LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR PARU

A. DEFINISIKarsinoma Bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari

saluran nafas.

Di dalam kepustakaan selalu di laporkan peningkatan insiden kanker paru secara

progresif, yang bukan hanya sebagai akibat peningkatan umur rata-rata manusia

serta kemampuan diagnostik yang lebih baik namun oleh karena memang

karsinoma bronkogenik lebih sering terjadi (Pengatar Ilmu Penyakit paru).

B. ETIOLOGISeperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari karsinoma bronkogenik

masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari

bahan karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan

kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa/ras

serta status immunologis. Bahan inhalasi karsinogenik yang banyak disorot

adalah rokok.

Pengaruh rokok:

Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok adalah antara lain : polomium 210

dan 3,4 benzypyrene. Penggunaan filter dikatakan dapat menurunkan resiko

terkenanya karsinoma bronkogenik, namun masih tetap lebih tinggi dibanding

dengan bukan perokok.

Didalam jangka panjang yaitu, 10-20 tahun, merokok:

1-10 batang / hari meningkatkan resiko 15 kali

20-30 batang / hari meningkatkan resiko 40-50 kali

40-50 batang /hari meningkatkan resiko 70-80 kali.

Pengaruh Industri

Yang paling banyak dihubungkan dengan karsinogenik adalah asbestos, yang

dinyatakan meningkatkan resiko kanker 6-10 kali. Menyusul kemudian industri

bahan-bahan radioaktif, penambang uramium mempunyai resiko 4 kali populasi

pada umumnya. Paparan industri ini baru nampak pengaruhnya setalah 15-20

tahun.

Pengaruh Penyakit Lain

Tuberkulosi paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi karsinoma

brinkogenik, melalui mekanisme hyperplasi – metaplasi - karsinoma insitu-

karsinoma - bronkogenik sebagai akibat adanya jaringan parut tuberkulosis.

Pengaruh Genetik dan Status imunologis

Pada tahun 1954, Tokuhotu dapat membuktikan adanya pengaruh keturunan yang

terlepas daripada faktor paparan lingkungan, hal ini membuka pendapat bahwa

karsinoma bronkogenik dapat diturunkan. Penelitian akhir-akhir ini condong

bahwa faktor yang terlibat dengan enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH).

Status immonologis penderita yang dipantau dari cellular mediated menunjukan

adanya korelasi antara derajat deferensiasi sel, stadia penyakit, tanggapan terhadap

pengobatan serta prognosis. Penderita yang energi umumnya tidak memberikan

tanggapan terhadap pengobatan dan lebih cepat meninggal.

Klasifikasi berdasarkan histopatologi dengan menggunakan mikroskop cahaya

biasa (WHO, 1977).

1. Karsinoma epidermois (Karsinoma Sel Skuamos).

2. Adeno Karsinoma

3. Small cell undiferentiated carcinoma (oat cell)

4. Large cell undeferentiated carcinoma.

C. PATOFISIOLOGIKanker paru-paru primer biasanya diklasifkasikan menurut jenis histologinya,

semuanya memiliki riwayat alami dan respon terhadap pengibatan yang

berbeda0beda. Walaupun terdapat lebih dari satu lusin jenis kanker paru-paru

primer, namun kanker bronkogenik, termasuk keempat tipe sel yang pertama,

merupakan 95% dari seluruh kanker paru-paru.

Berdasarkan pilihan pengobatan, maka karsinoma bronkogenik biasanya

dibedakan menjadi kanker paru-paru sel kecil (SCLC) dan kanker paru-paru sel

tidak kecil (NSCLC).

D. PATHWAYSBronchus (percabangan segmen atau subsegmen)

Trauma oleh arus udara ( Tar Rokok,paparan industri)

Bahan karsinogenik mengendap

Perubahan epitel silia dan mukosa/ulserasi Bronchus

Deskuamasi Produksi Mukus Me

Cell cadangan (reserve cell) basal mukosa bronchus Bersihan jalan nafas tidak efektif

Hyperplasi, metaplasi.

Cell Kanker

Manifestasi Klinis

Intrapulmoner Intratorasik Ekstrapulmoner Ektratorasik Non Metastatik Ekstratorasik Metastatik

Kanker lumen branchus

Proksimal Distal Sumbatan parsial Bronkiektasis/Aktelektasisatau total Sesak nafas (Wheezing) Gangguan Pertukaran gas

Pola Nafas tidak efektif

Intratorasik Ekstrapulmoner

Mediastinum

N. Frenikus N.Recurrens S. Simpatis VC. Superior Trachea Oesopagus Jantung

Paralises Paralises Sindrom Sindrom VC Sesak, Disfagia Gg.disf.Diafragma Ch.vocalis Horner VC. Superior Atelektasis efusi Pkd.

Dispnoe Gg. Kom. Gg. Fungsi Oedema muka gg. Per Nutrisi Penurunan Verbal. Penglihatan & lengan tukarn.gas krg.;kebut. Curah JtngGg. Pola nafas

Ektratorasik Non Metastatik

Neuromuskuler Endokrin Metabolik Jaringan ikat & Tulang Vaskuler&Hematologi

Neuropatia Ca. Primitive Neural Crest hypertropi Pulmonary Migratory romboflebitis Pe Growth Hormon

Jari Tabuh

Gg. Body Image Ekstratorasik Metastatik

Sirkulasi Arterial

Hampir semua organ, t/u Otak, hati dan tulang

Ansietas Ancaman Kematian

E. DATA PENUNJANG 1. Radiologis

a. Massa Radiopaque di paru

b. Obstruksi jalan nafas dengan akibat atelektasis

c. Pneumonia

d. Pembesaran Kelenjar Hilar

e. Kavitasi

f. Tumor Pancoast.Ca. Bronchogenik yang terdapat disuperior

pulmonary sulcus, pada apek lobus superior.

g. Kelainan pada pleura

h. Kelainan tulang

2. Bronkografi

Adapun gambaran bronkografi yang dianggap patognomonik adalah obstruksi

stenosis irreguler, stenosis ekor tikus dan indentasi cap jempol.

3. Sitologi

Dahak yang representatif dapat diperoleh melalui batuk spontan, dengan

bantuan aerosol ( 20% propylene glycol dalam larutan 10% NaCl. Dihangatkan

sampai kurang lebih 45-50 C.)atau melalui bilasan/sikatan aspirasi

bronkial.Tatalaksana pada Lung Cancer Detection Program di New York adalah

sbb. Saliva dan post nasal discharge dikeluarkan dahulu, lalu penderita disuruh

batuk dalam , dahak yang dihasilkan segera difiksasi, kesemuanya ini dilakukan

pada 3 hari berturut-turut, sebaiknya pada pagi hari.

4. Endoskopi

Meliputi pemeriksaan laringoskopi dan bronkoskopi serta bilasan bronkial,

kerokan/sikatan serta biopsi. Tujuan pemeriksaan bronkoskopi ( serat optik )

adalah:

a. Mengetahui perubahan pada bronkus akibat kanker paru.

b. Mengambil bahan untuk pemeriksaan sitologis.

c. Memperhatikan perubahan pada permukaan tumor/mukosa untuk

memperkirakan jenis keganasan.

d. Menilai keberhasilan terapi.

e. Menentukan operbilitas kanker paru.

5. Biopsi

Bahan biopsi dapat diperoleh melalui cara biopsi perkutaneus transbronkial

ataupun open biopsi. Sedangkan bahannya dapat berupa jaringan kelenjar

regional jaringan pleura ataupun jaringan paru.

6. Imunologi

Adanya korelasi yang negatif antara kanker dan reaksi imnunologi telah umum

diketahui. Gangguan imunulogik terutama tampak pada Cell mediated

immunity yang dapat ditunjukan melalui delayed hypersensitivity reaction yang

jelak, toleransi terhadap skin graft, jumlah circulatory T cell yang renadh, serta

transformasi limfosit invitro yang rendah. Pada saat ini pemeriksaan imunulogik

lebih banyak berperan sebagai faktor prognosis daripada faktor diagnostik.

Kesimpulan korelasi uji kulit dan tanggapan terhadap sitostatika :

a. Kurang dari 1,0 cm. : prognosa jelek, penyakit luas.

b. Kurang dari 2,5 m. ; prognosa lebih baik, penyakit terbatas, tanggap

terhadap khemoterapi baik

F. KLASIFIKASI PENTAHAPAN KLINIK ( CLINICAL STAGING )Berdasarkan TNM.

T= Tumor : N. : Nodul, yaitu kelenjar limfe M. : Metastase

1. T : T-0 : Tidak tampak tumor primer

T-1 : Diameter tumor kurang dari 3 cm. Tanpa invasi ke Bronkus

T-2 : Diameter tumor lebih dari 3 cm. Dapat disertai atelektasis atau

pneumonitis , namun berjarak lebih dari 2 Cm. Dari Karina, serta belum

adaefusi pleura.

T-3 : Tumor ukuran besar dengan tanda invasi ke sekitar ( dinding toraks ,

diafragma atau mediatinum )atau sudah berada dekat karina disertai efusi

pleura.

N : N-0 : Tidak didapatkan penjalaran ke kelenjar limfe regional.

N-1 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe hilus ipsilateral.

N-2 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfemediastinum atau kontralateral

N-3 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe ekstratorakal.

M. M-0 : Tidak terdapat metastase jauh.

M-1 : Sudah terdapat metastae jauh ke organ-organ lain.

Berdasarkan TNM. Disusun pentahapan klinik sbb.

a. Karsinoma insitu : T-0, N-0, M-0 , namun sitologi sputum positif untuk sel ganas.

c. Tahap I. T-1, N-0, M-0, atau T-2, N-0, M-0

d. Tahap II. T-2, N-1,,M-0.

e. Tahap III: bila sudah terdapat T-3, N-2, atau M-1.

G. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Bersihan jalan nafas tidak efektif, b/d peningkatan jumlah/perubahan

mukus /viskositas sekret, keterbatasan gerakan dada, /nyeri,

kelemahan,kelelahan.

b. Nyeri akut b/d invasi kanker ke pleura, dinding dada.

c. Pola pernafasan tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkialoleh sekret,

perdarahan aktif, penurunan ekspansi paru, proses inflamsi.

d. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan aliran udara ke alveoli atau ke

bagian utama paru, perubahan membran alveoli ( atelektasis , edema paru ,

efusi, sekeresi berlebihan,/perdarahan aktif.

e. Ansietas b/d ketakutan /ancaman akan kematian , tindakan diagnostik,

penyakit kronis.

f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat, peningkatan

metabolisme, proses keganasan.

g. Gangguan body image b/d perubahan struktur tubuh.

H. INTERVENSIDiagnosa Tujuan-Kriteria Intervensi Rasional

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b/d peninjkatan jumlah/viskositas sekret, keterbatasan gerakan dada/nyeri, kelemahan/kelelahan.

Bersihan jalan nafas efektif.Kriteria ;a. Menunjukan

potensi jalan nafas.

b. Cairan sekret mudah dikeluarkan/dibatukan.

c. Bunyi nafas jelas.

d. Whezing(-)/berkurang

1. Auskultasi bunyi dada, untuk karakter bunyi nafas dan adanya sekret.

2. Bantu untuk nafas dalam efektif anjurkan batuk dengan posisi duduk.

3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret.

4. Lakukan penghisapan dengan menggunakan suction. Bila klien tidak dapat batuk.

5. Dorong masukan cairan/oral sedikitnya 2500 CC/hari dalam toleransi jantung.

Pernafasan bising, ronki, mengi menunjukan tertahannya sekret/obstruksi jalan nafasPosisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksinal, upaya batuk untuk membuang sekret..Perubahan sekret menunjukan progresifitas penyakit.

Penghisapan dapat merangsang batuk efektif.

Hidrasio adekuat untuk mempertahankan sekret hilang/peningkatan pengeluaran.

6. Kolaborasi : Berikan/bantu dengan IPBB , spirometri, meniup botol

7. Gunakan oksigen humidifikasi/nebulizer ultrasonik . Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.

8. Berikan bronkodilator, ekspektoran, atau analgetik sesuai indikasi.

Memudahkan pembuangan sekret.

Memberikan hidrasi maksimal/pengenceran sekret untuk meningkatkan pengeluaran

Menghilangkan spasme bronkus untuk memperbaiki aliran udara. Ekspektoiran meningkatkan produksi mu.kus untuk mengencerkan sekret.

Kerusakan pertukaran gas b/d gg. Aliran udata ke alveoli, perubahan membran alveolar kapiler ( atelektasis, oedema paru, efusi, sekresi berlebihan, perdarahan aktif )

Pertukaran gas efektif.Kriteria :GDA dalam batas normal,. Mebubjukan ventilasi adekuatMenunjukan oksigenasi adekuat.Menunjukan perbaikan distress pernafasan.

Catat frekluensi dan kedalaman pernafasan , penggunaan otot bantu dan nafas bibir.Auskultasi paru untuk penurunan bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan krekels.

Observasi ferfusi daerah akral dan sianosis ( daun telinga, bibir, lidah dan membran lidah ) Lakukan tindakan untuk memperbaiki jalan nafas.

Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai dengan

Takhi[pnoe dan dispnoe menyertai obstruksi paru.

Area yang tak terventilasi dapat diidentifikasikan dengan tak adanya bunyi nafas.Menunjukan hipoksemia sistemik.

Jalan nafas lengket/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi Secara negatif mempengaruhi pertukaran gas.Meningkatkan ekspansi dada maksimal, membuat mudah

kebutuhan.

Awasi tanda vital

Kaji tingkat kesadaran

Kaji toleransi aktivitas.

Kolaborasi:Awasi seri GDA.

Berikan oksigen dengan metoda yang tepat.

bernafas meningkatkan kenyamanan.Tahkikardi/takhipnoe, dan perubahan pada TD. Terjadi seirng dengan perubahan asidosis.Hipoksemia sistemik dapat ditunjukan pertamakali oleh gelisah dan rangsang disertai penurunan kesadaran.Hipoksemia menurunkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas tanpa dispnoea berat, takikardia dan disritmia.

Hipoksemia ada pada berbagai derajattergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas .

Pola nafas tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkial oleh bekuan darah, sekret banyak ,peradarahan aktif, penurunan ekspansi paru, proses

Pola nafas efektif.Kriteria :Frekuensi nafas dalam rentang normalSuara paru jelas dan bersih.Berpartisipasi dalam aktivitas.

Kaji frekuensi , kedalaman pernafasan dan ekspansi dada., catat upaya pernafasan ( penggunaan otot bantu pernafasan )Auskultasi bunyi nafas, dan catat adanya bunyi nafas.Observasi pola batuk dan karakter sekret

Dorong dalam nafas

Kedalamam pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas., ekspansi pada terbatas terjadi pada atelektasis.

Perubahan bunyi nafas menunjukan obstruksi sekunder.Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritatifMeningktkan

inflamsi. dalam.dan latihan batuk.Kolaborasi:Berikan oksigen tambahan.

Berikan humidifikasi tambahan.

Bantu fisioterapi dada.

Siapkan/bantu bronkoskopi

banyaknya sputum.

Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas.Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.Memudahkan upaya pernafasan dalam. Meningktkan drainase sekret.Kadang=kadang berguna untuk membuang bekuan darah, sekret serta membersihkan jalan nafas.

Nyeri b/d. invasi kanker ke pleura, atau dinding dada.

Nyeri hilang/ berkurangKriteria :Klien nampak rileks.Kliuen dapat tidur.Berpartisi dalam aktivitas.

Tanyakan pasien tentang nyeri, Tentukan karaktersitik nyeri

Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.

Evaluasi keefektifan pemberian obatBerikan tindakan kenyamanan, ubah posisi, pijatan punggung dll.Berikan lingkungan tenang.Kolaborasi: Berikan analgesik rutin s/d indikasi..

Membantu dalam evaluasi gejala nyeri kanker yang dapat melibatkan visera, saraf atau jaringan tulangKetidaksesuaian antara verbal dan non verbal menunjukan.derajat nyeriMemberikan obat berdasarkan aturan.Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian..

Penurunan stress, menghemat energiMempertahankan kadar obat, menghindari puncak periode nyeri..

Ansietas b/d ancaman kematian, proses keganasan,

Ansietas hilang/ berkurangKriteria Klien tampak rileksKlien dapat beristirahat. Dapat bekerjasama dalam terapi.:

Evaluasi tingkat pemahaman pasien/orang terdekat tentang diagnosa.

Akui rasa takut, masalah pasien, dan dorong mengekspresikan perasaan.Kolaborasi :Libatkan pasien/orang terdekat dalam perencanaan keperawatan

Pemahaman persepsi melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi.Memberi waktu untuk mengidentifikasi perasaan.

Dapat memperbaiki perasaan kontrol.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang, peningkatan metabolisme, proses keganasan.

Nutrisi terpenuhi.Kriteria :Menunjukan perubahan beratbadan.Menunjukan perubahan pola makan.Hb. Albumin dalam rentang normal.

Catat ststus nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badanPastikan pola diet pasien yang disukai/tidak disukai

Awasi pemasukan/pengeluaran dan berat badan secara periodikSelidiki mual, muntah, anoreksia dan catat kemungkinan hubungannya dengan obatBerikan periode istirahat sering.

Berikan perawatan mulut, sebelum dan sesudah tindakan

Berguna dalam mengidentifikasi derajat kurang nutrisi dan menentukan pilihan intervensi.

Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.Mengukur kefektifan nutrisi dan dukungan cairan.

Mencari pemecahan masalah, untuk meningkatkan pemasukan nutrien.

Membantu menghemat energi., khususnya bila kebutuhan metabolik meningkatMenurunkan perasaan tak enak, bekas sputum, obatmerangsang pusat

pernafasan.Berikan Diet TKTP.

Kolaborasi :Rujuk ke ahli dietAwasi pemeriksaan lab. ( BUN, protein serum, albumin Hb.)Bila perlu berikan nutrisi parenteral. .

muntah..Memaksimalkan masukan nutrisi..

Nilai rendah menunjukan malnutrisi

Meningkatkan masukan nutrisi adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

Soeparman, 1990, Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI., Jakarta.

Syaifuddin, 1992 Anatomi Fisiologi, untuk Perawat. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges M. 1999, Rencana Asuhan keperawatan, Penerbit Buku kedokteran EGC. Jakarta.

Lynda Juall Carpenito 1999, Rencana Asuhan& Dokumentasi Keperawatan., Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta.