7/24/2019 Kuisioner Survey Kepuasan Pasien Baru

1/4

LAMPIRAN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .

Umur : .

Pekerjaan : .

Alamat : .

..

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden penelitian. Penelitian dilaksanakan

oleh mahasiswa Program Studi lmu !i"i #akultas lmu$ lmu %esehatan Unsoed. Demikian

pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan seperlunya.

&anyumas' ()*+

Yang menyatakan'

, -

7/24/2019 Kuisioner Survey Kepuasan Pasien Baru

2/4

Kuisioner Kepuasan Pasien Terhadap Makanan

Di RSUD Banyumas

IDENTITAS RESPONDEN

Nama rang /ua : Umur : ...tahun

Pekerjaan : *- PNS

(- 0iraswasta

1- Petani

2- Pedagang

+- bu 3umah /angga

4- 5ain lain..................

Pendidikan /erakhir : *- SD67

(- S7P67/s

1- S7A67A

2- Perguruan /inggi

Nama Anak :

3uangan :

8enis kelamin :

, - Pria

, - 0anita

Umur anak saat ini :

, - ) 9 * tahun

, - ( 9 + tahun

, - 4 tahun

5ama anak di rawat di rumah sakit :

, - %urang dari 1 hari

, - 1$4 hari

, - ;$*+ hari

, - diatas *+ hari

7/24/2019 Kuisioner Survey Kepuasan Pasien Baru

3/4

Pilih dengan memberi tanda silang (x) a!aban yang dianggap benar

FORM KUISIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP MAKANAN DI RSUD BANYUMAS

*. &agaimana ketepatan waktu distribusi makanan untuk pagi6siang6sore hari di nstalasi gi"i 3SUD

&anyumas . /erlambat

Alasan :

(. &agaimana >ita rasa makanan pokok ,nasi' nasi tim' bubur- di 3SUD &anyumas . /idak ?nak

Alasan :

1. &agaimana >ita rasa makanan untuk lauk hewani dari instalasi gi"i 3SUD &anyumas . /idak ?nak

Alasan :

2. &agaimana >ita rasa makanan untuk lauk nabati dari instalasi gi"i 3SUD &anyumas . /idak ?nak

Alasan :

+. &agaimana >ita rasa makanan untuk sayuran dari istalasi gi"i 3SUD &anyumas . /idak ?nak

Alasan :

4. &agaimana >ita rasa untuk makanan buah dari instalasi gi"i 3SUD &anyumas . /idak ?nak

Alasan :

;. &agaimana kebersihan peralatan makan yang digunakan untuk penyajian di 3SUD &anyumas . %otor

7/24/2019 Kuisioner Survey Kepuasan Pasien Baru

4/4

@. &agaimana ariasi menu makanan yang disajikan oleh instalasi gi"i di 3SUD &anyumas . /idak &erariasi

B. Seberapa banyak makanan yang dihabiskan oleh pasien di 3SUD &anyumas . /idak dihabiskan semua

*). &agaimana sikap pramusaji ketika mengantarkan makanan kepada pasien di 3SUD &anyumas . /idak 3amah

Alasan :