case vacum fetal dsitress

7/24/2019 CASE Vacum Fetal Dsitress

1/17

Case Report Session

Vacum Ekstraksi atas Indikasi Fetal Distress

Oleh :

Ayu Azlina

111!1"#$

%reseptor :

Dr& 'eino Fridsto( Sp&O)

*A)IA+ O*S,E,RI DA+ )I+E-O.O)I

FA-/.,AS -EDO-,ERA+ /+IVERSI,AS A+DA.AS

RS/D AC0AD OC0,AR

*/-I,,I+))I

"1#

0


2/17

*A* 1

,I+2A/A+ %/S,A-A

1&1 Vacum Ekstraksi

1&1&1 De3enisi

Ekstraksi vakum adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin

dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum

(negatif-pressure vacuum extractor) yang dipasang di kepalanya. Kemudian

setelah kepala menempel pada mangkuk vakum, tarikan dilakukan dengan

bantuan tenaga dari ibu (bersamaan dengan saat his/ gerakan mengejan)

mengandalkan penempelan kaput tersebut pada mangkuk vakum1.

1&1&" Indikasi

a. Kelelahan ibu

b. Partus tidak maju

. !a"at janin yang ringan

d. #$ksemia gravidarum

e. %uptur uteri iminens

3& &empersingkat kala '' pada ibuibu yang tidak b$leh mengedan lama

seperti ibu yang menderita vitium k$rdis, anemi, k$h pulm$nal, asma

br$nkial, dll.

1&1&! -ontraindikasi

K$ntraindikasi relatif persalinan dengan ekstraksi vakum adalah*

1. Presentasi muka atau selain punak kepala lainnya

. Prematuritas berat

+. K$agul$pati janin

. #erbukti makr$s$mia

#& -anin yang baru diambil jaringan darahnya+.

1


3/17

elain itu, k$ntraindikasi lainnya adalah* ruptur uteri membakat, ibu tidak

b$leh mengejan, panggul sempit, kepala belum masuk pintu atas panggul,

pembukaan serviks tidak lengkap, pasien tidak k$$peratif.

1&1&4 ,eknik

Pemasangan mangkuk dengan benar adalah fakt$r penentu utama

keberhasilan ekstraksi vakum. agian tengah mangkuk harus terletak diatas sutura

sagitalis dan sekitar + m di depan ubunubun keil. #erjepitnya jaringan lunak

ibu merupakan predisp$sisi laserasi dan perdarahan ibu dan ahmpir pasti

menyebabkan mangkuk terlepas. eluruh lingkar mangkuk harus diraba sebelum

dan sesudah dilakukan vakum, dan sebelum dilakukan traksi+.

#raksi harus dilakukan seara intermiten dan terk$$rdinasi dengan gaya

d$r$ng ibu. #arikan dapat dimulai dengan menggunakan teknik dua tangan jari

jari tangan yang satu menekan mangkuk penghisap, sementara tangan yang lain

menggenggam pegangan instrumen. Keunggulan instrumen ini seara te$ritis

adalah bah"a mangkuk biasanya akan terlepas sebelum terjadi gaya tarikan yang

dapat menyebabkan edera pada janin. akum tidak memiliki keunggulan dalam

menghindari dist$sia bahu. Pemutaran mangkuk seara manual sey$gyanya

dihindari karena dapat menyebabkan sefal hemat$m dan laserasi kulit pada kepala

janin pada penggunaan mangkuk l$gam+.

1&1 %enyulit5komplikasi 6akum

Penyulit menakup laserasi dan memar kulit kepala, hemat$m subgaleal,

sefal hemat$m, perdarahan intrakranial, ikterus ne$nat$rum, perdarahan

subk$njungtiva, fraktur klavikula, dist$sia bahu, edera saraf kranialis ke2 dan

ke3, erb palsy, pendarahan retina dan kematian janin. 4edera kulit kepala dan

hemat$m yang bermakna serta hiperbilirubinemia yang diakibatkan lebih sering

terjadi pada pemakaian mangkuk l$gam daripada mangkuk lunak+.


4/17

"&1 Fetal distress

"&1&1 De3enisi

!a"at janin adalah suatu keadaan dimana terdapat hip$ksia pada janin

(kadar $ksigen yang rendah dalam darah). Keadaan tersebut dapat terjadi baik

pada antepartum maupun intrapartum5.

"&1&" %ato3isiolo7i

6da beberapa pat$fisi$l$gi yang mendasari ga"at janin*

1. 7ahulu janin dianggap mempunyai tegangan $ksigen yang lebih rendah

karena janin dianggap hidup di lingkungan hip$ksia dan asid$sis yang

kr$nik, tetapi sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan

k$nsumsi $ksigen per gram berat badan sama dengan $rang de"asa, keuali

bila janin mengalami stress.

. 6finitas terhadap $ksigen, kadar hem$gl$bin, dan kapasitas angkut $ksigen

pada janin lebih besar dibandingkan dengan $rang de"asa. 7emikian juga

halnya dengan urah jantung dan keepatan arus darah lebih besar daripada

$rang de"asa. 7engan demikian penyaluran $ksigen melalui plasenta kepada

janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif baik. ebagai

hasil metab$lisme $ksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara 48 dan

air diekskresi melalui plasenta. ila plasenta mengalami penurunan fungsi

akibat dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran $ksigen

dan ekskresi 48 akan terganggu yang berakibat penurunan p9 atau

timbulnya asid$sis. 9ip$ksia yang berlangsung lama menyebabkan janin

harus meng$lah gluk$sa menjadi energi melalui reaksi anaer$bik yang tidak

efisien, bahkan menimbulkan asam $rganik yang menambah asid$sis

metab$lik. Pada umumnya asid$sis janin disebabkan $leh gangguan arus

darah uterus atau arus darah tali pusat.

+. radikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan

akibat hip$ksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila

terjadi hip$ksia, sehingga jaringan vital ( $tak dan jantung) akan menerima

penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer.

+


5/17

radikardia mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar jantung

bekerja lebih efisien sebagai akibat hip$ksia.5

"&1&! Etiolo7i

!a"at janin dapat disebabkan $leh bermaammaam hal. eberapa

penyebab yang umum dan sering terjadi*

K$ntraksi

Pengenangan $t$t uterus seara inv$lunter untuk melahirkan bayi.

K$ntraksi seara langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat

mengk$mpresi tali pusat sehingga penyaluran nutrisi terganggu. 9al ini

dapat terjadi pada keadaan*

o persalinan yang lama ( kala '' lama)

o penggunaan $ksit$sin

o uterus yang hipert$nik ( $t$t$t$t menjadi terlalu tegang dan tidak

dapat berk$ntraksi ritmis dengan benar)

'nfeksi

Perdarahan

6brupsi plasenta

Plasenta terlalu dini memisahkan diri dari fetus

#ali pusat pr$laps

9ip$tensi

ila tekanan darah ibu menurun selama persalinan, jumlah aliran darah ke

fetus akan berkurang. 9ip$tensi dapat disebabkan $leh*

o anestesi epidural

o p$sisisupine

9al tersebut terjadi karena adanya pengurangan jumlah aliran darah dari

vena ava ke jantung

&asalah pernafasan janin

P$sisi dan presentasi abn$rmal dari fetus

Kelahiran multipel

Kehamilan prematur atau p$stmatur


6/17

7ist$sia bahu

Penyebab yang paling utama dari ga"at janin dalam masa antepartum

adalah insufisiensi uter$plasental. :akt$r yang menyebabkan ga"at janin dalam

persalinan/ intrapartum adalah k$mpleks, $nt$hnya seperti* penyakit vaskular

uter$plasental, perfusi uterus yang berkurang, sepsis pada janin, pengurangan

adangan janin, dan k$mpresi tali pusat. Pengurangan jumlah airan ketuban,

hip$v$lemia ibu dan pertumbuhan janin terhambat diketahui mempunyai

peranan.5

"&1&4& Faktor Resiko

6da beberapa fakt$r resik$ yang diduga berhubungan dengan kejadian

ga"at janin*5

;anita hamil usia < +5 tahun

;anita dengan ri"ayat*

o ayi lahir mati

o Pertumbuhan janin terhambat

o 8lig$hidramni$n atau p$lihidramni$n

o Kehamilan ganda/ gemelli

o ensitasi rhesus

o 9ipertensi

o 7iabetes dan penyakitpenyakit kr$nis lainnya

o erkurangnya gerakan janin

o

Kehamilan ser$tinus

"&1& ,anda dan )e8ala

!ejala yang dirasakan $leh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. 'bu

dapat melakukan deteksi dini dari ga"at janin ini, dengan ara menghitung jumlah

tendangan janin/ =kick count. -anin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat

makan pagi sampai dengan makan siang. ila jumlah minimal sebanyak 10

gerakan janin sudah terapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari

5


7/17

berikutnya. 9al ini dapat dilakukan $leh semua ibu hamil, tapi penghitungan

gerakan ini terutama diminta untuk dilakukan $leh ibu yang beresik$ terhadap

ga"at janin atau ibu yang mengeluh terdapat pengurangan gerakan janin. ila

ternyata tidak terapai jumlah minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu akan

diminta untuk segera datang ke % atau pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut.5

#andatanda ga"at janin*5

&ek$nium kental ber"arna hijau terdapat di airan ketuban pada letak

kepala

#akikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin

>ntuk mengetahui adanya tandatanda seperti di atas dilakukan pemantauan

menggunakan kardi$t$k$grafi

6sid$sis janin

7iperiksa dengan ara mengambil sampel darah janin.

"&1&9& ekonium

6danya mek$nium saja tidak mampu untuk menegakkan suatu diagn$sis

ga"at janin. &ek$nium adalah airan ber"arna hijau tua yang seara n$rmal

dikeluarkan $leh bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan selsel epitel.

agaimanapun, dalam beberapa hal, mek$nium dikeluarkan dalam uterus

me"arnai airan ketuban. 6danya mek$nium pada airan amni$n lebih sering

terlihat saat janin menapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan

tandatanda ga"at janin. &ek$nium dapat me"arnai airan ketuban dalam

beberapa tingkat, mulai dari me"arnai ringan sampai dengan berat. 6danya

mek$nium dianggap signifikan bila ber"arna hijau tua kehitaman dan kental.

&ek$nium kental merupakan tanda pengeluaran mek$nium pada airan amni$n

yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih epat dan

penanganan mek$nium pada saluran napas atau ne$natus untuk menegah aspirasi

mek$nium. Pada presentasi sungsang, mek$nium dikeluarkan pada saat persalinan

akibat k$mpresi abd$men janin pada persalinan. 9al ini bukan merupakan tanda

2


8/17

kega"atan keuali jika hal ini terjadi pada a"al persalinan/ saat b$k$ng masih

tinggi letaknya.5

Pada tahun 1?0+, -. ;hitridge ;illiams mengamati dan menganggap keluarnya

airan mek$nium sebagai relaksasi $t$t sfingter ani diakibatkan aerasi yang

kurang dari darah janin. Para ahli $bstetri sudah lama menyadari bah"a deteksi

mek$nium dalam persalinan merupakan suatu hal yang pr$blematis dalam

memprediksi ga"at janin atau asfiksia.5

#erdapat + te$ri yang telah diajukan untuk menjelaskan tentang keluarnya

mek$nium*5

-anin mengeluarkan mek$nium sebagai resp$ns terhadap hip$ksia, dan

mek$nium merupakan hasil dari suatu usaha janin untuk mengk$mpensasi.

&ek$nium merupakan tanda maturasi yang n$rmal dari traktus

gastr$intestinal di ba"ah pengaruh persarafan yang mempersarafinya

&ek$nium dapat keluar sebagai stimulasi vagal dari terjepitnya tali pusat

dan gerakan peristalsis yang meningkat

K$mp$nen mek$nium seperti garam empedu dan en@imen@im yang

terkandung di dalamnya dapat menyebablan k$mplikasi serius bila terinhalasi atau

teraspirasi $leh janin, dapat mengakibatkan sindr$m aspirasi mek$nium yang

dapat menyebabkan $bstruksi jalan nafas, kehilangan surfaktan paru, pneum$nitis

kimia. &ek$nium dalam airan ketuban terdapat pada 1+ A kelahiran hidup,

kurang dari 5 A persalinan di ba"ah +3 minggu, +0 A pada bayi < minggu.

:akt$r resik$nya meliputi* insufisiensi plasenta, hipertensi ibu dan preeklamsi,

$lig$hidr$amni$n, ibu per$k$k, penggunaan $bat$batan terlarang. (internet)

%amin dkk. mempunyai hip$tesis bah"a pat$fisi$l$gi sindr$m aspirasi mek$nium

termasuk hiperkapnia janin, yang menstimulasi respirasi janin mengakibatkan

aspirasi mek$nium ke dalam alve$li, dan trauma parenkim paru sekunder dari

kerusakan sel alve$lar karena asidemia.5

Kesimpulannya, insidensi tinggi dari mek$nium pada airan amni$n selama

persalinan seringnya merupakan pr$ses fisi$l$gis yang n$rmal. &eskipun n$rmal,

mek$nium dapat menjadi berbahaya bila asidemia janin. uktibukti

menunjukkan bah"a banyak bayi dengan sindr$m aspirasi mek$nium ternyata

3


9/17

menderita hip$sia kr$nis sebelumnya/ saat dilahirkan. 9al tersebut dapat

dibuktikan dengan kadar eritr$p$etin janin dan penghitungan eritr$sit.5

.A%ORA+ -AS/S

I& Identitas pasien

Bama * By. %

>mur * th

B$. &% * 0.2.10

-enis Kelamin * perempuan

Pekerjaan * 'bu rumah tangga

6gama * 'slam

6lamat * K$mp. #angah Panti Pasaman

#anggal &% * 15 &aret 015

II& Anamnesis

e$rang pasien perempuan usia tahun, datang ke K '!7 %6& ukittinggi

pada tanggal 15 &aret 015 pukul 1C.00 ;' dengan*

-eluhan /tama :

Keluar lendir berampur darah dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu

Riayat %enyakit Sekaran7 :

Byeri pinggang menjalar ke ariari sejak 1 jam yang lalu, makin lama

makin kuat dan makin sering

Keluar lendir berampur darah dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu

Keluar airair yang banyak dari kemaluan sejak jam &%, ber"arna

jernih, berbau amis, membahasi sehelai kain sarung

Kesakitan dan ada rasa ingin mengedan

Keluar darah yang banyak dari kemalua tidak ada

#idak haid sejak D ? bulan yang lalu

9P9#* 1C -uni 01 #P* 5 &aret 0150+

!erak anak dirasakan sejak D bulan yang lalu

C


10/17

%i"ayat hamil muda* mual (), muntah (), perdarahan ()

%i"ayat hamil tua* mual (), muntah (), perdarahan ()

%i"ayat 6B4* k$ntr$l teratur ke bidan, usia kehamilan +,5,3 bulan

%i"ayat menstruasi* menarhe usia 1+ tahun, siklus tidak teratur, lamanya

53 hari , banyaknya + ganti duk/ hari, nyeri hadi ()

Riayat penyakit dahulu :

#idak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal, paru, 7& dan

hipertensi

Riayat %enyakit -eluar7a :

#idak ada keluarga menderita penyakit menular, keturunan atau keji"aan.

Riayat perkainan :

1 kali, tahun 00

Riayat hamil 5 a;ortus 5 persalinan* 1/0/0

1. ekarang

Riayat -*

#idak ada

%emeriksaan Fisik

Keadaan umum * edang

Kesadaran * K$mp$smentis K$$peratif

#ekanan darah * 110/30 mm9g

Badi * C5 /menit

Pernafasan * 0 /menit

uhu * +3,14

ian$sis * ()

!i@i * aik

Kepala * &ata * K$njungtiva tidak anemis

?


11/17

klera tidak ikterik

Feher * -P 5 G m98, tidak ada pembesaran kelenjar g$nd$k.

#9# * #idak ada kelainan.

7ada * Paru * ' * imetris kiri dan kanan.

P * :remitus kiri H kanan

Pr * Kiri s$n$r, kanan s$n$r

6 * esikuler B, %h$nki ()

;hee@ing ()

-antung * ' * 'ktus tidak telihat

P * 'ktus teraba 1 jari medial F&4 %'4

Pr* atas jantung B

6 * 'rama teratur, murni, bising ()

6bd$men * tatus $bstetrikus.

!enitalia * tatus $bstetrikus

Ekstremitas * Edema /, refleks fisi$l$gis I/I, refleks pat$l$gis /.

Status O;stretikus

&uka * Kl$asma gravidarum (I)

&ammae * &embesar, 6/P hiperpigmentasi,

6bd$men *

'nspeksi* perut tampak membunit sesuai kehamilan aterm

Palpasi * F1* :># teraba + jari ba"ah pr$essus yph$ideus, teraba

massa besar, lunak, n$duler

F* #eraba tahanan terbesar di kiri, teraba bagian keil janin

di kanan

F+* teraba massa keras terfiksir

F* divergen

Perkusi * #ympani

6uskultasi * bising usus (I) n$rmal

!enitalia *

'nspeksi * /> tenang

10


12/17

# imanual * Pembukaan lengkap, ketuban (), sisa jernih,

teraba kepala >>K depan, 9''''

.a;oratorium

7arah * 9b * 10,? grA

Feuk$sit * 1.++0/mm+

#r$mb$sit * 11.000/mm+

9emat$krit * +, v$lA

>rine * Plan$ test (I)

Dia7nosa:

!1P06090parturient aterm kala '' I fetal distress janin hidup tunggal intra

uterin preskep >>K depan 9''''

Sikap :

ed rest t$tal

K$ntr$l K>, , PP

Rencana :

Pimpin persalinan, bantu kala ''

%E+A,A.A-SA+AA+ .A+2/,A+


13/17

7--* 30C0/=

!enitalia* '* v/u tenang, PP(),

#* pembukaan lengkap, ketuban(), terasa kepala di 9''''

6/ !1P06090 parturient aterm kala '' janin hidup tunggal intrauterinpreskep

>>K depan 9''''

P/ bantu kala ''

Fap$ran 8perasi*

Pasien tidur telentang dalam p$sisi lit$t$mi

7ilakukan tindakan aseptik antiseptik dan pemasangan duk steril

7ilakukan peng$s$ngan vesia urinaria dengan kateter

7ilakukan # ulangan, didapatkan * pembukaan lengkap,

ketuban () sisa jernih

teraba kepala >>K dep di 9''''

7ilakukan pengeekan mangkuk vaum dan alat vaum, alat berfungsi

baik,

7ilakukan pemasangan mangkuk vaum

#ekanan vaum dinaikkan sampai 0mm9g ditahan selama =, lalu

dinaikkan ke 0 mm9g ditahan =, lalu dinaikkan lagi menjadi 20 mm9g

7ilakukan ekstraksi saat ibu his, saat kepala r$uning 5 m di depan

vulva dilakukan episi$t$mi

,an77al 1# aret "1# pukul 1?&"

Fahir bayi dengan*

* C50 gr

P* 3 m

6/* C/?

Plasenta lahir sp$ntan, lengkap, 1 buah, ukuran 1315+, berat D 500

gram, panjang tali pusat D 50 m, insersi parasentralis

7ilakukan ekspl$rasi jalan lahir, vagina dan p$rti$ utuh

7ilakukan penjahitan luka episi$t$mi

1


14/17

Perdarahan selama tindakan D 100

6/ P16091 parturient E ai fetal distresss

P/ a"asi kala '

,an77al 1# aret "1# pukul ""&

/ * demam (), 6 (), 6K ()

%3/ * K> kesadaran #7 Badi Bafas #

edang m 110/30 C5 0 +3

&ata * k$njuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

6bd$men * :># teraba + jari ba"ah pusat, k$ntraksi baik

!enitalia * /> * tenang, PP (), l$kia (I)

6/ P16091 p$st partus E ai fetal distress

P/ K$ntr$l K>, , PP

'nj. 4eftria$n 1 gr iv

'nf. &etr$nida@$l +1 fls

6s. &efenamat +1 tab

: 11 tab

,an77al 19 aret "1# pukul >&

/ demam (), 6K (I), 6(), PP ()

8/ * K> kesadaran #7 Badi Bafas #

edang m 105/30 C0 0 +3



!enitalia * /> * tenang, PP (), l$kia (I), B9 1


P/ K$ntr$l K>, , PP



1+


15/17


: 11 tab

,an77al 1> aret "1# pukul >&

/ demam (), 6K (I), 6(I), PP ()

8/ * K> kesadaran #7 Badi Bafas #

edang m 105/30 C0 0 +3



!enitalia * /> * tenang, PP (), l$kia (I), B9 1


P/ K$ntr$l K>, , PP




: 11 tab

1


16/17

DIS-/SI

#elah dira"at se$rang pasien "anita umur tahun dengan diagn$sa

P16091 p$st partus E ai fetal distress. 7iagn$sis fetal distress ditegakkan

berdasarkan 7-- 30C0/= pada saat kala ''.

8s sudah dipimpin mengedan selama J jam, namun kala '' tetap tidak

maju, sehingga diambil keputusan untuk membantu kala '' dengan vaum

ekstraksi. Pada tekanan vaum 20mm9g, dilakukan episi$t$mi dan bayi pun lahir.

Pada pasien ini diberikan antibi$tik injeksi berupa eftria$n dan

metr$nida@$l karena pasien partus pervaginam, dengan dilakukan pemeriksaan

dalam beberpa kali untuk memastikan ukuran pembukaan, bagian terba"ah janin,

dan dilakukannya tindakan vaum serta episi$t$mi, sehingga pasien sangat

beresik$ untuk terkena infeksi. Pasien juga diberikan analgetik asam mefenamat

untuk menghilangkan/mengurangi nyeri, serta sulfas fer$us sebagai suplemen @at

besi karena saat persalinan pasien juga terjadi perdarahan D100.

15


17/17

76:#6% P>#6K6

1. 'lmu bedah $bstetri. 7iakses pada tanggal 2 &aret 015 pukul 1*55 dari

http*//""".sribd.$m/d$/111211?/7ak11lide'lmuedah

8bstetriLsribd. &$htar, rustam, sin$psis $bstetri jilid . 1??C. -akarta* E!4+. 4unningham, et.al. 010.Distosia *8bstetri ;illiam Ed. +. -akarta* E!4. 6min, 66. Persalinan dengan vaum Ekstraksi. 7iakses pada tanggal 2

&aret 015 pukul 1*55 dari

https*//""".sribd.$m/d$/1312?+/Persalinan7enganaum

Ekstraksi5. Primasari, &. %eferat !a"at -anin. 7iakses pada tanggal 2 maret 015

pukul 1*55 dari https*//""".sribd.$m/d$/3C50123/referatga"at

janin

12
http://www.scribd.com/doc/111611294/Dak-112-Slide-Ilmu-Bedah-Obstetri#scribdhttp://www.scribd.com/doc/111611294/Dak-112-Slide-Ilmu-Bedah-Obstetri#scribdhttps://www.scribd.com/doc/171644934/Persalinan-Dengan-Vacum-Ekstraksihttps://www.scribd.com/doc/171644934/Persalinan-Dengan-Vacum-Ekstraksihttps://www.scribd.com/doc/78502167/referat-gawat-janin-2https://www.scribd.com/doc/78502167/referat-gawat-janin-2https://www.scribd.com/doc/78502167/referat-gawat-janin-2http://www.scribd.com/doc/111611294/Dak-112-Slide-Ilmu-Bedah-Obstetri#scribdhttp://www.scribd.com/doc/111611294/Dak-112-Slide-Ilmu-Bedah-Obstetri#scribdhttps://www.scribd.com/doc/171644934/Persalinan-Dengan-Vacum-Ekstraksihttps://www.scribd.com/doc/171644934/Persalinan-Dengan-Vacum-Ekstraksihttps://www.scribd.com/doc/78502167/referat-gawat-janin-2https://www.scribd.com/doc/78502167/referat-gawat-janin-2

case vacum fetal dsitress

Documents