bab i makalah farklin.docx

7/25/2019 BAB I makalah farklin.docx

1/38

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Obat merupakan salah satu penyebab penting dari kerusakan hati. Lebih

dari 900 jenis obat, toksin dan herbal telah dilaporkan dapat mengakibatkan

kerusakan pada sel-sel hati, dan 2040% dari semua kejadian gagal hati

ulminan diakibatkan oleh obat. !erusakan hati akibat obat "#rugs $ndu ed Li&er

$njur y' adalah alasan paling banyak dimana suatu obat dapat ditarik dari

peredarannya ataupun dibatasi penggunaannya. (eorang dokter harus lebih peka

dalam mengidenti ikasi obat-obat yang berhubungan dengan kerusakan hati

karena dengan deteksi a)al dapat menurunkan beratnya tingkat

hepatotoksisitas dari suatu obat apabila penggunaan obat segera dihentikan.

*ani estasi dari kerusakan hati yang diinduksi oleh obat sangat ber&ariasi, mulai

dari peningkatan en+im- en+im hati yang tanpa gejala "asimptomatik'

sampai terjadinya gagal hati ulminan.

ambaran klinis hepatotoksisitas imbas obat sulit dibedakan se ara klinis

dengan penyakit hepatitis atau kolestasis dengan etiologi lain. adi penting untuk

mempertimbangkan ananmesis pasien ikterik atau gangguan ungsi hati mengenai

paparan bahan kimia yang dipergunakan di tempat kerja atau di rumah, obat

obatan yang dipergunakan baik yang menggunakan resep dokter, obat yang dibeli

se ara bebas, obat herbal, maupun obat-obatan yang diberikan melalui pengobatan

alternati .

1.2 TUJUAN

ujuan dari pembuatan makalah ini adalah /

. mengetahui dan memahami #rug $ndu ed Li&er $njury "#$L$',

penyebab dan tanda serta gejalanya.2. mengetahui dan memahami mekanisme terjadinya #$L$, diagnose

dan tatalaksana terapinya.

1


2/38

1. mampu meme ahkan kasus terkait #$L$ dengan metoda (O 3.

1.3 RUMUSAN MASALAH

dapun rumusan masalah pada makalah ini adalah /

. pa itu Drug Induced Liver Injury "#$L$'2. 5agaimana epidemiologi dari #$L$1. pa saja tanda dan gejala dari #$L$4. pa penyebab #$L$6. 5agaimana pato isiologi dan mekanisme terjadinya #$L$7. 5agaimana ara mendiagnosa #$L$ dan bagaimana prognosisnya8. 5agaimana penatalaksanaan terapi #$L$

. 5agaimana peme ahan kasus #$L$ dengan menggunakan metoda (O 3

BAB II

ISI

2


3/38

2.1 DEFINISI

!erusakan hati akibat obat "#rug $ndu ed Li&er $njury' adalah kerusakan

hati yang berkaitan engan gangguan ungsi hati yang disebabkan oleh karenaterpajan obat atau agen non-in eksius lainnya "#hingra, 2007'. :# -;#( 3 ' lebih dari tiga kali dari batas atas nilai normal, dan

peningkatan le&el alkaline phosphatase " L3' lebih dari dua kali dari batas atas

nilai normal, atau 3eningkatan le&el total bilirubine " 5L' lebih dari dua kali dari

batas atas nilai normal jika berkaitan dengan peningkatan alanine

aminotrans erase atau alkaline phosphatase "#hingra, 2007'.

ambar . #e inisi #rug $ndu ed Li&er $njury berdasarkan tipe kerusakan yang

terjadi pada hati "!aplo)it+, 2004'

2.1.1 Klasifikasi Dru I!"u#$" Li%$r I!&ur'

3


4/38

!lasi ikasi #rug-$ndu ed Li&er $njury 5erdasarkan he ;oun ils or

$nternational Organi+ations o *edi al ( in es ";$O*(' #$L$ dibagi menjadi

tiga tipe, yaitu/

. ipe ?epatoseluler>3arenkimal

ipe hepatoseluler dide inisikan sebagai peningkatan alanine

aminotran erase " L ' @ 2 kali batas atas nilai normal "ALBCupper Limit o

Bormal' atau = * 6, dimana = adalah rasio akti&itas serum L >akti&itas alkaline

phosphatase " L3', yang keduanya terjadi peningkatan terhadap batas atas nilai

normal. !erusakan hati lebih berat terjadi pada tipe hepatoseluler daripada tipe

kolestasis atau ampuran, dan pasien dengan peningkatan bilirubin le&el pada

kerusakan hati hepatoseluler mengindikasikan kerusakan hati yang serius dengan

tingkat kematian yang tinggi. ipe ini ditemukan rata-rata 0,8 sampai ,1 dari

00.000 indi&idu yang menerima pemberian obat.

2. ipe !olestasis

ipe kolestasis dide inisikan sebagai peningkatan L3 @ 2 kali ALB atau

= B 2.

1. ipe ;ampuran

ipe ampuran dide inisikan sebagai peningkatan L @ 2 kali ALB dan2D=D6. 3asien dengan tipe kolestasis atau ampuran lebih sering berkembang

menjadi penyakit kronik daripada tipe hepatoseluler.

#rug-$ndu ed Li&er $njury 'et)ork "#$L$B' mengembangkan sistem

penilaian untuk menentukan derajat berat #rug-$ndu ed Li&er $njury berdasarkan

gejala, ikterik, membutuhkan pera)atan rumah sakit, tanda-tanda gagal hati dan

kematian atau membutuhkan transplantasi hati

abel . #erajat 5erat #$L$ berdasarkan #$L$B 3rospe ti&e (tudy

4


5/38

2.2 EPIDEMI(L(GI

ngka kejadian #$L$ "#rug $ndu ed Li&er $njury' sebagian besar tidak

diketahui dengan pasti, hal ini dikarenakan penelitian prospekti pada

populasi yang berhubungan dengan kerusakan hati yang diakibatkan oleh

obat masih relati rendah. ngka kejadian #$L$ pada populasi umum

diperkirakan 2 kasus per 00.000 orang pertahun. 3ada pusat rujukan

tersier kira-kira terdapat ,2% hingga 7,7% kasus penyakit hati akut yang

diakibatkan oleh #$L$. (edangkan estimasi insiden #$L$ adalah 4 per

00.000 pasien per tahun pada penelitian prospekti yang dilakukan di

3ran is bagian utara, yang berarti 0 kali lebih tinggi dari rata-rata yang

dilaporkan oleh penelitian lain ":ontana dkk, 20 0'.

Laporan terbaru mengindikasikan bah)a #$L$ terjadi dalam > 00

pasien yang dira)at di bagian penyakit dalam ";hau, 200 '.

#$L$ adalah kejadian yang jarang tetapi terkadang menjadi penyakit yang

serius. #iagnosis yang epat dan akurat sangat penting di dalam praktek

5


6/38

sehari-hari " ajiri dan (himi+u, 200 '.

#i negara-negara barat, penyebab mayoritas #$L$ adalah obat antibiotik,

antikon&ulsan dan agen psikotropika ":ontana dkk, 20 0'.

Laporan lain menyebutkan bah)a setamino en merupakan penyebab

utama #$L$ di negara-negara barat ";hau, 200 '.

#i merika (erikat, amoksisilin>kla&ulanat, $B?, nitro urantoin dan

lorokuinolons adalah penyebab #$L$ yang terbanyak. 3erbedaan diantara

penelitian di ( dan


7/38

2.) ETI(L(GI

5eberapa penyebab penyakit hati antara lain /

. in eksi &irus hepatitis, apat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan

seksual atau darah "parenteral'.2. Eat-+at toksik, seperti al ohol atau obat-obat tertentu.1. enetik atau keturunan, seperti hemo hromatosis.4. angguan imunologis, seperti hepatitis autoimun, yang ditimbulkan

karena adanya perla)anan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan

tubuhnya sendiri. 3ada hepatitis autoimun, terjadi perla)anan terhadap

sel-sel hati yang berakibat timbulnya peradangan kronis.

6. !anker, seperti ?epato ellular ;ar inoma, dapat disebabkan oleh senya)akarsinogenik antara lain a latoksin, poli&inil klorida "bahan pembuat

pelastik', &irus, dan lain-lain. ?epatitis 5 dan ; maupun sirosis hati juga

dapat berkembang menjadi kanker hati.

;edera hati dapat menyertai inhalasi, ingesti atau pemberian se ara

parenteral dari sejumlah obat armakologis dan bahan kimia. erdapat kurang

lebih 900 jenis obat, toksin dan herbal yang telah dilaporkan dapat

mengakibatkan kerusakan pada sel-sel hati. 5eberapa diantaranya seperti padatabel diba)ah ini merupakan penyebab paling sering dari # r ug $ndu ed

Li&er $njur y.

abel 2. Obat-obat yang telah dilaporkan dapat menyebabkan # r ug-$ndu ed Li&er

$njur y ";hau, 2009'.

7


8/38

3enelitian yang dilakukan oleh !a+uto ajiri and Fukihiro (himi+u di

epang mengungkapkan bah)a penyebab dari #rug $ndu ed Li&er $nju r y

diantaranya adalah asetamino en " 7,9%', anti-?$G seperti (ta&udine,

#idanosine, Bepirapine, Eido&udine " 7, %', roglita+one " ,8%', anti

kon&ulsan seperti sam Galproat dan phenitoin " 0,1%', anti kanker " 2,1%'

yang meliputi :lutamide "1,1%', ;y lophosphamide "1, %', *ethotreHate

"1,0%' dan ;ytarabine "2,9%', ntibiotik " ,8%' seperti ro&a loHa in

"1,2%', (ul a>trimethoprim "2,9%' dan ;larithromy in "2, %', nestesi

seperti ?alothane "4, %', Obat nti-tuber ulosis, $sonia+id "1,2%',

#iklo enak "1, %' dan OHy odone "1, %' " ajiri dan (himi+u, 200 '.

8


9/38

abel 1. 3erubahan terpenting dari mor ologi hati yang diakibatkan oleh

beberapa obat dan kimia yang digunakan "#ienstag dan $sselba her, 2006'.

9


10/38

2.).1 Fak*+r R$sik+

10


11/38

5eberapa aktor yang dapat mempengaruhi terjadinya #rug $ndu ed

Li&er $njury antara lain/

a. = as

5eberapa obat memiliki perbedaan toksisitas terhadap ras tertentu. *isal,

ras kulit hitam akan lebih rentan terhadap toksisitas isonia+id. Laju

metabolisme dikontrol oleh en+im 3-460 dan itu berbeda pada tiap

indi&idu

b. A m u r

=eaksi obat jarang terjadi pada anak-anak. =esiko kerusakan hepar

meningkat pada orang de)asa oleh karena penurunan klirens,

interaksi obat, penurunan aliran darah hepar, &ariasi ikatan obat, dan

&olume hepar yang lebih rendah. #itambah lagi, kurangnya asupan

makanan, in eksi, dan sering mondok di rumah sakit menjadi alasan

penting akan terjadinya hepatotoksisitas obat.

. -enis ! elam in

Ialaupun alasannya tidak diketahui, reaksi obat pada hepar lebih banyak

pada )anita.

d. !onsumsi a lk ohol

3eminum alkohol akan lebih rentan pada toksisitas obat karena alkohol

menyebabkan kerusakan hepar dan perubahan sirotik yang mengubah

metabolisme obat. lkohol menyebabkan deplesi simpanan glutation

yang menyebabkannya lebih rentan terhadap toksisitas obat.

11


12/38

e. 3enyakit he p a r

3ada umumnya, pasien dengan penyakit hati kronis tidak semuanya

memiliki peningkatan resiko kerusakan hepar. Ialaupun total sitokrom

3-460 berkurang, beberapa orang mungkin terpengaruh lebih dari yang

lainnya. *odi ikasi dosis pada penderita penyakit hati harus berdasarkan

pengetahuan mengenai en+im spesi ik yang terlibat dalam

metabolisme. 3asien dengan in eksi ?$G dan ?epatitis 5 atau

;, resiko e ek hepatotoksik meningkat jika diberikan terapi

antiretro&iral. 3asien dengan sirosis juga resikonya meningkat terhadap

dekompensasi pada obat.

. :aktor ge net ik

en unik mengkode tiap protein 3-460. 3erbedaan genetik pada en+im

3-460 menyebabkan reksi abnormal terhadap obat, termasuk reaksi

idiosinkratik. #ebrisoJuine merupakan obat antiaritmia yang

menyebabkan rendahnya metabolisme karena ekspresi dari 3-460-$$-#7.?al ini dapat diidenti ikasi dengan ampli ikasi 3;= dari gen mutasi.

g. 3enyakit l a in

(eseorang dengan $#(, malnutrisi, dan puasa lebih rentan terhadap

reaksi obat karena rendahnya simpanan glutation.

h. :ormulasi o b a t

Obat-obatan long-a ting lebih menyebabkan kerusakan hepar

dibandingkan dengan obat-obatan short-a ting.

12


13/38

ambar 2. :aktor =esiko yang berhubungan dengan #$L$

2., PAT(FISI(L(GI DAN MEKANISME

2.,.1 M$*a-+lis $ ( - a *

(ebagian besar obat bersi at lipo ilik sehingga membuat mereka mampu

menembus membran sel intestinal. Obat kemudian diubah lebih hidro ilik

melalui proses-proses biokimia)i di dalam hepatosit, menghasilkan produk-

produk larut air yang diekskresi ke dalam urin atau empedu. 5iotrans ormasi

hepatik ini melibatkan jalur oksidati utamanya melalui sistem en+im

sitokrom 3-460 "5en&ie. 2009'.

13


14/38

ambar 1. *etabolisme Obat2.,.2 Sis*$ E!/i 'a! B$r0$ra! Dala D$ *+k sifi k a si

a. (istem tahap $

(istem detoksi ikasi tahap $, melibatkan terutama en+im supergene

sitokrom 3-460, se ara umum merupakan en+im pertahanan pertama mela)an

bahan asing. (ebagian besar bahan kimia dimetabolisme melalui biotrans ormasi

tahap $. 3ada reaksi umum tahap $, en+im sitokrom 3-460 ";F3460'

menggunakan oksigen dan sebagai ko aktor, B #?, untuk menambah

kelompok reakti , misalnya hidroksil radikal. (ebagai hasil dari tahap ini dalam

detoksi ikasi, diproduksi suatu molekul reakti yang lebih toksik daripada

molekul a)al. pabila molekul reakti ini tidak berlanjut pada metabolisme

selanjutnya, yaitu tahap $$ "konjugasi', dapat menyebabkan kerusakan pada

protein, =B , dan #B di dalam sel. 5eberapa penelitian menunjukkan bukti

terhadap hubungan antara terjadinya induksi tahap $ dan>atau berkurangnya

akti&itas tahap $$ dengan meningkatnya resiko penyakit, misalnya kanker,

(L


15/38

dalam tubuh, termasuk glukoronidasi, sul as, dan konjugasi glutation serta asam

amino. =eaksi ini memerlukan ko aktor yang ter ukupi melalui makanan

5anyak yang diketahui mengenai peran dari sistem en+im tahap $ pada

metabolism bahan kimia seperti halnya akti&asinya oleh ra un lingkungan dan

komponen makanan tertentu. Ialau begitu, peran detoksi ikasi tahap $ pada

praktek klinik tidak terlalu diperhatikan. !ontribusi dari sistem tahap $$ lebih

diperhatikan dalam penelitian dan praktek klinik. #an hanya sedikit yang

diketahui saat ini mengenai peran sistem detoksi ikasi pada metabolism +at

endogen "5en&ie. 2009'.

2.,.3 M$ka!is $ H $0 a * +*+k sisi *a s

*e kanisme jejas hati karena obat yang mempengaruhi protein

transport pada membran kanalikuli dapat terjadi melalui mekanisme apoptosis

hepatosit karena asam empedu. erjadi penumpukan asam-asam empedu di

dalam hati karena gangguan transport pada kanalikuli yang menghasilkan

translokasi :as sitoplasmik ke membran plasma, dimana reseptor-reseptor ini

mengalami pengelompokan sendiri dan mema u kematian sel melalui apoptosis.

#isamping itu, banyak reaksi hepatoseluler melibatkan sistem sitokrom 3-460

yang mengandung heme dan menghasilkan reaksi-reaksi energi tinggi yang dapat

membuat ikatan ko&alen obat dengan en+im, sehingga menghasilkan ikatan baru

yang tidak punya peran.

15


16/38

ambar 4. $lustrasi yang menggambarkan mekanisme terjadinya #$L$,

yang meliputi metabolisme obat, kerusakan hepatosit, akti&asi sistem imun dan

menghasilkan terjadinya kerusakan jaringan. ;F3 ";yto hrome 3460', $:B

"$nter eron', $L "$nterleukin', BL "Batural !iller ;ell', B! "Batural !iller

;ell', dan B: " umor Be rosis :a tor' "?olt *3, 2007'.

!ompleks en+im-obat ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam &esikel-

&esikel untuk berperan sebagai imunogen-imunogen sasaran serangan sitolitik

sel , merangsang respons imun multi aset yang melibatkan sel-sel

sitotoksik dan berbagai sitokin. Obat-obat tertentu menghambat ungsi

mitokondria dengan e ek ganda pada beta-oksidasi dan en+im-en+im rantai

respirasi. *etabolit-metabolit toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat

merusak epitel saluran empedu.!erusakan dari sel hepar terjadi pada pola spesi ik dari organella

intraseluler yang terpengaruh. ?epatosit normal terlihat di tengah-tengah gambar

yang dipengaruhi melalui 7 ara.

a. !erusakan h e p a t osi t

$katan ko&alen dari obat ke protein intraseluler dapat

menyebabkan penurunan 3, menyebabkan gangguan aktin. !egagalan

16


17/38

perakitan benang-benang aktin di permukaan hepatosit menyebabkan

rupturnya membran hepatosit.

b. ,angguan protein t r ans p or t

Obat yang mempengaruhi protein transport di membran

kanalikuli dapat mengganggu aliran empedu. ?ilangnya proses

pembentukan &ili dan gangguan pompa transport misal multidrug

resistan eKasso iated protein 1 "*=31' menghambat ekskresi bilirubin,

menyebabkan kolestasis.

. kti&asi sel si t oli t ik

$katan ko&alen dari obat pada en+im 3-460 dianggap imunogen,

mengakti kan sel dan sitokin dan menstimulasi respon imun multi aset.

d. poptosis he p a t osi t

kti&asi jalur apoptosis oleh reseptor :as B:- menyebabkan

berkumpulnya aspase interseluler, yang berakibat pada kematian sel

terprogram "apoptosis'.

e. ,angguan m it ok ond r ia

5eberapa obat menghambat ungsi mitokondria dengan e ek

ganda pada -oksidasi "mempengaruhi produksi energi dengan

ara menghambat sintesis dinu leotide adenine ni otinamide dan

dinu leotide adenine la&in, yang menyebabkan menurunnya produksi

3' dan en+im rantai respirasi.

. !erusakan duktus b ilia r is

*etabolit ra un yang diekskresikan di empedu dapat

menyebabkan kerusakan epitel duktus biliaris.

17


18/38

ambar 6. *ekanisme ?epatotoksisitas

(e ara pato isiologik, obat yang dapat menimbulkan kerusakan pada hati

dibedakan atas dua golongan yaitu hepatotoksin yang predi table dan yangunp r edi ta ble.

. 3redi table #rug =ea tions "intrinsik' /

merupakan obat yang dapat dipastikan selalu akan menimbulkan kerusakan sel

18


19/38

hepar bila diberikan kepada setiap penderita dengan dosis yang ukup tinggi.

#ari golongan ini ada obat yang langsung merusak sel hati, ada pula yang

merusak se ara tidak langsung yaitu dengan menga aukan metabolisme atau aal

sel hati. Obat hepatotoksik predi table yang langsung merusak sel hati umumnya

tidak digunakan lagi untuk pengobatan. ;ontohnya ialah karbon tetraklorid dan

kloro orm. ?epatotoksin yang predi table yang merusak se ara tidak langsung

masih banyak yang dipakai misalnya parasetamol, tetrasiklin, metotreksat,

etanol, steroid kontrasepsi dan ri ampisin. etrasiklin, etanol dan metotreksat

menimbulkan steatosis yaitu degenerasi lemak pada sel hati. 3arasetamol

menimbul kan nekrosis, sedangkan steroid kontrasepsi dan steroid yang

mengalami alkilasi pada atom ;-- 8 menimbulkan ikterus akibat terhambatnya

pengeluaran empedu. =i ampisin dapat pula menimbulkan ikterus karena

mempengaruhi konjugasi dan transpor bilirubin dalam hati "(etiabudy, 989'

2. Anpredi table #rug =e a tions>$d iosy n r a t i drug r ea t ions/

kerusakan hati yang tim bul disini bukan disebabkan karena toksisitas intrinsik

dari obat, tetapi karena adanya reaksi idiosinkrasi yang hanya terjadi pada

orang-orang tertentu. ;iri dari kelainan yang bersi at idiosinkrasi ini ialahtimbulnya tidak dapat diramalkan dan biasanya hanya terjadi pada sejumlah

ke il orang yang rentan. *enurut sebab terjadinya, reaksi yang berdasarkan

idiosinkrasi ini dapat dibedakan dalam dua golongan yaitu karena reaksi

hipersensiti&itas dan karena kelainan metabolisme "(etiabudy, 989'.

19


20/38

abel 4. =eaksi Obat $diosinkrasi dan (el-(el yang dipengaruhinya

=eaksi ? i p er sensit i&it as5iasanya terjadi setelah satu sampai lima minggu dimana terjadi

proses sensitisasi. 5iasanya dijumpai tanda-tanda sistemik berupa

demam, ruam kulit, eosino ilia dan kelainan histologik berupa

peradangan granulomatosa atau eosino ilik pada hati. #engan

memberikan satu atau dua hallenge dose, gejala-gejala di atas biasanya

segera timbul lagi.

=eaksi idiosinkrasi karena kelainan metabolisme "*et a boli -idios yn r a ti '

*e mpunyai masa laten yang sangat ber&ariasi yaitu antara satu

minggu sampai lebih dari satu tahun. 5iasanya tidak disertai demam,

ruam kulit, eosino ilia maupun kelainan histopatologik yang spesi ik

seperti di atas. #engan memberikan satu atau dua hallenge dose

20


21/38

kelainan ini tidak dapat diinduksi untuk timbul lagi M untuk ini obat

perlu diberikan lagi selama beberapa hari sampai beberapa minggu .

?al ini menunjukkan bah)a diperlukan )aktu yang ukup lamaagar penumpukan metabolit hepatotoksik dari obat sampai pada tara

yang memungkinkan terjadinya kerusakan hati "(etiabudy, 989'.

ambar 7. *ekanisme terjadinya kerusakan hati yang dimediasi

oleh sistem imun

2. DIAGN(SIS DAN PR(GN(SIS

2. .1 Dia !+sis

Antuk mendiagnosa adanya kelainan patologis pada hati dapat dilakukan

dengan e&aluasi ungsi hati.

a. E%aluasi La-+ra*+riu

5iasanya meliputi beberapa pemeriksaan penapisan untuk ungsi hati.

3emeriksaan biokimia)i bisa men akup/


22/38

-. E%aluasi radiographic

. Ultrasonography "A( '

A( paling baik digunakan sebagai alat penapis untuk memperlihatkan

dilatasi per abangan-per abangan saluran empedu dan memperlihatkan batu

empedu. lat ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit parenkim.

2. omputed !omography "canning "; -( an'

; -( an dengan kontras intra&ena paling baik digunakan untuk e&aluasi

penyakit parenkim hati namun dapat pula digunakan untuk memeriksa dilatasi

per abangan saluran empedu. #alam pemeriksaan terhadap lesi desak ruang

""pace-occupying >(OL' seperti misalnya abses dan tumor, ; -( an mempunyai

keunggulan berupa kontras yang lebih baik.

1. #agnetic $esonance Imaging "*=$'

*=$ mempunyai kegunaan yang serupa dengan ; -( an. !unggulannya

terletak pada kemampuannya memperlihatkan pembuluh darah tanpa perlu

menggunakan bahan kontras. 3ada pemeriksaan *=$ diperlukan sikap kooperati

dari penderita.

4. "cintigraphy hati-limpa

*erupakan teknik lama yang terutama digunakan untuk mendeteksi

kelainan penangkapan koloid yang terjadi pada dis ungsi sel-sel hati.

6. %ercutaneous !ranshepatic holangiography "3 ;' dan &ndoscopic $etrogade holangio-pancreatography "


23/38

5erdasarkan international on ensus riteria maka diagnosis

hepatotoksisitas karena obat berdasarkan /

. Iaktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai a)itan reaksi

nyata adalah sugesti "6-90 hari dari a)al minum obat' atau kompatibel

"kurang dari lima hari atau lebih dari 90 hari sejak mulai minum obat dan

tidak lebih 6 hari dari penghentian obat untuk reaksi hepatoseluler dan

tidak lebih dari 10 hari dari penghentian obat untuk reaksi

kolestatik' dengan hepatotoksisitas obat.

2. 3erjalanan reaksi sesudah penghentian obat adalah sangatsugesti "penurunan en+im hati paling tidak 60% dari konsentrasi di atas

batas atas normal dalam hari' atau sugesti "penurunan en+im hati

paling tidak 60% dari konsentrasi di atas batas atas normal dalam 10 hari

untuk reaksi hepatoseluler dan 0 hari untuk reaksi kolestatik' dari

reaksi obat.1. lternati sebab lain telah dieksklusi dengan pemeriksaan teliti, termasuk

biopsi hati tiap kasus.

4. #ijumpai respons positi pada pemaparan ulang dengan obat yang sama paling tidak kenaikan dua kali lipat en+im hati

#ikatakan reaksi drugs related jika semua ketiga kriteria terpenuhi atau

jika dua dari tiga kriteria pertama terpenuhi dengan respons positi pada

pemaparan ulang obat.

abel 7.


24/38

*engidenti ikasi reaksi obat dengan pasti adalah hal yang sulit tetapi

kemungkinan seke il apapun adanya reaksi terhadap obat harus dipertimbangkan

pada setiap pasien dengan dis ungsi hati. =i)ayat pemakaian obat harus

diungkap dengan seksama termasuk di dalamnya obat herbal atau obat alternati

lainnya. Obat harus selalu menjadi diagnosis banding pada setiap abnormalitas

tes ungsi hati dan>atau histologi. !eterlambatan penghentian obat yang

24


25/38

menjadi penyebab berhubungan dengan resiko tinggi kerusakan hati persisten.

5ukti bah)a pasien tidak sakit sebelum minum obat, menjadi sakit selama

minum obat dan membaik se ara nyata setelah penghentian obat merupakan

hal esensial dalam diagnosis hepatotoksisitas karena obat.

abel 8.


26/38

3rognosis sangat ber&ariasi tergantung gejala klinis pasien dan stadium,

ditentukan dari etiologi, derajat ense alopati, dan komplikasi seperti in eksi.2

#alam sebuah studi prospekti di merika (erikat tahun 99 -200 , rata-rata

kelangsungan hidup seluruh pasien "termasuk yang menerima transplantasi hati'

adalah 82%.

2. TATALAKSANA TERAPI

?ati yang normal halus dan kenyal bila disentuh. !etika hati terin eksi

suatu penyakit, hati menjadi bengkak. (el hati mulai mengeluarkan en+im alanin

aminotrans erase ke dalam darah. #engan keadaan ini dokter dapat

memberitahukan pasien apakah hati sudah rusak atau belum. 5ila konsentrasi

en+im tersebut lebih tinggi daripada noemal, menandakan hati mulai rusak.

(e)aktu penyakit hati berkembang, perubahan dan kerusakan hati meningkat.

3engendalian atau penanggulangan penyakit hati yang terbaik adalah dengan

terapi pen egahan agar tidak terjadi penularan maupun in eksi. erapi penyakit

hati dapat berupa /

a. erapi tanpa obat b. erapi dengan obat

. erapi dengan &aksinasid. erapi transplantasi hati

a. T$ra0i *a!0a +-a*

erapi tanpa obat bagi penderita penyakit hati adalah dengan diet

seimbang, jumlah kalori yang dibutuhkan sesuai dengan tinggi badan, berat

badan, dan akti&itas. 3ada keadaan tertentu, diperlukan diet rendah protein,

banyak makan sayur dan buah serta melakukan akti&itas sesuai kemampuan untuk

men egah sembelit, menjalankan pola hidup yang teratur dan berkonsultasi

dengan petugas kesehatan. ujuan terapi diet pada pasien penderita penyakit hati

adalah menghindari kerusakan hati yang permanenM meningkatkan kemampuan

regenerasi jaringan hati dengan keluarnya protein yang memadaiM memperhatikan

simpanan nutrisi dalam tubuhM mengurangi gejala ketidaknyamanan yang

26


27/38

diakibatkan penyakit iniM dan pada penderita sirosis hati, men egah komplikasi

asites, &arises eso agus dan ense alopati hepatik yang berlanjut ke komplikasi

hepatik hebat. #iet yang seimbang sangatlah penting. !alori berlebih dalam

bentuk karbohidrat dapat menambah dis ungsi hati dan menyebabkan terjadinya

penimbunan lemak pada hati.

umlah kalori dari lemak seharusnya tidak lebih dari 10% jumlah kalori

se ara keseluruhan karena dapat membahayakan sistem kardio&askular. (elain

diet yang seimbang, terapi tanpa obat ini harus disertai dengan terapi non

armakologi lainnya seperti segera beristirahat bila merasa lelah dan menghindari

minuman beralkohol.

-. T$ra0i "$! a! +-a*

erapi tanpa obat tidak menjamin kesembuhan, untuk itu dilakukan ara

lain dengan menggunakan obat-obatan. olongan obat yang digunakan antara lain

adalah aminoglikosida, antiamuba, antimalaria, anti&irus, diuretik, kolagogum,

koletitolitik dan hepatik protektor dan multi&itamin dengan mineral.

Aminoglikosidadigunakan pada kasus abses hati yang disebabkan oleh in eksi bakkteri.

3reparat ini diberikan tiga kali sehari se ara teratur selama tidak lebih dari tujuh

hari, atau sesuai anjuran dokter. agal pengobatan maka e eknya berkembang

kearah resistensi bakteri terhadap preparat tersebut. ntibiotik kombinasi biasanya

digunakan untuk men egah ketidakakti an obat yang disebabkan en+im yang

dihasilkan bakteri. Obat tersebut biasanya mempunyai derajat keakti an

antibakterial, tapi umumnya digunakan untuk mela)an degradasi dari en+imtersebut.

Antiamuba

ntiamuba seperti dehydroemetine, diiodohydroHyJuinoline, diloHanide

uroate, emetine, eto amide, metronida+ole, se nida+ole, te lo+an, tibroJuinol,

tinida+ole adalah preparat yang digunakan untuk amubiasis. #engan terapi ini

maka risiko terjadinya abses hati karena amuba dapat diminimalkan.

27


28/38

Antimalaria

ntimalaria, misalnya klorokuin, dapat juga digunakan untuk mengobati

amubiasis. Obat ini men egah perkembangan abses hati yang disebabkan oleh

amuba.

Antivirus

Lami&udine adalah obat anti&irus yang e ekti untuk penderita hepatitis 5.

Girus hepatitis 5 memba)a in ormasi genetik #B . Obat ini mempengaruhi

proses replikasi #B dan membatasi kemampuan &irus hepatitis 5 berproli erasi.

Lami&udine merupakan analog nukleosida deoHy ytidine dan bekerja dengan

menghambat pembentukan #B &irus hepatitis 5. 3engobatan dengan lami&udine

akan menghasilkan ?5G #B yang menjadi negati pada hampir semu ?5e g,

mempertahankan ungsi hati yang optimal, dan menekan terjadinya proses

nekrosis-in lamasi. Lami&udine juga mengurangi kemungkinan terjadinya ibrosis

dan sirosis serta dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kanker hati. 3ro il

keamanan lami&udine sangat memuaskan, dimana pro il keamanannya sebanding

dengan plasebo. Lami&udine diberikan per oral sekali sehari, sehingga

memudahkan pasien dalam penggunaannya dan meningkatkan keteraturan

pengobatan. Oleh karenanya penggunaan lami&udine adalah rasional untuk terapi

pada pasien dengan hepatitis 5 kronis akti .

#alam pengobatan nti =etro&iral " =G' pada koin eksi hepatitis ;, saat

ini tersedia =G gratis di $ndonesia. =G yang tersedia gratis adalah #u&iral

"Eido&udine N Lami&udine' dan Be&iral "Be&irapine'. (edangkan < a&iren+

"(to rin' tersedia gratis dalam jumlah yang amat terbatas. #idanosine atau

(ta&udine tidak boleh diminum untuk penderita yang sedang mendapat

pengobatan $nter eron dan =iba&irin, karena beratnya e ek samping terhadap

gangguan aal hati.

Eido&udine, termasuk #u&iral dan =etro&ir harus ketat dipantau bila

digunakan bersama =iba&irin "untuk pengobatan hepatitis ;', karena masing-

masing memudahkan timbulnya anemia. nemia bisa diantisipasi dengan

pemberian eritopoetin atau trans use darah. Be&iral dapat mengganggu aal hati.

28


29/38

adi, kadar hemoglobin dan leukosit serta tes aal hati "( O , ( 3 , bilirubin,

dan lain-lain' harus dipantau ketat.

*enurut tim ahli merika "#??( pril 2006', Be&irapine )alaupun

dapat menimbulkan gangguan aal hati, boleh digunakan pada penderita dengan

koin eksi hepatitis ;, dengan pemantauan yang seksama.

!onsensus 3aris 2006 menganjurkan pemberian %egylated Interferon-

$i'avirin selama 4 minggu.

!oin eksi dengan hepatitis ; memerlukan penatalaksanaan yang lebih

khusus dan komprehensi . enis kombinasi =G juga perlu dipantau lebih ketat

terhadap gangguan aal hati, anemia dan leukopenia. 3eginter eron dan =iba&irin

dalam kombinasi dengan $nter eron selain berman aat mengatasi hepatitis ; juga

untuk hepatitis #. da juga obat-obatan yang merupakan kombinasi imunologi

dan anti&irus yang tampaknya dapat menekan kadar &irus hepatitis ; dalam darah

se ara lebih e ekti dari pada terapi ulang dengan inter eron saja. hymosin alpha

adalah suatu imunomodulator yang dapat digunakan pada terapi hepatitis 5

kronik sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan inter eron.

Diuretik

#iuretik tertentu, seperti (pironola tone, dapat membantu mengatasi

edema yang menyertai sirosis hati, dengan atau tanpa asites. Obat ini tidak boleh

diberikan pada pasien dengan gangguan keseimbangan elektrolit atau gangguan

ginjal berat karena menyebabkan ekskresi elektrolit. Obat diuretik lain yang

digunakan dalam pengobatan penyakit hati selain (pironola tone adalah

:urosemid yang e ekti untuk pasien yang gagal memberikan tanggapan terhadap

(pironola tone. Obat lain seperti hia+ide atau *etola+one dapat berman aat

pada keadaan tertentu. Kolagogum, kolelitolitik dan hepatic protector.

olongan ini digunakan untuk melindungi hati dari kerusakan yang lebih

berat akibat hepatitis dan kondisi lain. !olagogum misalnya al ium pantothenate,

L-ornithine-L-aspartat, la tulose, metadoHine

phosphatidyl choline, silymarin dan ursodeo(ycholic acid dapat digunakan pada

kelainan yang disebabkan karena kongesti atau insu isiensi empedu, misalnya

29


30/38

konstipasi biliari yang keras, ikterus dan hepatitis ringan, dengan menstimulasi

aliran empedu dari hati. Bamun demikian, jangan gunakan obat ini pada kasus

hepatitis &iral akut atau kelainan hati yang sangat toksik.

Multivitamin dengan mineral

olongan ini digunakan sebagai terapi penunjang pada pasien hepatitis

dan penyakit hati lainnya. 5iasanya penyakit hati menimbulkan gejala-gejala

seperti lemah, malaise, dan lain-lain, sehingga pasien memerlukan suplemen

&itamin dan mineral. ?ati memainkan peranan penting dalam beberapa langkah

metabolisme &itamin. Gitamin terdiri dari &itamin-&itamin yang larut dalam lemak

)fat-solu'le* seperti vitamin +,D,&dan atau yang larut dalam air ) ater

solu'le* seperti vitamin dan -kompleks.

!ekurangan &itamin-&itamin yang larut dalam air dapat terjadi pada pasien

dengan penyakit hati tahap lanjut, tetapi hal ini biasanya terjadi karena masukan

makanan dan gi+i yang kurang atau layak. 3enyimpanan &itamin 5 2 biasanya

jauh melebihi kebutuhan tubuhM de isiensi jarang terjadi karena penyakit hati atau

gagal hati. etapi, ketika masukan gi+i makanan menurun, biasanya tubuh juga

kekurangan tiamin dan olat. 5iasanya suplemen oral ukup untuk

mengembalikan tiamin dan olat ke le&el normal.Gitamin-&itamin yang larut dalam lemak tidak hanya membutuhkan

asupan gi+i makanan yang ukup tetapi juga pen ernaan yang baik serta

penyerapan yang baik oleh tubuh. Oleh sebab itu, produksi bilirubin dalam jumlah

normal sangat penting. 5ilirubin di dalam saluran erna atau usus dibutuhkan

untuk penyerapan &itamin-&itamin larut lemak ke dalam tubuh. 5ilirubin bekerja

sebagai deterjen, meme ah-me ah dan melarutkan &itamin-&itamin ini agar

mereka dapat diserap tubuh dengan baik. ika produksi bilirubin buruk, suplemenoral &itamin-&itamin , #,


31/38

supan &itamin dalam jumlah ukup dapat membantu men egah

penumpukan jaringan sel yang mengeras, yang merupakan karakteristik penyakit

hati. etapi penggunaan &itamin yang larut lemak ini untuk jangka panjang dan

dengan dosis berlebihan dapat menyebabkan pembengkakan hati dan penyakit

hati.

Gitamin < dapat men egah kerusakan pada hati dan sirosis, menurut

per obaan dengan memberi suplemen &itamin < pada tikus dalam jumlah yang

meningkatkan konsentrasi &itamin < hati. ikus-tikus itu kemudian diberi karbon

tetraklorida untuk mengetes apakah pera)atan dengan &itamin < yang dilakukan

sebelumnya dapat melindungi mereka baik dari kerusakan hati akut atau kronis

dan sirosis. (uplemen &itamin < meningkatkan kandungan &itamin dalam tiga

bagian hati dan mengurangi kerusakan oksidati pada sel-sel hati, tetapi tidak

memiliki dampak perlindungan apapun pada in iltrasi lemak hati. (irosis juga

tampak dapat di egah dalam kelompok tikus yang diberi suplemen &itamin


32/38

ragi rekombinan. Gaksin mengandung partikel-partikel ?5s g yang tidak

menular. iga injeksi serial akan menghasilkan antibody terhadap ?5s g pada

96% kasus yang di&aksinasi, namun tidak memiliki e ek terhadap indi&idu

pemba)a.

d. T$ra0i Tra!s0la!*asi Ha*i

ransplantasi hati de)asa ini merupakan terapi yang diterima untuk

kegagalan hati ulminan yang tak dapat pulih dan untuk komplikasi-komplikasi

penyakit hati kronis tahap akhir. 3enentuan saat transplantasi hati sangat

kompleks. 3ara pasien dengan kegagalan hati ulminan dipertimbangkan untuk

transplantasi bila terdapat tanda-tanda ense alopati lanjut, koagulapati men olok

")aktu prothrombin 20 menit' atau hipoglikemia. 3ada pasien dengan penyakit

hati kronis dipertimbangkan untuk transplantasi bila terdapat komplikasi-

komplikasi yang meliputi asites re rakter, peritonitis bakterial spontan,

ense alopati, perdarahan &arises atau gangguan parah pada ungsi sintesis dengan

koagulopati atau hipoalbuminemia.

Lebih dari 2000 transplantasi hati telah dilakukan sejak tahun 971. da dua tipe

utama transplantasi /

Q ?omotransplantasi auksilaris dimana sebuah hati ditransplantasikan di tempatlain dari hati yang sudah ada dibiarkan tetap ditempatnya.

Q ransplantasi ortotopik dimana sebuah hati baru diletakkan pada tempat hati

yang lama. Fang terakhir ini lebih popular. ransplantasi hati yang berhasil

merupakan usaha gabungan medis dan bedah.

*asa bertahan hidup tahun adalah 70-80% bagi orang de)asa dan 0%

pada anak-anak. ransplantasi untuk keganasan memiliki kemungkinan

keberhasilan yang lebih buruk daripada untuk penyakit jinak, karena kekambuhan penyakitnya. ransplantasi untuk gagal dapat bertahan hidup misalnya pada hati

ulminan akibat hepatitis non , non 5, hepatitis halotan atau kera unan

3ara etamol yang disertai dengan koagulopati berat atau bilirubin @ 00Rmol>L,

jika dilakukan sebelum terjadinya edema serebral, memiliki prognosis yang baik.

32


33/38

a mbar . lgoritme penatalaksanaan #$L$

2. .1 P$!#$ a4a!

(ebagian besar penyakit hati disebabkan oleh &irus maka upaya

pen egahan penyakit hati yang akan dibi arakan adalah hepatitis &irus. 3enularan

hepatitis dan < melalui ese-oral sedangkan penularan hepatitis 5># dan ;

melalui parenteral, seksual, perinatal dan trans use darah maka usaha pen egahan

yang harus dilakukan adalah /

33


34/38

. 3en egahan penyebaran dengan /

. 3erbaikan>peningkatan kebersihan lingkungan dan sanitasi

2. 3eningkatan mutu air minum1. !ebersihan perseorangan dengan selalu men u i tangan sebelum makan

4. 3emberian darah hanya dilakukan pada kondisi yang benar-benar

diperlukan

6. 3emeriksaan darah, semen, jaringan, organ donor

7. 3eringatan dan pelaksanaan proses penyuntikan yang aman

8. 3enggunaan sarung tangan, masker dan penutup badan pada saat

menangani material yang menular atau terkontaminasi

. (terilisasi semua material dan instrument untuk operasi atau penganan gigi

yang tidak sekali pakai "nondisposible'

9. 3enggunaan jarum injeksi yang steril pada pengguna obat-obat terlarang

0. 3enyuluhan dan konseling untuk masyarakat dan penderita.

5. $munisasi

. $munisasi dengan immunoglobulin "$g' yang dapat memproteksi serangan &irus

se ara pasi .

2. $munisasi dengan &aksin, pen egahan se ara akti terhadap serangan &irus.

5elum ada &aksin atau $g untuk imunisasi hepatitis ; dan


35/38

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

35


36/38

DAFTAR PUSTAKA

. *ehta B. #rug-$ndu ed ?epatotoHi ity. ersedia pada

http/>>))).emedi ine.meds ape. om>arti le> 79 4-o&er&ie). Apdates 27

maret 20 0 diakses pada tanggal 7 :ebruari 20 1

2. (etiabudy =. ?epatitis !arena Obat. 5agian :armakologi :akultas !edokteran

Ani&ersitas $ndonesia. ;ermin #unia !edokteran 989M 6/ 2

1. #hingra *(. #rug $ndu ed Li&er $njury. 2007.

4. !aplo)it+ B. #rug $ndu ed Li&er $njury. ;lini al $n e tious #iseases 2004M

1 "2'/ 44K

6. :ontana = , (ee L5, ndrade = , *sson


37/38

. Lee I*. #rug $ndu ed ?epatotoHi ity. B


38/38

bab i makalah farklin.docx

Documents