deformitas, memar, abrasi, laserasi, edema. Luka tembus. Asimetris atau tidak. Adanya Maloklusi / trismus, pertumbuhan gigi yang abnormal. Otorrhea / Rhinorrheaf. Telecanthus, Battle's sign, Raccoon's sign. Cedera kelopak mata. Ecchymosis, epistaksisi. Defisit pendengaran. Perhatikan ekspresi wajah untuk rasa nyeri, serta rasa cemas


16/72

B. Palpasi

1. Periksa kepala dan wajah untuk melihat adanya lecet, bengkak,ecchymosis, jaringan hilang, luka, dan perdarahan, Periksa luka

terbukauntuk memastikan adanya benda asing seperti pasir, batu kerikil.

2. Periksa gigi untuk mobilitas, fraktur, atau maloklusi. Jika gigi avulsi,mengesampingkan adanya aspirasi.

3. Palpasi untuk cedera tulang, krepitasi, terutama di daerah pinggiransupraorbital dan infraorbital, tulang frontal, lengkungan zygomatic, dan

pada artikulasi zygoma dengan tulang frontal, temporal, dan rahang atas.

4. Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau enophthalmos,menonjol lemak dari kelopak mata, ketajaman visual, kelainan gerakan

okular, jarak interpupillary, dan ukuran pupil, bentuk,dan reaksi terhadap

cahaya, baik langsung dan konsensual.

5. Perhatikan sindrom fisura orbital superior, ophthalmoplegia, ptosis danproptosis.

6. Balikkan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi.7. Memeriksa ruang anterior untuk mendeteksi adanya perdarahan, seperti

hyphema.

8. Palpasi daerah orbital medial. Kelembutan mungkin menandakankerusakan pada kompleks nasoethmoidal.

9. Lakukan tes palpasi bimanual hidung, bius dan tekan intranasal terhadaplengkung orbital medial. Secara bersamaan tekan canthus medial. Jika

tulang bergerak, berarti adanya kompleks nasoethmoidal yang retak.


17/72

10.Lakukan tes traksi. Pegang tepi kelopak mata bawah, dan tarik terhadapbagian medialnya. Jika "tarikan" tendon terjadi, bisa dicurigai gangguan

dari canthus medial.

11.Periksa hidung untuk telecanthus (pelebaran sisi tengah hidung) ataudislokasi. Palpasi untuk kelembutan dan krepitasi.

12.Periksa septum hidung untuk hematoma, massa menonjol kebiruan,laserasi pelebaran mukosa, fraktur, atau dislokasi, dan rhinorrhea cairan

cerebrospinal.

13.Periksa untuk laserasi liang telinga, kebocoran cairan serebrospinal,

integritas membran timpani, hemotympanum, perforasi, atauecchymosis

daerah mastoid (Battle sign).

14.Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis, atau bengkak.Secara Bimanual meraba mandibula, dan memeriksa tanda-tanda krepitasi

atau mobilitas.

15.Tempatkan satu tangan pada gigi anterior rahang atas dan yang lainnya disisi tengah hidung.

16.Gerakan hanya gigi menunjukkan fraktur le fort I. Gerakan di sisi hidungmenunjukkan fraktur Le Fort II atau III.

17.Memanipulasi setiap gigi individu untuk bergerak, rasa sakit, gingival danpendarahan intraoral, air mata, atau adanya krepitasi.

18.Lakukan tes gigit pisau. Minta pasien untuk menggigit keras pada pisau.Jika rahang retak, pasien tidak dapat melakukan ini dan akan mengalami

rasa sakit.


18/72

19.Meraba seluruh bahagian mandibula dan sendi temporomandibular untukmemeriksa nyeri, kelainan bentuk, atau ecchymosis.

20.Palpasi kondilus mandibula dengan menempatkan satu jari di salurantelinga eksternal, sementara pasien membuka dan menutup mulut. Rasa

sakit atau kurang gerak kondilus menunjukkan fraktur.

21.Periksa paresthesia atau anestesi saraf.Pemeriksaan Penunjang

1. Wajah Bagian Atas :

CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D).

CT-scan aksial koronal.

Imaging Alternatif diantaranya termasuk CT Scan kepaladan X-ray

kepala

2. Wajah Bagian Tengah :

CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D).

CT scan aksial koronal.

Imaging Alternatif diantaranya termasuk radiografi posisi waters dan

posteroanterior (Caldwells), Submentovertek (Jughandles).

3. Wajah Bagian Bawah :

CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D.


19/72

Panoramic X-ray.

Imaging Alternatif diagnostik mencakup posisi :

- Posteroanterior (Caldwells).

- Posisi lateral (Schedell).

- Posisi towne.

Penatalaksanaan3

Penatalaksanaan awal pada pasien dengan kecurigaan trauma masilofasial

yaitu meliputi :

1. Periksa kesadaran pasien.

2. Perhatikan secara cermat wajah pasien :

Apakah asimetris atau tidak.

Apakah hidung dan wajahnya menjadi lebih pipih.

3. Apakah ada Hematoma :

a. Fraktur Zygomatikus

Terjadi hematoma yang mengelilingi orbita, berkembang secaracepat

sebagai permukaan yang bersambungan secara seragam.

Periksa mulut bagian dalam dan periksa juga sulkus bukal atas apakah

ada hematoma, nyeri tekan dan krepitasi pada dinding zigomatikus.


20/72

b.Fraktur nasal

Terdapat hematoma yang mengelilingi orbita, paling berat kearah

medial.

c. Fraktur Orbita

Apakah mata pasien cekung kedalam atau kebawah ?

Apakah sejajar atau bergeser ?

Apakah pasien bisa melihat ?

Apakah dijumpai diplopia ? Hal ini karena :

o Pergeseran orbita

o Pergeseran bola mata

o Paralisis saraf ke VI

o Edema

d. Fraktur pada wajah dan tulang kepala.

Raba secara cermat seluruh bagian kepala dan wajah : nyeri tekan,

deformitas, iregularitas dan krepitasi.

Raba tulang zigomatikus, tepi orbita, palatum dan tulang hidung,pada

fraktur Le Fort tipe II atau III banyak fragmen tulang kecil sub cutis pada

regio ethmoid. Pada pemeriksaan ini jika rahang tidak menutup secara

sempurna berarti pada rahang sudah terjadi fraktur.


21/72

e. Cedera saraf

Uji anestesi pada wajah ( saraf infra orbita) dan geraham atas (saraf gigi

atas).

f. Cedera gigi

Raba giginya dan usahakan menggoyangkan gigi bergerak abnormal

dan juga disekitarnya.

Prosedur penatalaksanaan kegawatdaruratan trauma maksilofacial.

Pada pasien dengan trauma hebat atau multiple trauma akan dievaluasi dan

ditangani secara sistematis, di titik beratkan pada penentuan prioritas tindakan

berdasarkan atas riwayat terjadinya kecelakaan dan derajat beratnya trauma.

1. Apakah Pasien dapat bernapas ?

Jika sulit : Ada obstruksi. Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak.

2.Curiga adanya Fraktur Mandibula.

Kait dengan jari tangan anda mengelilingi bagian belakang palatum durum,

dan tarik tulang wajah bag tengah dengan lembut kearah atas dan depan

memperbaiki jalan napas dan


22/72

sirkulasi mata. Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik

juga gaya yang besar jika fraktur terjepit dan jika reduksi tidak berhasil

lakukan Tracheostomi.

Untuk melepaskan himpitan tulang pegang alveolus maksilaris dengan forcep

khusus (Rowes) atau forcep bergerigi tajam yang kuat dan goyangkan.

3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang

Lakukan beberapa jahitan atau jepitkan handuk melaluinya,dan secara lembut

tarik kearah depan, lebih membantu jika posisi pasien berbaring, saat evakuasi

sebaiknya dibaringkan pada salah satu sisi

4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan

Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dengan kepalapada salah satu

ujung sisi dan dahinya ditopang dengan pembalut di antara pegangan.

5. Jika pasien merasakan lebih enak dengan posisi duduk

Biarkan posisi demikian mungkin jalan napas akan membaik dengan cepat

ketika ia melakukannya. Hisap mulutnya dari sumbatan bekuan darah. Jalan

napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak membantu.

6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah

Hisap bersih (suction) dan pasang NPA atau pipa karet tebalyang sejenis ke

satu sisi.


23/72

Jika terjadi perdarahan : Ikat pembuluh darah yang besar atau jika terjadi

perdarahan yang sulit gunakan tampon yang direndam adrenalin yang dipakai

untuk ngedep perdarahan yang hebat. Tampon post nasal selalu dapat

menghentikan perdarahan. Jika perlu gunakan jahitan hemostasis sementara.

Tujuan Perawatan pasien trauma maksilofasial :

a. Memperbaiki jalan napas.

b. Mengontrol perdarahan.

c. Dapat menggigit secara normal reduksi akan sempurna.

d. Cegah deformitas reduksi pada fraktur hidung dan zigoma

7. Pemeriksaan Intra Oral.

Yang harus di perhatikan pada saat melakukan pemeriksaan intra oral adalah

adanya floating pada susunan tulang-tulang wajah, seperti :

Mandibular floating.

Maxillar floating.

Zygomaticum floating

Yang dimaksud dengan floating disini adalah keadaan dimana salah satu dari

struktur tulang diatas terasa seperti melayang saat dilakukan palpasi, jika

terbukti adanya floating, berarti ada kerusakan atau fraktur pada tulang

tersebut.


24/72

Pasien dengan trauma maksilofasial harus dikelola dengan segera, dimana

dituntut tindakan diagnostik yang cepat dan pada saat yang sama juga

diperlukan juga tindakan resusitasi yang cepat. Resusitasi mengandung

prosedur dan teknik terencana untuk mengembalikan pulmonary alveolaris

ventilasi, sirkulasi dan tekanan darah yang efektif dan untuk memperbaiki

efek yang merugikan lainnya dari trauma maksilofasial. Tindakan pertama

yang dilakukan ialah tindakan Primary Survey yang meliputi pemeriksaan

vital sign secara cermat, efisien dan cepat. Kegagalan dalam melakukan salah

satu tindakan ini dengan baik dapat berakibat fatal.

Jadi secara umum dapat disimpulkan, penderita trauma maksilofasial dapat

dibagi dalam 2 kelompok :

1. Kelompok perlukaan maksilofasial sekunder pada relative trauma kecil,

misalnya dipukul atau ditendang, dapat di terapi pada intermediate atau area

terapi biasa pada ruang gawat darurat.

2. Kelompok perlukaan maksilofasial berat sekunder kedalam trauma tumpul

berat, misalnya penurunan kondisi secara cepat dari kecelakaan lalulintas atau

jatuh dari ketinggian, harus diterapi di tempat perawatan kritis pada instalasi

gawat darurat :

1.Trauma maksilofasial berat harus di rawat di ruang resusitasi atau kritis area

diikuti dengan teknik ATLS


25/72

2.Yakinkan dan jaga potensi jalan napas dengan immobilisasi tulang leher.

a. Setengah duduk jika tidak ada kecurigaan perlukaan spinal, atau jika

penderita perlu melakukannya.

b. Jaw trush dan chin lift.

c. Traksi lidah : Dengan jari, O-slik suture atau dengan handuk

3. Endotrakel intubasi : oral intubasi sadar atau RSI atau krikotiroidotomi

4. Berikan oksigenasi yang adekuat .

5.Monitor tanda vital setiap 5 10 menit, EKG, cek pulse oximetry.

6. Pasang 1 atau 2 infus perifer dengan jarum besar untuk pengantian cairan.

7. Laboratorium : Crossmatch golongan darah, darah lengkap, ureum

/elektrolit / kreatinin.

8. Fasilitas penghentian perdarahan yang berlangsung.

a. Penekanan langsung. Jepitan hidung,Tampon hidung atau tenggorokan.

b. Bahan haemostatic asam tranexamid (cyclokapron). Dosis : 25mg/kg BB IV

bolus pelan selama 5 10 menit.

Beberapa pegangan pada bedah plastik dapat digunakan dalam menangani

trauma dan luka pada wajah :

1. Asepsis.


26/72

2. Debridement, bersihkan seluruh kotoran dan benda asing.

3. Hemostasis, sedemikian rupa sehingga setetes darah pun tidak bersisa

sesudah dijahit.

4. Hemat jaringan, hanya jaringan yang nekrosis saja yang boleh dieksisi dari

pinggir luka.

5. Atraumatik, seluruh tindakan bedah dengan cara dan bahan atraumatik.

6. Approksimasi, penjahitan kedua belah sisi pinggir luka secara tepat dan

teliti.

7. Non tensi, tidak boleh ada tegangan dan tarikan pinggir luka sesudah

dijahit. Benang hanya berfungsi sebagai pemegang

8. Eksposure, luka sesudah dijahit sebaiknya dibiarkan terbuka karena

penyembuhan dan perawatan luka lebih baik, kecuali ditakutkan ada

perdarahan di bawah luka yang harus ditekan (pressure).

2) Penatalaksanaan awal pada trauma thoraxPRIMARY SURVEY

Airway

Mulut harus segera dibuka, dibersihkan dan dikeluarkan benda-benda padat dengan

tangan. Untuk mengeluarkan cairan, maka posisi kepala dan bahu direndahkan dengan

memiringkan kepala kesamping (hati-hati pada pasien dengan trauma).


27/72

Penyebab utama obstruksi jalan nafas bagian atas adalah lidah yang jatuh kebelakang dan

menutup nasofaring. Selain itu bekuan darah, muntahan, edema atau trauma dapat juga

menyebabkan obstruksi tersebut. Ada 3 cara untuk membebaskan obstruksi jalan nafas:

Head tilt: leher diekstensikan sejauh mungkin dengan menggunakan 1 tangan. Chin lift: dagu bagian sentral ditarik kedepan dengan menggunakan tangan yang

lain.

Jaw thrust: jari indeks dan lainnya ditempatkan kedua sisi antara sudut rahang dantelinga serta rahang ditarik kedepan.

Breathing

Merupakan usaha ventilasi buatan dan oksigenasi dengan inflasi dari mulut-mulut, mulut-

hidung, atau mulut-alat (S-tube atau bag valve mask). Perhatikan apakah dada pasien

memperlihatkan gerakan naik turun atau terdengar udara keluar pada waktu ekshalasi.

Apakah denyut nadi teraba atau suara denyut jantung dan pembuluh darah terdengar

dengan stetoskop. Bila nadi teraba, lanjutkan dengan 12 kali inflasi/ menit untuk dewasa,

20 x/ menit untuk anak-anak. Bila nadi tidak teraba, mulai dengan tindakan pijat jantung

dan pembuluh darah luar (PJL) untuk memberikan bantuan sirkulasi.


28/72


29/72

Penanganan Perdarahan

o Hentikan perdarahan

o Posisi syok

o Pasang 2 infus besar

o Ambil sample darah, lakukan cross-match dan periksa Hb

o Beri infus cairan

Shock hipovolemik didiagnosa ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan

hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan.

Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan

diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat akses IV. Cairan yang diberikan

adalah Ringer Laktat (RL) dengan jarum infus yang terbesar. Tak ada bukti medis

tentang kelebihan cairan koloid pada syok hipovolemik. Pemberian 2-4 L dalam


30/72

20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik.

Pemasangan infus dilakukan pada 2 tempat. Dapat juga dilakukan pemasangan

CVP (Central Venous Preasure).

Bila hemodinamik tetap tidak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan cairan

belum teratasi. Kehilangan darah yang berlanjut dengan Hb


31/72

5. orientasi baik.

Motorik: 1. tidak bergerak sama sekali.

2. ekstensi dengan stimulasi rasa nyeri.

3. fleksi abnormal dengan stimulasi rasa nyeri.

4. menghindar dengan stimulasi rasa nyeri.

5. terlokalisi pada stimulasi rasa nyeri.

6. bergerak menurut perintah.

Interpretasi:

Berat: skor 13

Normal: 15

Lakukan penilaian respon pupil Boleh dilakukan Periksa kesadaran:

A: awake (sadar penuh)

V: respon to Verbal

P: respon to Pain

U: Unresponsive


32/72

Exposure

Lepaskan semua pakaian untuk memeriksa secara menyeluruh. Cegah hipotermia

(klorpromazin 25 mg tiap 6 jam/ fenergan 12,5 mg tiap 6 jam).

SECONDARY SURVEY

Dilakukan setelah primary survey komplit (ABCDE telah dilakukan dan fungsi

vital telah kembali normal)

Tanyakan riwayat trauma

Lakukan pemeriksaan fisik (head to toe)

Pemeriksaan neurologis lengkap

Pemeriksaan lab

Evaluasi ulang

A. Pengertian Trauma Thorak

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan

kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam

atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Trauma thorax

kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul

dinding thorax. Dapat juga disebabkanoleh karena trauma tajam melalui dinding thorax.

Kerangka rongga thorax,meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum,

12vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2

pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago

ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah


33/72

sternum.Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia

jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena

hipovolemia (kehilangan darah), pulmonaryventilation/perfusion mismatch dan perubahan dalam

tekanan intratthorax. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat

perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosismetabolik disebabkan

oleh hipoperfusi dari jaringan (syok)

B. Jenis-Jenis Trauma Thorak

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.

1. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.

Sekitar


34/72

1. Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak

berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II

(Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak

dari trauma tersebut.

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan

kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan

mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang

masuk peluru.

2. Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh

yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat

trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb)

masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga

tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

3. Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ

dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta,

bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ

tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau porosnya.


35/72

4. Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab

trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran

gelombang energi.

C. Pemeriksaan Primary Survey

Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway,

breathing, dan circulation.

1. Open Pneumothorax

Dapat timbul karena trauma tajam, sedemikian rupa, sehingga ada hubungan udara luar dengan

rongga pleura, sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali hal ini terlihat sebagai luka pada

dinding dada yang mengisap pada setiap inspirasi (sucking chest wound). Apabila lubang ini

lebih besar daripada 1/3 diameter trachea, maka pada inspirasi, udara lebih mudah melewati

lubang pada dinding dada dibandingkan melewati mulut, sehingga terjadi sesak yang hebat.

Dengan demikian maka pada oper pneumothorax, usaha pertama adalah menutup lubang pada

dinding dada ini, sehingga open pneumothorax menjadi close pneumothorax (tertutup). Harus

segera ditambahkan bahwa Apabila selain lubang pada dinding dada, juga ada lubang pada paru,

maka usaha menutup lubang ini dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumothorax. Dengan

demikian maka yang harus dilakukan adalah:


36/72

Menutup dengan kasa 3 sisi. Kasa ditutup dengan plester pada 3 sisinya, sedangkan pada sisi

yang atas dibiarkan terbuka (kasa harus dilapisi zalf/sofratulle pada sisi dalamnya supaya kedap

udara)

Menutup dengan kasa kedap udara. Apabila dilakukan cara ini maka harus sering dilakukan

evaluasi paru. Apabila ternyata timbul tanda tension pneumothorax, maka kasa harus dibuka

pada luka yang sangat besar, maka dapat dipakai palastik infuse yang digunting sesuai ukuran.

2. Tension Pneumothorax

Berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari

paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi

(one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi,

maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong

ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta

akan menekan paru kontralateral.

Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik

(ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura

viseral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana

akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau

setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vnea jugularis interna.

Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami

pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan

berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi

radkologi. Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan,


37/72

takikardi, hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher.

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan

cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada

hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax

menjadi pneumothoraks sederhana (catatan : kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah

akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Tetapi definitif selalu dibutuhkan

dengan pemsangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis

anterior dan midaxilaris.

3. Hematothorax massif

Hematothorax massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam

rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah

sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul.

Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan

perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah

dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.

Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian

darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam

penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml,

kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera.

Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200

cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan.

Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi. Selama penderita dilakukan


38/72

resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan

darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna

darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar

dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu

dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus di sadari oleh dokter bahwa kemungkinan

dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus

dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.

4. Flail Chest

Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan

dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga

dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang)

menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di

bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang

serius.

Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin

terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan

paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan

menyebabkan hipoksia.

Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan

gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail Chest mungkin tidak

terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan


39/72

menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan

pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi.

Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi

terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya

hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal

yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi

cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih

berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru

pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi

cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar

optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang

cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita

membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada

penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai

diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap.

Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja

pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan

ventilasi.

5. Temponade Jantung

Tamponade jantung adalah kompresi jantung disebabkan oleh darah atau cairan yang

terakumulasi di ruang antara miokardium (otot jantung) dan pericardium (lapisan luar jantung).

Ini merupakan keadaan darurat medis,dengan meningkatnya produksi cairan sehingga akan


40/72

menekan jantung lebihkuat dan proses pengisian tidak normal. Jika tidak diobati, ventrikel akan

terganggu, mengakibatkan shock dan kematian.

Etiologinya bermacam-macam yang paling sering adalah maligna, perikarditis, uremia dan

trauma, perdarahan ke dalam ruang pericardial akibattrauma, operasi, atau infeksi, pemasangan

pacu jantung, tuberculosis, dan penggunaan antikoagulan.

Patofisiologi Tamponade jantung terjadi bila jumlah efusi pericardium menyebabkan hambatan

serius aliran darah ke jantung ( gangguandiastolik ventrikel ). Penyebab tersering adalah

neoplasma, dan uremi. Neoplasma menyebabkan terjadinya pertumbuhan sel secara abnormal

pada otot jantung. Sehingga terjadi hiperplasia sel yang tidak terkontrol, yang menyebabakan

pembentukan massa (tumor). Hal ini yang dapatmengakibatnya ruang pada kantong jantung

(perikardium) terdesak sehingga terjadi pergesekan antara kantong jantung (perikardium) dengan

lapisan paling luar jantung (epikardium). Pergesekan ini dapat menyebabkan terjadinya

peradangan pada perikarditis sehingga terjadi penumpukan cairan pada pericardium yang dapat

menyebakan tamponade jantung. Uremia juga dapat menyebabkan tamponade jantung. Dimana

orang yang mengalami uremia, didalam darahnya terdapat toksik metabolik yang dapat

menyebabkan inflamasi (dalam hal ini inflamasi terjadi pada perikardium). Manifestasi klinis

dari tamponade jantung adalah takikardi, peningkatan volume intravascular, peningkatan tekanan

vena jugularis.

D. Pemeriksaan Secondary Survey

Pemeriksaan secondary survey merupakan suatau kegiatan mencari perubahan-perubahan yang

dapat berkembang menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan


41/72

pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe) biasanya dilakukan setelah pemeriksaan

primer (primary survey) dan setelah memulai resusitasi.

Pemeriksaan sekunder dilakukan untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin tidak

diidentifikasi sebagai masalah yang mengancam jiwa (masalah-masalah yang tidak

mengharuskan untuk dilakukan perawatan atau penanganan segera agar korban selamat, tetapi

mungkin mengancam jiwa jika tidak ditangani) dan juga untuk mendeteksi penyakit atau trauma

yang diderita pasien sehingga dapat ditangani lebih lanjut.

1. Fraktur Iga

Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk

memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah

mempertahankan fungsi ventilasi paru.

Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulangrawan yang disebabkan oleh

rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulangcosta. Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri,

yang mengganggu prosesrespirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang

menyertai. Diperlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini.

Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur.

Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut..Dari keduabelas pasang costa

yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa

tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya

sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni

costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat labil.


42/72

Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :

a. Disebabkan trauma

1) Trauma tumpul

Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain :

Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar

yang keras atau akibat perkelahian.

2) Trauma Tembus

Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa luka tusuk dan luka tembak

b. Disebabkan bukan trauma

Yang dapat mengakibatkan fraktur costa, terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran

rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress

fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf. Fraktur costa dapat

terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang.

Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya

otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi

fraktur costa. Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau

bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai intercostalis, pleura

visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,

pneumotoraks ataupun laserasi jantung.


43/72

2. Kontusio Paru

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal

chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak

langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif dapat berubah

berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi

penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6

kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan

ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma.

Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal

ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa

penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau

ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah,

monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang

optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi

dan ventilasi terlebih dahulu.

3. Ruptur Aorta

Ruptur aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptura tersering adalah di

bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari

penderita trauma toraks dengan ruptura aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan

pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila didapatkan :

a. mediastinum yang melebar


44/72

b. fraktur iga 1 dan 2

c. trakea terdorong ke kanan

d. gambaran aorta kabur

e. penekanan bronkus utama kiri

f. gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang terdorong ke kanan.

Ruptur aorta disebabkan kekuatan deselerasi yang besar ketika terjadi benturan dan kemudian

kekuatan tersebut didistribusikan secara tidak merata di sepanjang aorta, mengingat pelekatan

aorta pada struktur interna. Trauma akselerasi-deselerasi vertikal seperti jatuh dapat

menyebabkan robeknya aorta asendens dengan tamponade perikardial akut.

Mekanisme yang menyebabkan ruptur adalah:

a. shear forces dalam hubungannyadengan segmen mobile arkus aorta dan aorta torakalis

desendens (mis titik fiksasi padaligamentum arteriosum);

b. kompresi aorta dan pembuluh darah besar lainnya padakolumna vertebralis; dan

c. hiperekstensi intraluminal yang cukup besar selama momentubrukan.

4. Ruptur Diagfragma

Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai trauma lain, trauma thorak

dan abdomen, dibawah ini merupakan organ-organ yang paling sering terkena bersamaan dengan

ruptur diafragma : (1) fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%,, (3) ruptur hepar 25%, (4) ruptur

aorta pars thorakalis 5-10%.


45/72

Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya menjadi :

a. Early diagnosis

Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hanpir 50% pasien ruptur diafragma tidak

terdiagnosis dalam 24 jam pertama

Gejala yang mencul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan

Pemeriksaan fisik yang menudukung : adanya suara bising usus di dinding thorak dan perkusi

yang redup di dinding thorak yang terkena

b. Delayed diagnosis

Bila tidak terdiagnosa dalam 4 jam pertama, biasanya diagnosa akan muncul beberapa bulan

bahkan tahun kemudian

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme terjadinya

ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura dan rongga

peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering

dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan

diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra

abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi

posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.

75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada sisi kanan yang

biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan gangguan


46/72

hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus

menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri

di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien

yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan ukuran 5

15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan

linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan

pelebaran robekan dan terjadi herniasi.

Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran yang mengalami

tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ

viscera yang diteruskan ke diafragma.

5. Perforasi Eosofagus

Ruptur esofagus (Boerhaave syndrome) atau perforasi esofagus adalah pecahnya dinding

esofagus karena muntah-muntah. 90 % penyebab ruptur esofagus adalah iatrogenik, yang

biasanya diakibatkan oleh instrumentasi medis seperti paraesophageal endoskopi atau

pembedahan. Dan 10%nya disebabkan oleh muntah-muntah.

Ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan intraesophageal dan

tekanan negatif intrathoracic. Penyebab lain dari ruptur esofagus meliputi trauma tajam, pil

esofagitis, Barretts ulkus, infeksi ulkus pada pasien dengan AIDS, dan pelebaran striktur

esofagus.


47/72

Sebagian besar kasus ruptur esofagus, terjadi pada bagian posterolateral kiri dan meluas sampai

beberapa sentimeter ke arah distal esofagus. Keadaan ini dikaitkan dengan morbiditas dan

mortalitas yang tinggi dan berakibat fatal pada ketiadaan terapi. Kadang-kadang gejala non

spesifik dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan dapat memberikan hasil yang

buruk. Penyakit esofagus yang sudah ada sebelumnya bukan merupakan prasyarat untuk ruptur

esofagus, tapi memberikan kontribusi pada peningkatan angka kematian ruptur esofagus tersebut.

Ruptur esofagus yang disebabkan oleh trauma akibat benda tajam masih tetap merupakan

masalah kesehatan masyarakat yang penting di Amerika Serikat dan dunia, meskipun berbagai

pendidikan dan peraturan telah diberikan sebagai upaya untuk mengurangi terjadinya kasus ini.

Penyebab ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus, antara lain:

a. kerusakan iatrogenic dari struktur esofagus atau trauma dari luar

b. peningkatan tekanan intraesofagus disertai muntah hebat

c. penyakit esofagus seperti esofagitis korosif, esophageal ulcer dan neoplasma.

Letak ruptur tergantung dari kasus ruptur esofagus. Ruptur esofagus biasanya terjadi di pharing

atau esefagus bagian bawah tepat di dinding posterolateral di atas diafragma.

Gejala ruptur esofagus juga berupa nyeri dada yang hebat pada saat menelan atau bernapas.

Udara yang masuk ke mediastinum dapat menuju ke leher dan dapat menyebabkan emfisema

subkutaneus atau ke dalam rongga pleura dan dapat menyebabkan pneumothorak.

Ruptur esofagus juga bisa disebabkan oleh varises esofagus. Varises esofagus bisa menyebabkan

hematemesis. Pada kasus ini hematemesis dapat berakibat fatal untuk penderita.


48/72

E. Penatalaksanaan Trauma Thorak

1. Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

a. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu

operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

b. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan

rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.

c. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing"

tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu

diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori

waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi

analgetik oleh dokter.


49/72

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan

bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau

memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil

mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

d. Mendorong berkembangnya paru-paru.

Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

Latihan napas dalam.

Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.

Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam

melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang,

perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

f. Suction harus berjalan efektif :


50/72

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24

jam setelah operasi.

Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan

pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik,

coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring

bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah,

slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding

paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yan g keluar kalau ada

dicatat.

Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang

keluar dari bullow drainage.

Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada

dua tempat dengan kocher.

Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung

tangan.


51/72

Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas,

botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila :

Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

Tidak ada pus dariselang WSD.

3) Gambaran radiologi pada pneumothorax


52/72


53/72


54/72

4) Kegawatdaruratan pada mataI. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Kedaruratan mata adalah sikap keadaan yang mengancam tajam penglihatan

seseorang berupa penurunan tajam penglihatan sampai terjadinya kebutaan (Roper- hall,

1990, FI UI 1982, perhimpunan indonesia 1994).

2. Klasifikasi :

Berdasarkan konsep penanganan masalah gawat darurat maka kedaruratan mata

dapat dikelompokkan menjadi beberapa keadaan :

1. Sight threatening condition

Dalam situasi ini mata akan mengalami kebutaan atau cacat yang menetap dengan

penurunan penglihatan yang berat dalam waktu beberapa detik sampai beberapa menit

saja bila tidak segera mendapatkan pertolongan yang tepat. Cedera mata akibat bahan

kimia basa (alkali) termasuk dalam keadaan ini. Oklusi arteria sentralis retina merupakan

keadaan bukan trauma yang termasuk dalam kelompok ini.

2. Mayor condition

Dalam situasi ini pertolongan harus diberikan tetapi dengan batasan waktu yang

lebih longgar, dapat beberapa jam sampai beberapa hari. Bila pertolongan tidak diberikan

maka penderita akan mengalami hal yang sama seperti disebutkan pada sight threatening

condition.

3. Monitor condition


55/72

Situasi ini tidak akan menimbulkan kebutaan meskipun mungkin menimbulkan

suatu penderitaan subyektif pada pasien bila terabaikan pasien mungkin dapat masuk

kedalam keadaan mayor condition

3. Etiologi

Kedaruratan mata dapat terjadi karena dua hal :

1. Tidak ada hubungannya denga trauma mata, misalnya :

glaukoma akuta

oklusi arteria sentralis retina

2. Disebabkan trauma

Ada 2 macam trauma yang dapat mempengaruhi mata, yaitu:

trauma langsung terhadap mata

trauma tidak langsung, dengan akibat pada mata, misalnya

- trauma kepala dengan kebutaan mendadak

- trauma dada dengan akibat kelainan pada retina

Pembagian sebab-sebab trauma langsung terhadap mata adalah sbb:

1. Trauma mekanik

a. Trauma tajam

Biasanya mengenai struktur diluar bola mata (tulang orbita dan kelopak mata) dan

mengenai bola mata (ruptura konjungtifa, ruptura kornea)

b. Trauma tumpul

Fraktura dasar orbita ditandai enoftalmus. Dapat terjadi kebutaan pasca trauma

tumpul pada orbita. Hematoma palpebra biasanya dibatasi oleh rima orbita, selalu

dipikirkan cedera pada sinus paranasal.


56/72

c. Trauma ledakan/ tembakan

Ada 3 hal yang terjadi, yaitu :

- Tekanan udara yang berubah

- Korpus alineum yang dilontarkan kearah mata yang dapat bersifat mekanik

maupun zat kimia tertentu

- Perubahan suhu/ termis

2. Trauma non mekanik

a. Trauma kimia

Dibedakan menjadi 2, trauma oleh zat yang bersifat asam dan trauma yang bersifat

basa.

b. Trauma termik

Trauma ini disebabkan seperti panas, umpamanya percikan besi cair, diperlukan sama

seperti trauma kimia

c. Trauma radiasi

Trauma radiasi disebabkan oleh inframerah dan ultraviolet

4. MANIFESTASI KLINIS

Adapun manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut:

lebam atau hematoma

oedema

nyeri

lakrimasi

adanya benda asing

pupil bergeser ( T IO meningkat)


57/72

adanya zat kimia

perubahan visus

5. KOMPLIKASI

1. Mengancam penglihatan

glaukoma kronik

perdarahan vitreus

eksoftalmus unilateral

kelainan saraf

2. kerusakan permanen

benda asing (kornea atau intra okuler)

Abrasi kornea

Laserasi bola mata

Infeksi konjungifitis berat, selulitis orbita

Penyumbatan arteri

Pengelupasan retina

Ensoftalmus

II. PENATALAKSANAAN

1. Trauma oftalmik

Jangan lakukan penekanan, bila ada kecurigaan adanya laserasi, cedera tembus,

ruptur bola mata, penekanan dapat diakibatkan ekstrusi isi intraokule dan kerusakan yang

tidak dapat diperbaiki,letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada atas dan bawah orbita jika

robekan kelopak mata


58/72

2. Cedera bola mata

Hindari manipulasi mata sampai saat perdarahan, pasang balutan ringan (tanpa

tekanan) dan perisai logam yang bersandar pada tulang orbita diplester kedahi dan pipi,

jaga jarak bola mata minimal, pembalutan bilateral, antibiotik, analgesik, anti tetanus dll,

kolaborasi bila ruptur bola mata sudah teratasi periksakan struktur lain dapat dilakukan,

penjahitan jika Laserasi kelopak mata

3. Benda asing

Benda asing tidak menembus dibawah kelopak mata atas, sehingga memungkinkan

kelopak mata bawah menyapu benda asing untuk keluar dan angkat kelopak mata atas

keatas kelopak mata bawah , hati-hati jangan sentuh kornea selanjutnya Lakukan irigasi

rujuk, tutup mata, jika benda asing gagal keluar . Irigasi benda asing supervisial kornea ,

pembedahan. Benda asing tertanam alat berujung tumpul hindari gunakan aplikator

beraujung kapas karena dapat bergesek epitel terlalu banyak lalu ambil benda asing .

4. Abrasi kornea

Mengimobilisasi kelopak mata, beri balut tekan mata . Kolaborasi pemberian

antibiotik, anastesi, dll. Jika terlambat penyembuhan maka monitor efeki anastesi


59/72

penyembuhan tanpa jaringan parut (24 s/d 48 jam). Untuk abrasi ekstensif berlapisan

bagian bawah tidak terkena 24 jam lakukan. Pembalutan sebelah dan monitor epitelisasi

dan penyembuhan

5. Luka bakar kimia

Irigasi segera dengan air bersih atau larutan NaCl, Cuci mata dibawah aliran air

keran kemudian mengejap-ngejapkan mata dan memasukkan mata kekemudian dalam air

kemudian bilas terus selama 20 mnt atau sampai bersih dan kolaborasi kemudian balut

mata bilateral

6. Ruptur bola mata

Jangan buat bahaya atau cedera lain pasang perisai tapi hindari manipulasi

gunakan spekulum mata saat pemeriksaan mata, tekanan vertikal bukan kedepan dan

Jangan beri tetes mata dan tutup dan lindungi bola mata

7. Trauma tumpul

Kompres es, istirahatkan jika kontusio orbita dilakukan bedah kamera pada posisi

tegak, dan isrirahatkan mata. Kolaborasikan Hifema anterior penurunan dosis pada

anemia sel sabit dan penggunaan obat anti koagulan,waspadai

1. Pemeriksaan fisik


60/72

Inspeksi :

Infeksi palpebra lebih teliti bagi memar/ laserasi

Periksa mata bagi cedera

Periksa korneabagi laserasi/ kekeruhan

Inspeksi iris

Lihat kedalam pupil

Periksa konjungtifa dan sklera dalam tiap kuadran

2. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lapang panjang

Pemeriksaan oftalmoskopi untuk melihat mata

Pemeriksaan neurologi/ syaraf-syaraf pada mata

5) Kegawatdaruratan respirasiGagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan

karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.

Sumbatan jalan nafas merupakan salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan masih

dapat diatasi. Penolong harus dapat mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala sumbatan jalan nafas

dan menanganinya dengan cepat walaupun tanpa menggunakan alat yang canggih.

Sumbatan jalan nafas dapat dijumpai baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Di

luar rumah sakit misalnya penderita tersedak makanan padat sehingga tersumbat jalan nafasnya,

sedangkan di dalam rumah sakit misalnya penderita tidak puasa sewaktu akan dilaksanakan

pembedahan sehingga dapat terjadi aspirasi yang dapat menyumbat jalan nafasnya.


61/72

2.1 Definisi

Resusitasi adalah daya upaya untuk mengembalikan fungsi hidup dan kesadaran dari seseorang

yang sudah mendekati kematian5. Resusitasi paru adalah tindakan dan bantuan untuk

mengembalikan fungsi paru yang telah gagal.

2.2 Fisiologi pernafasan1

Respirasi ialah pertukaran gas-gas antara organisme hidup dalam lingkungan sekitarnya. Pada

manusia dikenal dua macam respirasi yaitu eksternal dan internal. Respirasi eksternal ialah

pertukaran gas-gas antara darah dan udara sekitarnya. Pertukaran ini meliputi beberapa proses

yaitu:

1. Ventilasi: proses masuk udara sekitar dan pembagian udara tersebut ke alveoli

2. Distribusi: distribusi dan pencampuran molekul-molekul gas intrapulmoner

3. Difusi: masuknya gas-gas menembus selaput alveolo-kapiler

4. Perfusi: pengambilan gas-gas oleh aliran darah kapiler paru yang adekuat.

Respirasi internal ialah pertukaran gas-gas antara darah dan jaringan. Pertukaran ini meliputi

beberapa proses yaitu:

1. Efisiensi kardiosirkulasi dalam darah kaya oksigen

2. Distribusi kapiler

3. Difusi, perjalanan gas ke ruang interstitial dan menembus dinding sel


62/72

4. Metabolisme sel yang melibatkan enzim

Fungsi utama respirasi ialah pertukaran O2 dan CO2 antara darah dan udara pernafasan. Fungsi

tambahan ialah pengendalian keseimbangan asam basa, metabolism hormon, dan pembuangan

partikel. Paru ialah satu-satunya organ tubuh yang menerima darah dari seluruh curah jantung.

Secara anatomis sistem respirasi dibagi menjadi bagian atas (upper) terdiri dari hidung, ruang

hidung, sinus paranasalis, dan faring yang berfungsi menjaring, menghangatkan, dan

melembabkan udara yang masuk ke saluran pernapasan dan bagian bawah (lower) terdiri dari

laring, trakea, bronki, bronkioli, dan alveoli.

Secara fisiologis sistem respirasi dibagi menjadi bagian konduksi dari ruang hidung sampai

bronkioli terminalis dan bagian respirasi terdiri dari brokioli respiratorius sampai alveoli. Paru

kanan terdiri dari tiga lobus (atas, tengah, dan bawah) dan paru kiri dua lobus (atas dan bawah).

2.2.1 Pengangkutan oksigen dan karbon dioksida1

Oksigen berdifusi dari bagian konduksi paru ke bagian respirasi paru sampai ke alveoli. Setelah

O2 menembus epitel alveoli, membran basalis dan endotel kapiler, dalam darah sebagian besar

O2 bergabung dengan hemoglobin (97%) dan sisanya larut dalam plasma (3%).

Dalam keadaan normal 100 ml darah yang meninggalkan kapiler alveoli mengangkut 20 ml O2.

Rata-rata dewasa muda normal membutuhkan O2 setiap menitnya 225 ml. oksigen yang masuk

ke dalam darah dari alveoli sebagian besar diikat oleh Hb dan sisanya larut dalam plasma:


63/72

O2 + Hb HB O2 (97%)

O2 + Plasma Larut (3%)

Jika semua molekul Hb mengikat O2 secara penuh, maka saturasinya 100%. Jika kemampuan

setiap molekul Hb hanya mengikat 2 molekul O2, maka saturasinya 50%. Karbon dioksida

adalah hasil metabolisme aerobik dalam jaringan perifer dan produksinya bergantung jenis

makanan yang dikonsumsi. Dalam darah sebagian besar CO2 (70%) diangkut dan diubah

menjadi asam karbonat dengan bantuan enzim carbonic anhydrase (CA). sebagian kecil CO2

diikat oleh Hb dalam sel eritrosit. Sisa CO2 (23%) larut dalam plasma.

2.2.2 Pengaruh anesthesia pada respirasi1

Efek penekan dari obet anestetik dan pelumpuh otot lurik terhadap respirasi telah dikenal sejak

dulu ketika kedalaman, karakter dan kecepatan respirasi dikenal sebagai tanda klinis yang

bermanfaat terhadat kedalaman anesthesia.

Zat-zat anestitik intravena dan abar (volatile) serta opioid semuanya menekan pernapasan dan

menurunkan respon terhadap CO2. Respons ini tidak seragam, opioid mengurangi laju

pernapasan, zat abar trikloretilen meningkatkan laju pernapasan. Hiperkapnia atau hiperkarbia

(PaCO2 dalam darah arteri meningkat) merangsang kemoreseptor di badan aorta dan karotis dan

diteruskan ke pusat napas, terjadilah napas dalam dan cepat (hiperventilasi). Sebaliknya

hipokapnia atau hipokarbia (PaCO2 dalam darah arteri menurun) menghambat kemoreseptor di

badan aorta dan karotis dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah nafas dangkal dan lambat

(hipoventilasi).


64/72

Induksi anestesi akan menurunkan kapasitas sisa fungsional (fungsional residual volume),

mungkin karena pergeseran diafragma ke atas, apalagi setelah pemberian pelumpuh otot.

Menggigilk pasca anesthesia akan meningkatkan konsumsi O2.

Pada perokok berat mukosa jalan nafas mudah terangsang, produksi lendir meningkat, darahnya

mengandung HbCO2 kira-kira 10% dan kemampuan Hb mengikat O2 menurun sampai 25%.

Nikotin akan menyebabkan takikardia dan hipertensi.

2.2.3 Volum statik dan kapasitas paru4

1. Volume tidal, yaitu volume udara inspirasi atau ekspirasi pada setiap daur napas tenang.

Dewasa 500 ml.

2. Volume cadangan inspirasi, yaitu volume maksimal udara yang dapatr diinspirasi setelah

akhir ekspirasi tenang. Dewasa 1500 ml.

3. Volume cadangan ekspirasi, yaitu volume maksimal udara yang dapat diekspirasi setelah

akhir ekspirasi tenang. Dewasa 1200 ml.

4. Volume sisa, yaitu volume udara yang tersisa dalam paru setelah akhir ekspirasi maksimal.

Dewasa 2100 ml.

5. Kapasitas inspirasi, yaitu volume maksimal udara yang dapat diinspirasi setelah akhir

ekspirasi tenang. Dewasa 2000 ml.

6. Kapasitas sisa fungsional, yaitu volume udara yang tersisa dalam paru setelah ekspirasi

tenang. Dewasa 3300 ml.


65/72

7. Kapasitas vital, yaitu volume maksimal udara yang dapat diekspirasi dengan usaha

maksimal setelah inspirasi maksimal. Dewasa 3200 ml.

8. Kapasitas paru total, yaitu volume udara dalam paru setelah akhir inspirasi maksimal.

Dewasa 5300 ml.

Fungsi paru:

1. Membuang CO2 dan mengambil O2 untuk metabolisme tubuh

2. Mempertahankan pH darah

3. Mempertahankan keseimbangan suhu tubuh dan kadar H2O

4. Komponen fonasi suara

2.3 Kegawat daruratan dalam sistem respirasi2

Kegawat daruratan dalam sistem respirasi terbagi menjadi dua jenis yaitu:

1. kegawatdaruratan pada gangguan jalan napas (airway)

2. kegawatdaruratan pada gangguan ventilasi (breathing)

2.3.1 Kegawat daruratan pada gangguan jalan napas (airway)

Obstruksi jalan napas


66/72

Tanda-tanda sumbatan jalan napas2

Pada keadaan penderita yang masih bernafas, mengenali ada tidaknya sumbatan jalan napas

dapat dilakukan dengan cara lihat (look), dengar (listen), dan raba (feel).

1. Lihat (look)

Tentukan apakah pasien mengalami agitasi atau penurunan kesadaran. Agitasi menunjukkan

kesan adanya hipoksemia yang mungkin disebabkan oleh karena sumbatan jalan napas,

sedangkan penurunan kesadaran member kesan adanya hiperkarbia yang mungkin disebabkan

oleh hipoventilasi akibat sumbatan jalan napas.

Perhatikan juga gerak dada dan perut saat bernapas, normalnya pada posisi berbaring waktu

inspirasi dinding dada dan dinding perut bergerak keatas dan waktu ekspirasi dinding dada dan

dinding perut turun. Pada sumbatan jalan napas total dan parsial berat, waktu inspirasi dinding

dada bergerak turun tapi dinding perut bergerak naik sedangkan waktu ekspirasi terjadi

sebaliknya. Gerak nafas ini disebut see saw atau rocking respiration.

Adanya retraksi sela iga, supra klavikula atau subkostal merupakan tanda tambahan adanya

sumbatan jalan napas. Sianosis yang terlihat di kuku atau bibir menunjukkan adanya hipoksemia

akibat oksigenasi yang tidak adekuat. Pada penderita trauma perlu dilihat adanya deformitas

daerah maksilofasial atau leher serta adanya gumpalan darah, patah tulang, gigi, dan muntahan

yang dapat menyumbat jalan nafas.

2. Dengar (listen)

Didengar suara nafas dan ada tidaknya suara tambahan. Adanya suara napas tambahan berarti

ada sumbatan jalan nafas parsial. Suara nafas tambahan berupa dengkuran (snoring), kumuran


67/72

(gargling), atau siulan (crowing/stridor). Snoring disebabkan oleh lidah menutup orofaring,

gargling karena secret, darah, atau muntahan dan crowing/stridor karena anya penyempitan jalan

napas karena spasme, edema, dan pendesakan.

3. Raba (feel)

Dirabakan hawa ekspresi yang keluar dari lubang hidung atau mulut, dan ada tidaknya getaran di

leher waktu bernapas. Adanya getaran di leher menunjukkan sumbatan parsial ringan. Pada

penderita trauma perlu diraba apakah ada fraktur di daerah maksilofasial, bagaimana posisi

trachea.

Obstruksi jalan napas dapat disebabkan oleh:

1. lidah menyumbat orofaring1

Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesia posisi terlentang, tonus otot jalan napas

atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan

obstruksi jalan napas baik total atau parsial. Keadaan ini sering terjadi dan harus cepat diketahui

dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya manuver tripel jalan napas (triple airway

maneuver), pemasangan alat jalan napas faring (pharyngeal airway), pemasangan alat jalan napas

sungkup laring (Laryngeal mask airway), pemasangan pipa trakea (endotracheal tube).

Manuver tripel jalan napas1

1. Kepala di ekstensikan pada sendi atlanto-oksipital

2. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula


68/72

3. Mulut dibuka

Dengan manuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau udara

lancar masuk ke trakea lewat hidung atau mulut.

Jalan napas faring1

Jika triple manuever kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan napas mulut-faring lewat mulut

(oropharyngeal airway) atau jalan napas hidung-faring lewat hidung (naso-pharyngeal airway).

Oropharyngeal airway : berbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf C berlubang

ditengahnya dengan salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk mencegah

kalau pasien menggigit lubang tetap paten, sehingga aliran udara tetap terjamin.

Naso-pharyngeal airway : berbentuk pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dibuat dari bahan

karet lateks lembut. Pemasangan harus hati-hati dan untuk menghindari trauma mukosa hidung

pipa diolesi dengan jelly.

Sungkup laring

Sungkup laring (LMA, laryngeal mask airway) ialah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri

dari pipa besar berlubang ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-

kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa keras dari polivinil

atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten.

Dikenal 2 macam sungkup laring:

1. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas.


69/72

2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan

yang ujungnya distalnya berhubungan dengan esofagus.Ukuran Usia Berat (kg)

1.0 Neonatus 60

Cara pemasangan LMA dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. Sebenarnya

alat ini dibuat dengan tujuan diantaranya supaya dapat dipasanga langsung tanpa bantuan alat

dan dapat digunakan jika intubasi trakea diramalkan bakal mendapat kesulitan. Pemasangan

hendaknya menunggu anestesia cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk

menghindari trauma rongga mulut, faring-laring. Setelah alat terpasang, untuk menghindari pipa

napasnya tergigit, maka dapat dipasang gulungan kain kasa (bite block) atau pipa napas mulut

faring.


70/72

Pipa trakea1

Pipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas analgetik langsung kedalam trakea dan biasanya

dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Ukuran diameter lubang pipa trakea dalam milimeter.

Karena penampang trakea bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda, penampang melintang trakea

bayi dan anak kecil dibawah usia 5 tahun hampir bulat, sedangkan dewasa seperti huruf D, maka

untuk bayi anak digunakan tanpa cuff dan untuk anak besar dewasa dengan cuff, supaya tidak

bocor.

Intubasi trakea.

Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glotis,

sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio

trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut:

1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun.

Kelaianan anatomis, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas

2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi

Misalnya, saat resusuitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka

panjang.

3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.


71/72

2. Obstruksi oleh karena cairan2

Muntahan, darah dan sekret di tangani dengan penghisap (suction). Ada 2 macam kateter

penghisap yang sering digunakan yaitu rigid tonsil dental suction tip atau soft catheter suction

tip. Untuk menghisap rongga mulut dianjurkan memakai yang rigid tonsil/dental tip sedangkan

untuk menghisap lewat pipa endotrakeal atau trakheostomi menggunakan yang soft catheter

suction tip.

3. Obstruksi pada pasien sadar2

Penanganan pada obstruksi benda asing pada pasien sadar adalah dengan maneuver back blow

dan Heimlich.

2.3.2 Kegawatdaruratan pada Gangguan Ventilasi2

Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal O2

dan atau CO2 didalam darah. Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh

gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem

step 6-7 skenario 2

Documents