7/24/2019 ASKEP HNP 20

1/31

MAKALAH

SISTEM NEUROLOGI

Oleh :

1. Abid Mudhofar

2. Agustian Dwi Mahendra

3. Suci Arianni

STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRITAHUN 2015

7/24/2019 ASKEP HNP 20

2/31

Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah Swt., uhan seluruh ala!, atas rah!at dan hida"ah#$"a sehingga

penulis dapat !en"elesai%an !a%alah !engenai Konsep Asuhan Keperawatan Herniated

Nucleus Pulposus &'$(). Ma%alah ini ditulis sebagai salah satu bahan !ateri "ang a%an

disa!pai%an pada !ata %uliah Sistem Neurologi.

Ma%alah ini berisi penjelasan tentang definisi !engenai Herniated Nucleus Pulposus

(HNP) serta penanganann"a "ang dileng%api dengan %onsep asuhan %eperawatan.

(enulis berharap agar setelah !e!baca !a%alah ini, para pe!baca dapat !e!aha!i dan

!endapat%an pengetahuan "ang lebih bai%, sehingga dapat !engapli%asi%ann"a dala! pra%ti%

%eperawatan.(enulis !en"adari sepenuhn"a bahwa !a%alah ini !asih !e!ili%i ban"a% %e%urangan,

untu% itu penulis !e!bu%a diri !eneri!a berbagai saran dan %riti% de!i perbai%an !asa

!endatang.

(are, April 2*1+

(enulis

7/24/2019 ASKEP HNP 20

3/31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Bela ang Ma!ala"

'erniasi dis%us inter ertebralis, !erupa%an pen"a%it di!ana bagian nucleus "ang terbuat

dari !aterial berbentu% gel dala! spinal cord %eluar dari annulus atau bagian "ang

!elindungin"a sehingga terjadi pene%anan atau pen"e!pitan pada saraf spinalisdan

!enga%ibat%an n"eri &$ettina - Mills, 2** ). $a!a#na!a lainn"a adalah Herniated Nucleus

Pulposus &'$(), Herniated Intervertebral Dis &'/D) dan Degenerative discdisease dan

pen"a%it ini !erupa%an pen"ebab n"eri punggung bawah "ang paling sering &S!elt0er, are,

'in%le - hee er, 2** ). American Association o! Neuroscience Nurses &2**4) sependapat

dengan $ettina dan Mills &2** ) !engutip beberapa penelitian"ang !en"ata%an bahwa 4* persen dari '$( terjadi pada area lu!bar atau lu!bosacral, dan "ang tersering adalah dis%us 56

7 5+ dan 5+ 7 S1 &$ettina - Mills, 2** 8 So!!ers, 9honson, - eer", 2** 8 American

Association o! Neuroscience Nurses , 2**48 Ol!a%ers, 144 dan 'an, 144 dala! 'ar%ani, /l"as,

5i"adi, /dris, Muis, dan Seweng, 2*12).

$"eri punggung bawah !erupa%an %eluhan "ang sering diju!pai dala! %ehidupan

sehari#haridan !erupa%an salah satu alasan !engunjungi do%ter &/gnata icius - ;or%!an,

2** ).5ebih lanjut, (erdani &2*1*) !engutip pern"ataan Anderson &1444) bahwa di A!eri%a

Seri%at n"eri punggung bawah !erupa%an pen"ebab urutan paling sering dari pe!batasan

a%ti itas pada pendudu% dengan usia %urang dari 6+ tahun, urutan %edua untu% alasan

ber%unjung %e do%ter, urutan %eli!a alasan perawatan di ru!ah sa%it, dan alasan pen"ebab

paling sering untu% tinda%an operasi. Menurut penelitian Moschetti, (earson dan Abdu &2**4)

"ang di%utip oleh Association o! Neuroscience Nurses &2**4), insiden paling ban"a% terjadi pada

usia 3+ 7 ++ tahun, "aitu usia produ%tif. (enelitian "ang dila%u%an

7/24/2019 ASKEP HNP 20

4/31

;alaupun lumbar disc herniation sering terjadi dan bisa !e!batasi a%ti itas serta

!enjadi pen"ebab %unjungan ru!ah sa%it, na!un dengan penanganan cepat dan tepat, pen"a%it

ini sangat bisa dise!buh%an & Hospital !or Special Surger" , 2**4).

7/24/2019 ASKEP HNP 20

5/31

BAB II

TIN#AUAN TEORI

A.De$%n%!%

$ettina dan Mills &2** ) !endefinis%an Herniated nucleus pulposus atau herniasi pada

intervertebral dis sebagai proses %eluarn"a &nu%leus)dari dis%us%e annulus &jaringan fibrosa "ang

berbentu% cincin, "ang !engelilingi dis ) "ang bera%ibat pada %o!presi atau pene%anan saraf.

Ogiela dan Bie e &2*12) juga !engata%an hal "ang sa!a, "aitu: #Herniated nucleus pulposus

adalah %ondisi di!ana sebagian atau seluruh bagian dari intervertebral dis terdesa% %eluar

!elalui bagian dis% "ang !ele!ah, dan bera%ibat pada n"eri punggung dan iritasi nerve

root .CSelain na!a#na!a tersebut, istilah spond"losis juga diguna%an untu% !en"ebut%an perubahan pada dis%us inter ertebralis &5uh!an, 2**+). a!bar 2. .!engga!bar%an apa "ang

terjadi pada dis%us dan annulus pada %asus herniated nucleus pulposus .

a!bar 2. . Herniated nucleus pulposus &$eorgia %egents Health S"stem , n.d.)

7/24/2019 ASKEP HNP 20

6/31

B. Anat&'% $%!%&l&g%

Anato!i dan Eisiologi Spinal &ord

1. Saraf Spinalis

Spinalcord !e!ili%i 31 pasang saraf spinalis "aitu pasang cervical , 12 pasang

tora%al, + pasang lu!bar, + pasang sa%ral, dan 1 pasang cocc"geal "ang dilindungioleh

%olu!na ertebraseperti "ang dita!pil%an pada ga!bar 2.1 &Scanlon - Sanders, 2** ).

a!bar 2.1 Anato!i @ertebra &Scanlon - Sanders, 2** )

7/24/2019 ASKEP HNP 20

7/31

Saraf spinalis be%erja untu% !ensuplai i!puls saraf %e tubuh sesuai dengan posisin"a.

Scanlon - Sanders &2** ) !ering%as%an tugas dan distribusi saraf spinalis pada tabel 2.1

sebagai beri%ut:

7/24/2019 ASKEP HNP 20

8/31

Ta(el 2.1. K&ntr%()!% *an D%!tr%()!% Sara$ S+%nal%!

Sara$ Sara$ !+%nal%! ,ang

(er &ntr%()!%

D%!tr%()!%

P"ren%- 3 7 + Diafrag!aRa*%al + 7 , 1

7/24/2019 ASKEP HNP 20

9/31

a!bar 2.2

7/24/2019 ASKEP HNP 20

10/31

a!bar 2.3 5u!bar @ertebra &AA$$, 2**4)

6. Der!ato!edan '"otome 5u!bar

?ntu% sensasi pada %ulit, AA$$ &2**4) !engilustrasi%an distribusi dermatome

dan m"otome lu!barseperti "ang terlihat pada ga!bar 2.6. Distribusi i!puls saraf %edermatome a%an terpengaruh ji%a bagian dari lu!bar pendistribusi !engala!i herniasi.

7/24/2019 ASKEP HNP 20

11/31

a!bar 2.6 Dermatome dan '"otome 5u!bar & American Association o! Neuroscience

Nurses , 2**4)

+. Dis%us /nter ertebralis

Dis%us inter ertebralis adalah bantalan "ang berada diantara ertebra, dan

lo%asin"a langsung bersentuhan dengan saraf spinalis, serta berperan sebagai shoc

absorbers dan !e!beri%an fle%sibilitas nor!al pada %olu!na ertebra & Hospital !or

Special Surger" , 2**4).Dis%us /nter ertebralis dilindungi oleh jaringan fibrosa "ang

dina!a%an annulus &$ettina - Mills, 2** ). a!bar 2.+dan 2. !e!perlihat%an dis%us

inter ertebralis "ang sehat.

a!bar 2.+. Dis%us /nter ertebralis &ta!pa% atas) &Ogiela - Bie e, 2*12)

7/24/2019 ASKEP HNP 20

12/31

a!bar 2. agian#bagian Dis%us /nter ertebralis &ta!pa% sa!ping) &AA$$, 2**4)

a!bar 2. !e!pelihat%an perubahan bentu% dis%us inter ertebralis dala! perann"a

sebagai shoc absorbers dan pe!beri efe% fle%sibel pada pergera%an ertebra.

a!bar 2. . Dis%us /nter ertebralis pada (ergera%an & irasole, 2*12)

/.Et%&l&g%

Ea%tor 7 fa%tor resi%o dari herniatednucleus pulposus , sebagai!ana "ang

di%e!u%a%an para ahli &$ettina - Mills, 2** 8Beller, 2** 8 American Academ" o!

rthopedic Surgeons , 2** 8 Si!on, 2*128 dan Elood, 2*13) adalah: degenerasi &penuaan)8

trau!a &cedera punggung)8 predisposisi %ongenital8 fa%tor bio!e%anis, seperti terputar dan

7/24/2019 ASKEP HNP 20

13/31

pergera%an "ang berulang di te!pat pe%erjaan8 pe%erjaan "ang %urang a%ti itas fisi%8 te%anan

pada punggung secara terus !enerus, seperti !e!a%ai sepatu ha% tinggi8 te%anan pada tubuh

"ang tiba#tiba8 obesitas8 dan !ero%o%.

D. Tan*a *an ge ala

Herniated nucleus pulposus bisa saja terjadi tanpa !enunju%%an gejala, dan bila ada

gejala, !anifestasin"a tergantung pada lo%asi, u%uran, %ecepatan per%e!bangan dan efe%

pada stru%tur jaringan se%itar &$ettina - Mills, 2** 8 edars#Sinai, 2*13). 5ebih lanjut,

$ettina dan Mills &2** ) !engata%an bahwa %eban"a%an gejala adalah n"eri, perubahan

sensori, penurunan refleF dan %ele!ahan otot "ang bisa saja se!buh tanpa pe!bedahan.

Secara spesifi%, lo%asi herniasi dala! %asus ini adalah pada lu!bosacral &5+ 7 S1) "ang

tanda dan gejalan"a adalah sebagai beri%ut:

1. $"eri punggung bawah dengan derajat disfungsi sensori% dan !otori% "ang ber ariasi. $a!un e!pat dari li!a orang di dunia !engala!i n"eri punggung &AAOS, 2** ), jadi

untu% !engetahui '$( adalah dengan !engetahui %ara%teristi% n"eri pada '$( "ang

adalah bahwa n"eri !enjalar dari punggung bawah %e bo%ong dan turun %e %a%i, ji%a

ter%ena pada saraf sciatica . a!bar 2.4 !engga!bar%an penjalaran n"eri pada '$(,

berdasar%an lo%asi '$( pada lu!bar secara spesifi% sesuai dermatome dan m"otome .

a!bar 2.4 (enjalaran $"eri pada '$( 5u!bar

51 : $"eri !enga%ibat%an postur %a%u atau tida% ala!i, serta !enghebat saat batu%, bersin

atau tertawa.

7/24/2019 ASKEP HNP 20

14/31

52 : Positive straight leg raise test * +ase,ue sign : n"eri pada punggung dan %a%i dibawah

lutut %eti%a %a%i diang%at pada posisi supine .

53 : $"eri punggung pada tes Patric G&ontra Patric .

56 :

7/24/2019 ASKEP HNP 20

15/31

K&'+l% a!%

7/24/2019 ASKEP HNP 20

16/31

a!bar 2.11 adalah ani!asi dari e!pat ting%atan herniasi dis%us dari degenerasi,

prolapse, e%strusi dan a%hirn"a se,uestration .

a!bar 2.11 ing%atan 'erniasi Dis%us &San Diego Spine /nstitute, 2*12)

. Pe'er% !aan *%agn&!t%-

es diagnosti% untu% Herniated Nucleus Pulposus !enurut $ettina dan Mills &2** )

adalah m"elogram untu% !ende!onstrasi%an herniasi dan pene%anan pada spinal cord dan

nerve roots 8 Spine&- scan atau '%I untu% !ende!onstrasi%an herniasi & '%I lebih a%urat)8

dan electrom"ograph" untu% !elo%alisasi saraf spinalis "ang ter%ena. Sa!a dengan itu, edars

Sinai &2*13) han"a !ena!bah%an adan"a pe!eri%saan darah sesuai dengan order dapat

dila%u%an untu% !elihat apa%ah ada pen"a%it lain. Selain itu, AAOS &2** ) !engata%an

bahwa spine ra" juga dapat dila%u%an. Sebagai ta!bahan, Ogiela dan Bie e &2*12)

!en"ata%an hal "ang sa!a, dan !ena!bah%an Nerve &onduction /elocit" test .Sebagai "ang

tera%hir, 0one Scan dan Discogram adalah tes diagnosti% "ang dita!bah%an dala!

pe!eri%saan '$( oleh AA$$ &2**4).

7/24/2019 ASKEP HNP 20

17/31

G. K&'+l% a!%

7/24/2019 ASKEP HNP 20

18/31

/nter ensi pe!bedahan dapat dila%u%an ji%a ada per%e!bangan %e arah defisit

neurologis atau tida% adan"a perbai%an setelah !anaje!en %onser atif

dila%sana%an.(rosedur pe!bedahan pada '$( diantaran"a adalah dis ectom" &de%o!presi

ner e root), la!ine%to!i, spinal !usion , microdis ectom" , dan percutaneous

dis ectom" . Hemilaminectom" dengan e%sisi dis%us "ang ter%ena adalah prosedur

pe!bedahan "ang sering diindi%asi%an ji%a area "ang ter%ena adalah dis%us lu!bar

&$ettina - Mills, 2** 8 /gnata icius - ;or%!an, 2** 8 S!elt0er, are, 'in%le -

hee er, 2** ).

1. he!onucleol"sis

&hemonucleol"sis adalah penanganan in asi e pada '$( "ang jarang untu%

herniasi dis%us lu!bar.(rosedurn"a adalah dengan !enginje%si%an &h"mopapain %e

dis%us "ang hernia dan !enga%ibat%an air dan proteogli%an dala! dis%us %eluar, sehingga

u%uran dis%us ber%urang, begitu juga dengan te%anan pada saraf, na!un prosedur ini dapat

!enga%ibat%an %o!pli%asi seperti transverse m"elitis , rea%si alergi dan spas!e otot "ang

!enetap &$ettina - Mills, 2** ).

+. erapi Alternatif dan

7/24/2019 ASKEP HNP 20

19/31

P : trau!a &!engang%at atau !endorong benda berat).

4 : sifat n"eri seperti ditusu%#tusu% atau seperti disa"at, !enden"ut, seperti %ena api,

n"eri tu!pul atau %e!eng "ang terus#!enerus. (en"ebaran n"eri apa%ah bersifat n"eri

radi%ular atau n"eri acuan &referred fain). $"eri tadi bersifat !enetap, atau hilang ti!bul,

!a%in la!a !a%in n"eri .

R : leta% atau lo%asi n"eri !enunju%%an n"eri dengan setepat#tepatn"a sehingga leta%

n"eri dapat di%etahui dengan cer!at.

S : (engaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh ber%aitan dengan a%ti itas

tubuh, posisi "ang bagai!ana "ang dapat !ereda%an rasa n"eri dan

!e!perberat n"eri. (engaruh pada a%ti itas "ang !eni!bul%an rasa n"eri

seperti berjalan, turun tangga, !en"apu, gera%an "ang !endesa%. Obat#obatan

"ang ssedang di!inu! seperti analgeti%, berapa la!a di!inu!%an

T Sifan"a a%ut, sub a%ut, perlahan#lahan atau bertahap, bersifat !enetap, hilang ti!bul,

!a%in la!a !a%in n"eri.

7/24/2019 ASKEP HNP 20

20/31

c. riwa"at %eperawatan

1) Apa%ah %lien pernah !enderita b tulang, osteo!ilitis, %eganasan &!ielo!a

!ultiple%s), !etaboli% &osteoporosis). !enstruasi, adne%sitis2) >iwa"at duple%s %ronis, bisa !eni!bul%an n"eri punggung bawah.

d. pe!eri%saan fisi%

1) (e!eri%saan ?!u!

a)

7/24/2019 ASKEP HNP 20

21/31

2) $euorologi% a) (e!eri%saan !otoric

i.

7/24/2019 ASKEP HNP 20

22/31

b. esi%o %erusa%an integritas %ulit berhubungan dengan tirah baring la!a

3. /nter ensi

D%agn&!a 1 N,er% A )t (er")()ngan *engan &'+re!% !ara$

Definisi : =!osional dan sensori "ang tida% !en"enang%an "ang !uncul dari %erusa%an

jaringan secara actual dan potensial atau !enunju%%an adan"a %erusa%an. Serangan

!endada% atau perlahan dari intensitas ringan sa!pai berat "ang diantisipasi atau dipredi%si

durasi n"eri %urang dari bulan.

ujuan : setelah dila%u%an tinda%an dala! 2F26 n"eri ber%urang atau dapat diatasi oleh

%lien.

riteria hasil :

Melapor%an n"eri hilang G ter%ontrol &s%ala *#3). Dapat !ela%u%an tehni% rela%sasi

1. /dentifi%asi %lien dala! !e!bantu !enghilang%an rasa n"eri

>G (engetahuan "ang !endala! tentang n"eri dan %eefe%tifan tinda%an penghilang n"eri.

2. eri%an infor!asi tentang pen"ebab dan cara !engatasin"a

>G infor!asi !engurangi ansietas "ang berhubungan dengan sesuatu "ang diper%ira%an

3. eri%an tinda%an penghilang rasa n"eri nonin asi e dan nonfar!a%ologis. &posisi,

balutan &26#6 ja!), distra%si dan rela%sasi

>G tinda%an ini !e!ung%in%an %lien untu% !endapat%an rasa control terhadap n"eri

6. eri%an obat analgesi%8 bersiap untu% adan"a sedasi.

7/24/2019 ASKEP HNP 20

23/31

>G terapi far!a%ologi diperlu%an untu% !e!beri%an perda! n"eri

D%agn&!a 2 Ker)!a an M&(%l%ta! %!% (er")()ngan *engan n,er% *an $%!%&l&g%

+en,a %t

Definisi :

7/24/2019 ASKEP HNP 20

24/31

3. 5a%u%an gera% pasif pada e%stre!itas "ang sa%it

>G otot olunteer a%an %ehilangan tonus dan %e%uatann"a bila tida% dilatih untu%

digera%%an

6. /nspe%si %ulit beberapa %ali sehari, lihat apa%ah ada %e!erahan atau per%e!bangan

de%ubitus.

>G untu% !elihat adan"a de%ubitus

+. G !enentu%an latihan fisi% "ang tepat untu% %lien

D%agn&!a De$%!%t +era3atan *%r% (er")()ngan *engan

ele'a"anne)r&')! )lar6'en)r)nn,a e )atan *an e!a*aran6 e"%langan

&ntr&l7 &&r*%na!% &t&t

ujuan: setelah dila%u%an tinda%an dala! wa%tu 3 F 26 ja!, terdapat perila%u pening%atan

dala! perawatan diri

7/24/2019 ASKEP HNP 20

25/31

2) 'indari hal "ang dapat dila%u%an %lien dan bantu bila perlu.

>G

7/24/2019 ASKEP HNP 20

26/31

) GG Mening%at%an latihan dan !enolong !enncegah %onstipasi.

4) G (ertolongan uta!a terhadap fungsi bowel atau buang air besar.

1*) G ?ntu% !enge!bang%an terapi dan !eleng%api %ebutuhan %husus.

D%agn&!a 8 Re!% & er)!a an %ntegr%ta! )l%t (er")()ngan *engan t%ra" (ar%ng la'a

ujuan : %lien !a!pu !e!pertahan%an %eutuhan %ulit

riteria hasil :

7/24/2019 ASKEP HNP 20

27/31

2) >ubah posisi tiap 2 ja!.

>G Menghindari te%anan dan !ening%at%an aliran darah

7/24/2019 ASKEP HNP 20

28/31

3) una%an bantal air atau pengganjal "ang luna% di bawah daerah#daerah "ang !enonjol

>G Menghindari te%anan "ang berlebih pada daerah "ang !enonjol

6) 5a%u%an !assage pada daerah "ang !enonjol "ang baru !engala!i te%anan pada wa%tu

berubah posisi

>G Menghindari %erusa%an#%erusa%an %apiler#%apiler.

+) Obser asi terhadap erite!a dan %epucatan dan palpasi area se%itar terhadap %ehangatan

dan peluna%an jaringan tiap !erubah posisi.

>G 'angat dan peluna%an adalah tanda %erusa%an jaringan

) 9aga %ebersihan %ulit dan se!ini!al !ung%in hindari trau!a, panas terhadap %ulit.

>G Me!pertahan%an %eutuhan %ulit

BAB III

Ke!%'+)lan

7/24/2019 ASKEP HNP 20

29/31

Herniated nucleus pulposus atau herniasi pada intervertebral dis sebagai proses

%eluarn"a &nu%leus)dari dis%us%eannulus &jaringan fibrosa "ang berbentu% cincin, "ang

!engelilingi dis ) "ang bera%ibat pada %o!presi atau pene%anan saraf.

Ea%tor 7 fa%tor resi%o dari herniatednucleus pulposus adalah: degenerasi &penuaan)8

trau!a &cedera punggung)8 predisposisi %ongenital8 fa%tor bio!e%anis, seperti terputar dan

pergera%an "ang berulang di te!pat pe%erjaan8 pe%erjaan "ang %urang a%ti itas fisi%8 te%anan

pada punggung secara terus !enerus, seperti !e!a%ai sepatu ha% tinggi8 te%anan pada tubuh

"ang tiba#tiba8 obesitas8 dan !ero%o%.

es diagnosti% untu% Herniated Nucleus Pulposus adalah m"elogram untu%

!ende!onstrasi%an herniasi dan pene%anan pada spinal cord dan nerve roots 8Spine&- scan atau

'%I untu% !ende!onstrasi%an herniasi & '%I lebih a%urat)8 dan electrom"ograph" untu%

!elo%alisasi saraf spinalis "ang ter%ena. pe!eri%saan darah sesuai dengan order dapat dila%u%an

untu% !elihat apa%ah ada pen"a%it lain. Selain itu spine ra" juga dapat dila%u%an. Sebagai

ta!bahan.

DA TAR PUSTAKA

7/24/2019 ASKEP HNP 20

30/31

American Academ" o! rthopedic Surgeons . &2** ). Herniated dis . Dia!bil dari:

http:GGorthoinfo.aaos.orgGtopic.cf!HtopicIa**336

A!ran, A. M. &2** ). De!inisi dan 2enis 2enis penelitian. Materi i er.

alderon, 9. E. - on0ales, =. . &2** ). 'ethods o! research and thesis writing .'al. 6.

(hilippines: $ational oo% Store.

eorge, 9. . &2** ). Nursing theories4 the base !or pro!essional nursing practice. 5 th ed. Hal.

61. $ew 9erse": (rentice 'all.

$eorgia %egents Health S"stem .&n.d.).'erniated $ucleus (ulposus &'$(). Dia!bil dari:

http:GGwww.grhealth.orgGneuroscience#centerGspineGspine#glossar"G ontent(age.aspFH

ndI3336

irasole, . 9. &2*12).>e iewed b" ar in, S. >. +ow bac pain and arti!icial disc replacement.

Dia!bil dari: http:GGwww.spineuni erse.co!Gtreat!entsGe!ergingGartificial#discsGlow#

bac%#pain#artificial#disc#replace!ent .

'ar%ani, /l"as, M., 5i"adi, E., /dris, $., Muis, A., - Seweng, A. &2*12). Korelasi sudut

lumbosa ralterhadap dera2at pene anan radi s sara! penderita hernia nucleus pulposus

berdasar an pemeri saan '%I. Ea%ultas

7/24/2019 ASKEP HNP 20

31/31

$ettina, M. S. - Mills, 9. &2** ). +ippincott manual o! nursing practice. 7 th ed . (hiladelphia:

5ippincott ;illia!s and ;il%ins.

$ursing Drug 'andboo%.&2*12). 32 nd edition. (hiladelphia: 5ippincott ;illia!s and ;il%ins.

Ogiela, D. - Bie e, D. &2*12). Herniated nucleus pulposus. Dia!bil dari:

http:GGwww.nl!.nih.go G!edlineplusGenc"Gi!agepagesG4 **.ht!

Scanlon, @. , - Sanders, . &2** ). 3ssentials o! anatom" and ph"siolog" . +th ed. (hiladelphia:

E.A. Da is o!pan".

S!elt0er, S. ., are, . ., 'in%le, 9. 5. - hee er,