7/24/2019 KUES Individu terakhir

1/2

Individu

FORMULIR

SURVAILANS FAKTOR RISIKO KES PENYELAMAN DAN HIPERBARIK

A. DATA UMUM

1 Nama responden : 5 Pendidikan :

2 Umur : 6 Pendapatan /bln : Rp.3 Jenis Kelamin : 7 Jml anota kel !men"adi tanunan : #ran

$ %lamat :

B. DATA KHUSUS

No Pertan!aan Ja&aban Keteranan

1 Jenis pen!elaman !an dilakukan:'a(.Nela!an pen!elam ' b(.)isata '*(.peker"a ba&a+ air'd(.#la+raa&an pen!elam

2 ,ama beker"a sebaai pen!elam : ---'a(. 6 bulan ' b(. 612 bulan. ' *(0 12 bulan

3 Jumla+ pen!elaman !an dilakukan dalam 1 +ari :'a( 1 kali ' b( 2 $ kali ' *(. 0 $ kali

$ alam 1 minu malakukan keiatan pen!elaman :' a ( 1 +ari ' b ( 2 3 +ari ' * ( 0 $ +ari

5 Kedalaman pen!elaman !an biasa dilakukan tiap kalipen!elaman:'a(. 1 meter ' b(. 1 2 meter ' *(. 0 2 meter

6 4ekali men!elam berapa lama didasar'a( 1 "am 'b( 1 2 "am '*( 0 2 "am

7 eknik pen!elaman !an di lakukan :'a(. a+an Naas 'b(. enan 44% 89ompressor

'*(. enan 4*uba; ila menunakan alat< media pernaasan !an di unakan:

'a(. Udara ' b(. 9ampuran as 8=eli> dan Nitro>

? Jumla+ pelati+an pen!elaman ormal !an perna+ diikuti :'a(. Perna+ 'b(. idak perna+

1 ,an"utan No7. @nstitusi !an memberi pelati+an :'a(. P#44@ ' b(. ,4A ' *(. Pemerinta+ 8 -----

11 Perna+ diberikan pen!ulu+an tentan kese+atan pen!elaman' a ( Perna+ ' b ( tidak

12 Kalau perna+ ole+ siapa B'a( Pemerinta+ 'b( ,4A '*( 4&asta

13 ila melakukan pen!elaman ulan< berapa lama &aktu istira+at dipermukaan 8 4ura*e @nterCal !an 4audara lakukan :

1 'a(. D 1 menit / 0 12 "am ' b(. 0 1 menit / 12 Jam

1$ 9ara pen!elaman !an di lakukan 8!an serin dilakukan dlm 2$"am :'a(. Pen!elaman tunal 8 D 1 menit / 0 12 "am 'b(. Pen!elaman ulan 80 1 menit / 12 Jam

15 4ebelum melakukan keiatan pen!elaman pertama kali apaka+mempun!ai ri&a!at suatu pen!akit.'a( Ea 8ilan"utkan ke pertan!aan 16 'b( idak

16 Jenis pen!akit !an diderita :'a( Jantun '*( =idun F tenorokan 'e( =ipertensi

'b( Paru paru 'd( elina17 %paka+ sebelum men!elam minum obat B

'a( Ea 'b( Kadankadan '*( idakJika Ea sebutkan..................................................

7/24/2019 KUES Individu terakhir

2/2

1; %paka+ sebelum melakukan pen!elaman minum alko+ol'a( Ea 'b( Kadan kadan '*( idak

1? 4ebelum melakukan pen!elaman istira+at tidur berapa "am B'a( 6 "am 'b( 6; "am '*( 0 ; "am

2 4elama melakukan keiatan pen!elaman apaka+ saudara perna+menderita sakit.'a(. Ea 8 dilan"utkan ke no 21 'b(. idak ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

21 %pabalia perna+ kelu+an !an perna+ dialami selama men!elamdan &aktu ter"adin!a :'a(. uli/Pendenaran berkuran'b(. Perdara+an +idun'*(. 4akit dada / sesak'd(. er*ak mera+ di kulit F atal'e( Peneli+atan berkuran'(. N!eri sendi/N!eri otot

'(. Kelumpu+an anota erak'+(. =ilan kesadaran' i(. 4akit kepala/Pusin' "(. ,ela+ sekali'k(. Giitan binatan

22 Kapan 4audara merasakan kelu+an tersebut mulai timbul :'a(. )aktu menu"u dasar '*(. )aktu menu"u permukaan'b(. )aktu di dasar 'd(. 4elesai pen!elaman

23 Upa!a pertama kali saat menalami kelu+an :'a(. iobati sendiri '*(. Aen!elam kembali'b(. idak diobati

2$ empat 4audara meminta bantuan penobatan untuk kelu+an!an dirasakan :'a(. Puskesmas / dr.praktek 'd(. Penobatan tradisional'b(. Ruma+ 4akit'*(. 9+amber

------< ------21$

Pe&a&an*ara

8