karsinoma colorectal _refrat kedokteran

7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran

1/34

1

Referat

Carsinoma Colorectal

Disusun oleh :

HARRY NURFANDI

NPM. 09310183

KEPANITERAAN KLINIK

SMF BEDAH RSUD TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2014


2/34

2

BAB I

PENDAHULUAN

Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah

adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal

merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal.

Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga

angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan

pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan

insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di

rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering

pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan

operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma

colorectal.1,2


3/34

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1Anatomi Colorectal

2.1.1 Struktur

Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens,

colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum

merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan

bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan

bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa,

submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli,

dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan

submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan

colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon

transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil.

Omentum menempel pada colon transversum.1

Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-

rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon

sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada

bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior,

sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia

pelvis.1

a. Colon AscendensColon ascendens mulai dari valvula Bauhini sampai flexura coli dextra,

sepanjang 15-20 cm, tertutup peritoneum pada bagian depan dan lateral


4/34

4

kecuali bagian yang paling bawah (retroperitoneal secunder). Didepan

colon ascendens terdapat usus kecil dan omentum major, sedangkan

dibelakangnya terdapat musculus iliacus, musculus psoas major, musculus

quadrates lumborum, musculus transcersus abdominis, kutub bawah ren

kanan, nervus iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis sebelah kanan.

Bagian colon ini mendapat darah dari arteri iliocolica, arteri coli dextra,

arteri colica media dan arteri marginalis (Drummond) yang terbentuk dari

berbagai cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior.

Arteri marginalis ini terletak didalam mesocolica, disepanjang sisi dari

colon dan merupakan pembuluh darah yang penting untuk anastomosis.3

b. Colon TransversumColon transversum berasal dari midgut dan hindgut mulai dari flexura coli

dextra sampai flexura coli sinistra. Letak flexura coli sinistra lebih tinggi,

sudutnya leih tajam, dan kurang bergerak bila dibandingkan dengan

flexura coli dextra. Posisi colon ini agak melengkung dan menggantung

kebawah sehingga kadang-kadang fapat mencapai region pubica. Bagian

colon ini peling mudah bergerak dan diameternya paling besar dengan

mesocolon transversum yang melekat pada permukaan atasnya. Amentum

majus melekat pada permukaan bawahnya. Juga ada ligamentum

gastrocolicum yang menyokong colon transversum akibat persatuan dari

mesocolon trnasversum dengan permukaan bawah omentum majus.3

Colon ini mendapat perdarahan dari arteri colica media yang terdapat

didalam mesocolon transversum. Cabang kanan dan kirinya membentuk

arteri marginalis. Pada bagian dekat flexura coli sinistra, anastomosis

antara cabang kiri arteri colica media dan cabang ascendens arteri colica

sinistra sangat kurang memadai atau tidak ada sehingga bagian itu sering

disebut sebagai danger area.3


5/34

5

c. Colon DescendensColon descendens mulai dari flexura coli sinistra kearah bawah menuju

pelvis untuk beralis menjadi colon sigmoideum. Letaknya retroperitoneal

secunder di sepanjang sisi kiri abdomen. Dibelakangnya terdapat ren kiri

serta otot-otot misalnya musculus quadrates lumbirum, musculus

transversus abdominis, dan kemudian musculus psoas dan musculus

iliacus. Panjang 25 cm dengan diameter lebih kecil dibandingkan dengan

colon ascendens atau colon transversum. Hal itu sebagian disebabkan oleh

bentuk feses yang masuk yang biasanya lebih kecil karena kandungan

airnya sudah diabsobsi. Suplai darah berasal dari arteri colica sinistra,

cabang arteri mesenterica inferior, dengan cabang ascendens yang

beranastomosis secara tidak konsisten dengan cabang kiri arteri colica

media, sedangkan cabang desendens beranastomosis dengan arcade dari

arteri sigmoidea untuk ikut membentuk arteri marginalis.3

d. Colon SigmoidColon sigmoid panjangnya 25-40 cm, mulai dari setinggi crista iliaca

sinistra, berbentuk seperti huruf S menuju rectum, colon sigmoideum

terletak intraperitoneal karena mempunyai mesocolon. Dibelakangnya

terdapat vena iliaca eksterna dan musculus piriformis sinistra. Di depannya

terdapat cesiva urinaria pada laki-laki dan uterus pada wanita yang

terpisah dari colon sigmoideum oleh lipatah usus kecil. Fungsi utama dari

colon sigmoideum adalah menyimpan feces.3

Mendapatkan darah dari arteri sigmoidea dan arteri rectosigmoidea dan

arteri rectosigmoidea sebagai cabang akhir dari arteri mesenterica inferior.

Arteri rectosigmoidea ini mempunyai anastomosis dengan arcade dari

arteri sigmoidea hanya pada 50% orang sehingga daerah ini merupakan

tempat yang kritis dan harus dipertimbangkan pada tindakan operasi

colorectal.3


6/34

6

Gambar 1. Anatomi colorectal

2.1.2Fisiologi

Pertukaran air dan elektrolit

Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta

mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan

keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada

pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi

utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.1

Motilitas colon

Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan

pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi

colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.1

Flora colon

Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides.

Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon

berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan


7/34

7

antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari

patogen, khususnya Clostridium difficile.1

Gas colon

99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan

metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi

karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen

usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1

2.2Etiologi & faktor risiko

Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui

bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan

perubahan kode genetik, pada germ lineatau mutasi somatik yang didapat.1

Faktor herediter

Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa

10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial

adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.1

Usia

Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal.

Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun

tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan

gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.1


8/34

8

Diet dan lingkungan

Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi

pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat.

Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma

colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak

kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara

langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah

keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga

adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma

colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid,

fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan

gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma

colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah

terjadinya carcinoma colorectal.1

Inflammarory bowel disease

Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif

kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal

ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa

ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda,

mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu

perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara

acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.1

Faktor risiko lainnya

Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon,

khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan

ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan

carcinoma. Tingginya kadar growth hormondan insulin like growth factor-1


9/34

9

akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko

carcinoma recti.1

Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan

program skrining dan surveillance.1

2.3 Predileksi

Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2

Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2

Letak Persentase

Caecum dan colon ascendens 10 %

Colon transversum 10 %

Colon descendens 5 %

Rectosigmoid 75 %

2.4 Gejala Klinik

Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti

kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan

baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makindekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul.

4

Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala

metastasis.4

Gejala lokal1,4,5

:

Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.


10/34

10

Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces

mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal.

Feces yang bercampur darah

Feces dengan mucus

Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi

biasanya lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus

gastrointestinal bagian atas seperti kelainan pada lambung atau

duodenum.

Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang

seperti feces.

Dapat teraba massa di abdomen.

Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica

urinaria menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke

vagina menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini

terjadi pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.

Gejala konstitusi (sistemik)1,4,5

:

Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,

disebabkan karena hilangnya nafsu makan.

Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi.

Secara klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah

menunjukkan kadar haemoglobin yang rendah.

Gejala metastasis1,4,5

Metastasis pada hati menyebabkan :


11/34

11

Ikterus

Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari

epigastrium atau dinding kanan abdomen.

Pembesaran hepar

Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang

berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.

Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala

pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,

perdarahan atau akibat metastasis.

2.4.2.1.Carcinoma colon kanan

Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor

obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas,

gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan,

dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat.

Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.2

2.4.2.2.Carcinoma colon kiri dan rectum

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan

obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola

defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal

letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih

cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat

pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus.2

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi

abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa


12/34

12

di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.

Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan.2

Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2

Colon kanan Colon kiri Rectum

Tipe tumor Vegetative

ulseratif

Stenotik Infiltratif

Ulseratif

Vegetatif

Kaliber viskus Besar Kecil/pipih Besar

Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat

Fungsi utama Absorbsi Penyimpanan Defekasi

Tabel 3. Gejala klinis2

Colon kanan Colon kiri Rectum

Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis

Nyeri Karena

penyusupan

Karena obstruksi Tenesmus

Defekasi Diare atau diare

berkala

konstipasi

progresif

Tenesmus terus

menerus

Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada faeces Samar Samar atau

makroskopis

Makroskopis

Faeces Normal (atau

diare)

Normal Perubahan bentuk

Dispepsi Sering Jarang Jarang

Memburuknya

keadaan umum

Hampir selalu Lambat Lambat

Anemia Hampir selalu Lambat Lambat


13/34

13

2.5 Pemeriksaan penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini4:

Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya

yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah

yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar

pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining

awal.4

Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2

tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based(pemeriksaan kimiawi)

dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab

90% pasien dengan FOBTpositif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas

dari pemeriksaan immunochemicaljauh lebih baik daripada pemeriksaan secara

kimiawi1,4

.

Endoskopi

a. RectosigmoidoskopiRectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon

sigmoideum bagian distal.

b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopiSigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik

dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik.

Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan

terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon.

Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan

biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya

alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk

melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2


14/34

14

saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan

untuk lewatnya alat-alat.

Gambar 2. Colonoskopi carcinoma colorectal7

Gambar 3. karsinoma colon dan polip colon

Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk

membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema

dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.

Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah

dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X.

karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun

teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau

berukuran kurang dari 1 cm.

Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double

contrast barium enemadengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,4,8


15/34

15

Pencitraan

a. X-ray foto polos dan colon in loopX-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam

mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos

abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus

yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk

mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif

untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi

massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk

mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.

Gambar 4. Colon in loop carcinoma colorectal8

b. CT scanComputed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma

colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.

c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi

untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan

kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras

per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat


16/34

16

carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap

dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada

obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif

akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan

ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

Gambar 5. Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9

d. MRIMagnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan

dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan

carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah

sensitivitas.

e. PETPositron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan

jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas.

PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging

carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren

dengan fibrosis.


17/34

17

f. Endorectal ultrasoundEndorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi

carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound

dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas

lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2

dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam

mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.

Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal,

yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya

adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi

lokal setelah pembedahan.

Laboratorium

a. Pemeriksaan darah samar pada faecesDigunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik,

pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial

karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini

merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam

haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil

positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin

C) dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3

hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya

dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya

dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.


18/34

18

b. Pemeriksaan DNA fecesPemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk

skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma

menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan

dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki

sensitivitas 71-91%

c. Tumor markerTumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien

carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum

digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat

meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA

bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak

spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain

carcinoma colorectal.

d.Tes serum

Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT,

dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.

Biopsi

Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat

mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering

didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).

Biopsi nodus limfatikus sentinel

Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma

mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi

nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis.


19/34

19

Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil

staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang

multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain

reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang

diketahui N0 pada teknik konvensional.1,5,7

2.6 Diagnosis

Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkanpemeriksaan patologi anatomi.

2

2.7. Diagnosis banding

Tabel 4. Diagnosis banding2

Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum

Apendicular abscess

Massa

periappendicular

Amuboma

Enteritis regionalis

Ulcus pepticum

Carcinoma gaster

Abscess hepar

Hepatocellular

carcinoma

Cholecystitis

Kelainan pancreas

Kelainan saluran

empedu

Colitis ulcerative

Polip

Diverticulitis

Endometriosis

Polip

Prokitis

Fissura ani

Haemorrhoid

Carcinoma ani


20/34

20

2.8. Klasifikasi

American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini

memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor

(T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)

a.Sistem TNM

Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1

T2

N0

N0

M0

M0

Stadium II T3

T4

N0

N0

M0

M0

Stadium III Semua T N1

N2,N3

M0

M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan

T0: Tidak ada bukti tumor primer

Tis: Carcinoma insitu

T1: Tumor menginvasi submukosa

T2: Tumor menginvasi muscularis propria


21/34

21

T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non

peritonealisasi pericolic atau perirectal

T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi

ke organ atau struktur lain.

Nodus limfatikus regional

NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan

N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional

N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh

darah

Metastase jauh

MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai

M1: Tidak ada metastase

M2: Metastase

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana

Stadium I dari TNM sama dengan Duke A

Stadium II dari TNM sama dengan Duke B

Stadium III dari TNM sama dengan Duke C

Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D

4


22/34

22

b. Sistem Dukes2

Tabel 6. Klasifikasi Duke 2

Dukes Dalamnya infiltrasi

Prognosis hidup

setelah 5 tahun

A Terbatas di dinding usus 97%

B Menembus lapisan muskularis mukosa 80%

C

C1

C2

Metastasis ke kelenjar limfe

Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

Dalam kelenjar limfe jauh

65%

35%

D Metastasis jauh


23/34

23

Stage IIIA T1, N1, M0

T2, N1, M0

Stage IIIB T3, N1, M0

T4, N1, M0

Stage IIIC Any T, N2, M0

Stage IV Any T, Any N, M1

Gambar 6. penyebaran karsinoma

2.9. Metastasis

Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh

sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke

jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus

jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus,

vagina, atau prostat.

Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling

sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis

jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus


24/34

24

meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk,

invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.

Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena

besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti

2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh

rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah,

pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran

sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang

terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal

diblok oleh tumor.

Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma

colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui

system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko

metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade

tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-

paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun

jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis

(metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.1,2

2.11. Penatalaksanaan

A.Pembedahan4

Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass,

fecal diversion, atauopen-and-close.

Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma

yang sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan

polypectomy pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut


25/34

25

membutuhkan sebagian colon yang mengandung tumor dibuang hingga

batas tertentu (contohnya colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari

mesenterium dan lymph node untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika

mungkin bagian yang tersisa dari colon dilakukan anastomosis, jika tidak

memungkinkan anus buatan (stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap

metastase ke hepar yang terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien

tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi, maka semakin banyak

pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang

terisolasi.

Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari

tumor primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat

perdarahan, invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak

dapat direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau

menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor

tidak dapat diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus

pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3

nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika

melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi

embolisasi2

Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan,

maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor

(ileotransverse bypass) atau melakukanfecal diversiondengan pembuatan

stomapada tempat yang lebih proximal.

Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini

dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus

kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan

pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.


26/34

26

Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang

dapat mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.

Komplikasi dari pembedahan antara lain4,10

:

Infeksi luka

Impotensi

Dehiscence atau hernia

anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau

fistula, dan atau peritonitis.

Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom

Adhesi menyebabkan obstruksi usus

Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica

urinaria)

Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia

cordis, emboli paru dan sebagainya.

Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik

bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan

tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan

gejala penyebaran lokal maupun jauh.

Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar

limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga

dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan

nyeri.


27/34

27

Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy

kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica

media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi,

kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum.

Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum

dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan

hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada

pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan

anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,

maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis

ileum dengan colon descendens.

Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy

transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan

anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon

descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica

media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi.

Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy

kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan

ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media.

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum.

Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior.

Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat

anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.

Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial

adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica


28/34

28

dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah

rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon

sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis

dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan

anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah

sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum

bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika

anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau

colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.1,2,5

B.Kemoterapi4

Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis,

mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya

diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neo-

adjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah

pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node

(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug

Administration adalah :

Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :

Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin

(FOLFOX)

5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)

Leucovorin (LV, Folinic Acid)

Oxaliplatin (Eloxatin)

Kemoterapi untuk yang sudah metastasis4,11:


29/34

29

Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan

oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil,

leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab

5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine

UFT atau Tegafur-uracil

Leucovorin (LV, Folinic Acid)

Irinotecan (Camptosar)

Oxaliplatin (Eloxatin)

Bevacizumab (Avastin)

Cetuximab (Erbitux)

Panitumumab (Vectibix)

Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif

dengan kemoterapi di atas :

Bortezomib (Velcade)

Oblimersen (Genasense, G3139)

Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)

Topotecan (Hycamtin)


30/34

30

C.Radioterapi3

Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena

dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik

dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal

karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.

Indikasi radioterapi adalah :

Karsinoma colon :

Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika

menekan struktur vital atau menyebabkan sakit.

Karsinoma rectal

Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang

tumbuh keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan

tujuan menurunkan resiko rekurensi.

Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah

menyebar ke nodus limfatikus.

Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.

D.Immunoterapi4

Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran

adjuvant untuk terapi colorectal4.

E.Vaksin4,5


31/34

31

Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan

immunitas pasien untuk melawan penyakit.

Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1

Stadium Terapi

Stadium 0

(Tumor In Situ)

Eksisi lokal secara komplit melalui

endoskopi

Stadium 1

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko

tinggi)

Stadium 2

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapipada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko

tinggi)

Stadium 3

(Metastasis ke nodus limfatikus)

Adjuvant kemoterapi, radioterapi

imunoterapi.

Reseksi radikal

Stadium 4

(Metastasis jauh)

Adjuvant kemoterapi

Reseksi hepar bila terdapat metastasis

ke hepar

Terapi Paliatif


32/34

32

2.12. Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi

penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi

sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.2

Angka harapan hidup

pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga

secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit

2.13. Follow-up

U.S. National Comprehensive Cancer Networkdan American Society of Clinical

Oncology memberikan panduan untukfollow-upkarsinoma colon :

Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6

bulan selama 5 tahun.

CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk

dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan

resiko tinggi terjadi rekurensi.

Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum

dilakukan pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang

menghalangi. Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3

Sampai 6 bulan.

PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap

atau tes fungsi hati tidak disarankan3.


33/34

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum,

and anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th

edition. USA: McGraw-

Hill. P 1057-70.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan

anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

3. Wibowo S. Daniel et Paryana Widjaya 2007. Colon Ascendens, Colon

Descendens, Colon Transversum dan Sigmoid. Dalam Anatomi Tubuh

Manusia. Bandung: Graha Ilmu. 342-344.

4. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons

Textbook of Surgery. 17th

edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P

1443-65.

5.Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal

operation. 10th

edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300

6. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal

operation. 10th

edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

7.Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.

8.Mayoclinic. 2006. Colon cancer.

http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/

9.GE.2007. Carcinoma colorectal

http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/


34/34

34

10.Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007.Role of virtual colonoscopy in screening for

colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp

karsinoma colorectal _refrat kedokteran

Documents