bab 6 kateterisasi jantung dan intervensi

7/25/2019 Bab 6 Kateterisasi Jantung Dan Intervensi

1/58

BAB 6

KATERISASI JANTUNG DAN INTERVENSI

Proteksi radiasi pada laboratorium kateterisasi

Semua praktisi yang melakukan radiasi ion selama prosedur medis harus menjalani

pelatihan proteksi radiasi (IRMER, Ionising Radiation Medical Exposure Regulations

2000). Terleih, para sta! yang ekerja pada laoratorium kateterisasi harus dilengkapi

dengan alat monitor radiasi, untuk agian adan dan leher, yang harus selalu dipakai

saat erada dalam laoratorium. "lat monitor radiasi ini harus diperiksa setiap ulan

untuk menilai esarnya radiasi yang diterima oleh setiap anggota sta! laoratorium.

#rang$orang yang tidak erkepentingan tidak oleh erada dalam laoratorium

kateterisasi selama prosedur dilakukan, dan semua sta! yang harus ada dalam

laoratorium harus erada sejauh mungkin dari taung radiasi.

emi!imalisir dosis pasie!

Minimalkan %aktu pemeriksaan dan %aktu perolehan hasil

Menjaga jarak antara taung sinar & dan alat penguat sinar seminimal mungkin

'unakan penjajaran dan pelindung untuk meminimalkan daerah radiasi 'unakan pemesaran yang leih rendah jika memungkinkan

'unakan jumlah !ramedetik yang paling rendah untuk memungkinkan

penitraan yang adekuat

*ntuk prosedur yang ukup lama, alat penguat sinar harus diputar seara teratur,

seesar eerapa derajat, untuk menoa meminimalkan kemungkinan luka

akar.

emi!imalisir dosis operator

+arus memakai apron dan pelindung leher

erlindungan tamahan harus digunakan jika tersedia-

o "pron pelindung pada agian a%ah meja operasi

o elindung layar mobileyang erada antara operator dan sumer radiasi

Seperti di atas, minimalkan paparan sinar & dengan mengurangi %aktu

pemeriksaan dan %aktu perolehan hasil

283


2/58

eerapa alat proyeksi /misalnya, left anterior oblique ("#)1 menghasilkan

penyearan sinar & yang leih tinggi, dan operator harus mengetahui hal

terseut.

osis radiasi untuk inter3ensi yang telah diperhitungkan oleh ahli kardiologi yaitu 40

mS3 (erdasarkan 560 hari kerja per tahun dan 7 inter3ensi per hari). erhitungan dosis

ini e!ekti! jika operator memakai apron pelindung yang sesuai dan pelindung tiroid yang

kurang dari 6 mS3tahun. osis maksimum yang diperolehkan yaitu 20 mS3tahun.

Akses "askular# arteri $emoral

Prosedur u!tuk akses arteri $emoral

endekatan standar untuk kateterisasi jantung kiri adalah hal yang umum dan

tepat untuk arteri !emoral

"rteri !emoral terletak dia%ah ligamen inguinal merupakan posisi ideal untuk

tusukan jarum sekitar 8 m dia%ah ligamen inguinal dan lateral dari 3ena

!emoralis

"rea ini harus dierikan penghilang nyeri erupa anestetik lokal (iasanya 50 m

lidokain 29 atau 20 ml lidokain 59).

Seuah insisi keil (8$6 mm) diuat di kulit. :aringan ini mendasari insisi yang

kemudian dilakukan pelearan; seara umum ini disamung dengan !orsep

etika jarum

dimasukkan dalam 3essel ini, aliran darah pulsati!yang erdear$dear

mengkon!irmasi posisinya enar erada dalam lumen arteri. Setelah itu

masukkan seuah ka%at kedalam arteri !emoralis yang panjang ka%atnya sekitar

80 m; ini harus dilakukan dia%ah panduan !luoroskopik.

:arum ini kemudian dilepas dan seuah sheath (iasanya erdiameter 6$? @r)

dimasukkan kedalam ka%at terseut. >a%at terseut kemudian diaut memakai

sheath terseut memungkinkan untuk memasukkan seuah ka%at pandu yang

284


3/58

panjang sampai ke aorta asending dan kemudian memasukkan kateter kedalam

arteri !emoral, samil menegah pendarahan dari daerah tusukan !emoral.

Pelepasa! s%eat% (lihat managemen area akses 3askular halaman A)

Ini dapat dilakukan dengan segera setelah diagnostik angiogra!i, atau setelahinter3al 7 jam jika menggunakan heparin

+emostasis dapat diapai dengan kompresi manual atau dengan menggunakan

perangkat kompresi (yaitu- @emstop).

erangkat penutupan 3askular (angioseal atau prelosure) memuat sheath

dapat dilepaskan seara dini pada pasien yang menggunakan antikoagulasi

sehingga dapat mengurangi komplikasi pendarahan

Komplikasi&komplikasi

iseksi arteri !emoral

pseudoaneurisme arteri !emoral

emolisasi distal

hematoma

pendarahanhematoma retroperitoneal (khususnya dengan tusukan tinggi dari

arteri !emoral diatas ligamen inguinal).

285


4/58

'amar 4.5. "natomi inguinal anal- 3ena !emoral. Tusukan arteri seharusnya diuat 8 m dia%ah

ligamen inguinal.

Akses Vaskular# Arteri Radial

"kses arteri radial untuk angiogra!i koroner sekarang telah digunakan seara luas. "da

eerapa keuntungan penggunaan transradialis, meliputi penurunan terhadap kejadian

komplikasi 3askular, dan kemampuan moilisasi pasien segera setelah mereka

menyelesaikan prosedurnya. Seleksi pasien untuk akses radial seharusnya meliputi

palpasi dari arteri radial untuk mengkon!irmasi pulsasi$pulsasi yang munul dan

kemudian seuah uji "llen. :ika tidak munul suplai aliran darah yang kuat le%at arteri

ulnar, maka pendekatan radial seharusnya tidak digunakan.

rosedur untuk pendekatan arteri radial

!okus pada pasien

lakukan uji "llen

lepaskan semua perhiasan tangan

anestesi lokal - gunakan lidokain 29 5$2 m disuntik dengan seuah jarum

'auge 26 (ukupkan pemiusan, namun jangan mendistorsi anatominya).

"rteri radial di palpasi dengan menggunakan iu jari dan jari tengah. Iu jari

diangkat, dan arteri ditusukan dengan sudut 76 derajat. "rteri seharusnya ditusuk

menggunakan jarum punture se$proksimal mungkin, dan pera%atan seharusnya

diuat untuk menghindari retinakulum !leBor.

Saat aliran darah pulsatil didapat, seuah ka%at pandu dapat dimasukkan melalui

jarum ke dalam arteri radial. :arum punture kemudian dilepaskan

286


5/58

>emudian lakukan seuah irisan keil dalam kulit supaya sheath arteri isa

masuk. erhatian khusus dierikan agar tidak merusak arteri radial saat memuat

irisan ini. engan demikian mata pisau seharusnya digunakan untuk memuat

irisan seara longitudinal

Cariasi sheat panjang dan pendek seara komersial tersedia. >euntungan

menggunakan sheath yang panjang adalah dapat meminimalkan trauma pada

arteri radial.

Komplikasi&komplikasi

Spasme arteri radial merupakan komplikasi yang paling umum dari tusukan arteri radial

dan saat memasukkan sheath. "da eragam teknik untuk menoa dan menghindari

terjadinya spasme arteri radial yang meliputi

Seleksi pasien seara hati$hati, hindari arteri keil dan arteri radial yang susah

dipalpasi

Sedasi pasien seukupnya jika diperlukan oleh karena nyeri dapat

mengakiatkan kejang

enggunaan oat oktail< yang dimasukkan ke dalam arteri radial seelum

prosedur kateterisasi dilakukan. Seuah 3ariasi dari rejimen$rejimen yang

ereda telah digamarkan. >ami menggunakan isosoride dinitrat 5 mg,

3erapamil 2,6 mg, dan heparin 2600 * diraik pada spuit 50 m diampur

dengan saline normal. *langi dosis nitrat atau 3erapamil (diatas 6 mg) dierikan

seara langsung dalam Sheath atau dalam kateter jika diperlukan

Sheath pendek isa ditolerir dengan sangat aik untuk menegah spasme arteri

radialis

eerapa sheath memiliki seuah enang hidro!ilik untuk menoa mengurangi

spasme dan untuk mengurangi ketidaknyamanan saat melepasnya.

Selalu menggunakan ka%at pandu untuk meluruskan kateter seelum pelepasan

dari aorta melalui sheath radial.

287


6/58

'amar 4.2. "natomi arteri radial

Solusi$solusi kegagalan kateterisasi transradial yang umum-

"rteri radial yang turtuous

- Turtuous dengan sudut 840 derajat pada arteri radial. Solusi yang dapat

dilakukan yaitu dengan %ire< pandu hidro!ilik atau %ire< angioplasti seelum

memasukkan seuah kateter.

Tortuositas pada 3esel$3esel proksimal (arteri rahialis)

- ini juga dapat diatasi dengan teknik seperti diatas, manu3er$manu3er

seperti menahan na!as dan traksi tangan ipsilateral dengan tenang isa

memantu.

"rteri radial eraang$aang.

- 3arian anatomis naik dari arteri radial dia%ah siku; dapat menjadi akhir

yang uruk. Injeksi kontras dapat memerikan seuah solusi yang erguna.

kesulitan memasuki aorta asenden-

- menahan na!as dapat memantu meluruskan rute aksesnya

288


7/58

Pe!'elola%a! tempat akses "askuer

Pe!(abuta! sheath$emoral

Sheath !emoral harus diaut oleh pega%ai yang terlatih. Setelah pemeriksaan

diagnostik dengan angiogra!i koroner, ketika heparin tidak atau sedikit saja dierikan,

sheath oleh segera dilepaskan. Tekanan langsung harus dierikan dari proksimal

keagian kulit yang disuntik selama 50 sampai 56 menit. Setelah angioplasti, harus

menunggu antara 7 sampai 4 jam, sampai akti3asi %aktu pemekuan ("DT) 560 detik

tanda ah%a e!ek sistemik heparin sudah hais, dan hal ini menunjukan ah%a sheath

oleh diaut. Clamp !emoral (@emoStopF, R"I Medical System) dapat digunakan

untuk mengurangi komplikasi perdarahan pada pasien.

Pe!(abuta! sheathradial

Sheath radial diaut segera setelah pemeriksaan diagnostik dengan angiogram dan

angioplasti, pada posisi yang sama dimana arteri memerikan tekanan leih sederhana.

>ompresi band (RadiStopF, RadiMedial System *S", TR$andTM, Terumo). ihat

gamar. 4.8.

Alat pe!utup Vaskuler

Sampai saat ini, kompresi mekanikmerupakan satu$satunya metode untuk mengontrol

perdarahan dari tempat akses 3askuler di paha. emakaian sheath yang esar dan

munulnya penggunaan di glikoprotein (') IIIIIa inhibitors meningkatkan risiko

perdarahan, dan memuat hemostasis menjadi sulit. "khir$akhir ini, eragai alat

penutup telah diperkenalkan; tujuannya adalah untuk meningkatkan kenyamanan

pasien, mengurangi komplikasi yang erkaitan dengan suntikan.

"lat penutup suture-based

erloseF (aot Casular, *S")- mema%a enang jahitan keagian arteri yang akan

ditusuk. "lat ini tampak seperti sheath; jarumnya diposisikan diatas sheath pada

pegangannya, dan disearkan oleh seuah pengisap. Seuah tomol yang menunjukan

289


8/58

!ungsi untuk mengikat dan menyelesaikannya dengan menggunakan teknik sliding

kemudian mengguntingnya.

"lat penutup Collagen-based

eralatan yang menggunakan seuah plak kolagen yang diserap seara alamiah yang

diletakkan pada tempat arteriotomi melalui seuah sheath; semaam alat seperti

CasoSealF (atasope Dorp, *S") dan "ngio$SealF (St. :ude Medial, *S", lihat

gamar 4.7).

"lat penutup mekanik lainnya

StarDloseF !eatures klip GitinolF yang didesain untuk mendukung proses

penyemuhan primer dengan menapai akses penutupan arteri !emoral yang aman

sesudah tindakan diagnostik maupun prosedur inter3ensi 3askuler. >lip ini

menyediakan 840$kadar jaringan tamahan untuk penyemuhan yang epat dan

hemostasis.

"lat penutup rug-based

Dlo$SurF " (Medtroni, *S")- alat ini mengandung ahan alami iopolymer

poliprolat asetat. olimer ini mengandung koagulan ketika digaungkan dengan heparin

darah. "lat ini diletakan di atas tempat tusukan dan sheath hemostatik dilepaskan.

Tekanan langsung pada tempat pungsi dierikan sampai hemostasis terapai.

290


9/58

'amar.4.8 TR andTM alat penutup akses radial.iproduksi dengan ijin dari %%%. Terumo.om

"lat penutup radial- TR andTM (lihat gamar.4.7)

Dara menempatkan TR andTM

Tempatkan spot di atas TR and pada agian arteri radial yang ditusuk, dengan

sheath in situ Seorang asisten harus memompa alat semprotan dengan jumlah udara yang

minimal (iasanya 52$56 m) untuk menapai hemostasis, sementara tetap

memastikan potensi aliran darah arteri radial tetap aik. #perator sekaligus

menarik sheath dari arteri radial.

Tamahkan lepaskan udara tamahan jika diperlukan

akukan pengamatan iasa pada neuro3askuler tangan

Seara perlahan$lahan mengempiskan TR andTM leih dari eerapa jam

sampai perdarahan erhenti.

291


10/58

'amar. 4.7 "ngiosealTM alat penup 3askuler.

A!'io'ra$i Koro!er

Kateter&kateter a!'io'ra$i koro!er pre&s%aped

>ateter$kateter ini digunakan dalam diagnostik angiogra!i koroner dengan seuah

3arietas yang luas dari entuk$entuk pra$!ormasi. >ateter$kateter pra$shaper yang

paling umum digunakan di Inggrisadalah :udkins kiri 7 dan :udkins kanan 7 (dikenal

seagai :7 dan :R7 masing$masingnya), digunakan untuk menggamarkan arteri$

arteri koroner kiri dan kanan, dan kateter pigtail yang digunakan pada 3entrikulogra!i kiri

untuk penilaian !raksi ejeksi. iameter dari kateter Hi ukur dalam @renh gauge (@r)-

kateter erukuran antara 7@r (0,068) dan ? @r (0,506J) adalah umum yang digunakan.

292


11/58

Be!tuk&be!tuk kateter )a!tu!' *a!' umum di'u!aka!+

'amar 4.6. entuk$entuk kateter yang paling umum digunakan

Perkemba!'a! kateter da! pe!''u!aa! ma!i$old ,pipa bermulut ba!*ak-

Seuah ka%at pandu erujung : erukuran 0,086 ditempatkan kedalam kateter diilas,

yang kemudian dile%atkan kedalam sheath haemostatik. >a%at pandu didorong maju

didepan kateter dia%ah panduan !luoroskopik, sampai menyentuh aorta root, sedikit

dia%ah katup aorta. >ateter yang mengikuti dari elakang kemudian dimajukankeposisinya dan %ire pandu dilepaskan. *ntuk memastikan tidak ada udara dalam

kateter, sejumlah keil darah (6 m) di aspirasi dari kateter seara langsung ke dalam

seuah


12/58

I!)eksi ko!tras

era%atan yang teraik harus dilakukan sepanjang %aktu selama tindakan untuk

memastikan udara tidak masuk ke dalam arteri koroner. Injeksi suntikan seharusnya

diisi dengan kontras dari otol dan suntikan ditahan dengan plunger yang dinaikkan,

sehingga gelemung udara apapun dapat naik ke atas suntik. >ontras seharusnya

diinjeksi pada seuah tingkat yang erlanjut. era%atan dilakukan dimana jejak

tekanannya adalah normal seelum injeksi$$


13/58

seelum kontras diinjeksikan, harus dipastikan ah%a jejak tekan ditransdusikan

dari ujung kateter tidak asah

atatan- gamaran


14/58

'amar 4.4.'amaran angiogra!i pemuluh darah arteri koroner kiri. iproduksi kemali

dengan iKin dari raun%ald E (ed)(2005), penyakit jantung- seuah uku pengoatan

kardio3askular, edisi 6, @iladel!ia. L. Saunders.

Pa!da!'a! a!'io'ra$i Arteri koro!er ka!a! ,R0A-

296


15/58

'amar 4..andangan angiogra!i RD".iproduksi kemali dengan ijin dari raun%ald. E (ed)

(2005). enyakit jantung- seuah uku pengoatan karido3askular, edisi ke 6, @iladel!ia, L.

Saunders.

Studi 'ra$t a!'io'ra$ik

297


16/58

enting mempelajari rekaman angiogra!i untuk memastikan erapa anyak

gra!tangkuk ditempatkan pada saat operasi. #y pass kadang kala in!ormasi yang

erguna (sering dari diagram seorang ahli edah) dapat diperoleh seperti pada posisi

aorta asenden dimana


17/58

Posisi&posisi aorta umum!*a u!tuk pe!empata! 'ra$t "e!a sa$e!us+

'amar 4.? posisi$posisi aorta umumnya untuk penempatan SC'. #C' N gra!t 3askularom!lo%.

Komplikasi&komplikasi dari a!'io'ra$i

Komplikasi&komplikasi "askular peri$eral

1ematoma

Insiden pementukan haematoma erkaitan dengan !aktor$!aktor erikut ini-

$ lamanya %aktu sheath ditinggalkan pada tempatnya

$ ukuran sheath $ antikoagulasi

$ !aktor resiko :>, yaitu hipertensi, oesitas, pra$kemunulan penyakit 3askular

peri!eral.

$ teknik penautan sheath

299


18/58

@itur$!itur yang menunjukkan ah%a hematoma dapat memerlukan in3estigasi leih

lanjut adalah massa ekspansil.

Pseudoa!eurisme ,'ambar 6+2-

Seuah pseudoaneurisme terjadi akiat seuah ruptur dari dinding arteri !emoral pada

daerah tusukan, dengan !ormasi seuah aneurisme palsu yang meliatkan tunika

media dan ad3entitia. Ini di3isualisasikan dengan aik melalui pemeriksaan ultrasound.

seudoaneurisme keil sering dapat dikelola dengan kompresi langsung. Gamun, ila

pseudoaneurismenya esar memerlukan pemerian injeksi tromin maupun inter3ensi

pemedahan.

Pe!dara%a!

:ika erkepanjangan, maka tekanan langsung (apakah seara manual maupun

menggunakan seuah perangkan


19/58

Ini merupakan hal yang umum terjadi selama angiogra!i dan pada saat pelepasan

ka%at, dan ditunjukkan dengan hipotensi dan radikardia. +al$hal terseut dioati

dengan atropine IC dan 3olume eBpander

Aritmia

Episode singkat dari takikardi supra3entikular (SCT) adalah umum terjadi dan iasanya

erlangsung sementara. Selama manipulasi kateter (khususnya dalam 3entrikel kiri

(C), sal3oes< dari CT adalah umum. @irilasi 3entrikular (C@) dapat munul kemali

selama injeksi arteri koroner, dan harus dioati dengan de!irilasi epat.

'amar 4.O."natomi dari seuah pseudoaneurisme. (a) pendarahan sepanjang seuah idangtrat keil

memuat darah terkumpul dalam jaringan ekstra3askular. >ompresi manual gagal untuk mengoliterasi

daerah ini (), dan memuat haematoma ertahan.>egagalan thromosis dari hematoma menghasilkan

seuah kumpulan ekstra3askular dengan koneksi yang ertahan dan aliran dari arteri utama. () ini dapat

di3isualisasikan dengan seuah san ultrasound (*SS).

Komplikasi&komplikasi arteri radialSatu dari keuntungan$keuntungan utama dari rute radial adalah mengurangi tingkat

komplikasi.

Pe!dara%a!Ini leih mudah ditangani dengan tekanan langsung daripada dari rute !emoralSi!drom terpisa%+al ini jarang terjadi, namun erpotensi terjadi komplikasi katastro!ikPseudoa!eurisme:arang ditemukan. apat ditangani seperti pada pseudoanerisme !emoral.Doro!'a! arteri radial

301


20/58

Tingkat dorongan arteri radial mengikuti kanulasi arteri radial elum jelas $$ namun

kemungkinan antara 59 dan 69. Tingkat dorongan dikurangi dengan ukuran timah

yang paling keil, timah hidro!ilik, dan pemerian heparin

Katerisasi )a!tu!' ka!a!Indikasi$indikasi untuk katerisasi jantung kanan meliputi;

- e3aluasi cardiac shunts- e3aluasi penyakit katup jantung- dispnea tidak diketahui dengan pemeriksaan non$in3asi!- pemeriksaan untuk hipertensi pulmonal- penelitian untuk transplantasi jantung

o pemeriksaan untuk hipertensi pulmonal dan transplantasi seharusnya

hanya dilakukan pada dokter spesialis.

>ondisi akut dengan kateterisasi jantung kanan dapat mematu (yaitu terapi oat intensi!dalam syok kardiogenik) tidak akan diahas disini.

"kses ke jantung kanan iasanya diperoleh le%at 3ena !emoral kanan (C@>). C@>

terletak 0,6 m sampai 5 m medial sampai pulasi arteri !emoral (lihat akses 3askular-

arteri !emoral, gamar 4.5. +alaman A). Seuah jarum ukuran 5?, ditarik ke jarum suntik

yang seagian diisi dengan salin, dapat digunakan untuk menempatkan posisi 3ena,

diikuti dengan jarum or esar. >etika darah 3ena seara eas diaspirasikan, seuah

ka%at pandu 0,086 derajat dile%atkan kedalam 3ena, dengan menggunakan teknik yang

sama dengan kanulasi arteri !emoral, dan dimasukkan seuah sheath hemostatik.

Protokol kateterisasi )a!tu!' ka!a!+

- kateter seraguna atau kateter erujung alloon dapat digunakan- pastikan ah%a kateter ini tepat, dan transduser nya enar $ enar di nol.- majukan kateter ke 3ena a3a in!erior (CDI), dan lanjutkan lagi ke atrium kanan. Rekam

phasi nya dan tekanan rata$rata.- hal ini iasa dilakukan untuk memajukan kateter ke posisi arteri pulmonal yang terjepit.

Majukan kedalam RC. Seuah kominasi rotasi kateter dan tarikan seara perlahan

akan memuat kateter menjepit keatas pada aliran keluar 3entrikel kanan (RC#T).

>emudian dimajukan dalam arteri pulmonal utama (") dan keluar ke atas luar.

>adang, ka%at pandu adalah perlu untuk menapai ini.- majukan kateter ke posisi apit kapilari pulmonal, dan rekam phasi dan tekanan rata$

rata.

302


21/58

- dengan seuah kateter kunir dalam C, ukur dan rekam tekanan C. Rekam seara

ersamaan tekanan apitan kapilari pulmonal (DL) dan tekanan C, pastikan ah%a

skalanya memperhitungkan interpretasi tekanan ujung diastolik dengan akurat (untuk

menilai katup mitral)

-tarik sedikit kateter apitan dan rekam phasi arteri pulmonal dan tekanan rata$rata.

Menghasilkan saturasi$saturasi oksigen dari " utama (juga arteri$arteri kanan dan kiri

(R" dan ") jika seuah " diurigai).- tarik kateter pulmonal ke 3entrikel kanan (RC). *kur dan rekam seara ersamaan

tekanan RC dan C.- tarik kateter ke R" dan ukur tekanannya lagi.- kateter C seharusnya ditarik alik pada aorta asenden sementara itu tekanan dipantau

untuk merekam gradien tarik alik. Saturasi aorta harus diukur untuk menghitung

urah jantung (lihat gamar 4.50) dan untuk memandingkan dengan saturasi dari sisikanan jika diurigai terjadi shunt.

- :ika terjadi shunt, saturasi penuh harus dilakukan. (Cena ka3a superior (C>S)- atrium

kanan tinggi, tengah, dan rendah (R"), ICD, RC, arteri pulmonal utama, kanan dan kiri

(M", R", "); dll)

'amar 4.50. >ateterisasi kardiak$$$entuk$entuk gelomang tekanan normal

0ura% )a!tu!' da! $u!'si "e!trikular kiriDurah jantung paling sering diukur dengan menggunakan metode termodilusi dengan

seuah kateter pengapungan pulmonal.Durah jantung juga dapat diukur dengan menggunakan prinsip @ik, yang menilai

peredaan antara arteri pulmonal dan saturasi oksigen aorta.Durah jantung (menit)N konsumsi oksigen (mmenit) ("o Sa#2 $ " Sa#2) B + B

5,87

303


22/58

imana "oNaorta; +Nhaemogloin ; "Narteri pulmonal; Sa#2 N saturasi oksigen

arteri.Sistemik dan resistensi pemuluh darah pulmonalResisten pemuluh darah pulmonal (CR) merupakan seuah !aktor prognostik penting

dalam pasien dengan penyakit jantung 3al3ular, gagal jantung, dan or pulmonal.engukuran CR dan resisten pemuluh darah sistemik (SCR) khususnya penting

dalam pasien yang sedang dinilai untuk transplantasi jantung.CR dan SCR diukur dalam unit Lood (mm+gmenit) atau dynem6 dengan ?0

dynesm6 N 5 %ood unit

>ardiak output N tekanan rata$rata aorta $ tekanan atrium kanan rata$rata

resisten 3askular sistemik

#utput kardiak N tekanan " rata$rata $ tekanan atrium kiri rata$rata resisten

3askular pulmonari

Kateterisasi )a!tu!' pada pe!*akit katupSte!osis katupeerapa parameter dapat dinilai selama kateterisasi jantung.

- gradien dari punak ke punak- tekanan aorta dan C direkam saat penarikan kateter

kunir melintasi katup aorta. 'radien ini adalah peredaan antara tekanan punak

aorta dan tekanan punak C- gradient punak seketika itu juga- leih akurat dan diukur dengan menggunakan

seuah kateter pigtail lumen ganda.- gradien rata$rata- gradien tekanan rata$rata diukur dengan menggunakan planimetri dari

area dengan tanda tekanan aorta dan C. Ini dapat digunakan untuk menghitung area

katup dengan menggunakan rumus 'orlin, dan seuah metode yang sama dapat

digunakan untuk menilai katup mitral.

304


23/58

'amar 4.55.C dan DL serentak diatat dalam stenosis mitral.

Re'ur'itasi katup+- eratnya regurgitasi aorta dapat diperkirakan dengan melakukan seuah aortagram.

alam regurgitasi aorta yang erat, C terlihat dalam satu atau dua detak setelah

injeksi kontras.- Regurgitasi mitral dapat dinilai dengan 3entrikulogra!i, dengan kontras terlihat di atrium

kiri dan 3ena$3ena pulmonal dalam regurgitasi yang erat. Selain itu, regurgitasi mitral

(MR) dapat erkaitan dengan seuah gelomang C yang menonjol dalam rekaman

apitan kapilari pulmonal.

Ultrasou!d i!tra"askular,'ambar 6+34 da! 6+35-

305


24/58

*ltrasonogra!i intra3askular (IC*S) adalah seuah teknologi yang memerikan

3isualisasi langsung terhadap plak aterosklerotik dan lumen pemuluh darah, dengan

kemajuan terkini yang memperolehkan karakteristik ekogenik dari seuah gamar

IC*S untuk memerikan pandangan dalam histologi yang mendasari. 'amar$gamar

ultrasound diproduksi dengan mele%atkan arus listrik melalui kristal pieKoelektrik yang

mengemang dan mengikat untuk menghasilkan gelomang suara ketika elektrik

distimulasikan. 'elomang$gelomang suara ini di re!leksikan dari jaringan$jaringan

dan kemali ke transduser, dimana hal terseut dideteksi dan diuah ke seuah

denyut elektrik yang dapat diperlihatkan seara gra!ik. Seuah !ase penangkapan

kristal$kristal (iasanya 47) digunakan, dan ini seara erurutan diakti3asi untuk

menghasilkan pemindaian sirkum!erensial. eralatan ini diperlukan untuk memuat

seuah pemeriksaan yang meliatkan seuah miniatur transduser ultrasound yang

disusun pada seuah kateter (iasanya erukuran 2,4$8,6 @r), dan tampilan komputer

yang memperlihatkan rekonstruksi gamar.

Tek!ik pemeriksaa!

- dinitrat isosorid intrakoroner dan heparin IC harus dierikan.- kateter IC*S harus dilanjutkan seara hati$hati dari distal ke area tujuan.- perangkat tarik alik termotorisasi kemudian digunakan untuk menarik kateter IC*S

sekara proksimal pada keepatan tetap.- tanda peraangan arteri dapat digunakan, dan posisi $ posisinya dapat juga direkam

dengan angiogra!i.

Keu!tu!'a!&keu!tu!'a! ultrasou!d$ seluruh lingkaran dinding 3essel dapat terlihat, tidak hanya dua permukaan seperti

dalam angiogra!i, dengan demikian ini merupakan metode pilihan untuk menentukan

area pemuluh darah luminal.

$ *ltrasound erguna dalam gamaran lesi yang memingungkan seperti-$ lesi$lesi intermediate dengan keparahan yang tak diketahui$ stenosis ostial$ penyakit left main stem$ penyakit pada daerah i!urkasi

-*ltrasound dapat menggamarkan plak, tidak hanya lumennya

306


25/58

-*ltrasound memerikan hasil$hasil optimal selama angioplasty dan selama

pemasangan stent.

'amar 4.52 ontoh gamar yang didapatkan dengan IC*S

'amar 4.58. 'amar IC*S seuah stent koroner

A!'ioplasti da! ste!t koro!er

Saat ini, stent koronaria diimplan pada P?69 prosedur re3askularisasi di Inggris.

edoman $ational Institute for %ealth and Clinical Excellence (GIDE)

menyatakan ah%a Qstent harus digunakan seara rutin pada orang$orang

dengan stable anginamaupun unstable anginaatau dengan in!ark miokard akut

yang menjalani inter3ensi perkutaneusJ.

A!'ioplastiSeelum stent digunakan seara luas pada pertengahan hingga akhir era 5OO0$an,

alon angioplasti sendiri merupakan terapi perkutaneus yang paling sering digunakan

pada penyempitan arteri koroner. ua desain utama dari kateter alon yang sekarang

ini sering digunakan yaitu sistem o&er-the-"iredan rapid-exchange. >edua tipe kateter

ini terdiri dari 8 agian-

307


26/58

Sha!t- terdapat dua 3arietas utama-

o +ipotue, yang memiliki keuntungan keseimangan yang leih aik antara

pushabilitydan !leksiilitaso esain core"ire, yang leih superior dalam hal !leksiilitas

umen- desain ko$aksial (tue di dalam tue) merupakan 3ariasi yang paling

sering digunakan

alon- diuat dari eragai ahan plastik (misalnya, polietilen, nilon), yang

mempengaruhi daya tahan alon. esain agian ujung kateter sangat penting,

karena ujung yang runing ersi!at kurang traumatik saat mele%ati penyempitan.

alon juga dapat memiliki pemungkus hidro!ilik untuk menjadikannya leih

terlurikasi.

Plain old balloon angioplasty (#") tetap diindikasikan pada penanganan

eerapa penyempitan arteri koroner, terutama pemuluh darah keil, gra!t 3ena, dan

i!urkasi aang samping, dimana man!aat stenting tidak terukti.

Ste!t koro!er@ungsi utama stent yaitu ekerja seagai penahan untuk mempertahankan patensi

pemuluh darah, sehingga keerhasilan stent terutama diseakan oleh kemampuan

mekanisnya dalam menghasilkan perolehan akut yang esar pada dimensi lumen.

Stent dapat diuat dari esi tahan karat, oalt$ased alloy, tantalum, nitinol, atau

polymer; namun, seagian esar stent yang digunakan saat ini diuat dari stainless

steel dan alon terpasang. eragai desain telah diteliti, seagai upaya untuk

mendapatkan keseimangan yang ideal antara !leksiilitas dan kekuatan radial, dengan

!leksiilitas yang memungkinkan stent dapat ditempatkan dengan mudah, dan kekuatan

radial yang diperlukan untuk !ungsi stent seagai penahan.

Prosedur a!'ioplasti('amar. 4.57)

erikan in!ormasi dan persetujuan pada pasien

>anulasi arteri dengan kateter pemandu yang telah dipilih. Idealnya, kateter

pemandu harus dalam posisi koaksial dengan ostium koroner (sehingga

memungkinkan dukungan yang maksimal, dan meminimalkan trauma pada

pemuluh darah).

308


27/58

"lat pemandu 0,057J yang dapat dikendalikan dimasukkan ke dalam kateter

melalui katup hemostatik. *jung dari alat pemandu ini dapat dientuk

seelumnya; namun, anyak operator yang memilih alat pemandu yang lurus

dan mementuk ujungnya dengan menggunakan tangan.

engan menggunakan skrining &$ray dan kontras untuk mendelineasi anatomi

koroner, alat pemandu terus dimasukkan ke sepanjang pemuluh darah, sampai

meleihi penyempitan, dan ditempatkan se$distal mungkin pada pemuluh

darah.

alon dengan ukuran yang sesuai dipilih; kateter pemandu dapat digunakan

seagai re!erensi saat mengukur pemuluh darah. *ntuk lesi$lesi kalsi!ikasi dan

in-stent restenosis, alon yang leih pendek dengan tingkat tekanan yang leih

tinggi mungkin leih aik.

alon kemudian dimasukkan di sepanjang alat pemandu sampai pada posisi

yang tepat. ada eerapa kasus, sulit untuk memasukkan alon pada posisi

yang diharapkan, dan pada kondisi terseut insersi kateter pemandu yang leih

dalam, atau kateter pemandu yang leih suporti! mungkin diperlukan.

enanda$penanda radio$opa=ue digunakan untuk memposisikan alon seara

akurat. In!lasi harus dilakukan dengan skrining &$ray untuk memastikan ah%a

alon tidak ergerak.

309


28/58

'amar 4.57 Stenting oronaria- seuat alat pemandu dimasukkan di sepanjang segmen statik

arteri (a) digunakan untuk memposisikan stent () stent dimasukkan dengan

memesarkanalloon () alloon dan alat pemandu dikeluarkan, menyisakan stent di dalam(d).

Reste!osis setela% percutaneous transluminal coronary angioplasty

,PT0A-Pato$isiolo'iroses restenosis terdiri dari serangkaian peristi%a yang kompleks-

Dedera pemuluh darah mengakiatkan akti3asi platelet dan tromosis lokal.

Terjadi reaksi in!lamatoris, dengan netro!il, monosit, dan lim!osit yang ermigrasi

pada lokasi edera.

roli!erasi otot polos dipiu oleh platelet dan mediator in!lamatoris yang

terakti3asi.

"khirnya, dapat terjadi remodeling negati!.

310


29/58

roses$proses ini terjadi pada tingkatan yang ereda, dan dapat terjadi pada

derajat yang ereda tergantung pada si!at edera pemuluh darah, dan

karakteristik pasien seara indi3idual.

Permasala%a!Studi aak erukuran esar menunjukkan ah%a, setelah inter3ensi perkutaneus,

tingkat restenosis pada pemuluh darah yang ditangani yaitu antara 809 dan 409

(setelah angioplasti) dan 569$809 (setelah implantasi stent), dan leih tinggi pada

pasien eresiko$tinggi (misalnya, pasien dengan diaetes). Gamun, insidensi restenosis

angiogra!ik yang relati! tinggi ini dapat erkemang menjadi re3askularisasi pada

sekitar 509 pasien, dengan dugaan terjadi restenosis klinis pada pasien terseut.

Pe!(e'a%a! reste!osiseka!isImplantasi stent

Implantasi stent menurunkan tingkat restenosis dengan meningkatkan diameter

rata$rata luminal setelah angioplasti, dan menegah rekoil elastik dan konstriksi

ad3entisia.

#ptimalisasi perkemangan stent menggunakan pedoman IC*S

enggunaan ultrasound intra3askular untuk menentukan apakah stent telah

terpasang seara adekuat meningkatkan hasil inter3ensi perkutaneus.

7armakolo'isStudi$studi yang meneliti inter3ensi !armakologis untuk reduksi restenosis memerikan

hasil yang mengee%akan.Terapi antiplatelet dan antitromosis

Terapi dini antitromosis dan antiplatelet yang agresi! dengan menggunakan heparin,aspirin, antagonis 'IIIIa, dan klopidogrel menurunkan insidensi tromosis stent akut.

Drug-eluting StentImplantasi stent erhasil menangani masalah rekoil elastik dan negati! remodeling

sampai derajat tertentu setelah TD". Terukti ah%a proli!erasi neointima, yang

mengakiatkan restenosis stent, tetap menjadi !aktor pematas utama terhadap

311


30/58

prosedur$prosedur implantasi stent. eragai penelitian ter!okus pada peranan agen

anti$proli!erati! untuk mereduksi restenosis, dan akhir$akhir ini drug-eluting stents

(ESs) munul seagai solusi yang sangat aik untuk masalah ini. rug-eluting stents

adalah stent$stent yang terungkus, juga memiliki kemampuan untuk melepaskan

komponen$komponen ioakti! ke dalam jaringan lokal dan aliran darah. Munulnya stent

seagai plat!orm untuk pemerian oat untuk reduksi tingkat restenosis stent

selanjutnya menguah penanganan pasien dengan penyakit arteri koroner seara

drastis. :umlah prosedur D"' yang dilakukan di seluruh dunia terus menurun dengan

peningkatan jumlah pasien yang seelumnya hanya menjadi alon untuk pemeriksaan

D"', ditangani denganpercutaneous coronary inter&ention(DI). eningkatan hasil

yang didapatkan dengan menggunakan ESs menunjukkan ah%a DI dapat

dilakukan pada kasus$kasus yang kompleks seperti stenosis left main coronaryartery

(MD"), penyakit di!us, dan i!urkasio anatomis.ukti dari studi aak terkontrol yang dilakukan aru$aru ini menunjukkan tingkat

target lesion re&asculari'ation (TR) pada 5 tahun untuk prosedur yang dilakukan

dengan ESs yaitu kurang dari 69 diandingkan dengan 50$269 untuk prosedur yang

menggunakan bare metal stent (MS). Man!aat ini tampaknya dapat dipertahankan

sampai dengan 8 tahun pada studi lanjutan jangka panjang.Tidak terdapat peredaan yang ermakna seara statistik dalam tingkat

mortalitas atau in!ark miokard akut (IM") yang ditemukan diantara jenis$jenis ES,

meskipun tingkat TR untuk cypher sirolimus-eluting stent (SES) sampai dengan O

ulan seara statistik leih superior terhadap (axus paclitaxel-eluting stent(ES).Selain perkemangan ESs, kemajuan pada plat!orm itu sendiri seperti desain,

material dan ketealan strut juga memantu mela%an tingkat restenosis. enurunan

kuantitas logam mengakiatkan edera dinding pemuluh darah yang leih sedikit.%oly )rail* dari teknologi stent koroner yaitu stent io$asorale yang seiring

%aktu akan dapat terserap sempurna, sekaligus mempertahankan patensi pemuluh

darah dengan meruah geometri arteri pada saat implantasi. Stent$stent terseut

sekarang ini masih dikemangkan, dan !ase 2 yaitu peroaan pada manusia telah

menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam hal reduksi plak, tidak adanya tromosis

stent, dan tidak ada komplikasi jantung yang erat selama 2 tahun tindak lanjut pada

sejumlah keil pasien. Selain itu, studi$studi menunjukkan keerhasilan asorsi stent

312


31/58

dan restorasi kemampuan 3asomotor arteri koronaria untuk erkontraksi dan memesar

dengan !leksiilitas pre$stent normal.

asien$pasien dengan resiko restenosis yang leih tinggi, yang memerlukan

pemasangan stent (arteri keil, lesi aterosklerosis yang leih panjang, pasien diaetes,sapheus 3ein gra!ts, hroni total olusions (DT#s)) harus mempertimangkan

penggunaan ES.edoman GIDE teraru (200?) mengenai penggunaan ESs telah

merekomendasikan penggunaannya jika arteri target yang ditangani erukuran kurang

dari 8 mm, atau lesi yang leih panjang dari 56 mm. ada prakteknya, hal ini diartikan

seagai lesi arteri koronaria pada sekitar 40$09 pasien yang menjalani DI.

Dru'&eluti!' ste!ts

>esamaan antara pertumuhan tumor dan proli!erasi neointima enigna

memperkenalkan konsep ah%a imunosupresan dan agen$agen sitotoksik

mungkin erman!aat untuk menegah in-stent restenosis(ISR).

>ominasi agen$agen ini ke dalam pemungkus stent, dengan menggunakan

sejumlah teknik, telah memungkinkan pemerian agen$agen akti! seara

langsung pada lokasi kerjanya, sekaligus mematasi e!ek samping sistemik.

emungkus stent memungkinkan pelepasan agen oat seara terus menerus,

sehingga terapi terseut digunakan ersama$sama dengan mekanisme target

yang akti! seara !isiologis.

"gen$agen yang umumnya digunakan yaitu sirolimus, yang memiliki aksi

sitostatika, dan palitaBel, yang ersi!at sitotoksik.

Trombosis ste!t

>ekha%atiran yang munul akhir$akhir ini mengani tingginya tingkat tromosis stentakut setelah penghentian klopidogrel pada pasien$pasien ES memerlukan

pemeriksaan leih lanjut dengan segera. enundaan endotelialisasi mempertahankan

sustrat material stent dimana pementukan tromus dapat terjadi setelah penghentian

oat$oatan antiplatelet.

313


32/58

Maka, telah disimpulkan ah%a tidak ditemukannya peningkatan yang esar

terkait dengan tingkat kematian atau MI akiat tromosis stent tidak menghalangi

penggunaannya dalam pedoman yang saat ini tersedia. enghentian terapi dual

antiplatelet seara prematur merupakan resiko yang sangat esar terhadap tromosis

stent, dan penilaian kemampuan pasien untuk setuju mengenai hal ini harus dilakukan

seelum implantasi stent. erhatian khusus ditujukan pada resiko perdarahan dan

perenanaan prosedur$prosedur operasi.erdeatan mengenai durasi terapi dual antiplatelet terus erlanjut; saat ini kami

merekomendasikan durasi terapi selama 52 ulan (seperti untuk non-S(-segment

ele&ationMI) (GSTEMI), namun eerapa ukti menunjukkan ah%a tromosis stent

dengan tingkat yang rendah terus erlanjut seara linear sampai setidaknya 8 tahun

post implantasi. Tingkat tromosis stent yang sangat lamat (dide!inisikan seagaitromosis P5 tahun post implantasi) memerlukan tindak lanjut yang leih lama.

enelitian yang dilakukan saat ini menilai huungan antara penggunaan proton

pump inhiitors (Is) seara rutin dengan resistensi klopidogrel, mengakiatkan

kemungkinan peningkatan resiko tromosis stent akut. Lalaupun huungan ini tidak

dimengerti sepenuhnya, rekomendasi yang digunakan saat ini merupakan tinjauan dari

keutuhan klinis terhadap terapi supresi$asam dan penggunaan agen$agen

penghamat reseptor histamin seagai alternati! Is jika diperlukan.

Pe!i!)aua! $isiolo'is alira! koro!er>ekurangan angiogra!i koroner pada e3aluasi !isiologis stenosis koronaria ukup jelas.

*ltrasound intra3askular dapat memerikan in!ormasi mengenai ukuran lumen dan

komposisi plak, namun sekali lagi tidak memerikan in!ormasi mengenai e!ek yang

dapat diseakan oleh plak ateromatous terhadap aliran koroner. emahaman

terhadap apakah penyempitan yang terlihat pada angiogra!i merupakan penyea dari

e!ek$e!ek pada hemodinamik, yang mengakiatkan gejala$gejala angina, ukup ernilai

saat menggunakan inter3ensi perkutaneus.+ractional flo" reser&e(@@R) menghuungkan tekanan koronaria distal dengan

aliran darah miokardial selama hiperaemia maksimum (diinduksi oleh in!us adenosin,

atau papa3erine).@@R dide!inisikan seagai aliran darah maksimum miokardia yang

disertai stenosis yang diagi oelh aliran maksimum seara teori tanpa disertai stenosis

(lihat 'amar. 4.56).

314


33/58

:adi, in!ormasi yang erasal dari @@R memungkinkan diagnosis on$the$spot

sampai pada sejauh mana stenosis yang terjadi erperan terhadap iskemik miokardia

(dan angina), dan dapat menentukan keputusan mengenai re3askularisasi. Saat ini,

indikasi yang paling aik untuk perkiraan @@R koronaria yaitu seagai alat diagnostik

untuk menilai penyempitan koronaria erat, dan untuk hal terseut, in!ormasi dari @@R

juga telah digunakan untuk mengoptimalkan hasil implantasi stent.ua teknologi yang tersedia saat ini, yang memerikan in!ormasi hemodinamik

erasal dari perhitungan @@R; yaitu pressure %ires (yang terdiri dari transduer tekanan

yang dipasang pada 0.057J alat pemandu), dan oppler flo" "ires(yang memeriksa

3elositas aliran koronaria menggunakan spektrum analisis).

Pressure wire

(misalnya, (he ressure ire(Radi Medial Systems))

Tekanan transduser terletak pada transisi antara ujung "ire radio-opaque, dan

stem non$radio$opa=ue.

"lat spektrum analisis menunjukkan tekanan aorta dan intrakoroner yang

simultan, serta @@R seara instan.

Doppler wire(misalnya, +lo"ire(Endosonis))

"lat ini mendapatkan in!ormasi 3elositas aliran koroner pada daerah sentral

lumen arteri.

engan mengkominasikan in!ormasi aliran dan elektrokardiogra!i (E>'), alat ini

mengkalkulasi komponen sistolik dan diastolik dari 3elositas aliran pada nilai

dasarnya.

Setelah induksi hiperaemia, alat ini dapat menghitung adangan 3elositas aliran

koroner.

315


34/58

'amar.4.56 selama 3asodilatasi maksimal arteriol, resistensi miokardium minimal, dan juga aliran darah

miokardium maksimal yang proporsional terhadap tekanan per!usi hiperaemik. Tekanan ini sama dengan

d$3. >arena tidak ada penurunan tekanan di sepanjang arteri koronaria normal, dan tanpa

mempertimangkan 3, hal ini erarti ah%a pada arteri epikardia normal, tekanan per!usi pada

hiperaemia sama dengan a. engan adanya stenosis, tekanan per!usi hiperaemik menurun sampai d

(setelah stenosis). :adi, aliran maksimum pada stenosis seagai perandingan (!raksi) aliran maksimum

normal di%akili oleh rasio tekanan per!usi da. @raksi aliran maksimum normal ini, yang dipertahankan

%alaupun dengan adanya stenosis, diseut !rational !lo% reser3e (@@R). ireproduksi seijin ijls G+

(2007).#ptimum guidane o! ompleB DI y oronary pressure measurement. +eart O0- 50?6$O8.

Studi 7AEStudi multi$enter, aak, prospekti! (@@R 3s ngiography for Multi&essel E&aluation)

mengamati 5006 pasien dengan penyakit arteri koroner multi&esselselama 52 ulansetelah menjalani pemasangan stent, dan memandingkan hasil penanganan pada

pasien$pasien yang ditangani dengan antuan @@R dengan mereka yang ditangani

hanya dengan antuan angiogra!i.Studi ini menunjukkan 809 reduksi yang signi!ikan seara statistik pada ma/or

ad&erse cardiac e&ents 0M"DE) pada lengan @@R, dan juga terukti hemat iaya

316


35/58

dengan menurunkan keutuhan untuk pengulangan prosedur. Tidak terdapat

peredaan terhadap %aktu pelaksanaan prosedur seara keseluruhan. enilaian

kualitas hidup (tereas dari rasa nyeri dada) pada pasien$pasien yang ditangani

dengan antuan @@R dinilai sama, dan pada kasus$kasus tertentu dinilai leih aik,

daripada pasien yang ditangani hanya dengan antuan angiogra!i.

A!'ioplasti primer pada STEIPato$isiolo'ialam konteks nyeri dada kardial, ele3asi segmen$ST pada E>' 52$lead iasanya

menunjukkan adanya oklusi sempurna dari seuah arteri koroner epikardia proksimal.

#klusi ini terjadi akiat ruptur atau erosi plak ateromatous yang rapuh, yang

mengakiatkan akti3asi platelet dan adhesi, pementukan tromus yang kaya$platelet

(er%arna putih), deposisi !irin, dan terjeaknya sel$sel darah merah (mementuktromus er%arna merah). :ika tidak ditangani, nekrosis miokardia terjadi dalam %aktu

80 menit, yang mempengaruhi seluruh ketealan miokardia dalam %aktu 4 jam; sekitar

709 pasien akan meninggal seelum dapat ditangani di rumah sakit.

Pe!a!'a!a!Restorasi seepatnya pada aliran darah koroner (reper!usi) menegah edera C leih

lanjut dan memperaiki prognosis. :umlah miokardium yang dapat diselamatkan

menurun seara eksponensial seiring %aktu, dengan man!aat yang paling esar

ditemukan dalam %aktu 8 jam setelah onset gejala, dan man!aat yang paling sedikit

yaitu setelah 52 jam."ngioplasti primer merupakan strategi reper!usi yang leih anyak digunakan,

dimana angiogra!i dapat dilakukan dalam %aktu O0 menit setelah presentasi (lihat

STEMI- reper!usi menggunakan DI primer, hal. 24?).asien dapat dipindahkan dengan aman (oleh petugas amulans yang

erpengalaman dengan pelatihan ad&anced life support("S)) dari rumah sakit umum

ke pusat kesehatan jantung untuk dilakukan angioplasti primer.

Pili%a!&pili%a! u!tuk reper$usi

A!'ioplasti primer

o "rteriogra!i koroner yang dilakukan dengan segera dan culprit angioplasti

pemuluh darah dan implantasi stent tanpa !irinolisis anteseden

317


36/58

o Menapai patensi arterial yang sempurna (aliran TIMI (Tromolysis in

Myoardial In!artion) derajat 8) pada O0$O69o Menangani oklusi tromus dan plak penyea oklusi

7ibri!olisis i!tra"e!a

o emerian agen !irinolitik dengan segera (diseut juga tromolisis) tanpa

renana angiogra!i koronero Menapai patensi arterial yang sempurna (aliran TIMI grade 8) pada 60$

409o ikontraindikasikan pada 809 pasien

o Tidak mengatasi plak penyea

Res(ue a!'ioplasti

o "ngioplasti pemuluh darah penyea arteriogra!i koroner dengan

segera dan implantasi stent yang dilakukan jika !irinolisis gagal menapai

reper!usi (ele3asi segmen ST persisten nyeri selama 40$O0 menit)

A!'ioplasti *a!' ter$asilitasi

o @irinolisis seelum arteriogra!i koronaria dan angioplasti culprit

pemuluh darah dan implantasi stent

Studi (hrombus spiration during ercutaneous Coronary Inter&ention in cute

Myocardial Infarction (T""S) merupakan penelitian aak single-centre yang

meliatkan P5000 pasien, yang memandingkan stenting pada STEMI akut dengan

atau tanpa aplikasi Export spiration Catheter(Medtroni, *S") seelumnya. "lat ini

didesain untuk mengeluarkan dan menangkap tromus dari dalam arteri terkait$in!ark,

seelum dilakukan bare-metal stenting."spirasi tromus dikaitkan dengan reper!usi miokardia yang sangat meningkat,

seperti yang dilakukan dengan menggunakan lush grade, diandingkan dengan

stenting yang disertai predilatasi.Reper!usi yang leih aik dengan aspirasi disertai

dengan resolusi peruahan segmen$ST yang jauh leih aik.Tingkat M"DE ditemukan

serupa antara kelompok$kelompok yang ada pada hari ke 80, namun kedua end$points

erhuungan erat dengan lush grade dan resolusi peruahan segmen$ST, searaindependen dari dasar gamaran klinis dan gamaran angiogra!i.

Temuan ini memperkuat kasus blush grademiokardial seagai predikotr hasil

penanganan klinis setelah MI akut yang ditangani menggunakan DI, dan

menyarankan aspirasi tromus pada kasus STEMI akut.

318


37/58

alam konteks inter3ensi perkutaneus primer pada STEMI, penggunaan MSs

saat ini direkomendasikan oleh GIDE; namun, terdapat data mengenai penggunaan

ESs yang aman pada DI primer, tanpa meningkatkan ST, namun dengan penurunan

keutuhan re3askularisasi erulang.

A!'ioplasti primer# prosedurI!dikasi

Gyeri dada jantung 52 jam

Ele3asi ST U5 mm pada 2 lead seara erturut$turut

Syok kardiogenik

asien mampu ekerja sama

G1 left bundle branch bloc!() dan MI true posterior merupakan indikasi

yang tidak jelas terhadap angioplasti primer, %alaupun dalam prakteknyaeerapa pusat kesehatan tetap memasukkan pasien dengan gejala$gejala

terseut. Segera diskusikan dengan ahli kardiologi

Ko!trai!dikasi

ugaan diseksi aorta

Ko!trai!dikasi relati$

erdarahan akti! (terapi antiplatelet mungkin harus dihindari, tetap dapat

menghamat hasil penanganan; kasus$kasus ini harus didiskusikan seara

langsung dengan operator).

Pre&prosedur ,dilakuka! de!'a! (epat89aktu *a!' diper'u!aka! sa!'at

pe!ti!'-

ersetujuan pasien

Resiko yang leih tinggi diandingkan DI elekti!. Tingkat peristi%a prosedural

seesar 69 (kematian, MI, stroke) harus dijadikan auan

@ull lood ount (@D), lotting, group and sa3e, urea dan elektrolit (*VE),

kreatin kinase (D>), troponin

"nalgesia W anti$emetik (diamor!in 6 mg; metoklopramid 50 mg)

#ksigen jika saturasi O79

319


38/58

"spirin 800 mg (dikunyah)

>lopidogrel 400 mg

latelet glikoprotein antagonis reseptor 'IIIIIa (aiBima) jika tidak ada

kontraindikasi

Prosedur

"ksesX!emoral atau radial. aerah !emoral harus selalu disiapkan untuk

pemasangan pau jantung trans3ena atau intra-aortic balloon pump(I") jika

diperlukan.

Stent dapat diimplantasi dimana saja jika memungkinkan. Stenting seara

langsung tanpa pre$dilatasi dapat menurunkan resiko emolisasi distal.

eranan ESs pada STEMI masih elum jelas.

erikan antagonis reseptor platelet 'IIIIIa jika elum dierikan ihat juga 'am. 4.54

Pertimba!'a!&pertimba!'a! tamba%a!

DI pada pemuluh penyea ersi!at prognostik. emuluh lainnya dapat

ditangani untuk memungkinkan re3askularisasi sempurna. Gamun, DI

non$penyea yang kompleks harus dihindari pada seagian esar kasus.

>eerhasilan prosedur ditentukan oleh aliran TIMI derajat 2 atau 8 dengan

dengan stenosis residual 209.

320


39/58

'amar.4.54 gamaran angiogra!i dari pria 67 tahun yang datang dengan nyeri dada dan

ele3asi ST anterior. (a) arteri le!t anterior desending (") teroklusi pada agian tengah

pemuluh darah (anak panah). () arteris yang sama sekarang sangat paten setelah angioplasti

primer; stent are metal 8.6 B 27 mm telah diimplan (anak panah). asien mengalami

kerusakan C minimal, dan dipulangkan 7? jam kemudian.

Pe!i!)aua! i!"asi$ ter%adap plak *a!' rapu%Telah terukti dari pemeriksaan ultrasound intra3askular ah%a plak aterosklerosis

yang non$ostrukti! dan tidak signi!ikan seara hemodinamik dapat ertanggung ja%a

terhadap kematian mendadak akiat MI. lak$plak eresiko tinggi, atau rapuh ini tidak

dioati, karena tidak jelas apakah plak terseut dapat memiu terjadinya ruptur.

"ngiogra!i tidak memantu dalam memedakan antara plak$plak enign dan plak$plak

yang erahaya, karena itu teknologi$teknologi yang aru telah dikemangkan untukmemantu dalam mengidenti!ikasi plak$plak terseut.

1ubu!'a! %istopatolo'is dari plak&plak rapu%

Inti plak yang kaya$lipid

Selaput !irosa yang tipis

Inti nekrosis

In!iltrasi makro!ag tingkat tinggi

Ultrasou!d i!tra"askular

Mampu memedakan plak$plak dengan ekodensitas yang rendah (lipid) dan

tinggi (!irosa).

Mampu mengidenti!ikasi kapsul plak

Mampu mengidenti!ikasi daerah ruptur dalam plak

engan kominasi pemeriksaan radiologi, in!ormasi mengenai jenis jaringan

yang diperiksa dapat diketahui asal$usulnya, untuk menghasilkan peta histologis

dari plak.

Kateter termo'ra$i

>ateter ini mampu mendeteksi peredaan temperatur yang hampir tidak

terdeteksi yang diakiatkan oleh in!lamasi antara plak$plak yang stail dan yang

tidak stail.

321


40/58

Optical coherence tomography,:0T-

emeriksaan ini serupa dengan prinsip ultrasound intra3askular, namun

menggunakan ahaya ukan gelomang suara

Sistem pemeriksaan ini memiliki resolusi aksial yang tinggi, menapai 20 Ym. Saat ini, in!ormasi anatomis yang erguna dapat diperoleh dengan

menggunakan metode ini, namun hal ini elum disesuaikan dengan data

!ungsional.

Elastro'ra$i i!tra"askular

Teknologi ini menggunakan gelomang suara dengan ara yang hampir sama

dengan IC*S.

enitraan didasarkan pada strain radial, dan sehingga dapat memantu dalam

memedakan materi yang lunak dari materi yang keras.

Telah diketahui ah%a ruptur plak sering terjadi pada daerah$daerah dengan

peningkatan strain, seperti pada agian ujung plak.

A!'ioplasti koro!er kompleksChronic total occlusionChronic total occlusion (DT#) dide!inisikan seagai oklusi total arteri koroner yang

diketahui erusia leih dari 8 ulan. ata aru$aru ini menunjukkan ah%a hampir

setengah dari pasien dengan penyakit arteri koronaria yang erat yang diperiksa

menggunakan angiogram koronaria setidaknya menderita 5 DT#. Lalaupun dengan

insidensi yang tinggi, hanya sekitar 509 dari inter3ensi perkutaneus yang dilakukan

pada DT#, dengan seagian esar pasien dirujuk untuk prosedur oronary artery

ypass gra!t (D"'), yang tetap menjadi standar emas pada re3askularisasi DT#.

"lasan utama kegagalan inter3ensi perkutaneus pada kasus$kasus DT# yaitu adanya

kael yang tidak dapat mele%ati titik oklusi.e!'apa 0T: %arus dita!'a!i;

*ntuk meredakan gejala$gejala angina

Memperaiki !ungsi C

Mengurangi keutuhan D"'

Inter3ensi yang erhasil memerikan keuntungan dalam tingkat harapan hidup

322


41/58

Siapa *a!' %arus me!a!'a!i 0T:;

>esuksesan prosedur meningkat pada operator yang erpengalaman. usat$

pusat kesehatan er3olume$rendah dapat erpartisipasi dalam organisasi DT#

dan mengundang operator tamu, dan praktek DT# sehari$hari dapat

diimplementasikan pada institusi$institusi yang mempelajari teknik$teknik DT#$

DI yang kompleks.

@aktor$!aktor erikut telah terukti meningkatkan keerhasilan prosedur-

engalaman operator

eralatan$peralatan khusus seperti DT# %ires

o >ael hidro!ilik, yang dapat menemus oklusi

o >ael pemandu erujung runing- Dross$IT, Dong=uest, Miraleo >ael hea&y duty dengan ujung yang kaku, misalnya Don!ianKa

o erenanaan prosedur menggunakan penitraan non$in3asi! seperti

multislie omputed tomography (MSDT)o enggunaan kateter mikro untuk memantu kael DT# dan memperaiki

manipulasi

rediktor$prediktor kegagalan prosedur meliputi-

#klusi yang erukuran leih panjang

#klusi dengan durasi yang leih lama

"danya kalsi!ikasi

"danya ridging kolateral

lunt (kealikan dari runing) stump pada titik oklusi

"danya aang samping pada titik oklusi

"lur pemuluh darah yang erliku$liku

Apa *a!' me!)adika! a!'ioplasti sulit dilakuka!;

eningkatan resiko kegagalan prosedur +asil yang enderung suoptimal

Tingkat komplikasi yang leih tinggi

+asil penanganan jangka panjang yang leih uruk (kematian, MI, pengulangan

prosedur)

>arakteristik pasien-

o 'amaran klinisXakut 3s stail

323


42/58

o iaetes

o +aitus tuuh

o >o$moriditas yang esar

o Masalah aksesXpenyakit 3askular peri!er

>arakteristik lesi- misalnya, lesi yang panjang, kalsi!ikasi, i!urkasio, le!t main

stem, total oklusi kronis

"natomi yang menyulitkan

Pote!si komplikasi dari i!ter"e!si 0T:rosedur$prosedur ini dapat memakan %aktu yang lama, yang meliatkan paparan

sinar & yang esar, dan penggunaan kontras yang anyak; sehingga, komplikasi sering

terjadi, dan hal ini harus dipertimangkan saat memerikan in!orm onsent pada

pasien. >omplikasi$komplikasi meliputi-

'angguan aliran kolateral

iseksi retrograd

er!orasi

'uide$%ire entrapment

Reoklusi pemuluh darah suakut

enggunaan kontras yang ekstensi!, mengakiatkan ne!ropati yang terinduksi

kontras

eningkatan paparan radiasi

Pe!''u!aa! ste!t pada i!ter"e!si 0T:Implantasi stent memperaiki prognosis inter3ensi DT# diandingkan hanya dengan

alon angioplasti. Gamun, prognosis jangka panjang inter3ensi DT# dihamat oleh

tingginya tingkat restenosis. +al ini dapat diatasi dengan penggunaan ESs, dengan

peningkatan e!ekti!itas ES yang ditunjukkan dalam eerapa randomi'ed controlled

trials(RDTs).Pe!dekata!&pe!dekata! ter%adap i!ter"e!si 0T: perkuta!eus

endekatan normal terhadap DT# DI meliatkan seuah eksalasi yang

terenana dan progresi! dalam peralatan yang dipilih untuk mengatasi oklusi

endekatan !emoral, dengan kateter pemandu ? @r sering digunakanXsehingga

dukungan kateter pemandu menjadi optimal

324


43/58

Seagian esar operator akan memulai dengan kael yang leih lunak, sehingga

oklusi dapat menjadi proedXseelum erlanjut ke kael yang leih kaku yang

memungkinkan penetrasi oklusi. alon o3er$the$%ire dan kateter mikro dapat

meningkatkan kemungkinan penetrasi oklusi. :ika oklusi telah ditemus, maka

oklusi dapat didilatasi dan ditangani menggunakan implantasi stent seara

kon3ensional.

eerapa teknik penggunaan kael dan peralatan yang aru telah erkemang

dalam penanganan DT#, detil leih lanjut mengenai hal ini dapat ditemukan

pada agian re!erensi di akhir a ini. Teknik$teknik ini meliputi-o Teknik aang samping 'amar. 4.5

o Teknik kael paralel 'amar. 4.5?

o Teknik re$entri suintima

o

Teknik rekanalisasi dengan antuan IC*S 'amar. 4.5Oo endekatan retrograd

o endekatan yang mengandalkan akses melalui peraangan kolateral

dari arteri kontralateral untuk mendapatkan akses titik oklusio Teknik pemasangan kael see-sa"

325


44/58

'amar.4.5 teknik aang samping. ireproduksi kemali dengan ijin %%%.summitmd.om

'amar. 4.5?Teknik ka%at paralel. ireproduksi kemali dengan ijin %%%.summitmd.om.

326
http://www.summitmd.com/http://www.summitmd.com/http://www.summitmd.com/http://www.summitmd.com/


45/58

'amar.4.5O. Teknik IC*S.ireproduksi kemali dengan ijin %%%.summitmd.om.

Alat&alat tamba%a!

>ateter @rontRunner

o iseksi$mikro lunt terkontrol 2ptical coherence reflectometry(#DR) Sa!eSteer

o Sistem panduan !or%ard$looking yang menggunakan #DR untuk

menentukan jenis jaringan (plak 3s dinding arteri) yang erjalan mele%ati

oklusi total

Sistem +lo" Cardia Crosser

Rekanalisasi ultrasound !rekuensi$tinggi

endekatan iologis

In!us lisis !armakologis yang lama

enernaan plak kolagenase

/esi&lesi bi$urkasio

"danya penyempitan ateroma yang meliatkan i!urkasio koroner menghasilkan

masalah$masalah yang unik agi ahli inter3ensional kardiologi. Seagai suset

penyempitan arteri koroner, i!urkasio terkait dengan tingginya tingkat restenosis

jika diandingkan dengan lesi$lesi non$i!urkasio.

e!inisi lesi$lesi i!urkasio yaitu keterliatan peraangan samping dengan

diameter yang leih esar dari 2 mm dalam stenosis. emeriksaan IC*S

menunjukkan ah%a plak pada pemuluh darah utama hampir selalu meluas ke

dalam peraangan samping yang timul dalam plak. Terleih, angioplasti pada

plak akan sering mengakiatkan pergeseran$plak (yang diseut e!ek

sno"plough) ke dalam pemuluh darah yang leih keil.

>lasi!ikasi lesi$lesi i!urkasio Medina, erdasarkan ada tidaknya ateroma pada

aang utama proksimal, aang utama distal dan aang samping, ditunjukkan

pada 'amar. 4.20 eerapa strategi telah digunakan dalam penanganan lesi$lesi i!urkasio.

Strategi$strategi ini seara luas diklasi!ikasikan dalam teknik single$stent (atau

pro3isional), dan teknik doule$stent. Seagian esar operator mengadopsi

strategi pro3isional yang simpel, dimana stent aang utama diimplantasikan,

dan aang samping hanya ditangani pada keadaan oklusi atau diseksi. Teknik

327
http://www.summitmd.com/http://www.summitmd.com/http://www.summitmd.com/


46/58

dua$stent memiliki eerapa istilah seperti ( stent, cullotte, crush, mini-crush,

dan shotgun, dijelaskan seara leih mendetil pada re!erensi di akhir a ini.

>euali aliran pada aang samping mengalami gangguan erat, atau ostium

mengalami penyempitan erat, selama penanganan pemuluh darah utama,

teknik single$stent leih anyak digunakan untuk menggunakan 2 stent. Teknik

ini diseutpro&isional (-stenting.

ilatasi alloon melalui stent dari seuah strut memiliki resiko meruah agian

distal stent dan gagalnya aposisi stent yang adekuat pada dinding pemuluh

darah. +al ini memiliki resiko tinggi tromosis dan restenosis, sehingga alloon

kissing harus dilakukan.

ata teraru mengenai penggunaan sirolimus$oated stent pada penanganan

i!urkasio menunjukkan ah%a implantasi SES mengurangi tingkat restenosis

dan reinter3ensi setelah terapi lesi i!urkasio.

+asil stent i!urkasio yang uruk mengakiatkan erkemangnya stent$stent

i!urkasio yang eraneka ragam, %alaupun kompleksitas penggunaannya

menjadi !aktor atasan. Satu ontoh dari stent i!urkasio yang saat ini menjalani

penelitian yaitu Tryton Stent ((ryton Medical, *S"), yaitu stent spesi!ik$aang

samping dengan alloon yang dapat diperesar yang dapat digunakan pada

stent standar apapun. Stent ini a%alnya digunakan dari pemuluh darah utama

ke dalam aang samping, lihat 'amar. 4.20

328


47/58

Gambar.6.20 klasifkasi Medina.Direproduksi kembali dengan iin !ou"# "ardiologi$

li#a% #%%p&''(((.%ou"#"ardiolog)."om'ar%i"les'per"u%aneous*"oronar)*in%er+en%ion*

de*no+o*bi,ur"a%ion*lesions.

A!'ioplasti pada pe!*akit pembulu% dara% multipel

329
http://www.touchcardiology.com/articles/percutaneous-coronary-intervention-de-novo-bifurcation-lesionshttp://www.touchcardiology.com/articles/percutaneous-coronary-intervention-de-novo-bifurcation-lesionshttp://www.touchcardiology.com/articles/percutaneous-coronary-intervention-de-novo-bifurcation-lesionshttp://www.touchcardiology.com/articles/percutaneous-coronary-intervention-de-novo-bifurcation-lesions


48/58

Studi$studi terdahulu pada stent are metal menunjukkan DI dengan MS yang

in!erior terhadap D"' untuk multi&essel disease(MC) dalam hal meredakan angina

dan keeasan dari prosedur yang erulang. *mumnya, studi$studi ini meliatkan

pasien eresiko leih rendah dengan penyakit yang kurang kompleks dan !ungsi C

yang leih aik.SZGT"& (Synergy bet"een ercutaneous Coronary Inter&ention "ith T"&*S

dan Coronary Surgery) merupakan studi multientre, aak, prospekti! teresar yang

meliputi semua$sudut dengan MC kompleks (le!t main stem kompleks 8C (three-

&essel disease)). Seanyak 5?00 pasien dari Eropa dan "merika Serikat diaak untuk

pemeriksaan DI multi3essel dnegan T"&*S ES atau D"', erdasarkan keputusan

strategi re3askularisasi dari heart team, yang meliputi ahli inter3ensional kardiologi dan

ahli edah. Satu$satunya kriteria eksklusi yaitu re3askularisasi seelumnya, MI akut,atau diutuhkannya operasi jantung seara ersamaan.

Sistem skoring SZGT"& dikemangkan seagai gaung dari sistem$sistem

skoring resiko penyakit koroner yang dapat diandalkan dan saat ini tersedia seara

online (%%%.syntaBsore.om). Sistem ini digunakan untuk menggolongkan resiko

pasien dan memantu memuat keputusan pada kasus$kasus re3askularisasi yang

kompleks.

ada tahun pertama terdapat re3askularisasi erulang yang erleihan pada

kelompok DI (58.69 3s 6.O9); namun, tingkat jahitan stent atau gra!t yang

signi!ikan seara klinis hampir sama.

Terdapat stroke yang erleihan seara statistik pada kelompok D"' (2.29 3s

0.49).

Tingkat M"DE seara keseluruhan menyarankan DI untuk MC simpel

dengan anatomi yang kurang kompleks dan D"' untuk MC dengan anatomi

yang kompleks atau penyakit le!t main stem.

A!alisis subkelompok le$t mai! stem ,/S-

330
http://www.syntaxscore.com/http://www.syntaxscore.com/


49/58

Tidak terdapat peredaan pada semua penyea kematian antara kelompok DI

dan D"' (7.29 3s 7.79) dan MI (7.89 3s 7.59).

Seperti seelumnya, terdapat stroke yang erleihan pada kelompok D"' dan

penurunan pengulangan prosedur. +asil MS DI jangka panjang masih

dinantikan.

Tingkat M"DE selama 2 tahun masih leih tinggi pada DI diandingkan dengan

D"', yang terutama diakiatkan oleh re3askularisasi erulang yang leih tinggi

pada lengan DI.

Tingkat M"DE selama 2 tahun tidak ereda seara signi!ikan pada pasien

dengan skor dasar SZGT"& yang rendah (0$22) atau menengah (28$82) yang

ditangani aik menggunakan DI atau D"'.

*ntuk pasien dengan skor SZGT"& yang tinggi (U88), M"DE terus meningkat

selama 2 tahun pada pasien yang ditangani dengan menggunakan DI

diandingkan dengan D"'.

ada sukelompok pasien dengan penyakit 8C atau M-

o ada kelompok M, keamanan hasil penanganan dan tingkat M"DE

hampir sama pada DI dan D"', namun tingkat re3askularisasi selama

2 tahun leih rendah pada kelompok D"'.o >eamanan hasil penanganan (kematianDC"MI) pada kelompok 8C

hampir sama pada DI dan D"', namun tingkat re3askularisasiselama

2 tahun dan M"DE leih rendah pada kelompok D"'.

Skor S


50/58

RD" distal 8

/ e!t main 6/AD " proksimal

" mid" apikal@irst diagonal

"dd. @irst diagonalSeond diagonal

"dd.seond diagonal

4?O

Oa5050a

/0= Sirkum!leksi proksimalIntermediateanterolateral#tuse marginal#tuse marginalistal sirkum!leksiosterolateral kiriosterolateral kiriosterolateral kirienurunan posterior

555252a52585757a5756

esi$lesi kemudian dinilai tergantung pada adanya gamaran erikut, dan didapatkan

skor kumulati!-

#klusi total

Tri!urkasio

i!urkasio

Tortuosity erat

anjang P20 mm

>alsi!ikasi erat Tromus

enyakit di!uspemuluh darah keil

asien$pasien diklasi!ikasikan seagai resiko rendah (0$22), intermediate (28$82), atau

tinggi (P88), dengan skor yang leih tinggi didapatkan pada D"'.

A!'iopasti le$t mai! stemedoman$pedoman GIDE telah menyimpulkan ah%a pasien dengan stenosis MD"

harus mempertimangkan operasi ypass gra!t. Gamun, pentingnya data register untuk

MSs dan ESs telah menunjukkan ah%a DI pada MS pada pasien dengan

anatomi MS yang tepat mendapatkan hasil$hasil yang dapat diterima dengan

komplikasi prosedur yang rendah, dan patensi pemuluh darah dalam jangka panjang.

Munulnya ES, dan rendahnya tingkat restenosis in$stent diandingkan pada DI

dengan MS, menguah pendekatan dari anyak ahli inter3ensional kardiologi pada

suset yang seelumnya tau ini. ada pasien yang ditangani seara elekti! dengan

332


51/58

MS stenosis, re!erensi ukuran pemuluh darah dan !ungsi C tampaknya merupakan

prediktor terkuat dari hasil penanganan yang memuaskan.Kelompok pasie! dima!a /S P0I dapat dilakuka!

MS DI darurat-

o ailout DI setelah komplikasi yang meliatkan MS

MS DI elekti!-

o asien$pasien yang menolak D"', namun dengan angina yang terus$

meneruso asien$pasien yang menolak operasi

o asien$pasien erusia leih muda dengan anatomi MS yang sesuai

(misalnya, tidak menderita penyakit ostial, tidak menderita MS pendek)

:ptimalisasi %asil /S P0I

+asil pemeriksaan angiogra!i yang aik harus didapatkan. *ltrasound intra3askular

dapat digunakan aik seara pre$prosedur untuk memastikan diameter pemuluh

darah, dan post$prosedur untuk memastikan ah%a stent telah terpasang dengan aik.

i!urkasio MS dapat ditangani dengan menggunakan teknik$teknik yang telah

dijelaskan seelumnya.Terdapat ukti ah%a penggunaan ES dalam i!urkasio MS

menghasilkan prognosis klinis yang leih aik.Seagian esar operator seara rutin memeriksa kemali MS dengan

angiogra!i 2$7 ulan setelah DI, untuk memastikan restenosis.

Terapi tamba%a! u!tuk a!'ioplasti da! ste!ti!'Aspiri!Man!aat aspirin selama DI telah terukti pada Montreal %eart Study, dimana terapi

aspirin dan dipiridamole ersi!at superior terhadap plaseo pada penegahan MI

gelomang [ peri$prosedural. Studi$studi selanjutnya menunjukkan ah%a dipiridamole

tidak menamahkan e!ek apapun pada man!aat aspirin."spirin dosis rendah (iasanya

6 mg sekali sehari), dimulai setidaknya 27 jam seelum prosedur, direkomendasikan

pada pasien yang menjalani DI.Tie!opiridi!>lopidogrel dan tiklopidin merupakan deri3at$deri3at tienopiridin yang menghamat

!ungsi platelet seara independen dari aspirin, dengan menghamat reseptor platelet

adenosine diphosphate ("). Studi$studi a%al menunjukkan ah%a dual terapi

antiplatelet dengan menggunakan aspirin dan tiklopidin ersi!at superior terhadap

333


52/58

aspirin saja. enggunaan tiklopidin diatasi oleh netropenia erat.>lopidogrel,

tienopiridin yang leih aru, memiliki pro!il e!ek samping yang leih aman, sehingga

menjadi agen oat pilihan. Studi DI D*RE (DIXDlopidogrel in 3nstable ngina to

pre&ent Recurrent E&ents) menunjukkan ah%a penanganan dengan klopidogrel (800

mg loading dose, diikuti oleh 6 mg per hari) selain aspirin untuk median selama 50 hari

seelum DI, diandingkan dengan terapi aspirin saja, menurunkan terjadinya

kematian kardio3askular, MI, atau re3askularisasi pemuluh darah target seesar 809

setelah 5 ulan. Seagian esar pusat$pusat kesehatan memiliki keijakan klopidogrel

high$loading$dose (400 mg 2$7 jam pre$DI) jika pasien elum dierikan dosis pre$

loading dose.rasugrel merupakan agen antiplatelet oral teraru yang ditinjau oleh GIDE.

Metaolit akti!nya mengikat seara ire3ersiel terhadap kelas reseptor " 2Z52padaplatelet.ata dari TRIT#G TIMI 8? menunjukkan ah%a terapi prasugrel terkait dengan

penurunan peristi%a$peristi%a iskemik, termasuk stent tromosis, namun dengan

peningkatan resiko perdarahan esar, termasuk perdarahan !atal pada pasien$pasien

"DS yang ditangani menggunakan DI. Tingkat mortalitas seara keseluruhan tidak

ereda seara signi!ikan diantara kelompok$kelompok terapi. Sehingga telah

direkomendasikan untuk penggunaan yang ersamaan dengan aspirin untuk pasien$

pasien sindrom koroner akut (S>") yang ditangani menggunakan DI pada konteks

erikut ini-

STEMI

Stent tromosis seelumnya dengan klopidogrel

asien dengan diaetes

Setelah loading dose 40 mg, dosis maintenane 50 mg harus diteruskan selama 5

tahun.rasugrel harus digunakan dengan hati$hati pada mereka dengan peningkatan

resiko perdarahan, terutama mereka yang erusia leih dari 6 tahun, dengan ri%ayat

perdarahan, atau dengan erat adan 40 kg.

1epari!Lalaupun terdapat persetujuan umum ah%a pasien yang menjalani DI harus

menerima heparin seelum dilakukan inter3ensi, masih terdapat kontro3ersi mengenai

334


53/58

masalah dosis optimal heparin. +uungan teralik antara kadar antikoagulan (diukur

menggunakan "DT) dan terjadinya komplikasi iskemia akut telah terlihat; namun, "DT

yang leih lama dikaitkan dengan tingginya resiko perdarahan. Saat ini, "DTP 800 detik

direkomendasikan untuk pasien$pasien yang menjalani DI. 4o" molecular "eight

heparin(ML+, enoBaparin) telah terukti e!ekti! pada DI; namun, masih elum dapat

menggantikan un!rationated heparin (*@+) pada penggunaan yang rutin.

I!%ibitor 'likoprotei! IIb.IIIa"lur agregasi platelet dimediasi oleh reseptor platelet 'IIIIIa.Studi$studi pada pasien

diaetes dan non$diaetes yang menjalani TD" telah menemukan ah%a kominasi

stent dan inhiitor 'IIIIIa mengurangi moriditas kardio3askular dan mortalitas

diandingkan dengan stent disertai plaseo.

Bi"alirudi!i3alirudin merupakan inhiitor tromin langsung yang menetus akti3itasnya dengan

seara spesi!ik dan re3ersiel erinteraksi dengan tromin yang ersirkulasi (inakti!)

dan lot$ound (akti!). Studi klinis i3alirudin pada DI telah menunjukkan man!aat yang

sama pada kominasi aiBima dan heparin, dengan penurunan resiko perdarahan

yang signi!ikan seara klinis.

Pedoma!&pedoma! NI0E pada pe!''u!aa! i!%ibitor GPIIb.IIIa

... telah direkomendasikan ah%a inhiitor ' IIIIIa dianggap seagai tamahanterhadap DI pada semua pasien dengan diaetes yang menjalani DI elekti!, dan

untuk pasien yang menjalani prosedur$prosedur yang kompleks.jika DI diindikasikan seagai agian dari penanganan a%al unstale angina atau

GSTEMI, namun ditunda meleihi !ase penanganan a%al, maka penggunaan inhiitor

IIIIIa direkomendasikan seagai tamahan pada DI\

Peralata! pe!(e'a%a! emboliEmolisasi distal dari ahan$ahan tertentu yang tersekat dalam mikrosirkulasi

(misalnya, deris plak, tromus, dan !irin) selama in!lasi alloon dan pemasangan

stent semakin diketahui seagai penyea hasil$hasil suoptimal setelah DI. 'ra!t

3ena, dan lesi$lesi tromosis sekarang ini diketahui seara khusus rentan terhadap

komplikasi$komplikasi yang munul dari emolisasi distal, seperti !enomena 5no-reflo"*,

yang terlihat sampai 809 gra!t 3ena yang mengandung tromus pada saat DI. >arena

335


54/58

itu, penggunaan peralatan pelindung distal harus dipertimangkan dalam suset$suset

angioplasti ini.

Peralata! peli!du!' distaleralatan$peralatan ini seara luas diagi menjadi alat$alat yang mengoklusi saluran

distal kemudian memungkinkan aspirasi deris, atau !ilter$!ilter distal yang menangkap

deris pada arus a%ah.

Peralata! balo! oklusi ,Gambar+ 6+43-

eruSurge 'uardLire- terdiri dari 8 agian- (5) kateter oklusi temporer

'uardLire, yang ditempatkan seara distal pada pemuluh darah untuk

memungkinkan oklusi; (2) adapter MiroSeal yang memungkinkan kontrol pada

in!lasi dan de!lasi alloon; (8) kateter aspirasi EBport, yang memungkinkan

kumpulan deris dapat diaspirasi ke dalam syringe 20 m.

Salah satu kerugian dari sistem ini yaitu ah%a pemuluh darah target seara

temporer teroklusi, sehingga miokardium distal dapat menjadi iskemik.

Peralata!&peralata! $ilter

"ngio'uard- terdiri dari kael pemandu angioplasti dengan !ilter yang dapat

diperesar pada ujungnya. @ilter dapat diperesar saat lesi target telah dile%ati.

"liran darah anterograd pada pemuluh darah dipertahankan, dan deris$deris

yang ada seara teori akan terkumpul pada !ilter. @ilter kemudian diperkeil dan

ditarik ke dalam kateter.

@ilterLireE& ('amar. 4.22)- terdiri dari !ilter distal !ishmouth yang teruka,

yang dipasang pada kael pemandu angioplasti. agian mulut !ilter seara teori

memesar sampai memenuhi seluruh lumen pemuluh darah. @ilter kemudian

dipasang dengan menarik seluung deli3ery, dan dikumpulkan ke dalam

seluung retrie3al.

Batasa!&batasa! peralata! peli!du!' distal

Mele%ati pro!il dapat mengakiatkan emolisasi distal

"posisi !ilter yang tidak lengkap, atau oklusi onduit yang tidak lengkap

>urangnya perlindungan pada aang samping

336


55/58

Iskemia distal pada peralatan alloon oklusi

'amar. 4. 25 "lat alloon oklusi untuk perlindungan distal

,

337


56/58

'amar. 4.22 @ilter%ire. ireproduksi kemali dengan ijin oston Sienti!i.

Tek!ik&tek!ik k%ususesi$lesi kompleks yang tidak ook digunakan untuk angioplasti terus menerus

mengakiatkan masalah yang signi!ikan. Sejumlah peralatan alternati! telah

dikemangkan, seagai upaya untuk mem!asilitasi penanganan stensosis yang sulit

ditangani, yang meliputi kateter aterektomi laser, rotasional, dan direksional dan alloon

pemotong. Sejumlah indikasi$indikasi klinis yang terus erkemang telah digamarkan

dalam literatur klinis, meliputi stenosis yang resisten terhadap angioplasti (terutama lesi$

lesi kalsi!ikasi erat), in-stent restenosis, lesi$lesi ostial, dan penyakit pemuluh darah

keil.

Aterektomi rotasio!al ,rotablasi-

>ateter aterektomi rotasional erujung$erlian yang erotasi pada keepatan 200 rpm

dan seara khusus menghanurkan jaringan yang mengeras, sehingga meniptakan

lesi untuk dilakukan stenting. Saat DI kon3ensional dapat dilakukan, rotalasi tidak

memiliki keuntungan tamahan, dan dikaitkan dengan resiko diseksi dan per!orasi,

spasme, dan oklusi pemuluh darah yang leih tinggi. Gamun, metode ini memiliki

peranan dalam penanganan eerapa lesi koroner yang kompleks, namun diatasi oleh

iaya dan kompleksitas teknik, sehingga memerlukan operator tamahan dan latihan.

Balo! pemoto!'alon pemotong mirip dengan alon angioplasti kon3ensional dengan tamahan 8 (2.0

dan 2.6 mm allon) atau 7 (U8.0 mm alon) aterotom, yang merupakan pisau

mikroedah, dengan tinggi 0.050J, dan terikat seara longitudinal pada permukaan

alloon. alon dilipat untuk memungkus pisau dan melindungi dinding pemuluh darah

ketika kateter dile%atkan ke$ dan dari$ arah lesi. Saat alon pemotong diin!lasi,

aterotom memesar seara radial dan menginsisi plak, mem!asilitasi dilatasi maksimum

lesi target dengan daya erkekuatan minimal, dan mengakiatkan edera terkontrol,

ukan edera intima yang ireguler dan tidak dapat diprediksi yang terkait dengan

angioplasti alon. erhatian tamahan harus ditujukan untuk menghindari diseksi dan

oklusi pemuluh darah.

Val"ulopasti itral(gamar 4.28)

338


57/58

ada pasien dengan stenosis mitral, ercutaneous #allon Mitral 6al&uloplasty (MC)

sekarang telah menjadi terapi pilihan. @aktanya merican%eart ssociation and

merican College of Cardiologymengatakan-


58/58

kejadian$kejadian tromoemolik

"S latrogenik

'amar 4.28 alon Mitral Cal3uloplasti- anel atas menunjukkan alon dinaikkan melintasi katup mitral,

menunjukkan entuk dumb-bell tipikal. >arena naiknya tekanan dan 3olume meningkat, dilatasi katup

yang stenosis (anel a%ah). iadaptasi dengan iKin dari raun%ald E (ed)(2005). %eart disease1 a text

boo! of cardio&ascular medicine. 7th ed. # Saunders1 hiladelphia.

bab 6 kateterisasi jantung dan intervensi

Documents