236102175 lapsus ikm alen

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen

http://slidepdf.com/reader/full/236102175-lapsus-ikm-alen 1/50

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

LAPORAN KASUS INDIVIDU

DEMAM TIFOID

Oleh

Aldy Valentino Maehca Renda

H!A""!""#

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

$AGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM%PUSKESMAS KEDIRI

&"!'

1

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


$A$ I

PENDAHULUAN

Penyakit infeksi tifus abdominalis atau demam tifoid ditularkan melalui makanan dan

minuman yang tercemar kuman S.typhi.1 Waktu inkubasi berkisar tiga hari sampai satu bulan.

Gejala awal meliputi onset progresif demam, rasa tidak nyaman pada perut, hilangnya nafsu

makan, sembelit yang diikuti diare, batuk kering, malaise, dan ruam bersama dengan relatif

bradikardi. Tanpa pengobatan, demam tifoid merupakan penyakit yang mungkin berkembang

menjadi delirium, perdarahan usus, perforasi usus dan kematian dalam waktu satu bulan onset.

Penderita mungkin mendapatkan komplikasi neuropsikiatrik jangka panjang atau permanen.1,2,

!emam tifoid atau tifus abdominalis banyak ditemukan dalam kehidupan masyarakat kita,

baik diperkotaan maupun di pedesaan. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan higiene pribadi

dan sanitasi lingkungan seperti hygiene perorangan yang rendah, lingkungan yang kumuh,

kebersihan tempat"tempat umum #rumah makan, restoran$ yang kurang serta perilaku masyarakat

yang tidak mendukung untuk hidup sehat. %eiring dengan terjadinya krisis ekonomi yang

berkepanjangan akan menimbulkan peningkatan kasus"kasus penyakit menular, termasuk tifoid

ini.&

Penelitian terdahulu yang telah dilakukan menunjukkan bahwa kejadian !emam Tifoid

berkaitan dengan faktor sanitasi lingkungan dan hygiene perorangan. Pada penelitian 'aelannajah (lladany #2)1)$ mendapatkan hasil bahwa sanitasi lingkungan dan perilaku

kesehatan yang merupakan faktor risiko kejadian demam Tifoid adalah kualitas sumber air

bersih, kualitas jamban keluarga, pengelolaan sampah rumah tangga, praktek kebersihan diri,

pengelolaan makanan dan minuman rumah tangga.*

!emam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara

sedang berkembang. !ata World +ealth rgani-ation tahun 2)), memperkirakan angka

insidensi di seluruh dunia terdapat sekitar 1 juta per tahun dengan /)).))) orang meninggal

karena penyakit ini./ W+ memperkirakan )0 kematian terjadi di (sia.

!iperkirakan angka

kejadian dari 1*)1)).))) per tahun di (merika %elatan dan ))1)).))) per tahun di (sia.

!i 3ndonesia angka kejadian kasus !emam Tifoid diperkirakan rata"rata )).))) kasus

pertahun dengan lebih dari 2).))) kematian./ Penyakit ini tersebar di seluruh wilayah dengan

insidensi yang tidak berbeda jauh antar daerah. %erangan penyakit lebih bersifat sporadis bukan

2

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


epidemik. !alam suatu daerah terjadi kasus yang berpencar"pencar dan tidak mengelompok.

%angat jarang ditemukan kasus pada satu keluarga pada saat bersamaan. !ari telaah kasus

demam tifoid di 4umah %akit besar 3ndonesia, menunjukkan angka kesakitan cenderung

meningkat setiap tahun dengan rata"rata *)) per 1)).))) penduduk. (ngka kematian

diperkirakan sekitar /"*0 sebagai akibat dari keterlambatan mendapat pengobatan serta kurang

sempurnanya proses pengobatan. %ecara umum insiden demam tifoid dilaporkan *0 didapatkan

pada umur kurang dari ) tahun. Pada anak"anak biasanya diatas 1 tahun dan terbanyak di atas *

tahun.&

5erdasarkan Profil 6esehatan 3ndonesia tahun 2)) jumlah kejadian demam tifoid dan

paratifoid di 4umah %akit adalah 7).7*) kasus pada penderita rawat inap dan 1.)1 diantaranya

meninggal dunia. %edangkan pada tahun 2)1) penderita demam tifoid dan paratifoid sejumlah

&1.)71 kasus pada penderita rawat inap dan jumlah pasien meninggal dunia sebanyak 2/ jiwa.7

8enurut hasil 4iset 6esehatan !asar #4369%!(%$ tahun 2)), tifoid klinis dapat dideteksi di

Pro:insi 'T5 dengan pre:alensi 1,0, dan tersebar di seluruh kabupatenkota. Pre:alensi tifoid

tertinggi didapatkan di 6ota 5ima #,*0$.

5erdasarkan profil kesehatan puskesmas 6ediri, profil kesehatan puskesmas 6ediri pada

tahun 2)11, 2)12 dan 2)1 penyakit tifoid termasuk dalam 1) penyakit terbanyak rawat inap di

Puskesmas 6ediri. Pada tahun 2)11 typhoid menduduki peringkat ke"& yaitu 1)2 kasus, pada

tahun 2)12 kasus typhoid meningkat menduduki peringkat ke dua yaitu 17 kasus. Tahun 2)1

typhoid menduduki peringkat kedua rawat inap di puskesmas 6ediri yaitu 1/* kasus.1)

5erdasarkan data yang ada ini maka penulis menganggap perlu membuat suatu laporan

kasus mengenai demam Tifioid pada salah satu pasien di wilayah kerja puskesmas 6ediri.

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


$A$ II

TIN(AUAN PUSTAKA

&)!) GAM$ARAN PENYAKIT DEMAM TYPHOID DI PUSKESMAS KEDIRI

5erdasarkan profil kesehatan puskesmas 6ediri, profil kesehatan puskesmas 6ediri pada

tahun 2)11, 2)12 dan 2)1 penyakit tifoid termasuk dalam 1) kasus rawat inap terbanyak di

Puskesmas 6ediri. Pada tahun 2)11 penyakit tifoid menduduki peringkat ke"& yaitu 1)2 kasus,

pada tahun 2)12 kasus typhoid meningkat menduduki peringkat ke dua yaitu 17 kasus. Tahun

2)1 tifoid menduduki peringkat kedua rawat inap di puskesmas 6ediri yaitu 1/* kasus, dan

pada bulan januari"februari tahun 2)1& menduduki peringkat kedua yaitu 1& kasus. (ngka kasus

tifoid pertahun ini menunjukkan bahwa kejadian tifoid masih tinggi dan dapat dilihat bahwa

angka kasus tifoid di puskesmas 6ediri pada 2)12 dan 2)1 lebih tinggi dibandingkan tahun

2)11. !ata 1) penyakit terbanyak dapat dilihat pada tabel berikut.1)

Ta*el !) Data !" a+,+ -a.at ina/ te-*anya /,+e+0a+ Kedi-i tah,n &"!!

No Ka+,+ (,0lah Ka+,+)

! !iare *&

& !ispepsia 1/7

1 Pneumonia 11

' Tifoid 1)2

2 bser:asi ;ebris

3 (sma *)

# 3%P( &

4 +ipertensi &

5 6ejang !emam %ederhana )

!" !isentri )

<umlah 1.)*2

&

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ta*el &) Data !" a+,+ -a.at ina/ te-*anya /,+e+0a+ Kedi-i tah,n &"!&


! !iare 27

& Tifoid 17

1 Pneumonia 11

' !ispepsia 12*

2 !5!

3 3%P( *&

# 3%6 &*

4 +ipertensi

5 (sma

!" bser:asi ;ebris 2*

!! =ain"lain 1&

<umlah 1.1/

Ta*el 1) Data !" a+,+ -a.at ina/ te-*anya /,+e+0a+ Kedi-i tah,n &"!1


! !iare 2)& Tifoid 1/*

1 !ispepsia 111

' Pneumonia 1)

2 3%P(

3 !5! 7

# (sma &7

4 +ipertensi &

5 bser:asi ;ebris *!" !isentri 1

=ain"lain 17

<umlah 7&

*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


5erikut perbandingan jumlah rawat inap pasien dengan tifoid sejak bulan januari 2)11"!esember

2)1.

G-a6i !) (,0lah /ende-ita ti6oid di PKM Kedi-i tah,n &"!!7&"!1

&)&) KONSEP PENYAKIT DEMAM TYPHOID

&)&.! De6eni+i De0a0 Ti6oid

!emam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh

Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan

bakteremia tanpa keterlibatan struktur endothelial atau endokardial dan in:asi bakteri

sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuclear dari hati, limpa, kelenjar limfe11,12

usus dan Payer’r . patch

&)&)& In6ectio,+ A8ent

!emam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dari

Genus Salmonella. 5akteri ini berbentuk batang, gram negatip, tidak membentuk spora,

motil, berkapsul dan mempunyai flagella #bergerak dengan rambut getar$. 5akteri inidapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan

debu. 5akteri ini dapat mati dengan pemanasan #suhu /))>$ selama 1* ?2)

menit,

pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.

11, 12

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


/

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ga0*a- !) Salmonella typhi. A +che0atic dia8-a0 o6 a +in8le Salmonella typhi cell +ho.in8 the location+ o6 the H 96la8ella-:; " 9+o0atic:; and Vi 9K en<elo/e: anti8en+)

!!

Salmonella typhi mempunyai macam antigen, yaitu@11, 12

1. (ntigen #(ntigen somatik$, yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman.

5agian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga

endotoksin. (ntigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan

terhadap formaldehid.

2. (ntigen + #(ntigen ;lagella$, yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari

kuman. (ntigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap

formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.

3. (ntigen Ai yang terletak pada kapsul #en:elope$ dari kuman yang dapat

melindungi kuman terhadap fagositosis.

6etiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan

pula pembentukan macam antibodi yang la-im disebut aglutinin.

2.2.3 E/ide0iolo8i De0a0 Ti6oid

A) Di+t-i*,+i dan F-e,en+i

1) rang

!emam tifoid dapat menginfeksi semua orang dan tidak ada perbedaan yang

nyata antara insiden pada laki"laki dan perempuan. 3nsiden pasien demam tifoid

dengan usia 12 ?) tahun ) ?7) 0, usia 1 ?&) tahun 1) ?2) 0, usia B &) tahun

* ?1) 0. 8enurut penelitian %imanjuntak, >.+, dkk #17$ di Paseh, <awa 5arat

terdapat 0 penderita demam tifoid pada umur ?1 tahun dan tertinggi

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


pada umur 1) "1* tahun dengan insiden rate /7, per 1)).))) penduduk. 3nsiden

rate pada umur ) ? tahun sebesar 2/ per 1)).))) penduduk.1, 1&

2) Tempat dan Waktu

!emam tifoid tersebar di seluruh dunia. Pada tahun 2))), insiden rate demam

tifoid di (merika =atin * per 1)).))) penduduk dan di (sia Tenggara 11) per

1)).))) penduduk./ !i 3ndonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang

tahun, di <akarta Ctara pada tahun 2))1, insiden rate demam tifoid /7) per

1)).))) penduduk dan pada tahun 2))2 meningkat menjadi 1.&2/ per 1)).)))

penduduk.1, 1&

2. Fato-76ato- yan8 Me0/en8a-,hi 9Dete-0inan$

1) ;aktor +ost

8anusia adalah sebagai reser:oir bagi kuman Salmonella thypi. Terjadinya

penularan %almonella thypi sebagian besar melalui makananminuman yang

tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar

bersama dengan tinja atau urine. !apat juga terjadi trasmisi transplasental dari

seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya. Penelitian yang

dilakukan oleh +eru =aksono #2))$ dengan desain case control , mengatakan

bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid

pada anak ,/ kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan diluar

#4D,/*$ dan anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum

makan beresiko terkena penyakit demam tifoid 2, lebih besar dibandingkan

dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan #4D2,$.12, 1*

2) ;aktor (gent

!emam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella thypi. <umlah kuman yang

dapat menimbulkan infeksi adalah sebanyak 1)* ?1) kuman yang tertelan

melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. %emakin besar jumlah

%almonella thypi yang tertelan, maka semakin pendek masa inkubasi penyakit

demam tifoid.12, 1*

3) ;aktor 9n:ironment

!emam tifoid merupakan penyakit infeksi yang dijumpai secara luas di daerah

tropis terutama di daerah dengan kualitas sumber air yang tidak memadai dengan

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


7

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


standar hygiene dan sanitasi yang rendah. 5eberapa hal yang mempercepat

terjadinya penyebaran demam tifoid adalah urbanisasi, kepadatan penduduk,

sumber air minum dan standart hygiene industri pengolahan makanan yang masih

rendah.

5erdasarkan hasil penelitian =ubis, 4. di 4%C!. !r. %oetomo #2)))$ dengan

desain case control, mengatakan bahwa higiene perorangan yang kurang,

mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid 2),7 kali lebih besar

dibandingkan dengan yang higiene perorangan yang baik #4D2),7$ dan kualitas

air minum yang tercemar berat coliform beresiko /,& kali lebih besar terkena

penyakit demam tifoid dibandingkan dengan yang kualitas air minumnya tidak

tercemar berat coliform #4D/,&$.

&)&)1 S,0*e- Pen,la-an 9Re+e-<oi-:

Penularan penyakit demam tifoid oleh basil Salmonella typhi ke manusia melalui makanan

dan minuman yang telah tercemar oleh feses atau urin dari penderita tifoid.12,1*

Ga0*a- &) Pen,la-an /enyait de0a0 ti6oid oleh *a+il Salmonella typhi e 0an,+ia!&

12, 1*

12, 1*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


(da dua sumber penularan Salmonella typhi, yaitu @12, 1*

1) Pende-ita De0a0 Ti6oid

Eang menjadi sumber utama infeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan

mikroorganisme penyebab penyakit, baik ketika ia sedang menderita sakit maupun

yang sedang dalam penyembuhan. Pada masa penyembuhan penderita pada umumnya

masih mengandung bibit penyakit di dalam kandung empedu dan ginjalnya.

2) Ka-ie- De0a0 Ti6oid.

Penderita tifoid karier adalah seseorang yang kotorannya #feses atau urin$

mengandung Salmonella typhi setelah satu tahun pasca demam tifoid, tanpa disertai

gejala klinis. Pada penderita demam tifoid yang telah sembuh setelah 2 ? bulan

masih dapat ditemukan kuman Salmonella typhi di feces atau urin. Penderita ini

disebut karier pasca penyembuhan. Pada demam tifoid sumber infeksi dari karier

kronis adalah kandung empedu dan ginjal #infeksi kronis, batu atau kelainan

anatomi$. leh karena itu apabila terapi medika"mentosa dengan obat anti tifoid

gagal, harus dilakukan operasi untuk menghilangkan batu atau memperbaiki kelainan

anatominya. 6arier dapat dibagi dalam beberapa jenis.

3) Healthy carrier (inapparent $ adalah mereka yang dalam sejarahnya tidak pernah

menampakkan menderita penyakit tersebut secara klinis akan tetapi mengandung

unsur penyebab yang dapat menular pada orang lain, seperti pada penyakit

poliomyelitis, hepatitis 5 dan meningococcus.

4) Incubatory carrier #masa tunas$ adalah mereka yang masih dalam masa tunas, tetapi

telah mempunyai potensi untuk menularkan penyakit sebagai sumber penularan,

seperti pada penyakit cacar air, campak dan pada :irus hepatitis.

5) Convalescent carrier #baru sembuh klinis$ adalah mereka yang baru sembuh dari

penyakit menulat tertentu, tetapi masih merupakan sumber penularan penyakit

tersebut untuk masa tertentu, yang masa penularannya kemungkinan hanya sampai

tiga bulan umpamanya kelompok salmonella, hepatitis 5 dan pada dipteri.

6) Chronis carrier #menahun$ merupakan sumber penularan yang cukup lama seperti

pada penyakit tifus abdominalis dan pada hepatitis 5.

1)

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


&)&)' Pato8ene+i+

Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui

makanan yang terkontaminasi kuman. %ebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung

dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. 5ila respon imunitas

humoral mukosa 3g( usus kurang baik maka kuman akan menembus sel"sel epitel

terutama sel 8 dan selanjutnya ke lamina propia. !i lamina propia kuman berkembang

biak dan difagosit oleh sel"sel fagosit terutama oleh makrofag. 6uman dapat hidup dan

berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum

distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. %elanjutnya melalui duktus

torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah

#mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik$ dan menyebar ke seluruh organ

retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. !i organ"organ ini kumanmeninggalkan sel"sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang

sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan

bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda"tanda dan gejala penyakit infeksi

sistemik, seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala dan sakit perut./

Ga0*a- 1) Pato6i+iolo8i De0a0 Ti6oid3

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


11

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


&)&)2) Ge=ala Klini+

Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibanding dengan

penderita dewasa. Pada anak periode inkubasi demam tifoid antara *"&) hari dengan rata"

rata antara 1)"1& hari. Gejala klinis demam tifoid sangat ber:ariasi, dari gejala klinis

ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus

dirawat. Aariasi gejala ini disebabkan faktor galur %almonela, status nutrisi, dan

imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya.

%etelah masa inkubasi maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak

badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. 6emudian menyusul gejala

klinis yang biasa ditemukan, yaitu @

1) De0a0

%emua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Pada era

pemakaian antibiotik belum seperti pada saat ini,penampilan demam pada kasus

demam tifoid emiliki istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart yang ditandai

dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan

mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan

tinggi pada minggu ke"& demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi

fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap.

5anyak orang tua pasien demam tifoid melaporkan bahwa demam lebih tinggi pada

saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya.11, 12, 1*

2) Gan8,an /ada +al,-an /ence-naan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. 5ibir kering dan pecah"pecah

#ragaden$. =idah ditutupi selaput putih kotor #coated tongue$, ujung dan tepinya

kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut

kembung #meteorismus$. +ati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan.

(nak di 3ndonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan spenomegali.

5iasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat

terjadi diare.11, 12, 1*

11, 12, 1*

11, 12, 1*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


12

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


3) Gan88,an e+ada-an

Pada saat demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala system

saraf pusat. Cmumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam,

yaitu apatis sampai somnolen. <arang terjadi sopor, koma atau gelisah.11, 12, 1*

Rose spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1"* mm,

seringkali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas, dan punggung pada

orang dengan kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak 3ndonesia.

4uam ini muncul pada hari ke "1) dan bertahan selama 2" hari. 5ronchitis banyak

dijumpai pada demam tifoid sehingga buku ajar lama bahkan menganggap sebagai

bagian dari penyakit demam tifoid. 5radikardi relati:e jarang dijumpai pada anak. .11,

12, 1*

&)&)3) Ga0*a-an da-ah te/i

(nemia normokromik normositik terjadi sebagai akibat perdarahan usus atau supresi pada

sumsum tulang. <umlah leukosit rendah, namun jarang dibawah .)))Fl. (pabila terjadi

abses piogenik maka jumlah leukosit dapat meningkat mencapai 2).)))"2*.))) Fl.

Trombositopenia sering dijumpai,kadang"kadang berlangsung beberapa minggu.11, 12,

1*

2.2.7. Dia8no+i+

1) Dia8no+i+ lini

!iagnosis klinis penyakit ini sering tidak tepat, karena gejala klinis yang khas pada

demam tifoid tidak ditemukan atau gejala yang sama dapat juga ditemukan pada

penyakit lain. !iagnosis klinis demam tifoid sering kali terlewatkan karena pada

penyakit dengan demam beberapa hari tidak diperkirakan kemungkinan diagnosis

demam tifoid. !iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam,

gangguan gastrointestinal, dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran,

dengan kriteria ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam

tifoid..1/

2) Dia8no+i+ 0i-o*iolo8i%/e0*iaan ,0an

!iagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi S.typhi dari darah. 8etode diagnosis

mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari )0 penderita yang

tidak diobati, kultur darahnya positif dalam minggu pertama. +asil ini menurun

1

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


drastis setelah pemakaian obat antibiotika, dimana hasil positip menjadi &)0.

8eskipun demikian kultur sum"sum tulang tetap memperlihatkan hasil yang tinggi

yaitu )0 positip. Pada minggu"minggu selanjutnya hasil kultur darah menurun,

tetapi kultur urin meningkat yaitu 7*0 dan 2*0 berturut"turut positip pada minggu

ke" dan ke"&. Pada 5iakan yang dilakukan pada urin dan feses kemungkinan

keberhasilan lebih kecil. rganisme dalam tinja masih dapat ditemukan selama

bulan dari )0 penderita dan kira"kira 0 penderita tetap mengeluarkan kuman

%almonella typhi dalam tinjanya untuk jangka waktu yang lama.1/

3) Dia8no+i+ +e-olo8i)

U=i >idal

Cji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi #aglutinin$.(glutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita

demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang

pernah mendapatkan :aksin demam tifoid. (ntigen yang digunakan pada uij Widal

adalah suspensi Salmonella typhi yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium.

Tujuan dari uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum

penderita yang diduga menderita demam tifoid. !ari ketiga aglutinin #aglutinin , +,

dan Ai$, hanya aglutinin dan + yang ditentukan titernya untuk diagnosis. %emakin

tinggi titer aglutininnya, semakin besar pula kemungkinan didiagnosis sebagai

penderita demam tifoid. Pada infeksi yang aktif, titer aglutinin akan meningkat pada

pemeriksaan ulang yang dilakukan selang waktu paling sedikit * hari. Peningkatan

titer aglutinin empat kali lipat selama 2 sampai minggu memastikan diagnosis

demam tifoid. 3nterpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut@1/

1 Titer yang tinggi # B 1/)$ menunjukkan adanya infeksi akut

2 Titer + yang tinggi # B 1/)$ menunjukkan telah mendapat imunisasi atau

pernah menderita infeksi

3 Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Ai terjadi pada carrier.

5eberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal antara lain @1/

1. ;aktor"faktor yang berhubungan dengan Penderita

1 6eadaan umum gi-i penderita@ Gi-i buruk dapat menghambat

pembentukan antibodi.

1&

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


1 Waktu pemeriksaan selama perjalanan penyakit @ (glutinin baru

dijumpai dalam darah setelah penderita mengalami sakit selama satu minggu

dan mencapai puncaknya pada minggu kelima atau keenam sakit.

2 Pengobatan dini dengan antibiotic@ Pemberian antibiotik dengan obat

antimikroba dapat menghambat pembentukan antibodi.

3 Penyakit"penyakit tertentu @ Pada beberapa penyakit yang menyertai

demam tifoid tidak terjadi pembentukan antibodi, misalnya pada penderita

leukemia dan karsinoma lanjut.

4 Pemakaian obat imunosupresif atau kortikosteroid dapat menghambat

pembentukan antibodi.

5 Aaksinasi @ Pada orang yang di:aksinasi demam tifoid, titer aglutinin

dan + meningkat. (glutinin biasanya menghilang setelah / bulan sampai

1 tahun, sedangkan titer aglutinin + menurun perlahan"lahan selama 1 atau 2

tahun. leh karena itu titer aglutinin + pada seseorang yang pernah

di:aksinasi kurang mempunyai nilai diagnostik.

6 3nfeksi klinis atau subklinis oleh %almonella sebelumnya@ 6eadaan ini

dapat menyebabkan uji Widal positif, walaupun titer aglutininnya rendah. !i

daerah endemik demam tifoid dapat dijumpai aglutinin pada orang"orang yang

sehat.

2. ;aktor"faktor teknis

1. (glutinasi silang

6arena beberapa spesies %almonella dapat mengandung antigen dan + yang

sama, maka reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat juga menimbulkan reaksi

aglutinasi pada spesies lain. leh karena itu spesies %almonella penyebab

infeksi tidak dapat ditentukan dengan uji widal.

2. 6onsentrasi suspensi antigen

6onsentrasi suspensi antigen yang digunakan pada uji widal akan

mempengaruhi hasilnya.

3. %train salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. !aya aglutinasi

suspensi antigen dari strain salmonella setempat lebih baik daripada suspensi

antigen dari strain lain.

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


1*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


U=i En?y07Lined I00,no+o-*ent A++ay 9ELISA:

1. Cji 9=3%( untuk melacak antibodi terhadap antigen %almonella typhi

belakangan ini mulai dipakai. Prinsip dasar uji 9=3%( yang dipakai umumnya

uji 9=3%( tidak langsung. (ntibodi yang dilacak dengan uji 9=3%( ini

tergantung dari jenis antigen yang dipakai.1/

2. Cji 9=3%( untuk melacak %almonella typhi

!eteksi antigen spesifik dari %almonella typhi dalam spesimen klinik #darah

atau urine$ secara teoritis dapat menegakkan diagnosis demam tifoid secara

dini dan cepat. Cji 9=3%( yang sering dipakai untuk melacak adanya antigen

%almonella typhi dalam spesimen klinis, yaitu double antibody sandich

!"IS#. 1/

&)&)4) Dia8no+i+ *andin8

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang"kadang secara klinis dapat

menjadi diagnosis bandingnya yaitu influen-a, gastroenteritis, bronchitis, dan

bronkopneumonia. 5eberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraselular

seperti tuberculosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, shigelosis dan malaria juga perlu

dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma, dan penyakit

+odgkin dapat sebagai diagnosis banding.11, 12

&)&)5) Ko0/lia+i

6omplikasi demam tifoid dapat dibagi atas dua bagian, yaitu @/

1) Ko0/lia+i Inte+tinal

1. Perdarahan Csus

%ekitar 2*0 penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang

tidak membutuhkan tranfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga

penderita mengalami syok. %ecara klinis perdarahan akut darurat bedah

ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak * mlkg55jam.

/

2. Perforasi Csus

Terjadi pada sekitar 0 dari penderita yang dirawat. 5iasanya timbul pada

minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Penderita demam

tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah

1/

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar keseluruh perut. Tanda perforasi

lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, bahkan sampai syok./

2) Ko0/lia+i E+t-ainte+tinal

1. 6omplikasi kardio:askuler @ kegagalan sirkulasi perifer #syok, sepsis$, miokarditis,

trombosis dan tromboflebitis.

2. 6omplikasi darah @ anemia hemolitik, trombositopenia, koaguolasi intra:askuler

diseminata, dan sindrom uremia hemolitik.

3. 6omplikasi paru @ pneumoni, empiema, dan pleuritis

4. 6omplikasi hepar dan kandung kemih @ hepatitis dan kolelitiasis

5. 6omplikasi ginjal @ glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis

6. 6omplikasi tulang @ osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis

7. 6omplikasi neuropsikiatrik @ delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer,

psikosis, dan sindrom katatonia.

&)&)!") Tatala+ana

Non Media Mento+a

1) Tirah baring

%eperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu. Pasien harus

diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan.2,,7,11

2) 'utrisi

Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein #T6TP$ rendah serat adalah

yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak

memperburuk kondisi usus. %ebaiknya rendah selulosa #rendah serat$ untuk

mencegah perdarahan dan perforasi. !iet untuk penderita demam tifoid, basanya

diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa.

3) >airan

Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral.

>airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi,

penurunan kesadaran serta yang sulit makan. >airan harus mengandung elektrolit

dan kalori yang optimal. 6ebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan

cairan rumatannya.

4) 6ompres air hangat

1

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


8ekanisme tubuh terhadap kompres hangat dalam upaya menurunkan suhu tubuh

yaitu dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan

sinyal ke hipotalamus melalui sumsum tulang belakang. 6etika reseptor yang peka

terhadap panas di hipotalamus dirangsang, sistem efektor mengeluarkan sinyal yang

memulai berkeringat dan :asodilatasi perifer. Perubahan ukuran pembuluh darah

diatur oleh pusat :asomotor pada medulla oblongata dari tangkai otak, dibawah

pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi :asodilatasi. Terjadinya

:asodilatasi ini menyebabkan pembuangan kehilangan energi panas melalui kulit

meningkat #berkeringat$, diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga

mencapai keadaan normal kembali. +al ini sependapat dengan teori yang

dikemukakan oleh (den #2)1)$ bahwa tubuh memiliki pusat pengaturan suhu

(thermore$ulator% di hipotalamus. <ika suhu tubuh meningkat, maka pusat

pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya.

Media Mento+a

1) %imptomatik

Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. 5ila

mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah

Paracetamol dengan dosis 1) mgkgkali minum, sedapat mungkin untuk

menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran

cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk

diperberat keadaannya sangatlah mungkin. 5ila tidak mampu intake peroral dapat

diberikan :ia parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung

8ethami-ole 'a yaitu antrain atau 'o:algin.11, 12, 1*

2) (ntibiotik

(ntibiotik yang sering diberikan adalah @11, 12, 1*

1 >hloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid

fe:er terutama di 3ndonesia. !osis yang diberikan untuk anak" anak *)"1))

mgkghari dibagi menjadi & dosis untuk pemberian intra:ena biasanya cukup

*) mgkghari. !iberikan selama 1)"1& hari atau sampai hari setelah demam

turun. Pemberian 3ntra 8uskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester

ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Pada kasus

11, 12, 1*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


17

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


malnutrisi atau didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai

21 hari. 6elemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau

kambuh, dan carier.

1 >otrimoa-ole, merupakan gabungan dari 2 jenis antibiotika trimetoprim dan

sulfametoa-ole dengan perbandingan 1@*. !osis Trimetoprim 1) mgkghari

dan %ulfameto-a-ole *) mgkghari dibagi dalam 2 dosis. Cntuk pemberian

secara syrup dosis yang diberikan untuk anak &"* mgkgkali minum sehari

diberi 2 kali selama 2 minggu. 9fek samping dari pemberian antibiotika

golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti (nemia

megaloblastik, =eukopenia, dan granulositopenia. !an pada beberapa 'egara

antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten.

2 (mpicillin dan (moicillin, memiliki kemampuan yang lebih rendah

dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimoa-ole. 'amun untuk anak"

anak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. !osis yang

diberikan untuk anak 1))"2)) mgkghari dibagi menjadi & dosis selama 2

minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi

chloramphenicol.

3 %efalosporin generasi ketiga #>eftriaone, >efotaim, >efiime$, merupakan

pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari>hloramphenicol dan >otrimoa-ole serta lebih sensiti:e terhadap %almonella

typhi. >eftriaone merupakan prototipnya dengan dosis *)"1)) mgkghari

3Adibagi dalam 1"2 dosis #maksimal & gramhari$ selama *" hari. (tau dapat

diberikan cefotaim 1*)"2)) mgkghari dibagi dalam "& dosis. 5ila mampu

untuk sediaan Per oral dapat diberikan >efiime 1)"1* mgkghari selama 1)

hari.

Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai

syok dapat diberikan kortikosteroid 3A #deametasone$ mgkg dalam ) menit

untuk dosis awal, dilanjutkan 1 mgkg tiap / jam sampai &7 jam.11, 12, 1*

.

Cntuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang" kadang diperlukan

tranfusi darah. %edangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan

laparotomi disertai penambahan antibiotika metronida-ol.11, 12, 1*

1

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


2.2.11. Pence8ahan De0a0 Ti6oid

Pencegahan primer merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap

sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer dapat dilakukan

dengan cara imunisasi dengan :aksin yang dibuat dari strain Salmonella typhi yang

dilemahkan. !i 3ndonesia telah ada jenis :aksin tifoid, yaitu@ /

1. Aaksin oral Ty 21 a Ai:otif 5erna. Aaksin ini tersedia dalam kapsul yang diminum

selang sehari dalam 1 minggu satu jam sebelum makan. Aaksin ini kontraindikasi

pada wanita hamil, ibu menyusui, demam, sedang mengkonsumsi antibiotik . =ama

proteksi * tahun.

2. Aaksin parenteral sel utuh @ Typa 5io ;arma. !ikenal 2 jenis :aksin yakni, & vaccine

(#cetone in activated% dan " vaccine (Heat in activated-Phenol preserved $. !osis

untuk dewasa ),* ml, anak / ?12 tahun ),2* ml dan anak 1 ?* tahun ),1 ml yang

diberikan 2 dosis dengan inter:al & minggu. 9fek samping adalah demam, nyeri

kepala, lesu, bengkak dan nyeri pada tempat suntikan. 6ontraindikasi demam,hamil

dan riwayat demam pada pemberian pertama.

3. Aaksin polisakarida 'yphim i #ventis Pasteur )errieu*. Aaksin diberikan secara

intramuscular dan booster setiap tahun. 6ontraindikasi pada hipersensitif, hamil,

menyusui, sedang demam dan anak umur 2 tahun.

3ndikasi :aksinasi adalah bila hendak mengunjungi daerah endemik, orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid dan petugas laboratoriummikrobiologi kesehatan.

8engkonsumsi makanan sehat agar meningkatkan daya tahan tubuh, memberikan

pendidikan kesehatan untuk menerapkan prilaku hidup bersih dan sehat dengan cara

budaya cuci tangan yang benar dengan memakai sabun, peningkatan higiene makanan

dan minuman berupa menggunakan cara"cara yang cermat dan bersih dalam pengolahan

dan penyajian makanan, sejak awal pengolahan, pendinginan sampai penyajian untuk

dimakan, dan perbaikan sanitasi lingkungan.

Pencegahan sekunder dapat berupa @ /

1. Penemuan penderita maupun carrier secara dini melalui penigkatan usaha sur:eilans

demam tifoid.

2)

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


2. Perawatan umum dan nutrisi

Penderita demam tifoid, dengan gambaran klinis jelas sebaiknya dirawat di rumah

sakit atau sarana kesehatan lain yang ada fasilitas perawatan.Penderita yang dirawat

harus tirah baring dengan sempurna untuk mencegah komplikasi, terutama perdarahan

dan perforasi. 5ila klinis berat, penderita harus istirahat total. 5ila penyakit membaik,

maka dilakukan mobilisasi secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan

penderita. 'utrisi pada penderita demam tifoid dengan pemberian cairan dan diet.

Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral.

>airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi penurunan

kesadaran serta yang sulit makan. >airan harus mengandung elektrolit dan kalori yang

optimal. %edangkan diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. %ebaiknya

rendah serat untuk mencegah perdarahan dan perforasi. !iet untuk penderita tifoid

biasanya diklasifikasikan atas @ diet cair, bubur lunak, tim dan nasi biasa.

3. Pemberian anti mikroba #antibiotik$

(nti mikroba #antibiotik$ segera diberikan bila diagnosa telah dibuat. 6loramfenikol

masih menjadi pilihan pertama, berdasarkan efikasi dan harga. 6ekurangannya adalah

jangka waktu pemberiannya yang lama, serta cukup sering menimbulkan karier dan

relaps. 6loramfenikol tidak boleh diberikan pada wanita hamil, terutama pada

trimester 333 karena dapat menyebabkan partus prematur, serta janin mati dalam

kandungan. leh karena itu obat yang paling aman diberikan pada wanita hamil

adalah ampisilin atau amoksilin.

&)&)!&) P-o8no+i+

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan

sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. !i negara maju, dengan terapi antibiotik yang

adekuat, angka mortalitas H10. !i negara berkembang, angka mortalitasnya B1)0, biasanya

karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. 8unculnya komplikasi, seperti

perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia,

mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.12, 1*

4elaps dapat timbul beberapa kali. 3nd bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kroni

4esiko menjadi karier pada anak ?

21

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


anak rendah dan meningkat sesuai usia. 6arier kronik terjadi pada 1"*0 dari seluruh

pasien demam tifoid.12, 1*

.

22

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


$A$ III

LAPORAN KASUS

1)! IDENTITAS

'ama @ Tn. 8

Cmur @ &) tahun

<enis kelamin @ =aki"=aki

%uku @ %asak

(gama @ 3slam

Pendidikan @ %86

%tatus @ 8enikah

(lamat @ 6arang 5aru, !esa 5ilebante, 6ecamatan Pringgarata, =ombok

Tengah

Tanggal Pemeriksaan @ 1& <uli 2)1&

1)& Ana0ne+a

Kel,han ,ta0a @ !emam

Ri.ayat Penyait Sea-an8 @

Pasien datang ke 5alai Pengobatan !ewasa Puskesmas 6ediri dengan keluhan demam yangdirasakan sejak sekitar / hari sebelumnya #tanggal <uli 2)1&). !emam dirasakan sepanjang

hari, demam memberat mulai sore hari dan semakin tinggi pada malam hari, kemudian

demam turun pada pagi hari. %ejak hari terkahir pasien sering menggigil pada malam hari.

%elain itu pasien mengeluhkan kepala pusing seperti berputar, dirasakan sepanjang hari,

muncul bersamaan dengan demam pasien. Pasien juga mengeluhkan seluruh tubuh terasa

lemah, pegal"pegal dan terkadang nyeri pada bagian uluh hati. Pasien tidak mengeluhkan

mual dan muntah. 'afsu makan pasien sedikit menurun. 6eluhan batuk pilek maupun sesak

napas disangkal. 5(6 tidak ada keluhan, frekuensi sekitar *"/ kali per hari, warna kuning

jernih, tidak terasa nyeri. Pasien mengeluhkan 5(5"nya cair sejak hari sebelum pasien

berobat, 5(5 cair *"/ sehari, warna kekuningan, tidak disertai darah dan lendir.

2

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ri.ayat Penyait Dah,l, @

Pasien pernah didiagnosa dengan demam Tifoid sekitar 2) tahun yang lalu. Pasien pernahmendapatkan pengobatan T5 selama / bulan dan dinyatakan sembuh sekitar 2) tahun yang

lalu. Pasien tidak memiliki riwayat sesak, tekanan darah tinggi ataupun kencing manis.

Ri.ayat Penyait Kel,a-8a @

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan demam / hari seperti yang dikeluhkan

pasien. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat sesak, tekanan darah tinggi ataupun

kencing manis.

Ri.ayat Pen8o*atan @

Pasien telah berobat ke 3G! puskesmas 6ediri pada tanggal 1) <uli 2)1&, diberikan obat

penurun panas dan obat untuk mengurangi keluhan pusing. Pasien diminta kontrol kembali

keesokan harinya untuk pemeriksaan laboratorium, namun pasien baru datang kembali pada

tanggal 1& <uli 2)1& dengan membawa hasil laboratorium.

Ri.ayat P-i*adi

1- Ri.ayat N,t-i+i @ 8akanan pasien sehari"hari adalah masakan isteri pasien, dan pasien

sangat jarang membeli makanan di luar. Pasien mengaku bahwa

dirinya sering terlambat makan karena jadwal perkerjaan yang cukup

padat. Pasien dan keluarganya jarang menyimpan atau menyisakan

makanan, biasanya makanan yang ada dihabiskan untuk satu kali

waktu makan. %ebelum disantap biasanya makanan diletakkan di meja

makan dan ditutup dengan tudung saji atau disimpan pada lemari kaca

yang berada di ruang makan.

1- Ri.ayat +ocial; eono0i; dan lin8,n8an

1 Pasien memiliki 1 orang isteri yang berusia tahun dan memiliki orang anak@

1. =aki"laki, usia 1& tahun, Pelajar.

2. =aki"laki, usia tahun, pelajar.

3. Perempuan, usia 1 tahun bulan.

2 Pasien tinggal dirumah bersama isterinya dan ketiga orang anak pasien di rumah

permanen.

2&

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


1 Pasien bukan seorang perokok.

2 Pasien merupakan keluarga ekonomi menengah. Pasien adalah seorang juru masak di

+otel dengan penghasilan rata"rata 4p. *.))).)))," per bulan. %edangkan isteri

pasien berjualan makanan ringan di kios kecil yang ada di rumah pasien, dengan

rata"rata penghasilan 4p. 2.))).)))," per bulan.

3 Cntuk keperluan manci cuci kakus, serta keperluan untuk memasak, pasien

menggunakan air sumur timba yang telah dimodifikasi ditambahkan mesin penarik

air. %umur terletak di belakang rumah, jarak sumur dari tempat pembuangan tinja

adalah 7 meter. %umur tersebut memiliki mulut sumur dengan tinggi ) cm dari

lantai dan diameter sumur /) cm, kedalaman sumur dari permukaan sumur * meter.

4 Pasien mengaku selalu memasak air hingga mendidih untuk keperluan konsumsi

rumah tangga.

5 Pasien memiliki fasilitas kamar mandi yang berada di dalam rumah pasien. !i dalam

kamar mandi terdapat jamban jongkok.

6 Cntuk memasak, keluarga pasien menggunakan kompor gas.

7 Pasien memiliki tempat pembuangan sampah di halaman samping rumah pasien,

sampah tersebut dibakar setiap 2" hari sekali.

2*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ga0*a- ') Denah R,0ah Pa+ien

Kete-an8an

1 6ios

2 4uang Tamu

3 6amar 3

4 6amar 33

5 W>

6 !apur

7 Gudang 33

8 4uang >uci

9 4uang 6eluarga

10 6amar 333

11 Teras 5elakang

12 %umur

13 %eptitank

14 5erugak

2/

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


1)1 Pe0e-i+aan Fi+i

6esan umum @ %edang

6esadaran @ >ompos 8entis

G>% @ 9&A*8/

Vital Si8n

T! @ 1))7) mm+g

'adi @ 7) menit, isi dan tegangan kuat, irama teratur

Pernapasan @ 22 menit, teratur tipe torakoabdominal

Temperatur @ 7,o>

Stat,+ Gene-al @

Ke/ala dan Lehe- @

1. 8ata @ 6onjungti:a anemis #""$, sklera ikterik #""$

2. T+T @ struktur normal, tidak nampak tanda radang

. 8ulut @ 5ibir sianosis #"$, mulut normal, gigi geligi dalam batas normal.

&. =eher @ Pembesaran 6G5 #"$, kelenjar tiroid tidak membesar, leher simetris.

Tho-a @

1 3nspeksi @ 4etraksi intercpasiental #"$, pergerakan dinding dada simetris

2 Palpasi @ Gerakan dinding dada simetris, fremitus :okal sama antara kiri dan kanan

3 Perkusi @ %onor pada kedua lapang paru. 5atas jantung tidak die:aluasi.

4 (uskultasi

Pulmo @ Aesikuler #II$ , 4onkhi #""$, whee-ing #""$

>or @ %1%2 tunggal reguler, murmur #"$, gallop #"$

A*do0en @

• 3nspeksi @ 8assa #"$, distensi #"$, massa #"$, skar #"$

• (uskultasi @ 5C #I$ '

• Perkusi @ Timpani

2

• Palpasi @ %upel, nyeri tekan #I$ pada regio epigastrik, massa #"$, hepar dan

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


lien tidak teraba

An88ota Ge-a@

Tungkai (tas Tungkai 5awah6anan 6iri 6anan 6iri

(kral hangat I I I I

9dema " " " "

Pucat " " " "

Pembengkakan %endi " " " "

Tremor halus " " " "

6ekuatan motoric * * * *

%ensorik ' ' ' '

K,lit @ tidak didapatkan kelainan

U-o8enital @ tidak didapatkan kelaian.

Ve-te*-ae @ tidak didapatkan kelainan

3.4 Dia8no+a $andin8

1 De0a0 Ti6oid

2 De0a0 Den8,e

3 Mala-ia

3.5 Pe0e-i+aan Pen,n=an8

!' (,li &"!' !2 (,li &"!'

Le,o+it *.))) cmm &.*)) cmm

He0o8lo*in 1,) gr0 12,1 gr0

T-o0*o+it 1*7.))) 1&.)))

Mala-ia negatif 'egati:e

>idal Slide D 12) tida die<al,a+i

+ D 12)

(+ D #"$

5+ D #"$

27

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


3.5 Dia8no+i+ Ke-=a

De0a0 Ti6oid

3.6 Rencana Te-a/i

1 Tirah baring

2 !iit lunak

3 3A;! 4inger =actat 1/ tpm

4 >otrimoa-ole Tab &7) mg, 2 2 Tablet

5 Paracetamol Tab *)) mg, 1 Tablet

6 3njeksi 4anitidin #3A$, 1 (mpul per 12 jam

3.6 P-o8no+i+

5onam

3.7 KIE

1 8engkonsumsi makanan yang dianjurkan pada pasien ini adalah makanan yang cukup

mengandung cairan, tinggi kalori dan tinggi protein serta rendah serat.

2 8enjaga kebersihan makanan, mengurangi kebiasaan makan dan minum di luar rumah

yang kebersihannya diragukan dan membiasakan mencuci tangan dengan sabun

sebelum makan dan menjaga kebersihan kuku

3

9dukasi kepada keluarga atau orang yang kontak dengan pasien diberikan penjelasanmengenai rute tranmisi, gejala"gejala, dan cuci tangan yang efektif, terutama sekali

setelah 5(5 dan 5(6, dan sebelum menyiapkan makanan atau makan.

2

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


$A$ IV

PEM$AHASAN

%uatu penyakit dapat terjadi oleh karena adanya ketidakseimbangan faktor"faktor utama

yang dapat mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat. Paradigma hidup sehat yang

diperkenalkan oleh +. =. 5lum mencakup & faktor yaitu faktor genetik #keturunan$, perilaku

#gaya hidup$ indi:idu atau masyarakat, faktor lingkungan #sosial ekonomi, fisik, politik$ dan

faktor pelayanan kesehatan #jenis, cakupan dan kualitasnya$. 5erikut akan dijelaskan kondisi

penyakit yang dialami pasien berdasarkan paradigma hidup sehat 5lum.

Fato- $iolo8i+

. 6eadaan malnutrisi, gi-i kurang, atau kekurangan kalori, protein, :itamin, -at besi dan

lain"lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap penyakit

termasuk !emam tifoid. !aya tahan tubuh pasien dalam kondisi yang tidak baik karena pasien

kelelahan akibat waktu untuk bekerja yang mencapai lebih dari 12 jam dalam sehari. 6ondisi ini

juga ditambah dengan pasien yang jarang mendapatkan istirahat saat berada di kantor. (supan

nutrisi pasien juga kurang karena pasien sering lupa untuk mengkonsumsi makanan akibat

akti:itas yang sangat padat.

Fato- Pe-ila,1. Ke*ia+aan Menc,ci Tan8an den8an Sa*,n +etelah $,an8 Ai- $e+a- dan +e*el,0

Maan

Tangan yang kotor atau terkontaminasi dapat memindahkan bakteri atau :irus patogen dari

tubuh, feses atau sumber lain ke makanan. leh karenanya kebersihan tangan dengan

mencuci tangan perlu mendapat prioritas tinggi, walaupun hal tersebut sering disepelekan.

>uci tangan yang baik adalah dengan membilas tangan pada air yang mengalir dan

menggunakan sabun atau cairan antiseptik. Pada pasien dan keluarganya, kebiasaan mencuci

tangan ini sudah diterapkan, terutama cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar,

namun biasanya sebelum makan keluarga pasien hanya mencuci tangan dengan air yang

mengalir tanpa menggunakan sabun. +al ini menjadi salah satu faktor resiko terjadinya

penularan infeksi Salmonella thypi, karena kurangnya higienitas tangan pasien.

)

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


2. Ke*ia+aan Maan di L,a- R,0ah

%ecara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar Salmonella thyphi, maka setiap

indi:idu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi.

Penularan tifus dapat terjadi dimana saja dan kapan saja, biasanya terjadi melalui konsumsi

makanan di luar rumah atau di tempat"tempat umum, apabila makanan atau minuman yang

dikonsumsi kurang bersih. !apat juga disebabkan karena makanan tersebut disajikan oleh

seorang penderita tifus laten #tersembunyi$ yang kurang menjaga kebersihan saat memasak.

Pasien jarang makan di luar rumah, sekalipun saat pasien berada di tempat kerja. Pasien

biasanya mengkonsumsi makanan yang dimasak oleh isteri pasien. %ehingga menurut

penulis, sangat kecil kemungkinannya kebiasaan makan pasien ini menjadi salah satu faktor

resiko terjadinya demam Tifoid pada pasien.

3. Ke*ia+aan Menc,ci $ahan Maanan Mentah yan8 Aan Di0aan Lan8+,n8

Penularan tifoid dapat terjadi karena mengkonsumsi kerang"kerangan yang berasal dari air

yang tercemar, buah"buahan, sayuran mentah yang dipupuk dengan kotoran. 5ahan mentah

yang hendak dimakan tanpa dimasak terlebih dahulu misalnya sayuran untuk lalapan,

hendaknya dicuci bersih dibawah air mengalir untuk mencegah resiko kontaminasi bahan

makanan oleh Salmonella typhi.

Pasien dan keluarganya sering mengkosumsi lalapan sayur, hampir setiap minggu keluarga

pasien mengkonsumsi lalapan sayur dengan sambal mentah. 8enurut pasien sayuran dan

bahan untuk membuat sambal, terlebih dahulu pasien cuci pada air yang mengalir. <adi

konsumsi makanan mentah ini masih memiliki kemungkinan kecil untuk menjadi faktor

resiko kontaminasi makanan oleh Salmonella typhi, mengingat sumber air bersih pasien

belum dapat dikatakan aman dari resiko pencemaran.

4. Ke*ia+aan Me0*e-+ihan Pe-alatan Maan dan Min,0 /ada R,0ah Tan88a

Permukaan alat yang digunakan untuk menyimpan makanan harus dijaga agar selalu bersih

untuk menghindari kontaminasi makanan dari Salmonella typhi, sehingga peralatan makan

dan minum harus dicuci dengan sabun agar menjadi bersih.

Pasien selama ini selalu mencuci peralatan makannya dengan sabun, namun terkadang

peralatan makan pasien sering dibiarkan bertumpuk dalam keadaan kotor hingga lebih dari

sehari. +al ini menjadi salah satu faktor resiko penyebab kontaminasi Salmonella typhi.

1

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ga0*a- 2) T,0/,an /e-alatan 0aan dan 0in,0 oto- di -,0ah /a+ien

5. Ke*ia+aan Menyi0/an Maanan

8akanan yang telah siap saji namun tidak langsung dimakan seharusnya disimpan pada

tempat penyimpanan makanan terolah yang bersih dan dalam keadaan tertutup untuk

melindung makanan dari serangga #lalat$. Pada rumah pasien, makanan siap saji hanya

diletakkan dimeja atau lantai tanpa ditutup menggunakan tudung saji ataupun penutup

lainnya. +al ini memperbesar kemungkinan hinggapnya lalat pada makanan dan

menyebabkan kontaminasi Salmonella typhi.

2

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ga0*a- 3) Pa+ien 0eletaan 0aanan di lantai tan/a /en,t,/

6. Ke*ia+aan Me0a+a Ai- yan8 Aan Di0in,0

Salmonella typhi dapat bertahan hidup lama di lingkungan kering dan beku, peka terhadap

proses klorinasi dan pasteurisasi pada suhu /J>. rganisme ini juga mampu bertahan

beberapa minggu di dalam air, es, debu, sampah kering dan pakaian, mampu bertahan di

sampah mentah selama satu minggu dan dapat bertahan dan berkembang biak dalam susu,

daging, telur atau produknya tanpa merubah warna atau bentuknya. leh sebab itu memasak

air yang akan diminum merupakan salah satu upaya penting untuk mencegah kolonisasi

Salmonella typhi pada air yang akan diminum.

Pasien menjelaskan bahwa air yang dikonsumsi pasien berasal dari sumur gali di rumah

pasien dan terlebih dahulu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi sebagai air minum.

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Fato- Lin8,n8an

;aktor lingkungan dianggap cukup berperan dalam proses penyebaran infeksi salmonella

typhi, terutama hal yang berkaitan dengan kebersihan lingkungan.

1. Sa-ana ai- *e-+ih%arana air bersih merupakan salah satu sarana sanitasi yang berkaitan dengan kejadian

demam tifoid. Prinsip penularan demam tifoid adalah melalui fekal"oral. 6uman berasal dari

tinja atau urin penderita atau bahkan carrier #pembawa penyakit yang tidak sakit$ yang

masuk ke dalam tubuh melalui air dan makanan. Pemakaian air minum yang tercemar kuman

secara massal sering bertanggung jawab terhadap terjadinya 6ejadian =uar 5iasa #6=5$. !i

daerah endemik, air yang tercemar merupakan penyebab utama penularan penyakit demam

tifoid.1

%arana air bersih adalah semua sarana yang dipakai sebagai sumber air bersih bagi penghuni

rumah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari"hari, sehingga perlu diperhatikan

dalam pendirian sarana air bersih. (pabila sarana air bersih dibuat memenuhi syarat teknis

kesehatan diharapkan tidak ada lagi pencemaran terhadap air bersih, maka kualitas air yang

diperoleh menjadi baik. 6eluarga pasien menggunakan sarana air bersih berupa sumur gali.

Persyaratan kesehatan sarana air bersih untuk sumur gali adalah jarak sumur gali dari sumber

pencemar minimal 11 meter, lantai harus kedap air, tidak retak atau bocor, mudah

dibersihkan, tidak tergenang air, tinggi bibir sumur minimal 7) cm dari lantai, dibuat dari

bahan yang kuat dan kedap air, dibuat tutup yang mudah dibuat.17

%umur gali yang terdapat

di rumah pasien merupakan sumur gali yang belum memenuhi persyaratan kesehatan sarana

air bersih, karena sumur gali yang terdapat pada rumah pasien memiliki tinggi bibir sumur

kurang dari 7) cm #tinggi bibir sumur gali ) cm$, jarak sumur gali dari sumber pencemar

kurang dari 11 meter #jarak ke sumber pencemar meter$, dan sumur gali pasien tidak

memiliki penutup. %ementara untuk konstruksi sumur gali, keluarga pasien memiliki sumur

dengan kontruksi yang baik, kedap air, lantai tidak tergenang air dan tidak ada dinding sumur

yang retak atau rusak.

Pada daerah di sekitar sumber air bersih pasien tidak ada sumber pencemar lain seperti

tempat pembuangan sampah dan limbah yang memungkinkan pencemaran air sumur di

rumah pasien.

&

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


Ga0*a- #) S,0*e- ai- *e-+ih di -,0ah /a+ien 9+,0,- 8ali:

2. (a0*an

<amban sehat adalah jamban yang memenuhi syarat"syarat sebagai berikut@17

1. Tidak mencemari sumber air bersih #jarak antara sumber air bersih dengan lubang

penampungan minimal 1) meter$.

2. Tidak berbau.

3. 6otoran tidak dapat dijamah oleh serangga dan tikus.

4. Tidak mencemari tanah disekitarnya.

5. 8udah dibersihkan dan aman digunakan.

6. !ilengkapi dinding dan atap pelindung.7. Penerangan dan :entilasi yang cukup.

8. =antai kedap air dan luas ruangan memadai

9. Tersedia air, sabun dan alat pembersih.

Pada rumah pasien terdapat jamban model leher angsa yang terdapat di dalam rumah serta

tertutup atap. <amban di rumah pasien telah memenuhi persyaratan diatas, kecuali dalam hal

*

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


mencemari sumber air bersih, karena tempat penampungan jamban pasien berjarak meter

dari sumur gali yang ada di rumah pasien. 6emungkinan proses penyebaran fekal"oral

penyakit tifoid di rumah pasien yang diperantarai oleh lalat sangat kecil, karena jamban

pasien selalu bersih dan rutin dibersihkan setiap seminggu sekali.

Ga0*a- 4) Ka0a- 0andi /a+ien

3. He.an /enye*a- in6e+i 9Veto- in6e+i:

5erbagai hama dan hewan peliharaan dapat menjadi :ektor pembawa penyakit tifoid, =alat,

semut, kecoa, dan hama serangga lain dapat memindahkan organisme dari sumber yang

tercemar organisme patogen ke dalam makanan. Penularan penyakit tifoid adalah melalui

tinja penderita. Tinja penderita yang dihinggapi kecoak, lalat atau semut, siap disebarkan ke

mana saja kecoak, lalat atau semut itu pergi. 6alau merayap di piring, pada makanan, kue,

sayuran dan lain"lain, bisa menular kepada orang lain, yang menggunakan piring atau

memakan makanan"makanan tersebut.

Pada kediaman pasien tidak ditemukan adanya inokulasi serangga seperti kecoak dan lalat.

6ondisi jamban pasien juga bersih tidak didapati serangga yang dapat menjadi :ektor

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


/

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


penularan tifoid. %ehingga dianggap bahwa masalah :ektor infeksi tifoid ini tidak berperan

penting dalam permasalah kesehatan pasien.

Fato- Pelayanan Ke+ehatan

%epengetahuan penulis tidak ada program promotif dan pre:entif untuk kasus tifoid,

walaupun penyakit ini merupakan salah satu penyakit dari 1) penyakit yang angka kejadian

rawat inapnya cukup tinggi. %ehingga proses penyampaian informasi mengenai demam Tifoid

jarang diterima oleh masyarakat umum. +al ini merupakan salah satu permasalahan yang

menyebabkan kurangnya pengetahuan pasien mengenai demam Tifoid dan mempengaruhi

keputusan pasien dalam mencari upaya kesehatan bagi diri pasien

M,t, /elayanan e+ehatan Puskesmas 6ediri memiliki obat"obatan yang cukupmemadai untuk penatalaksanaan demam Tifoid, mulai dari obat untuk terapi simptomatis dan

terapi antibiotika. (ntibiotika seperti (moksisilin, 6loramfenikol, >otrimoa-ole dan

Thiamfenikol telah tersedia di Puskesmas 6ediri, dimana antibiotika ini merupakan obat yang

dipergunakan dalam penatalaksanaan demam Tifoid sesuai dengan buku Panduan Klinis di

Fasilitas Kesehatan Primer yang dikeluarkan oleh 8enteri 6esehatan. %ehingga untuk mutu

pelayanan ditinjau dari ketersediaan obat maka pelayanan kesehatan Puskesmas 6ediri sudah

cukup baik. (cuan standar pelayanan demam Tifoid yang dipergunakan di Puskesmas 6ediri

untuk kasus balita adalah MTBS tahun 2008, sedangkan untuk anak dan dewasa, penulis tidak

menemukan buku acuan yang dipergunakan. 'amun penulis menemukan bahwa tatalaksana

yang diberikan pada pasien dengan demam Tifoid bergantung pada dokter Puskesmas yang

memberikan terapi. %eharusnya ada acuan jelas untuk penatalaksanaan demam Tifoid di

Puskesmas 6ediri. Cntuk penatalaksanaan demam Tifoid pada balita, acuan yang dipergunakan

merupakan acuan yang usianya cukup lama dan telah ada pembaharuan 8T5%, sehingga

seharusnya Puskesmas 6ediri menggunakan 8T5% yang lebih baru untuk menjadi acuan

penatalaksanaan demam Tifoid balita.

$iaya /elayanan e+ehatan di Puskesmas 6ediri terjangkau untuk berbagai kalangan,

baik itu pasien umum dan terutama pasien <amkesmas. Pasien umum hanya dikenai biaya *.)))

rupiah untuk rawat jalan. Pasien umum rawat inap di Puskesmas 6ediri dikenai tarif *).)))

rupiah perhari nya, sedangkan untuk pasien <amkesmas tidak di kenai biaya apapun. Pasien di

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


kasus ini memiliki kartu (%69% yang sudah dapat langsung digunakan sesuai sistem baru 5P<%,

sehingga sebenarnya pasien tidak perlu repot untuk memikirkan biaya pengobatannnya.

Kete-+ediaan SDM di P,+e+0a+ Kedi-i sudah cukup memadai, dengan tenaga

kesehatan baik di Poliklinik rawat jalan ataupun 3G! sudah mengerti tentang didiagnosis dan

terapi awal untuk penyakit demam Tifoid.

A+e+ pasien ke Puskesmas kediri mudah, rumah pasien berjarak kurang lebih km dari

puskesmas, pasien menggunakan motor pribadinya sebagai kendaraan.

.

7

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


KESIMPULAN DAN SARAN

Ke+i0/,lan

1. Tidak terdapat program terkait promotif dan pre:entif demam Tifoid di Puskesmas 6ediri.

2. Permasalahan yang ada pada pasien adalah pada 6ato- *iolo8i+@ imunitasK 6ato- /e-ila,@

kebiasaan mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum makan #pasien

mencuci tangan tanpa menggunakan sabun$, kebiasaan membersihkan peralatan makan dan

minum pada rumah tangga #pasien sering menumpuk peralatan makan yang kotor hingga

lebih dari sehari$, kebiasaan menyimpan makanan #pasien menyimpan makanan siap saji

tanpa menggunakan penutup makanan$K dan pada 6ato- lin8,n8an@ sarana air bersih

#sarana air bersih terkontaminasi pencemar$.

Sa-an

Perlu dibuat program khusus untuk demam Tifoid di Puskesmas 6ediri, yang terutama fokus

pada aspek promotif #misalnya@ penyuluhan$ dan pre:entif #misalnya@ program perbaikan sanitasi

atau upaya imunisasi Tifoid$.

&)

7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


KEPUSTAKAAN

1. World +ealth rgani-ation LinternetM. Lunknown placeM@ World +ealth rgani-ationK

2))7, Lupdated 2))7 <an *th

, cited 2)1& <uly 1*th

M. (:ailable from @

www.who.intimmuni-ationtopicstyphoideninde.html

2. (merican Public +ealth (ssociation. 'yphoid +ever in Control o+ Communicable

iseases , #n o++icialreport o+ the #merican public health association, / th

edition.

Washington !>@ (merican Public +ealth (ssociationK 2))).

3. (shkena-y %, >leary TG. In+e0si Salmonella dalam 1u0u Ilmu &esehatan #na0 2elson.

ol. II. 3th ed . <akarta@ 9G>K 2))).

4. !epkes 43. Pedoman Pen$endalian emam 'i+oid. <akarta@ !irektorat <endral PP N P=K

2))/.

5. (lladany '. Hubun$an Sanitasi "in$0un$an dan Perila0u &esehatan terhadap 0e4adian

emam 'i+oid di 0ota Semaran$. %kripsi. %emarang@ Cni:ersitas !iponegoroK 2)1).

6. World +ealth rganitation. 1ac0$round ocument 'he ia$nosis, 'reatment #nd

Prevention 5+ 'yphoid 6ever , W+AN5).). Gene:a @ World +ealth rgani-ationK

2)).

7. %umarmo, dkk. In+e0si 7 Penya0it 'ropis. <akarta@ ;6C3K 2))2.

8. Tim Penyusun. Pro+il &esehatan Indonesia. <akarta@ !epartemen 6esehatan 4epublik 3ndonesiaK 2)1).

9. 5adan Penelitian dan Pengembangan 6esehatan. "aporan Riset &esehatan asar 899/

Provinsi 2usa 'en$$ara 1arat . <akarta@ !epartemen 6esehatan 4epublik 3ndonesiaK

2))7.

10. Puskesmas 6ediri. Profil Puskesmas 6ediri 2)1@ 9 penya0it terbanya0 raat inap

pus0esmas &ediri 89 :89;. 6ediri"=ombok 5arat@ Puskesmas 6ediriK 2)1.

11. Tumbelaka (4. ia$nosis dan 'ata la0sana emam 'i+oid. alam Pediatrics <pdate,

!disi . <akarta@ 3katan !okter (nak 3ndonesiaK 2)).

12. %oedarmo %% et al. emam ti+oid dalam 1u0u a4ar in+e0si 7 pediatri tropis, 9d. 2.

<akarta @ 5adan Penerbit 3!(3K 2))7.

13. Aollaard (8 et al. Ris0 +actors +or typhoid and paratyphoid +ever in =a0arta, Indonesia.

<(8(. 2))&K 21@ 2/)"1*.

&1

http://www.who.int/immunization/topics/typhoid/en/index.html




7/23/2019 236102175 Lapsus IKM Alen


14. Oulkarnain 3. ia$nosis demam ti+oid dalam 1u0u panduan dan dis0usi demam ti+oid .

<akarta@ Pusat 3nformasi dan Penerbitan 5agian 3lmu Penyakit !alam ;6C3K 2))).

15. 4ichard 9%, 5ehrman 48, (nn 8(. Ilmu &esehatan #na0 2elson, ed.3. <akarta@ 9G>K

2))).

16. 8ichael 9. Salmonella # model +or bacterial patho$enesis. (nnu. 4e:. 8ed. 2))1K *2@

2*"2&.

17. Widoyono. Penya0it 'ropis. <akarta@ 9rlanggaK 2)11.

18. 'ur:ina W(. Hubun$an antara sanitasi lin$0un$an, hi$iene peroran$an, dan

0ara0teristi0 individu den$an 0e4adian demam ti+oid di ilayah 0er4a Pus0esmas

&edun$mundu &ota Semaran$ tahun 898. %kripsi. %emarang@ Cni:ersitas 'egeri

%emarangK 2)1.

236102175 lapsus ikm alen

Documents