lapsus kista ovarii - apriamalia

7/24/2019 Lapsus Kista Ovarii - Apriamalia

1/42

i


2/42

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Ovarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan menstruasi.

Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan,

perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah

kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.1

Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh dibagian

tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi

semisolid yang tumbuh dalam ovarium.1

Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh karena

adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium memiliki sifat

yang jinak (80-84%).

Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko pertumbuhan

menjadi ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvic.

Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada

wanita wanita yang mulai menopause.2

Topik Kista Ovarium menjadi sangat menarik

untuk dibahas karena sebagian besar pasien dengan kista ovarium berada dalam

kondisi asimptomatik dan baru dapat didiagnosis secara tidak sengaja ketika

menjalani pemeriksaan USG atau sedang dalam operasisectio caesaria.

Terdapat variasi dengan luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi

terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika

insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada


3/42

2

2

tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista fungsional dan jinak. Di

Amerika, karsinoma ovarium didiagnosa pada kira-kira 22.000 wanita, kematian

sebanyak 16.000 orang.1,2

Kanker ovarium menempati urutan ketiga sebagai keganasan terbanyak di saluran

genital wanita. Kanker ovarium sulit dideteksi pada stadium awal sehingga sering

ditemukan pada stadium lanjut. Hal ini pula yang menyebabkan angka kematian pada

kanker ovarium menjadi tinggi, yaitu hampir setengah dari angka kematian kanker

saluran kelamin wanita. Kanker ovarium sebagian besar terjadi pada wanita usia 40

sampai 65 tahun dan jarang terjadi pada wanita usia dibawah 40 tahun. Usia rata-ratasaat diagnosis adalah 63 tahun dan sebesar 48% penderita berusia diatas 65 tahun.

7

Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 menyebutkan bahwa kanker ovarium

di Indonesia menempati urutan keempat terbanyak kasus baru dengan angka kejadian

15 per 100.000 setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal. Sedangkan

tahun 2005 kanker ovarium menempati urutan kelima penyebab kematian akibat

kanker pada wanita di Indonesia.7


4/42

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Ovarium

Gambar 2.1 : Anatomi Ovarium dan Tuba

Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, dengan

penggantung mesovarium di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan.

Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-

kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.1


5/42

4

4

Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-

pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas.

Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang , sedangkan permukaan

depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi dari

pada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria

dari infundibulum.1,4

Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan

ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu

dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasaldari gubernakulum

1,2,3

Gambar 2.2 : Anatomi Ovarium


6/42

5

5

Secara histologik, ovarium dilapisi oleh epitelium germinalis dan tunika

albugenia. Sisi dalam ovarium terdiri dari sel-sel folikel dan jaringan ikat yang sangat

sensitif terhadap hormon seks. Ovarium diperdarahi oleh arteri ovarica kanan dan kiri

yang merupakan cabang dari aorta desendens. Vena sebagai drainase mengikuti

perjalanan arteri ovarica sebagai vena ovarica kanan dan kiri.4

II.2 Definisi Tumor Ovarium

Secara harfiah, Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam

tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab dan menyebabkan jaringan

setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya. Istilah

neoplasma pada dasarnya memiliki makna sama dengan tumor. Keganasan merujuk

kepada segala penyakit yang ditandai hiperplasia sel ganas.

Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang

berasal dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa literatur

menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain memisahkan

antara tumor dengan kista. Perlu diketahui bahwa definisi kista adalah suatu jenis

tumor berupa kantong abnormal yang berisi cairan. Karena secara definisi tumor

adalah jaringan, oleh karena itu beberapa literatur membedakan antara kista dengan

tumor ovarium.


7/42

6

6

Gambar 2.3 : Ilustrasi Tumor Ovarium

II. 3. Epidemiologi

Berdasarkan data penilitian Jurnal Medscape di Amerika Serikat, umumnya kista

ovarium ditemukan saat pasien melakukan pemeriksaan USG baik abdominal maupuntransvaginal dan transrektal. Kista ovarium terdapat disekitar 18% yang sudah

postmenopause. Sebagian besar kista yang ditemukan merupakan kista jinak, dan 10%

sisanya adalah kista yang mengarah ke keganasan.

Kista ovarium fungsional umumnya terjadi pada usia produktif dan relatif jarang

pada wanita postmenopause. Secara umum, tidak ada persebaran umur yang spesifik

mengenai usia terjadinya kista ovarium.5


8/42

7

7

II.4 Sifat Kista

1. Kista Fisiologis

Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya berkembang,

dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut berukuran dibawah 4 cm, dapat

dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan USG, dan dalam 3 bulan akan hilang.

Jadi ,kista yang bersifat fisiologis tidak perlu operasi, karena tidak berbahaya dan tidak

menyebabkan keganasan, tetapi perlu diamati apakah kista tersebut mengalami

pembesaran atau tidak. Kista yang bersifat fisiologis ini dialami oleh orang di usia

reproduksi karena masih mengalami menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak

menimbuklkan nyeri pada saat haid. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah

kista korpus luteal, kista folikular, kista teka-lutein.4

2. Kista Patologis

Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium. Kanker ovarium

merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka

kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya bersifat tanpa gejala dan tanpa

menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien

datang pada stadium lanjut, penyakit ini disebut juga sebagai silent killer. Angka

kematian penyakit ini di Indonesia belum diketahui dengan pasti.1

Pada kista patologis, pembesaran bisa terjadi relatif cepat, yang kadang tidak

disadari penderita. Karena, kista tersebut sering muncul tanpa gejala seperti penyakit

umumnya. Itu sebabnya diagnosa agak sulit dilakukan. Gejala gejala seperti perut yang

agak membuncit serta bagian bawah perut yang terasa tidak enak biasanya baru

dirasakan saat ukuranya sudah cukup besar. Jika sudah demikian biasanya perlu

dilakukan tindakan pengangkatan melalui proses laparoskopi.1,2


9/42

8

8

Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium. Jenis ini ada yang bersifat jinak dan

ganas. Bersifat jinak jika bisa berupa spot dan benjolan yang tidak menyebar. Meski

jinak kista ini dapat berubah menjadi ganas. Tetapi sampai saat ini, belum diketahui

dengan pasti penyebab perubahan sifat tersebut. Kista ganas yang mengarah ke kanker

biasanya bersekat sekat dan dinding sel tebal dan tidak teratur. Tidak seperti kista

fisiologis yang hanya berisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan

dan jaringan solid dan dapat bersifat ganas.1,2,3

Gambar 2.4 Cystic ovary


10/42

9

9

II.5 Klasifikasi Kista

Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non neoplastik. Tumor

neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan tumor jinak dibagi dalam tumor

kistik dan solid

A.Tumor Non Neoplastik

a.Tumor akibat radang

i.Abses ovarial

ii.Abses tuboovarial

iii.Kista tuboovarial

b.Tumor lain

i.Kista folikel

ii.Kista korpus lutein

iii.Kista teka-lutein

iv.Kista inklusi germinal

v.Kista endometrium

B. Tumor Neoplastik Jinak

a.Kistik

i. Kistoma ovarii simpleks

ii. Kistadenoma ovarii musinosum

iii. Kistadenoma ovarii serosum

iv. Kista endometroid

v. Kista dermoid

b.Solid

i. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,

limfangioma

ii. Tumor Brenner

iii. Tumor sisi aderenal (makulinovo-blastoma).1


11/42

10

10

Kista Ovarium Non-Neoplastik

a.

Tumor Akibat Radang

Tumor ini biasanya disebabkan oleh proses infeksi yang terjadi pada adneksa.

Tumor ini cukup jarang. Proses pembentukan tumor ini didahului oleh masuknya

bakteri kedalam uterus yang berlanjut ke bagian salfing dan menuju ke adneksa.

Kemudian terjadilah infeksi dan terjadi proses imunologis sehingga terbentuk abses.1

b.Kista Folikel

Kista ini berasal dari folikel de graff yang tidak sampai berovulasi, namun

tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah

bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim,

melainkan membesar menjadi kista.bisa di dapati satu kista atau beberapa dan

besarnya biasanya berdiameter 1-1 cm.Dalam menangani tumor ovarium timbul

persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya jika

diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat di tunggu dahulu karena kista folikel

dalam 2 bulan akan hilang sendiri.

1,3

Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat

menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon

terhadap hipersekresi FSH (folikel stimulating hormon) dan LH(luteinizing hormone)

normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran

limit 2,5 cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau gagal

meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik.1


12/42

11

11

Gambar 2.5 : Kista Folikel

c. Kista Korpus Lutein

Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus

albikans. Kadang-kadang korpus luteum akan mempertahankan diri (korpus luteum

persisten); perdarahan yang terjadi di dalamnya akan menyebabkan kista, berisi cairan

berwarna merah coklat karena darah tua.Pada pembelahan ovarium kista korpus

luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna

kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Penanganan kista

luteum ini menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal ini dilakukan operasi atas

dugaan kehamilan ektopik terganggu,kista korpus luteum diangkat tanpa

mengorbankan ovarium.1,3

Gambar 2.6 : Kista Korpus Luteal


13/42

12

12

d.

Kista Teka Lutein

Kista biasanya bilateral dan sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik

terlihat luteinisasi sel-sel teka.Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormone

koriogonadrotropin yang berlebihan.1,3

Kista granulosa luteinyang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang

fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah

yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi.

Kista teka-lutein biasanya berisi cairan bening, berwarna seperti jerami;

biasanya berhubungan dengan tipe lain dari growth indung telur, serta terapi hormon.

Gambar 2.7 : Kista Teka Lutein


14/42

13

13

e.

Kista Inklusi Germinal

Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian terkecil dari epitel

germinativum pada permukaan ovarium. Biasanya terjadi pada wanita usia lanjut dan

besarnya jarang melebihi 1 cm. Kista terletak di bawah permukaan ovarium,

dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya cairan

jernih dan serous.1,3

Gambar 2.8 : Kista Inklusi Germinal

f.Kista Endometrium

Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium. Akibat proliferasi dari sel

yang mirip dinding endometrium, umumnya berisi darah yang merupakan hasil

peluruhan dinding saat menstruasi1

Neoplasti Jinak

1. Kistik:

a. Kistoma Ovari Simpleks


15/42

14

14

Kista ini mempunyai permukaan yang rata dan halus, biasanya bertangkai,

seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di

dalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak

lapisan epitel kubik. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi

ovarium, akan tetapi jarinngan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara

histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan.1,3

b. Kistadenoma Ovarii Serosum

Kista ini ditemukan dalam frekwensi yang hampir sama dengan kistadenoma

musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Kista ini sering

ditemukan bilateral (10-20%) daripada kistadenoma musinosum. Tumor serosa

dapat membesar sehingga memenuhi ruang abnomen, tetapi lebih kecil dibanding

dengan ukuran kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, tetapi

dapat juga lobulatedkarena kista serosum pun dapat berbentuk multikolur,

meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabuan.

Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga

kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair,

kuning dan kadang-kadang coklat karena bercampur darah. Tidak jarang, kistanya

sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid

papiloma)

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa sulit membedakan gambaran

makroskopis kistadenoma serosum papileferum yang ganas dari yang jinak, bahkan

pemeriksaan rnikroskopis pun tidak selalu mernberikan kepastian.

Pada pemeriksaan mikroskopis terdapat dinding kista yang dilapisi epitel

kubik atau torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar

dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium

(germinal epithelum), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi


16/42

15

15

sebagian besar terdiri atas epitel bulu getar seperti epitel tuba. Pada jaringan papiler

dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan

psamoma. Adanya psamoma menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma

ovarium serosum papiliferum, tetapi bukan ganas.

Tidak ada gejala klasik yang menyertai tumor serosa

proliferatif. Kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan rutin dari pelvis. Kadang-

kadang pasien mengeluh rasa ketidaknyamanan daerah pelvis dan pada pemeriksaan

ditemukan massa abdomen atau pun ascites. Kelainan ekstra abdomen jarang

ditemukan pada keganasan ovarium kecuali pada stadium terminal.1,2,6

Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliterasi dan stratifikasi epitel,

serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara makroskopik

digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas. 30-35% dari kistadenoma serosum

mengalami perubahan keganasan. Bila terdapat implantasi pada peritoneum disertai

dengan ascites, prognosis penyakit adalah kurang baik. Meskipun diagnosis

histopatologis pertumbuhan tumor tersebut mungkin jinak (histopathologically

benign), tetapi secara klinis harus dianggap sebagai neoplasma ovarium ganas

(clinicaly malignant).

Terapi pada umumnya adalah pengangkatan tumor. Tetapi oleh karena

berhubung dengan besarnya kemungkinan keganasan perlu dilakukan pemeriksaan

yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa

sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan

tindakan selanjutnya pada waktu operasi.1,3


17/42

16

16

Gambar 2.9 : Kista Ovarium Serosum

c. Kistadenoma Ovarii Musinosum

Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Tumor ini mungkin muncul

sebagai tumor unilateral kista teratoma atau sebagai metaplasia mucinosum darimesothelium. Tumor mucinous yang berasal dari teratoid ditemukan pada

penderia yang muda. Paling sering pada wanita berusia antara 20-50 tahun dan

jarang sekali pada masa prapubertas. Tumor evarium ini terbanyak ditemukan

bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor ini

merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovarii

musinosum nerupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium.

Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan berbagala

(lobulated) dan umumnya multitokular dan odematosa; lokular yang

mengandung niukosa ini kelihatan biru dari peregangan kapsulnya. Kira-kira

10% dapat mencapai ukuran yang amat besar dan pada tumor ini tidak dapat


18/42

17

17

ditemukan jaringan yang normal lagi. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi

dapat juga dijumpai yang bilateral (8-10%).

Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuan terutama apabila

terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada permukaan

terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan berwarna

kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.

Pemeriksaan mikroskopik : tampak dinding kista dilapisi oleh epital torak

tinggi dan sel-sel goblet yang terisi lendir. Sel-sel epitel yang terdapat dalam

satu lapisan bersifat odernatus dan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti

struktur kelenjar, kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan

kista menjadi multilokuler. Jika terjadi suatu sobekan pada dinding kista

(spontan ataupun pada saat operasi), maka sel-sel epitel dapat tersebar pada

permukaan peritoneum rongga perut, dan sekresinya menyebabkan

pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudorniksoma peritonei timbul penyakit

menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak

perlengketan. Akhirnya penderita meninggal karena ileus. Pada kista kadang-

kadang ditemukan daerah padat dan pertumbuhan papiler.1,3

d. Kista Endometroid

Terjadi karena lapisan didalam rahim (yang biasanya terlepas sewaktu haid dan

terlihat keluar dari kemaluan seperti darah); tidak terletak dalam rahim tetapi

melekat pada dinding luar ovarium. Akibat peristiwa ini setiap kali haid,

lapisan tersebut menghasilkan darah haid yang akan terus menerus tertimbun

dan menjadi kista. Kista ini bisa 1 pada dua indung telur. Timbul gejala utama

yaitu rasa sakit terutama sewaktu haid/ sexual intercourse.1,3


19/42

18

18

Gambar 2.10 :Kista Endometroid

e. Kista Dermoid

Tumor ini merupakan 10% dan seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan

paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. 25% dari semua kista

dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun dapat

ditemukan pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran sangat besar,

sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram.

Kista ini tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat pembentukan

lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat dewasa akan menjadi sel sel folikel

rambut, tulang, serta gigi secara tidak sempurna tumbuh di sekitar ovarium. Kista

ini tidak mempunyai ciri yang khas. Dinding kista kelihatan putih keabuan dan agak

tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Dapat

ditemukan kulit, rambut kelenjer sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot

jaringan ikat (mesodemal) dan mukosa traktus gasttrointotinelis, epitel saluran kista

terdapat produk kelenjer sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur

dengan rambut

Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri

mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya sobekan dinding

kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.Perubahan


20/42

19

19

keganasan dari kista sangat jarang, hanya 1,5% dari semua kista dermoid dan

biasanya pada wanita lewat menopause.1,3

Gambar 2.11 : Kista Dermoid

2. Solid

Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti

bahwa termasuk suatu neoplasma yang ganas, meskipun semuanya berpotensi

maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda pada berbagai jenis, umpamanya

sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional

yang padat.1,6

a. Fibroma ovarii

Potensi menjadi ganas sangat rendah pada fibroma ovarium, kurang dari 1%.

Fibroma ovarii berasal dari elemen fibroblastik stroma ovarium atau sel mesenkim

yang multipoten. Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan

paling sering ditemukan pada penderita menopause.

Tumor ini mencapai diameter 2 sampai 30 cm; dan beratnya 20 kg, dengan

90% uniteral. Permukaan tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu

keabuan. Apabila konsistensi sangat padat disebut fibroma durum, dan apabila


21/42

20

20

lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel

di tengah jaringan kolagen. Apabila terdiri atas kelenjar-kelenjar kistik, maka

disebut kistadenofroma ovarii. Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai

tangkai dan dapat terjadi torsi. Pada tumor ini sering ditemukan sindroma Meigs

(tumor ovarii, ascites, hidrotoraks).1,2,6

b. Tumor Brenner

Merurupakan suatu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan,

biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Frekuensinya 0,5% dari

semua tumor ovarium. Besar tumor ini beraneka ragam, dari sangat kecil ke yang

beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor ini unilateral. Pada pembelahan

berwarna kuning muda seperti fibroma, dengan kista-kista kecil. Kadang-kadang

pada tumor ini temukan sindroma Meigs. Gambar mikroskopis tumor ini sangat

khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang

dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat.

Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejalaklinik yang khas, dan jika masih

kecil, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik

ovarium. Meskipun biasanya jinak, dalam beberapa kasus tumor ini menunjukkan

keganasan pada histopatologi dan klinisnya.1,2,6

c. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)

Tumor ini sangat jarang terjadi. Biasanya unilateral dan besarnya bervariasi

antara 0,5-16 cm. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinasi, terdiri

atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi memmae, dan perubahan suara.

II.6 Etiologi

Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan

hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri. Kista ovarium timbul

dari folikel yang tidak berfungsi selamasiklus menstruasi.1
http://astaqauliyah.com/article/siklus-menstruasi.htmlhttp://astaqauliyah.com/article/siklus-menstruasi.html


22/42

21

21

Faktor resiko terjadinya kista ovarium.4

a. Riwayat kista ovarium sebelumnya

b. Siklus menstruasi yang tidak teratur

c. Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas

d. Menstruasi dini

e. Tingkat kesuburan

f. Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang

g. Terapi tamosifen pada kanker mamma

Sedangkan pada tumor padat, etiologi pasti belum diketahui, diduga akibat

abnormalitas pertumbuhan sel embrional, atau sifat genetis kanker yang tercetus

oleh radikal bebas atau bahan-bahan karsinogenik.

II.7 Patofisiologi

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut

Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih

dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang ruptur akan menjadi korpus

luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengah-

tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami

fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus

luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama

kehamilan.1,6

Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional

dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang

disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin,

termasuk FSH dan HCG.1,2


23/42

22

22

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin

atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik

gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada

kehamilan multiple dengan diabetes, hcg menyebabkan kondisi yang disebut

hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan

menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat

menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan

pemberian HCG.1,2

Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak

terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang

ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini,

keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian

besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah

kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari

area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ

cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang

berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan

mesodermal. Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik.

Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan

multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram.1,2

II.8 Tanda dan Gejala

Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulkan gejala dalam

waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik.4,6

Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:

a. Gangguan haid


24/42

23

23

b. Jika sudah menekan rectum atau VU mungkin terjadi konstipasi atau sering

berkemih.

c. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang

menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.

d. Nyeri saat bersenggama.

Pada stadium lanjut:

a. Asites

b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ di dalam rongga perut

c. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan

d. Gangguan buang air besar dan kecil.

e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.4

II.9 Diagnosis

Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik. Namun

biasanya sangat sulit untuk menemukan kista melalui pemeriksaan fisik. Maka

kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kista ovarium.

Pemeriksaan yang umum digunakan adalah :

1. Ultrasonografi (USG)

Alat peraba (transducer) digunakan untuk memastikan keberadaan kista,

membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan

atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material

padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.5,6

Dari gambaran USG dapat terlihat:

a. Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang

oval) dan terlihat sangat echolucent dengan dinding yang

tipis/tegas/licin, dan di tepi belakang kista nampak bayangan

echo yang lebih putih dari dinding depannya.


25/42

24

24

b. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau

multilokuler (bersepta-septa).

c. Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus

(internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen

darah di dalam kista.

Gambar 2.12 : Gambaran Kista pada USG (Kista indung telur)

2. Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan lab dapat berguna sebagai screening maupun diagnosis

apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas. Berikut pemeriksaan

yang umum dilakukan untuk mendiagnosis kista ovarium.

Pemeriksaan Beta-HCG Pemeriksaan ini digunakan

untuk screening awal apakah wanita tersebut hamil atau

tidak. Pemeriksaan ini dapat menyingkirkan kemungkinan

kehamilan ektopik.

Pemeriksaan Darah Lengkap Untuk sebuah penyakit

keganasan, dapat diperkirakan melalui LED. Parameter lain

seperti leukosit, HB, HT juga dapat membantu pemeriksa

menilai keadaan pasien.


26/42

25

25

Urinalisis Urinalisis penting untuk mencari apakah ada

kemungkinan lain, baik batu saluran kemih, atau infeksi dan

untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Pemeriksaan Tumor Marker Tumor marker spesifik

pada keganasan ovarium adalah CA125. CEA juga dapat

diperiksa, namun CEA kurang spesifik karena marker ini juga

mewakili keganasan kolorektal, uterus dan ovarium.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Merupakan pemeriksaan untuk memastikan tingkat keganasan dari

tumor ovarium. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan bersama dengan

proses operasi, kemudian sampel difiksasi dan diperiksa dibawah

mikroskop.6

II.10 Penatalaksanaan

1. Observasi dan Manajemen Gejala

Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor (dipantau)

selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang dengan sendirinya

setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil jika tidak curiga ganas.

Apabila terdapat nyeri, maka dapat diberikan obat-obatan simptomatik seperti

penghilang nyeri NSAID1,2,4

2. Operasi

Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni

dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau laparotomi.

Biasanya kista yang ganas tumbuh dengan cepat dan pasien mengalami penurunan

berat badan yang signifikan. Akan tetapi kepastian suatu kista itu bersifat jinak atau

ganas jika telah dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi setelah dilakukan

pengangkatan kista itu sendiri melalui operasi. Biasanya untuk laparoskopi


27/42

26

26

diperbolehkan pulang pada hari ke-3 atau ke-4, sedangkan untuk laparotomi

diperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke-9.1,2,4

Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG

umumnya dilakukan apabila besar tumor melebihi 5cm baik dengan gejala maupun

tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan patologi anatomi untuk

memastikan keganasan sel dari tumor tersebut.1,2,4,6

II.11 Prognosis

Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh dijaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila sujdah dilakukan

operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu 13%.

Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan

stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering

ditemukan sudah dalam stadium akhir.1

Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%. Tumor sel granulomamemiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel skuamosa yang

berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.1,6


28/42

BAB III

KESIMPULANKista adalah pembesaran suatu organ yang di dalam berisi cairan seperti

balon yang berisi air. Pada wanita organ yang paling sering terjadi Kista adalah

indung telur. Berdasarkan sifat kista dapat bersifat fisiologis dan patolgis.

Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan menjadi dua macam, yaitu kista

non-neoplastik dan kista neoplastik Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium,

jenis ini ada yang bersifat jinak dan ganas. Pemeriksaan untuk kista dapat di

lakukan dengan USG dan dengan Laparoskopi. Prognosis kista jinak sangat baik

untuk kelangsungan hidup.

Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang

berasal dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa literatur

menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain memisahkan

antara tumor dengan kista. Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan

menjadi dua macam, yaitu kista non-neoplastik dan kista neoplastik Pemeriksaan

untuk kista dapat di lakukan dengan USG dan dengan pemeriksaan lab.

Penatalaksanaan pada tumor ovarium adalah operasi. Indikasi umum operasi pada

tumor ovarium melalu screening USG umumnya dilakukan apabila besar tumor

melebihi 5cm baik dengan gejala maupun tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan

pemeriksaan patologi anatomi untuk memastikan keganasan sel dari tumor tersebut.

Prognosis kista jinak sangat baik, namun pada keganasan ovarium, angka harapan

hidup 5 tahun hanya mencapai 46%


29/42

17

LAPORAN KASUS

1.

Identitas pasienNama : Ny. B

Umur : 53 tahun

Agama : Islam

Suku : Madura

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tetelan 1/15 Seputih Mayang

Tanggal MRS : 2 Desember 2015 (09.25 WIB)

No RM : 10.22.40

Nama suami : Tn. P

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Suku : Madura

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tetelan 1/15 Seputih Mayang

2. Anamnesa

Keluhan utama:

Nyeri pada perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah kanan sejak 5 bulan yang lalu.

Dalam satu bulan, nyeri perut biasanya 3 sampai 4 hari, paling lama seminggu.

Pasien juga merasakan benjolan pada perut bagian bawah 5 bulan. Benjolan


30/42

18

dirasakan nyeri dan semakin membesar namun tidak ada keluhan keputihan dan

tidak keluar darah dari vagina, pasien juga tidak mengeluhkan gangguan BAK

ataupun BAB. Pasien untuk pertama kalinya periksa ke Poli Kandungan RSDDr.Soebandi pada 2 hari yang lalu, saat itu dilakukan pemeriksaan dalam dan USG

pasien didiagnosa tumor kistik ovari dan direncanakan untuk operasi. Pasien pada

hari ini MRS dan dan dijadwalkan untuk operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-),

Riwayat Penyakit keluarga:

Keluhan yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-),

Riwayat Penggunaan Obat: disangkal

Riwayat Menarche: Usia 13 tahun.

Riwayat Menstruasi : Teratur/ 7hari/ Dismenore (+)

Riwayat Marital : 1 kali menikah/ 16 tahun

Riwayat Obstetri: I. Perempuan / 28 th/ Dukun

II. Perempuan/14 th/ Dukun

Riwayat KB : Susuk KB sudah 2 tahun yang lalu.

3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Kompos mentis

Vital Sign :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu axila : 36,4oC

Status Interna Singkat

Kepala


31/42

19

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung: tidak ada sekret, tidak ada darah

Mulut: tidak sianosis

Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid

Thorak

Cor

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi: iktus kordis tidak teraba

Perkusi: redup, batas jantung tidak melebar

Auskultasi: S1S2 tunggal, E/G/M : -/-/- .

Pulmo

Inspeksi: simetris

Palpasi: fremitus raba positif kedua lapang paru

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak ada

wheezing maupun rhonki.

Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di

keempat ekstremitas.

Status Obstetri dan Ginekologi

Abdomen:

Inspeksi: flat, bekas operasi (-), bekas SC (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: redup pada bagian massa

Palpasi: Soepel, Massa (+) r.Iliaka dextra, diameter 13 cm,

Konsistensi padat lunak, mobile, Permukaan halus, Nyeri tekan (+)


32/42

20

Genitalia:

vulva/vagina: rambut pubis ada, tidak ada laserasi, tidak ada

benjolan/ pembengkakan kelenjar bartolini, tidak ada fluor albus,tidak ada fluksus, tidak tampak massa pada introitus vagina

Vaginal Touche:

Vagina: himen tidak utuh, dinding vagina licin, tidak teraba

massa, cavum douglas tidak menonjol

Servix: mukosa portio licin, bentuk silindris, konsistensi

kenyal, nyeri goyang portio (-)

Bimanual

Korpus uteri : tidak teraba

Perabaan adneksa : teraba massa pada adneksa dextra, nyeri

(+)

4. Resume

Wanita usia 53 tahun, MRS pada tanggal 2 Desember 2015, mengeluh terdapat

benjolan pada perut kanan bawah sejak 5 bulan yang lalu, terasa nyeri dan semakin

membesar. Lalu pasien periksa diri ke Poli Kandungan RS dr Soebandi jember, dilakukan

pemeriksaan dalam dan USG didapatkan hasil berupa tumor kistik ovari dan direncanakan

untuk operasi. Keluhan perdarahan (-), keputihan (-).

Dari Pemeriksaan tanda-tanda vital pre operasi didapatkan tekanan darah 120/80

mmHg, nadi 78 kali/ menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.4C

Pada pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan bentukan massa padat kenyal,

ukuran massa 13 cm, mobile, tidak berdungkul, dan terdapat nyeri tekan.

Dari pemeriksaan vulva/vagina tidak ada laserasi, vaginal touche Portio teraba licin

dan lunak, adneksa dekstra teraba massa dan nyeri, sedangkan adneksa sinistra tidak teraba

massa.


33/42

21

5. Diagnosa

P2002 dengan Tumor kistik ovarii

DD : Tuba Ovarial Abses

Ca ovarii

6. Planning

Diagnostik

Pemeriksaan lab (DL), pemeriksaan Histopatologi (PA) post operasi, antigen

ca125, pemeriksaan hormon FSH, LH dan gonadotropin.

Monitoring :

Observasi tanda vital

Terapi:

Ivfd RL 500 cc/24 jam

Injeksi Antrain 3x1 ampul

Pro op.laparotomi


34/42

22

USG tanggal 30 November 2015 di Poli Kandungan RSD Dr.Soebandi

Hasil pemeriksaan USG (oleh dr.Endang, Sp.OG): Tumor kistik Ovarii


35/42

23

HASIL LAB TERLAMPIR (30 November 2015, pukul 13.25)

Hematologi lengkap (DL)

Hb : 14.8 gr/dL

LED : 13/34 mm/jam

Leukosit : 10.4 109/

L

Hct : 43.2 %

Trombosit : 306 109/

L

PPT

PPT Penderita : 9.8

PPT Kontrol : 9.9

APPT

APPT Penderita: 29.0

APPT Kontrol : 28.5

Faal Hati

SGOT : 24 U/L

SGPT : 12 U/L

Gula Darah

Glukosa Sewaktu: 91 mg/dL

Faal Ginjal

Kreatinin Serum: 0.9 mg/dL

BUN : 17 mg/dL

Urea : 36 gr/24 h

Kesimpulan: Hasil dalam batas normal


36/42

24

LAPORAN OPERASI

Penderita : Ny. B /53 tahun

Operator : dr.Gogot, sp.OG

Dr.Anestesi : dr.Erawati, sp.An

Tanggal operasi: 3 Desember 2015, pukul.10.00

Dx pra operasi : Tumor Kistik Ovarii

Dx post operasi: Post SOD H0 a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

Operasi : Laparotomi, Salphingo Oovarektomi Dextra (SOD)

Uraian Pembedahan

1) Anestesi.

2) Desinfeksi dinding abdomen dan sekitar lapangan operasi. Persempit dengan doek

steril.

3) Insisi vertikal, perdalam lapis demi lapis.

4) Dilakukan eksplorasi, didapatkan tumor kistik pada ovarium dextra berukuran 8 x

14 cm (Simple Cyst).

5) Tindakan operatif yang dilakukan: Salphingo Oovarektomi Dextra (SOD).

6) Cuci cavum abdomen, rawat perdarahan.

7) Tutup lapis demi lapis dinding abdomen.

8) Operasi selesai.


37/42

25

Dokumentasi Durante Operasi (3 Desember 2015, pukul 10.00)


38/42

26


39/42

27

Follow up H0 post op (Kamis, 3 Desember 2015)

S/ KU: nyeri luka operasi

O/ KU: cukup TD: 100/80 mmHg RR: 20 x/menit

Kes: CM N: 82 x/m Tax: 36.6C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thorak : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : Ves +/+, Rhonki -/-. Whezzing -/-

Abdomen :

Inspeksi : BSC (-). BO(+)

Auskultasi : Peristaltik usus (-)

Perkusi : Timpani

palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+), massa (-)

Genitalia : Fluxus (-)

Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.

A/ Post SOD Ho a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

P/ Instruksi Post.op:

Pertahankan DC 1 x 24 jam.

Observasi 2 jam post.op

Puasa 6 jamMSS.

Inf. RL 1000 cc /24 jam

Inj. Ceftriaxone 3x I gram

Inj. Antrain 3x I amp

Inj. Alinamin F 3 x I amp

Inj. Vit.C 3 x I amp


40/42

28

Follow up H1 post op (Jumat, 4 Desember 2015)

S/ KU: nyeri luka operasi



K/L : a/i/c/d : -/-/-/-



Abdomen :

Inspeksi : BSC (-) BO(+)

Auskultasi : Peristaltik usus (+)

Perkusi : Timpani

palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+), massa (-)



A/ Post SOD H1 a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

P/

Aff. DC

Mobilisasi

Inf. RL 1000 cc /24 jam

Inj. Ceftriaxone 3x I gram

Inj. Alinamin F 3 x I amp

P/O Asam mefenamat 3 x 500 mg


41/42

29

Follow up H2 post op (Sabtu, 5 Desember 2015)

S/ KU: nyeri luka operasi berkurang



K/L : a/i/c/d : -/-/-/-



Abdomen :

Inspeksi : BSC (-) BO(+)

Auskultasi : Peristaltik usus (+)

Perkusi : Timpani

palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+) berkurang, massa (-)



A/ Post SOD H2 a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

P/

Aff.infus

P/O

-Cefadroxil 3 x 500 mg

-Asam mefenamat 3 x 500 mg

Sore pasien KRS (boleh pulang)


42/42

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H.Buku Ilmu KandunganEdisi 2., editor: Saifuddin A.B,dkk. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.1999: 13-14

2. Sjamsuhidayat,Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, l 1027; Jakarta, 1998

3. Mansjoer, Arif dkk.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Media

Aesculapius. 2000.

4. Medscape Reference , Ovarium Anatomy, Available at http://emedicine.

medscape.com/article/1949171-overview#aw2aab6b3, Last Update October 3,

2013. Accessed on December 10, 2015.

5. Medscape Reference , Ovarian Cysthttp://emedicine.medscape.com/article/255865-

overview#a0101,Last Update August 19, 2013. Accessed on December 10, 2015.

6. Schorge et al. Williams Gynecology [Digital E-Book] Gynecologic Oncology

Section. Ovarian Tumors and Cancer. McGraw-Hills..2008

7. Epidemiologi kanker Ovari dalamhttp://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123618-

S09106fk-Gambaran%20faktor-Literatur.pdf,diakses 12 Desember 2015

8. Kista Ovari picture dalamhttp://www.pathologyoutlines.com/topic/

ovarynontumornormalhistology.html,diakses 12 Desember 2015
http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview#a0101http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview#a0101http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123618-S09106fk-Gambaran%20faktor-Literatur.pdfhttp://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123618-S09106fk-Gambaran%20faktor-Literatur.pdfhttp://www.pathologyoutlines.com/topic/%20ovarynontumornormalhistology.htmlhttp://www.pathologyoutlines.com/topic/%20ovarynontumornormalhistology.htmlhttp://www.pathologyoutlines.com/topic/%20ovarynontumornormalhistology.htmlhttp://www.pathologyoutlines.com/topic/%20ovarynontumornormalhistology.htmlhttp://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123618-S09106fk-Gambaran%20faktor-Literatur.pdfhttp://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123618-S09106fk-Gambaran%20faktor-Literatur.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/255865-overview#a0101http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview#a0101

lapsus kista ovarii - apriamalia

Documents