bab 2 fiddien

7/24/2019 Bab 2 Fiddien

1/27

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. POLIP NASI

2.1.1. Definisi Polip Nasi

Polip nasi merupakan kelainan mukosa hidung berupa massa lunak

yang bertangkai, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabuan, dengan

permukaan licin dan agak bening karena mengandung banyak cairan.

Umumnya sebagian besar polip ini berasal dari celah kompleks

osteomearal (KOM) yang kemudian tumbuh ke arah rongga hidung.,!

2.1.2. Epidemiologi

Pre"alensi penderita polip nasi belum diketahui pasti karena hanya

sedikit laporan dari hasil studi epidemiologi serta tergantung pada pemilihan

populasi penelitian dan metode diagnostik yang digunakan. Pre"alensi polip

nasi dilaporkan #$% pada orang dewasa di &ropa dan ',% di inlandia.

*engan perbandingan pria dan wanita $ '+#. *i merika -erikat pre"alensi

polip nasi diperkirakan antara #$' %. Pada anak$anak sangat jarang ditemukan

dan dilaporkan hanya sekitar ,#%. Penelitian /arsen dan 0os di *enmark

memperkirakan insidensi polip nasi sebesar ,12 per # orang per tahun

(3ateman , erguson et al.1). *i 4ndonesia studi epidemiologi

menunjukkan bahwa perbandingan pria dan wanita $ + # dengan pre"alensi

,%$',%.,,'

2.1.3. Anaomi

5idung luar berbentuk pyramid dengan bagian$bagiannya dari atas ke

bawah+ #) pangkal hidung (bridge), ) dorsum nasi, ) puncak hidung, ') ala

nasi, !) kolumela dan 1) lubang hidung (nares anterior). 5idung luar dibentuk

oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat

dan beberapa otot kecil yang ber6ungsi untuk melebarkan atau menyempitkan

lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari #) tulang hidung (os nasalis), )

prosesus 6rontalis os maksila dan ) prosesus nasalis os 6rontal, sedangkan


2/27

4

kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak

di bagian bawah hidung, yaitu #) sepasang kartilago nasalis lateralis superior,

) sepasang kartilago nasalis lateralis in6erior yang disebut juga sebagai

kartilago ala mayor, ) beberapa pasang kartilago ala minor dan ') tepi anterior

kartilago septum.

7ongga hidung atau ka"um nasi berbentuk terowongan dari depan ke

belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi ka"um

nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk ka"um nasi bagian depan disebut

nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang

menghubungkan ka"um nasi dengan naso6aring.

8ambar .# Kerangka tulang dan tulang rawan

8ambar . *inding lateral ka"um nasi


3/27

5

3agian ka"um nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di

belakang nares anterior, disebut "estibulum. 9estibulum ini dilapisis oleh kulit

yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut$rambut panjang yang

disebut "ibrise.

0iap ka"um nasi mempunyai ' buah dinding, yaitu dinding medial,

lateral, in6erior dan superior.

*inding medial hidung adalah septum nasi. -eptum dibentuk oleh

tulang dan tulang rawan. 3agian tulang adalah (#) lamina prependikularis os

etmoid, () "omer, () Krista nasalis os maksila dan (') krista nasalis os

palatine. 3agian tulang rawan adalah (#) kartilago septum (lamina

kuadrangularis) dan () kolumela. 3agian superior dan posterior disusun oleh

lamona prependikularis os etmoid dan bagian anterior oleh kartilago septum

(:uadrilateral), premaksila, dan kolumna membranousa. 3agian in6erior,

disusun oleh "omer, maksila, dan tulang palatine dan bagian posterior oleh

lamina sphenoidalis. -eptum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang

rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula

oleh mukosa hidung.

8ambar. -eptum nasi


4/27

6

3agian depan dinding lateral hidung licin, yang disebut ager nasi dan

di belakangnya terdapat konka$konka yang mengisi sebagian besar dinding

lateral hidung. Pada dinding lateral terdapat ' buah konka, yang terbesar dan

letaknya paling bawah ialah konka in6erior, kemudian yang lebih kecil ialah

konka media, lebih kecil lagi adalah konka superior, sedangkan yang terkecil

disebut konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimenter. Konka

in6erior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin

etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari

labirin etmoid.

*i antara konka$konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga

sempit yang disebut meatus. 0ergantung dari letak meatus, ada tiga meatus

yaitu meatus in6erior, medius, dan superior. Meatus in6erior terletak diantara

konka in6erior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada

meatus in6erior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus medius

terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus

medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilnaris dan

in6undibulum etmoid. 5iatus semilunaris merupakan suatu celah sempit

melengkung dimana terdapat muara sinus 6rontal, sinus maksila dan sinus

etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka

superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus

sphenoid. *inding in6erior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh

os maksila dan os palatum.

*inding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh

lamina kribi6ormis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung.

3agian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a. etmoid anterior dan

posterior yang merupakan cabang dari arteri o6talmika, sedangkan a. o6talmika

berasal dari a. karotis interna.

2.1.!. "isiologi

Untuk 6isiologi hidung terkait dengan polip, pertama kita harus

memahami Kompleks Osteomeatal (KOM), dimana struktur ini tersusun


5/27

7

dari prosessus unsinatus, in6undibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula

etmoid, agger nasi, dan ressesuss 6rontalis. KOM ini merupakan unit

6ungsional yang merupakan tempat "entilasi dan drainase dasri sinus$sinus

anterior (maksila, etmoid anterior dan 6rontal). Karena 6ungsinya tersebut

maka seandainya terjadi obstruksi pada celah yang sempit ini, maka akan

terjadi perubahan yang signi6ikan pada sinus$sinus terkait serta perubahan

pada mukosa yang menjadi salah satu predisposisi terjadinya polip

hidung.#

3eberapa 6ungsi hidung juga antara lain + #,

#. -ebagai jalan na6as

Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi

konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah naso6aring, sehingga

aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara

masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara

inspirasi. kan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain

kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari

naso6aring.

. Pengatur kondisi udara (air conditioning)

ungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan

udara yang akan masuk ke dalam al"eolus. ungsi ini dilakukan dengan cara+

a. Mengatur kelembaban udara. ungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada

musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini

sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.

b. Mengatur suhu. ungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh

darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang

luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. *engan

demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 2o ;.

. -ebagai penyaring dan pelindung

ungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri

dan dilakukan oleh+


6/27

8

a. 7ambut ("ibrissae) pada "estibulum nasi

b. -ilia

0ranspor benda asing yang tertimbun dari udara inspirasi ke 6aring di

sebelah posterior, di mana kemudian akan ditelan atau diekspektorans,

merupakan kerja silia yang menggerakan lapisan mukus dengan partikel

yang terperangkap. liran turbulen dalam hidung memungkinkan

paparan yang sangat luas antara udara inspirasi dengan epitel hidung dan

lapisan mukusnya,lapisan mukus berupa selubung sekret kontinyu yang

sangat kental, meluas ke seluruh ruang dan sudut hidung, sinus, tuba

eustakius, 6aring, dan seluruh cabang bronkus.

Mukus hidung disamping ber6ungsi sebagai alat transportasi partikel

yang tertimbun dari udara inspirasi, juga memindahkan panas, normalnya

mukus menghangatkan udara inspirasi dan mendinginkan ekpirasi, serta

melembabkan udara isnpirasi dengan lebih dari satu liter uap setiap

harinya.


7/27

9

/apisan mukus, disamping menangkap dan mengeluarkan partikel lemah,

juga merupakan sawar terhadap alergen, "irus dan bakteri. kan tetapi

walaupun organisme hidup mudah dibiak dari segmen hidung anterior,

sulit untuk mendapat suatu biakan postnasal yang positi6. /iso=im, yang

terdapat pada lapisan mukus, bersi6at destrukti6 terhadap dindiong

sebagian bakteri. agositosis akti6 dalam membran hidung merupakan

bentuk proteksi di bawah permukaan. Membran sel pernapasan juga

memberikan imunitas induksi seluler.

-ejumlah imunoglobulin dibentuk dalam mukosa hidung, sesuai

kebutuhan 6isiologik, telah diamati adanya 4g8, 4g dan 4g&. 7initis

alergika terjadi bila alergen yang terhirup berkontak dengan antibodi 4g&

sehingga antigen tersebut ter6iksasi pada mukosa hidung dan sel mast

submukosa. -elanjutnya dihasilkan dan dilepaskan mediator radang yang

menimbulkan perubahan mukosa hidung yang khas.

'. 4ndra Penghidu

5idung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa

ol6aktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas

septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara di6usi dengan

palut lendir atau bila menarik na6as dengan kuat.

!. 7esonansi suara

Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. -umbatan

hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga

terdengar suara sengau.

1. Proses bicara

Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana

rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk

aliran udara.

2. 7e6leks nasal


8/27

10

Mukosa hidung merupakan reseptor re6leks yang berhubungan dengan

saluran cerna, kardio"askuler dan perna6asan. ;ontoh+ iritasi mukosa hidung

menyebabkan re6leks bersin dan na6as terhenti. 7angsang bau tertentu

menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.

2.1.#. Paofisiologi

Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensiti6 atau

reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan in6eksi pada pembentukan polip

hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu > raguan bahwa in6eksi

dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan

adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa

hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung

oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang

(neutro6il dan eosino6il) dan tidak mempunyai ujung sara6 atau pembuluh

darah. Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak >

anak. Pada anak > anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik 6ibrosis.

3anyak 6aktor yang mempengaruhi pementukan polip nasi. Kerusakan

epitel merupakan patogenesa dari polip. -el$sel epitel terakti"asi oleh alergen,

polutan dan agen in6eksius. -el melepaskan berbagai 6aktor yang berperan

dalam reson in6lamasi dan perbaikan. &pitel polip menunjukan hiperplasia sel

goblet dan hipersekresi mukus yang berperan dalam obstruksi hidung dan

rinorea.

Polip dapat timbul pada hidung yang tidak terin6eksi kemudian

menyebabkan sumbatan yang mengakibatkan sinusitis, tetapi polip dapat jugatimbul akibat iritasi kronis yang disebabkan oleh in6eksi hidung dan sinus.

Polip di ka"um nasi terbentuk akibat proses radang yang lama dan

berulang. Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. *alam

jangka waktu yang lama, "asodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa

menyebabkan edema mukosa. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan

interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid Mukosa akan

menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu


9/27

11

struktur bernama polip. 3iasanya terjadi di sinus maksila, kemudian sinus

etmoid. 3ila proses ini berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan

kemudian tururn kedalam rongga hidung sambil membentuk tangkai yang akan

turun ke ka"um nasi kebanyakan terjadi di daerah meatus medius. 5al ini

terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami

oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi

terutama rinitis alergi perennial yang banyak terdapat di 4ndonesia karena tidak

adanya "ariasi musim sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. 3egitu

sampai dalam ka"um nasi, polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan

obstruksi di meatus media.

2.1.$. Diagnosis

#. namnesis

*ari anamnesis didapatkan keluhan$keluhan berupa hidung

tersumbat, rinorea, hiposmia atau anosmia. *apat pula didapatkan

gejala skunder seperti berna6as melalui mulut, suara sengau, halitosis,

gangguan tidur dan gangguan akti6itas.

. Pemeriksaan isik

Polip nasi masi6 dapat menyebabkan de6ormitas hidung luar

sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada

pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan masa pucat yang berasal

dari meatus media dan mudah digerakkan.

Pembagian stadium polip menurut MacKay dan /und + Sadi%m

1 &polip masih terbatas pada meatus media, Sadi%m 2 &polip sudah

keluar dari meatus media, tampak pada rongga hidung tertapi belum

memenuhi rongga hidung, Sadi%m 3+ polip masi6.

. Pemeriksaan Penunjang


10/27

12

oto polos sinus paranasal (Posisi waters, P, ;aldwell dan latera)

dapat memperlihatkan adanya penebalan mukosa dan adanya batas

udara cairan di dalam sinus, tetapi kurang berman6aat untuk polip

hidung. Pemeriksaan ;0 scan sangat berman6aat untuk melihat

secara jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada

proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada

kompleks osteomeatal (KOM). ;0 scan harus diindikasikan pada

kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamnetosa, jika

ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah

endoskopi.1

2.1.'. Taala(sana

0ujuan dari tatalaksana polip hidung yaitu+ ',1

$ Memperbaikai keluhan perna6asan pada hidung

$ Meminimalisir gelaja

$ Meningkatkan kemampuan penghidu

$ Menatalaksanai penyakit penyerta

$ Meningkatkan kulitas hidup

$ Mencegah komplikasi.

-ecara umum penatalaksanaan dari polip hidung yaitu melalui

penatalksanaan medis dan operati6.

0atalaksana Medis

Polip 5idung merupakan kelainan yang dapat ditatalaksanai secara

medis. ?alaupun pada beberapa kasus memerlukan penanganan operati6,

serta tatalaksana agresi6 sebelum dan sesudah operati6 juga diperlukan. ,1

#. ntibiotik

Polip hidung dapat menyebabkan terjadinya obstruksi sinus, yang

selanjutnya menimbulkan in6eksi. 0atalaksana dengan antibiotik dapat

mencegah pertumbuhan dari polip dan mengurangi perdarahan selama

operasi. ntibiotik yang diberkan harus langsung dapat memberikan

e6ek langsung terhadap spesies -taphylococcus, -treptococcus, dan

bakteri anaerob, yang merupakan mikroorganisme pada sinusitis

kronis.1

. ;orticosteroid

0opikal Korticosteroid


11/27

13

4ntranasal@topikal kortikosteroid merupakan pilihan pertama untuk polip

hidung. -elain itu penggunaan topikal kortikosteroid ini juga berguna

pada pasien post$operati6 polip hidung, dimana pemberiannya dapat

mengurangi angka kekambuhan. Pemberian dari kortikosteroid topikal

ini dapat dicoba selama '$1 minggu dengan 6luticasone propionate

nasal drop ' ug A@hari memiliki kemampuan besar dalam

mengatasi polip hidung ringan$sedang (derajat #$), diamana dapat

mengurangi ukuran dari polip hidung dan keluhan hidung tersumbat.'

-itemik KortikosteroidPenggunaan dari kortikosteroid sistemik@oral tunggal masih belum

banyak diteliti. Penggunaanya umumnya berupa kombinasi dengan

terapi kortikosteroid intranasal. Penggunaan 6luocortolone dengan total

dosis !1 mg selama # hari atau 2#! mg selama hari dengan

pengurangan dosis perhari disertai pemberian budesonide spray , mg

dapat mengurangi gejala yang timbul serta memperbaiki keluhan sinus

dan mengurangi ukuran polip.'

kan tetapi dari penelitian lain, penggunaan kortikosteroid sistemik

tunggal yaitu methylprednisolone mg selama ! hari, #1 mg selama

! hari, dan B mg selama # hari ternyata dapat memberikan e6ek yang

signi6ikan dalam mengurangi ukuran polip hidung serta gejala nasal

selain itu juga meningkatkan kemampuan penghidu.1

. 0erapi lainnya

Penggunaan antihistamin dan dekongestan dapat memberikan e6ek

simtomatik akan tetapi tidak merubah perjalanan penyakitnya.

4munoterapi menunjukkan adanya keuntungan pada pasien dengan

sinusitis 6ungal dan dapat berguna pada pasien dengan polip berulang.

ntagonis leukotrient dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi

aspirin.'

0erapi Pembedahan

4ndikasi untuk terapi pembedahan antara lain dapat dilakukan pada

pasien yang tidak memberikan respon adekuat dengan terapi medikal,

pasien dengan in6eksi berulang, serta pasien dengan komplikasi sinusitis,

selain itu pasien polip hidung disertai riwayat asma juga perlu


12/27

14

dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan guna patensi jalan na6as.

0indakan yang dilakukan yaitu berupa ekstraksi polip (polipektomi),

etmoidektomi untuk polip etmoid, operasi ;aldwell$luc untuk sinus

maAila. Untuk pengembangan terbaru yaitu menggunakan operasi

endoskopik dengan na"igasi komputer dan instrumentasi power.,1

Keluhan

Sumbatan hidung dengan 1/>

gejala

Curiga keganaan

!ermukaan berbenj"l#

mudah berdarah

$aa %"li% hidung

&entukan tadium

'i"%( tatalakana

euai

Stad

2)3

&era%i

bedah

Stad * )

2

&era%i

medik

+ika mungkin , bi"%(

untuk tentukan ti%e %"li%

dan lakukan %"li%ekt"mi

redukiKeterangan

menentukan

tadium!"li% dalam $$-.!"li% keluar dari$$!"li% memenuhir"ngga hidung

!eria%a

n %ra

bedah&era%i medik ,ter"id t"%ial dan atau%"li%ekt"mi medikament"a dengan ara ,dekameta"n 12 mg -3 r8 mg -3 r4 mgt -3 r

$eth(l%redni"l"n 64 mg10 mg -10 r

!redni"ne 1 mg/ kgbb -10 r

&era%i bedah &idak ada

%erbaikan

!erbaikan

mengeil

!erbaikan

hilang

&indak lanjut dengan ter"id t"%ial

!emerikaan berkala ebaikn(a dengan

.

embuh

!"li% rekuren ,Cari akt"r alergiSter"id t"%ialSter"id "ral tidak lebih 34/ tahunKautik%erai ulang


13/27

15

'agan 1, !enatalakanaan !"li% .aal7

Sumber , !erhatiK# uideline !en(akit &&K di *nd"neia


14/27

16

2.2. OTITIS )EDIA AKUT

2.2.1. Definisi Oiis )edia

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga

tengah, tuba &ustachius, antrum, mastoid dan sel$sel mastoid.,1Otitis media

akut dide6inisikan bila proses peradangan pada telinga tengah yang terjadi

secara cepat dan singkat ( dalam waktu kurang dari minggu ) yang disertai

dengan gejala lokal dan sistemik.1,2,B

2.2.2. Eiologi Oiis media

Otitis media akut bisa disebabkan oleh bakteri dan "irus. 3akteri yang

paling sering ditemukan adalah -treptococcus pneumaniae, diikuti oleh

5aemophilus in6luen=a, MoraAella catarrhalis, -treptococcus grup , dan

-taphylococcus aureus. 3eberapa mikroorganisme lain yang jarang ditemukan

adalah Mycoplasma pneumaniae, ;hlamydia pneumaniae, dan ;lamydia trac

3roides et al menemukan pre"alensi bakteri penyebab OM adalah

5.in6luen=a 'B%, -.pneumoniae ',C%, M.catarrhalis ',B%, -treptococcus

grup ',% pada pasien usia dibawah ! tahun pada tahun #CC! $ 1 di


15/27

17

pencegahan in"asi kuman ke dalam telinga tengah sehingga kuman masuk dan

terjadi peradangan. 8angguan 6ungsi tuba &ustachius ini menyebabkan

terjadinya tekanan negati6 di telingah tengah, yang menyebabkan transudasi

cairan hingga supurasi. Pencetus terjadinya OM adalah in6eksi saluran

perna6asan atas ( 4-P ).,1,#',#!

Makin sering anak$anak terserang 4-P, makin besar kemungkinan

terjadinya OM. Pada bayi dan anak terjadinya OM dipermudah karena+

#. Mor6ologi tuba eustachius yang pendek, lebar, dan letaknya agak hori=ontal

. -istem kekebalan tubuh masih dalam perkembangan

. denoid pada anak relati6 lebih besar dibanding orang dewasa dan sering

terin6eksi sehingga in6eksi dapat menyebar ke telinga tengah.#1

3eberapa 6aktor lain mungkin juga berhubungan dengan terjadinya

penyakit telinga tengah, seperti alergi,dis6ungsi siliar, penyakit hidung dan@atau

sinus, dan kelainan sistem imun.1,#',#!

2.2.!. Klasifi(asi

Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat in6eksi dapat dibagi atas

! stadium + (#) stadium oklusi tuba &ustachius, () stadium hiperemis, ()

stadium supurasi, (') stadium per6orasi, dan (!) stadium resolusi. Keadaan ini

berdasarkan pada gambaran membrane timpani yang diamati melalui liang

telinga luar.

#. -tadium Oklusi 0uba &ustachius

0anda adanya oklusi tuba &ustachius ialah gambaran retraksi membrane

timpani akibat terjadinya tekanan negati"e di dalam telinga tengah, akibat

absorbsi udara.kadang$kadang membrane timpani tampak normal ( tidak ada

kelainan ) atau berwarna keruh pucat. &6usi mungkin telah terjadi, tetapi tidak

dapat dideteksi. -tadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang

disebabkan oleh "irus atau alergi.

. -tadium 5iperemis (-tadium Pre$-upurasi)

Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di

membrane timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis atau


16/27

18

edem. -ecret yang telah terbentuk mungkin masih bersi6at eksudat yang serosa

sehingga sukar terlihat.

. -tadium -upurasi

&dema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel

super6isial, serta terbentuknya eksudat yang purulent di ka"um timpani,

menyebabkan membrane timpani menonjol ( bulging ) ke arah liang telinga

luar.

Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat,

serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.

pabila tekanan nanah di ka"um timpani tidak berkurang, maka terjadi

iskemia, akibat tekanan pada kapiler$kapiler, serta timbul trombo6lebitis pada

"ena$"ena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa.


17/27

19

"irulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa

pengobatan. OM akan berubah menjadi otitis media supurati6 kronik bila

per6orasi menetap dengan secret yang keluar terus$menerus atau hilang timbul.

OM dapat menimbulkan gejala sisa (se:uele) otitis media serosa bila secret

menetap di ka"um timpani tanpa terjadinya pe6orasi.

2.2.#. )anifesasi Klinis Oiis )edia A(%

Mani6estasi klinik OM bergantung pada stadium penyakit serta umur

pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri

di dalam telinga, keluhan di samping suhu tubuh yang tinggi. 3iasanya terdapat

riwayat batuk pilek sebelumnya.

Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri

terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa

kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OM suhu tubuh tinggi

dapat sampai C,!o; ( pada stadium supurasi ), anak gelisah dan sukar tidur,

tiba $ tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang $ kejang dan kadang$kadang

anak memegang telinga yang sakit. 3ila terjadi rupture membrane timpani,

maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tertidur

tenang.

2.2.$. Penega(an Diagnosis Oiis )edia A(%

*iagnosis OM harus memenuhi tiga hal berikut+ #.Penyakitnya muncul

mendadak (akut)E Dika kon6irmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan

otoskopi pneumatik. 8erakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada

sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini

meningkatkan sensiti"itas diagnosis OM.


18/27

20

yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut+ kemerahan

pada gendang telinga, nyeri telinga yang mengganggu tidur dan akti"itas

normal.#2,#B *iagnosis OM dapat ditegakkan dengan anamnesis dan

pemeriksaan 6isik yang cermat. 8ejala yang timbul ber"ariasi bergantung pada

stadium dan usia pasien. Pada anak > anak umumnya keluhan berupa rasa nyeri

di telinga dan demam. 3iasanya ada riwayat in6eksi saluran perna6asan atas

sebelumnya. Pada remaja atau orang dewasa biasanya selain nyeri terdapat

gangguan pendengaran dan telinga terasa penuh. Pada bayi gejala khas adalah

panas yang tinggi, anak gelisah dan sukar tidur, diare, kejang$kejang dan sering

memegang telinga yang sakit. ,1,#

Untuk mengkon6irmasi penemuan otoskopi pneumatik dilakukan

timpanometri. 0impanometri dapat memeriksa secara objekti6 mobilitas

membran timpani dan rantai tulang pendengaran.1,B0impanometri merupakan

kon6irmasi penting terdapatnya cairan di telinga tengah. 0impanometri juga

dapat mengukur tekanan telinga tengah dan dengan mudah menilai patensi

tabung miringotomi dengan mengukur peningkatan "olume liang telinga luar.

0impanometri punya sensiti"itas dan spesi6isitas 2$C% untuk deteksi cairan

telinga tengah, tetapi tergantung kerjasama pasien.#!

0impanosintesis, diikuti aspirasi dan kultur cairan dari telinga tengah,

berman6aat pada anak yang gagal diterapi dengan berbagai antibiotika, atau

pada imunode6isiensi.# 0impanosintesis merupakan standar emas untuk

menunjukkan adanya cairan di telinga tengah dan untuk mengidenti6ikasi

patogen yang spesi6ik.#!

Menurut beratnya gejala, OM dapat diklasi6ikasi menjadi OM berat dan

tidak berat. OM berat apabila terdapat otalgia sedang sampai berat, atau

demam dengan suhu lebih atau sama dengan Co; oral atau C,!o; rektal,

atau keduanya. -edangkan OM tidak berat apabila terdapat otalgia ringan dan

demam dengan suhu kurang dari Co; oral atau C,!o; rektal, atau tidak

demam.#


19/27

21

2.2.'. Penaala(sanaan Oiis )edia A(%

0ujuan penatalaksanaan OM adalah mengurangi gejala dan rekurensi.#

Pada 6ase inisial penatalaksanaan ditujukan pada penyembuhan gejala yang

berhubungan dengan nyeri dan demam dan mencegah komplikasi supurati6

seperti mastoiditis atau meningitis.#C Penatalaksanaan medis OM menjadi

kompleks disebabkan perubahan patogen penyebab. *iagnosis yang tidak tepat

dapat menyebabkan pilihan terapi yang tidak tepat. Pada anak di bawah dua

tahun, hal ini bisa menimbulkan komplikasi yang serius. *iagnosis yang tidak

tepat dapat menyebabkan pasien diterapi dengan antibotik yang sebenarnya

kurang tepat atau tidak perlu. 5al ini dapat menyebabkan meningkatnya

resistensi antibiotik, sehingga in6eksi menjadi lebih sulit diatasi.

Penatalaksanaan OM tergantung pada stadium penyakit yaitu+#

#. -tadium Oklusi + diberikan obat tetes hidung 5;/ e6edrin ,!%,

dan pemberian antibiotik.

. -tadium Presupurasi + analgetika, antibiotika (biasanya golongan

ampicillin atau penisilin) dan obat tetes hidung.

. -tadium -upurasi + diberikan antibiotika dan obat$obat simptomatik.

*apat juga dilakukan miringotomi bila membran

timpani menonjol dan masih utuh untuk mencegah

per6orasi.

'. -tadium Per6orasi + *iberikan 5O % selama $! hari dan

diberikan antibiotika yang adekuat.

Pada tahun ', merican cademy o6 Pediatrics dan the merican

cademy o6 amily Physiciansmengeluarkan rekomendasi penatalaksanaan

OM. Petunjuk rekomendasi ini ditujukan pada anak usia 1 bulan sampai #

tahun. Pada petunjuk ini di rekomendasikan bayi berumur kurang dari 1 bulan

mendapat antibiotika, dan pada anak usia 1$ bulan obser"asi merupakan

pilihan pertama pada penyakit yang tidak berat atau diagnosis tidak pasti,

antibiotika diberikan bila diagnosis pasti atau penyakit berat. Pada anak diatas

tahun mendapat antibiotika jika penyakit berat. Dika diagnosis tidak pasti,


20/27

22

atau penyakit tidak berat dengan diagnosis pasti obser"asi dipertimbangkan

sebagai pilihan terapi.#2,#B

#. Obser"asi

-piro dkk, membuktikan bahwa penanganan OM dengan menunggu

dan melihat (obser"asi) secara bermakna menurunkan penggunaan antibiotik

pada populasi urban yang datang ke instalasi gawat darurat. Metoda menunggu

dan melihat menurunkan penggunaan antibiotik pada !1% anak usia 1 bulan

sampai # tahun dengan OM.

Penelitian sebelumnya yang dilakukan Mc;ormick dkk, menunjukkan

kepuasan orang tua sama antara grup yang diterapi dengan obser"asi tanpa

mendapat antibiotik dengan yang mendapat antibiotik pada penanganan OM.

*ibanding dengan obser"asi saja, pemberian antibiotik segera berhubungan

dengan penurunan jumlah kegagalan terapi dan memperbaiki kontrol gejala

tetapi meningkatkan e6ek samping yang disebabkan antibiotik dan persentase

yang lebih tinggi terhadap strain multidrug resistant -.pneumoniaedi

naso6aring pada hari keduabelas kunjungan.

4ndikasi untuk protokol obser"asi adalah+ tidak ada demam, tidak ada

muntah, pasien atau orang tua pasien menyetujui penundaan pemberian

antibiotik. Kontra indikasi relati6 protokol obser"asi adalah telah mendapat

lebih dari seri antibiotik dalam # tahun ini, pernah mendapat antibiotik dalam

minggu terakhir, terdapat otorea.'

Pilihan obser"asi ini mengacu pada penundaan pemberian antibiotik

pada anak terpilih tanpa komplikasi untuk 2 jam atau lebih, dan selama waktu

itu, penatalaksanaan terbatas pada analgetik dan simtomatis lain.#C,'Pemberian

antibiotik dimulai jika pada hari ketiga gejala menetap atau bertambah. '

aktor$6aktor kunci dalam menerapkan strategi obser"asi adalah+

metoda untuk mengklasi6ikasi derajat OM, pendidikan orang tua,

penatalaksanaan gejala OM, akses ke sarana kesehatan, dan penggunaan

regimen antibiotik yang e6ekti6 jika diperlukan. Dika hal tersebut diperhatikan,

obser"asi merupakan alternati6 yang dapat diterima untuk anak dengan OM

yang tidak berat.


21/27

23

Metoda obser"asi ini masih menjadi kontro"ersi pada kalangan dokter

anak di - yang secara rutin masih meresepkan antibiotik untuk OM dan

percaya bahwa banyak orang tua mengharapkan resep tersebut. -ebagian kecil

dokter sudah menerapkan metoda obser"asi.! -ebagian orang tua dapat

menerima penerapan terapi obser"asi dengan pengontrolan nyeri sebagai terapi

OM, sehingga penggunaan antibiotik dapat diturunkan.1Penggunaan metoda

obser"asi secara rutin untuk terapi OM dapat menurunkan biaya dan e6ek

samping yang ditimbulkan oleh antibiotik dan menurunkan resistensi kuman

terhadap antibiotik yang umum digunakan.

. 0erapi -imtomatis

Penatalaksanaan OM harus memasukkan penilaian adanya nyeri. Dika

terdapat nyeri, harus memberikan terapi untuk mengurangi nyeri tersebut.

Penanganan nyeri harus dilakukan terutama dalam ' jam pertama onset OM

tanpa memperhatikan penggunaan antibiotik. Penanganan nyeri telinga pada

OM dapat menggunakan analgetik seperti+ asetamino6en, ibupro6en, preparat

topikal seperti ben=okain, naturopathic agent, homeopathic agent, analgetik

narkotik dengan kodein atau analog, dan timpanostomi @ miringotomi.#,#B

Pada stadium supurasi bila membran timpani menonjol dan masih utuh

dianjurkan untuk melakukan miringotomi.

ntihistamin dapat membantu mengurangi gejala pada pasien dengan

alergi hidung. *ekongestan oral berguna untuk mengurangi sumbatan hidung.

0etapi baik antihistamin maupun dekongestan tidak memperbaiki

penyembuhan atau meminimalisir komplikasi dari OM, sehingga tidak rutin

direkomendasikan.#,#C

Man6aat pemberian kortikosteroid pada OM juga masih kontro"ersi.

*asar pemikiran untuk menggunakan kortikosteroid dan antihistamin adalah

obat tersebut dapat menghambat sintesis atau melawan aksi mediator in6lamasi,

sehingga membantu meringankan gejala pada OM. Kortikosteroid dapat

menghambat perekrutan leukosit dan monosit ke daerah yang terkena,

mengurangi permeabilitas pembuluh darah, dan menghambat sintesis atau

pelepasan mediator in6lamasi dan sitokin. 0etapi penelitian ;honmaitree dkk


22/27

24

menunjukkan tidak ada man6aat yang jelas pemakaian kortikosteroid dan

antihistamin, sendiri atau dalam kombinasi pada pasien yang memakai

antibiotik.2,B

. 0erapi ntibiotik

ntibiotik direkomendasikan untuk semua anak di bawah 1 bulan, 1 bulan

> tahun jika diagnosis pasti, dan untuk semua anak besar dari dua tahun

dengan in6eksi berat (otalgia sedang atau berat atau suhu tubuh lebih dari

Co; ).#,C

Dika diputuskan perlunya pemberian antibiotik, lini pertama adalah

amoksisilin dengan dosis B$C mg@kg@hari. Pada pasien dengan penyakit berat

dan bila mendapat in6eksi F$laktamase positi6 5aemophilus in6luen=aedan

MoraAella catarrhalisterapi dimulai dengan amoksisilin$kla"ulanat dosis tinggi

(C mg@kg@hari untuk amoksisilin, 1,' mg@kg@hari kla"ulanat dibagi dosis).

Dika pasien alergi amoksisilin dan reaksi alergi bukan reaksi hipersensiti6itas

(urtikaria atau ana6ilaksis), dapat diberi ce6dinir (#' mg@kg@hari dalam # atau

dosis), ce6podoksim (# mg@kg@hari # kali@hari) atau ce6uroksim ( mg@kg@hari

dibagi dosis). Pada kasus reaksi tipe 4 (hipersensiti6itas), a=itromisin (#

mg@kg@hari pada hari # diikuti ! mg@kg@hari untuk ' hari sebagai dosis tunggal

harian) atau klaritromisin (#! mg@kg@hari dalam dosis terbagi). Obat lain yang

bisa digunakan eritromisin$sul6isoksa=ol (! mg@kg@hari eritromisin) atau

sul6ametoksa=ol$trimetoprim (1$# mg@kg@hari trimetoprim (0abel .#).#,C

lternati6 terapi pada pasien alergi penisilin yang diterapi untuk in6eksi

yang diketahui atau diduga disebabkan penisilin resistan -.pneumoniaedapat

diberikan klindamisin $' mg@kg@hari dalam dosis terbagi. Pada pasien

yang muntah atau tidak tahan obat oral dapat diberikan dosis tunggal parenteral

ce6triakson ! mg@kg (0abel .#).C

Dika pasien tidak menunjukkan respon pada terapi inisial dalam 'B $2

jam, harus diperiksa ulang untuk mengkon6irmasi OM dan menyingkirkan

penyebab lain. Dika OM terkon6irmasi pada pasien yang pada awalnya

diterapi dengan obser"asi, harus dimulai pemberian antibiotik. Dika pasien pada


23/27

25

awalnya sudah diberi antibiotik, harus diganti dengan antibiotik lini kedua,

seperti amoksisilin$kla"ulanat dosis tinggi, se6alosporin, dan makrolid.#,C

?aktu yang optimum dalam terapi OM masih kontro"ersi.C, 0erapi

jangka pendek ( hari a=itromisin, ! hari antibiotik lain) adalah pilihan untuk

anak umur diatas tahun dan terapi paket penuh (! hari a=itromisin, 2$# hari

antibiotik lain) lebih baik untuk anak yang lebih muda. #C,0erdapat beberapa

keuntungan dari terapi jangka pendek yaitu kurangnya biaya, e6ek samping

lebih sedikit, komplian lebih baik dan pengaruh terhadap 6lora komensal dapat

diturunkan.0erapi antibiotik jangka panjang dapat mencegah rekurensi dari

OM. Pertanyaan antibiotik apa yang akan digunakan, untuk berapa lama, dan

berapa episode OM untuk menilai terapi belum die"aluasi secara adekuat.#B

0imbulnya resistensi bakteri telah memunculkan pemikiran risiko

dibanding keuntungan dalam meresepkan antibiotik untuk seluruh OM.

7isiko antibiotik termasuk reaksi alergi, gangguan pencernaan, mempercepat

resistensi bakteri dan perubahan pola 6lora bakteri di naso6aring. 5al tersebut

menyebabkan penggunaan antibiotik dianjurkan berdasarkan hasil

timpanosintesis.#C

'. 0erapi 3edah

?alaupun obser"asi yang hati$hati dan pemberian obat merupakan

pendekatan pertama dalam terapi OM, terapi pembedahan perlu

dipertimbangkan pada anak dengan OM rekuren, otitis media e6usi (OM&), atau

komplikasi supurati6 seperti mastoiditis dengan osteitis. 3eberapa terapi bedah

yang digunakan untuk penatalaksanaan OM termasuk timpanosintesis,

miringotomi, dan adenoidektomi.#

0impanosintesa adalah pengambilan cairan dari telinga tengah dengan

menggunakan jarum untuk pemeriksaan mikrobiologi. 7isiko dari prosedur ini

adalah per6orasi kronik membran timpani, dislokasi tulang$tulang pendengaran,

dan tuli sensorineural traumatik, laserasi ner"us 6asialis atau korda timpani. Oleh

karena itu, timpanosintesis harus dibatasi pada+ anak yang menderita toksik atau

demam tinggi, neonatus risiko tinggi dengan kemungkinan OM, anak di unit

perawatan intensi6, membran timpani yang menggembung (buldging) dengan


24/27

26

antisipasi ruptur spontan (indikasi relati"e ), kemungkinan OM dengan

komplikasi supurati6 akut, OM re6rakter yang tidak respon terhadap paket kedua

antibiotik.#C,C,

0impanosintesis dapat mengidenti6ikasi patogen pada 2 > B% kasus.

?alaupun timpanosintesis dapat memperbaiki kepastian diagnostik untuk

OM, tapi tidak memberikan keuntungan terapi dibanding antibiotik sendiri.

0impanosintesis merupakan prosedur yang in"asi6, dapat menimbulkan nyeri,

dan berpotensi menimbulkan bahaya sebagai penatalaksanaan rutin.#C

Miringotomi adalah tindakan insisi pada membran timpani untuk

drainase cairan dari telinga tengah.#, Pada miringotomi dilakukan

pembedahan kecil di kuadran posterior$in6erior membran timpani. /akukan

anastesi dengan anastesi local dengan larutan Aylokain % ke dalam liang

telinga ( tidak dilakukan jika ada otitis eksterna ). *ibuat suatu insisi lurus

melengkung sekitar mm dari tepi membrane timpani, dimulai dari bawah dan

dilanjutkan ke atas depan atau belakang. Pisau tidak boleh dimasukkan lebih

dari mm guna mencegah terkenanya dinding medial telinga tengah, yang

dapat menimbulkan nyeri dan perdarahan. /ebih jauh, dapat pula terbentuk

celah atau tonjolan "ena jugularis ke dalam basis telinga tengah. 0erputusnya

rangkaian osikula dapat dihindari dengan melakukan insisi pada kuadran

in6erior. Kerusakan 6enestra rotundum dihindari dengan melakukan insisi

hanya melalui membrane timpani dan membatasi kedalaman insisi. Untuk

tindakan ini diperlukan lampu kepala yang terang, corong telinga yang sesuai,

dan pisau khusus (miringotomi ) dengan ukuran kecil dan steril.

Miringotomi hanya dilakukan pada kasus$kasus terpilih dan dilakukan

oleh ahlinya.!*isebabkan insisi biasanya sembuh dengan cepat (dalam '$'B

jam), prosedur ini sering diikuti dengan pemasangan tabung timpanostomi

untuk "entilasi ruang telinga tengah.#C, 4ndikasi untuk miringotomi adalah

terdapatnya komplikasi supurati6, otalgia berat, gagal dengan terapi antibiotik,

pasien imunokompromis, neonatus, dan pasien yang dirawat di unit perawatan

intensi6.#C,


25/27

27

Ta*el. 2.1 Ani*ioi( +ang di,e(omendasi(an pada pasien +ang die,api

inisial dengan ani*ioi- aa% +ang ela gagal !/0'2 am pada e,api

inisial dengan o*se,asi

2.2./. Kompli(asi

Komplikasi dari OM dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, yaitu

melalui erosi tulang, in"asi langsung dan trombo6lebitis. Komplikasi ini dibagi

menjadi komplikasi intratemporal dan intrakranial. Komplikasi intratemporal

terdiri dari+ mastoiditis akut, petrositis, labirintitis, per6orasi pars tensa,

atelektasis telinga tengah, paresis 6asialis, dan gangguan pendengaran.

Komplikasi intrakranial yang dapat terjadi antara lain yaitu meningitis,

ence6alitis, hidrose6alus otikus, abses otak, abses epidural, empiema subdural,

dan trombosis sinus lateralis.#1,'

Komplikasi tersebut umumnya sering ditemukan sewaktu belum adanya

antibiotik, tetapi pada era antibiotik semua jenis komplikasi itu biasanya

didapatkan sebagai komplikasi dari otitis media supurati6 kronik (OM-K).

Penatalaksanaan OM dengan komplikasi ini yaitu dengan menggunakan

antibiotik spektrum luas, dan pembedahan seperti mastoidektomi.#1


26/27

28


27/27

29

bab 2 fiddien

Documents