lp ich.doc

7/24/2019 LP ICH.doc

1/46

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH PADA KLIEN DENGAN INTRA CEREBRAL

HEMORARGIC (ICH) DI RUANG MELATI

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Ners (PPN)

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh

Siti Muawaa!" S. K#$

NIM %%&'%%%%

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNI*ERSITAS JEMBER

&%+


2/46

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN

DENGAN INTRA CEREBRAL HEMORARGIC (ICH) DI RUANGMELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

O,#! - Siti Muawaa!" S. K#$.

%. Kau

Intra Cerebral Hemorargic (ICH)

&. Pr/# t#r0adi1a 2aa,a!

A. Aat/2i da 3ii/,/4i Ota5

%. Ba4ia67a4ia /ta5

tak merupakan organ !ang paling mengagumkan dari seluruh organ"

tak merupakan organ utama dalam mengendalikan seluruh akti#itas tubuh !aitu

seperti angan$angan% keinginan dan na&su% perencanaan dan ingatan" tak manusia

berisi hampir ' *aringan sara& tubuh atau sekitar +, miliar neuron !ang men*adi

kompleks secara kesatuan &ungsional" Berat otak manusia kira$kira - dari berat

badan orang dewasa" Berat otak pada laki$laki lebih besar +, dibandingkan

dengan perempuan% tidak ada korelasi antara besar otak dengan intelegensi

seseorang" tak menerima +. curah *antung% memerlukan sekitar -,

pemakaian oksigen tubuh dan sekitar /,, kilokalori setiap harin!a (Mutta0in%

-,,)"

1ambar +" Bagian$bagian tak manusia

+) Meningen otak

2aringan otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak dan

tulang belakang% serta tiga lapisan *aringan pen!ambung atau meningen

(Mutta0in% -,,)" 3apisan meningen terdiri dari piameter% lapisan

arakhnoid% dan durameter (Sloane% -,,4)" Masing$masing lapisan


3/46

merupakan suatu lapisan terpisah dan kontin!u" 5ntara lapisan piameter

dan arachnoid terdapat penghubung !ang disebut tra#ekula% pada

durameter disebut pakhimening% dan pada piameter dan arachnoid disebut

leptomening"

1ambar -" Bagian Pelindung tak

Sumber6 Mutta0in (-,,)

a) 7urameter

3apisan terluar adalah lapisan !ang tebal dan terdiri dari dua lapisan"

3apisan ini biasan!a terus bersambungan% tapi terputus pada beberapa

sisi spesi&ik" 3apisan durameter terdiri dari sebagai berikut (Sloane%

-,,4)"

(+) 3apisan periosteal luar" 3apisan ini melekat di permukaan dalam

kraniu dan berperan sebagai periostium dalam pada tulang

tengkorak"

(-) 3apisan meningeal dalam" 3apisan ini tertanam sampai ked lam

&isura otak dan terlipat kembali ke arahn!a untuk membentuk

bagian$bagian seperti &alks serebrum% &alks serebulum% tentorium

serebulum% dan sela dia&ragma"

(4) 8uang subdural% memisahkan durameter dan arachnoid pada region

kranial dan medulla spinalis"


4/46

(/) 8uang epidural adalah ruangan potensial antara periosteal luar dan

lapisan meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis"

b) 5rachnoid

3apisan ini merupakan suatu membaran !ang terletak diantara piameter

dan durameter !ang mengandung sedikit pembuluh darah" Membran ini

dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial !aitu spatium subdurale%

dan dari piameter oleh ca#um subarachnoid !ang berisi cerebrospinal

fluid" Ca#um subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu

rongga9ruangan !ang dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan

piameter pada bagian dalam" Pada daerah tertentu arachnoid menon*olkedalam sinus #enosus membentuk #illi arachnoidales" :illi

arachnoidales ini ber&ungsi sebagai tempat pen!erapan cerebrospinal

fluidke dalam aliran darah"

c) Piameter

3apisan piameter adalah lapisan !ang terdalam dan tipis% serta melekat

erat pada otak" Piameter ini merupakan lapisan dengan ban!ak pembuluh

darah untuk memberi nutrisi pada *aringan sara&"

-) Cairan serebrospinal

7alam setiap #entrikel terdapat struktur sekresi khusus !ang disebut

pleksus koroideus% men!ekresi cairan serebrospinal (cerebrospinal

fluid;CS


5/46

1ambar 4" 5liran Cairan Cerebrospinal


4) :entrikel

:entrikel merupakan rangkaian dari empat rongga dalam otak !ang saling

berhubungan dan dibatasi oleh ependima (semacam sel epitel !ang

membatasi semua rongga otak dan medula spinalis serta mengandung

CS


6/46

Serebrum terdiri dari dua hemis&er dan empat lobus" Serebrum memiliki

dua belahan (hemis&er) besar !aitu substansia grasia terdapat pada bagian

luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum

bagian dalam (Smelt=er > Bare% -,,+)"


7/46

sensorik primer otak untuk sensasi raba dan pendengaran" 3obus ini

men!ampaikan in&romasi sesnsorik ke ban!ak daerah lain di otak%

termasuk area sosiasi motorik dan #isual di sebelahn!a"

c) 3obus oksipital% ada di bagian paling belakang% terletak di sebelah

posterior dari lobus parietal dan di atas &isura parieto$oksipitalis% !ang

memisahkan serebelum" 3obus ini adalah pusat asosiasi #isual utama"

3obus ini berhubungan dengan rangsangan #isual !ang memungkinkan

manusia mampu melakukan interpretasi terhadap ob*ek !ang ditangkap

oleh retina mata"

d) 3obus temporal berada di bagian bawah% mencakup bagian korteksserebrum !ang ber*alan ke bawah dari &isura lateralis dan ke sebelah

posterior dari &isura parieto$oksipitalis" 3obus ini adalah area asosisasi

primer untuk in&ormasi auditorik dan mencakup area ?ernicke tempat

interpretasi bahasa" 3obus ini *uga terlibat dalam interpretasi bau dan

pen!impanan memori"


8/46

1ambar ." Bagian dan &ungsi lobus pada serebrum

.) Serebelum (otak kecil)Serebelum terletak di dalam &osa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater !ang men!erupai atap tenda !aitu tentorium% !ang

memisahkann!a dari bagian posterior serebrum"


9/46

b) Pons merupakan serabut !ang menghubungkan kedua hemis&er

serebelum serta menghubungkan mesense&alon di sebelah atas dengan

medula oblongata di bawah (1ambar @)" Pons merupakan mata rantai

penghubung !ang penting pada *aras kortikoserebelaris !ang

men!atukan hemis&er serebri dan serebelum" Bagian bawah pons

berperan dalam pengaturan pernapasan" Nukleus sara& kranial :

(trigeminus)% :I (abdusen)% dan :II (&asialis) terdapat di sini"

c) Mesense&alon merupakan bagian pendek dari batang otak !ang berisi

a0uedikus s!l#ius% beberapa traktus serabut sara& asenden dan

desenden dan pusat stimulus sara& pendengaran dan penglihatan"A) 7iense&alon

7iense&alon dibagi empat wila!ah !aitu talamus% subtalamus% epitalamus

dan hipotalamus (Mutta0in% -,,)"

a) alamus terdiri atas dua struktur o#oid !ang besar (1ambar A)%

masing$masing mempun!ai kompleks nukleus !ang saling

berhubungan dengan korteks serebri ipsilateral% serebelum% dan dengan

berbagai kompleks nuklear subkortikal seperti !ang ada dalam

hipotalamus% &ormasio retikularis batang otak% ganglia basalis% dan

mungkin *uga subtansia nigra" Semua *aras sensorik utama (kecuali

sistem ol&aktorius) membentuk sinaps dengan nukleus talamus dalam

per*alanann!a menu*u korteks serebri" Bukti$bukti menun*ukkan

bahwa talamus bertindak sebagai pusat sensasi primiti& !ang tidak

kritis% !aitu indi#idu dapat samar$samar merasakan n!eri% tekanan%

raba% getar% dan suhu !ang ekstrem"


10/46

1ambar " Hubungan anatomis diense&alon dengan batang otak" (a) 7ari sisi

lateral (b) 7ari sisi posterior" (Sumber6 Simon dan Schuster%

Fundamental of Anantomy dan Physiology% edisi ke$/% New 2erde!6

Prentice Hall% Inc"% +'' dalam Mutta0in% -,,6+/)

b) Subtalamus &ungsin!a belum dapat dimengerti sepenuhn!a% tetapi lesi

pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus !ang ditandai

dengan gerakan kaki atau tangan !ang kuat pada satu sisi tubuh"

c) Dpitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar

seseorang"

d) Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem

susunan sara& otonom peri&er !ang men!ertai ekspresi tingkah dan

emosi !aitu pengendalian secara tidak sadar dari kontraksi otot$otot

skeletal% pengendalian &ungsi otonom% koordinasi akti#itas s!stem

persara&an dan endokrin% sekresi hormone% menghasilkan dorongan

emosi dan perilaku% koordinasi antara &ungsi otonom dan #olunter% dan

mengatur suhu tubuh"


11/46

1ambar " Kiris hipotalamus dilihat ssecara melintang" Kanan6 tabel komponen

dan &ungsi hipotalamus" (Sumber6 Simon dan Schuster%

Fundamental of Anantomy dan Physiology% edisi ke$/% New 2erde!6

Prentice Hall% Inc"% +'' dalam Mutta0in% -,,6+.)

&. Sit#2 Li27i5

Bagian !ang termasuk dari sistem limbik adalah nukleus dan terusan batas

traktus antara serebri serta diense&alon !ang mengelilingi korpus kalosum"

Sistem ini merupakan suatu pengelompokan &ungsional bukan anatomis serta

mencakup komponen serebrum% diense&alon% dan mesense&alon" Struktur

kortikal utama adalah girus singuili (kingulata)% girus hipokampus% dan

hipokampus" Bagian subkortikal mencakup amigdala% traktus ol&aktorius% dan

septum (Mutta0in% -,,)"


12/46

1ambar '" (a) 7iagram sistem limbik dengan gambaran melintang (b)

8ekonstruksi dari gambaran tiga dimensi sistem limbik"


13/46

luarn!a oleh substansi putih" erbagi men*adi bagian kiri dan kanan oleh anterior

median &issure dan median septum !ang disebut dengan posterior median septum"

Keluar dari medula spinalis merupakan akar #entral dan dorsal dari sara& spinal"

Substansi abu$abu mengandung badan sel% dendrit% neuron e&&eren% akson tak

berm!elin% sara& sensoris dan motoris% dan akson terminal dari neuron" Substansi

abu$abu membentuk seperti huru& H dan terdiri dari tiga bagian !aitu6 anterior%

posterior dan comissura abu$abu" Bagian posterior sebagai input9a&&erent% anterior

sebagai output9e&&erent% comissura abu$abu untuk re&leks silang dan substansi

putih merupakan kumpulan serat sara& berm!elin"

1ambar +," Struktur medula spinalis

8. Sit#2 Sara9 T#$i

Sistem sara& tepi terdiri dari +- sara& kranial dan 4+ sara& spinal"

a" Sara& kranial

Sara& kranial langsung berasal dari otak dan keluar meninggalkan

tengkorak melalui lubang$lubang pada tulang !ang disebut &oramina

(tunggal% &oramen)" erdapat +- pasang sara& kranial !ang din!atakan

dengan nama atau dengan angka romawi" Sara&$sara& tersebut adalah

ol&aktorius (I)% optikus (II)% okulomotorius (III)% troklearis (I:)% trigeminus

(:)% abducens (:I)% &asialis (:II)% #estibulokoklearis (:III)%

glosso&aringeus (IE)% #agus (E)% asesorius (EI)% dan hipoglosus (EII)"


14/46

1ambar ++" 1ambaran +- sara& kranial

abel +" 8ingkasan &ungsi sara& kranial

SARA3 KRANIAL KOMPONEN 3UNGSI

I l&aktorius Sensorik Penciuman

II ptikus Sensorik Penglihatan

III kulomotorius Motorik Mengangkat kelopak mata atas%

konstriksi pupil% sebagian besar

gerakan ekstraokular

I: roklearis Motorik 1erakan mata ke bawah dan ke

dalam

: rigeminus Motorik tot temporalis dan maseter

(menutup rahang dan


15/46

mengun!ah) gerakan rahang ke

lateral

Sensorik $ Kulit wa*ah% -94 depan kulitkepala% mukosa mata%

mukosa hidung dan rongga

mulut% lidah dan gigi

$ 8e&leks kornea atau re&leks

mengedip% komponen

sensorik dibawa oleh sara&

kranial :% respons motorik

melalui sara& kranial :I

:I 5bdusens Motorik 7e#iasi mata ke lateral

:II


16/46

kanalis #ertebralis melalui &oramina inter#ertebralis" Pada sara& spinal

terdapat pasang sara& ser#ikal (dan han!a A #ertebra ser#ikalis)% +-

pasang sara& torakalis% . pasang sara& lumbalis% . pasang sara& sakralis% dan

+ pasang sara& koksigeal (Mutta0in% -,,)"

1ambar +-" Bagian$bagian sara& spinal


+. Sir5u,ai dara! 5# /ta5 (Mutta:i" &)

tak menerima +A curah *antung dan menggunakan -, konsumsi

oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobikn!a" tak diperdarahi oleh

dua pasang arteri !aitu arteri karotis interna dan arteri #ertebralis" 7alam rongga

kranium% keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem

anastomosis% !aitu sirkulus willisi"

1ambar +4" Sirkulasi 7arah tak

5liran darah #ena otak tidak sellau parallel dengan suplai darah arteri"

Pembuluh darah #ena meninggalkan otak melalui sinus durameter !ang besar dan

kembali ke sirkulasi umum melalui #ena *ugularis interna" 5rteri medulla spinalis


17/46

dan sistem #ena paralel satu sama lain dan mempun!ai hubungan percabangan

!ang luas untuk mencukupi suplai darah ke *aringan"

5rteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis

kira$kira setinggi rawan tiroidea" 5rteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak

dan bercabang kira$kira setinggi kiasma optikum% men*adi arteri serebri

anteriordan media" 5rteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur$

struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia% kapsula interna%

korpus kolosum dan bagian$bagian (terutama medial) lobus &rontalis dan

parietalis serebri%termasuk korteks somestetik dan korteks motorik" 5rteri serebri

media mensuplai darah untuk lobus temporalis% parietalisdan &rontalis korteks

serebri"

5rteria #ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subkla#iasisi !ang sama"

5rteri #ertebralis memasuki tengkorak melalui &oramen magnum% setinggi

perbatasan pons dan medula oblongata" Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri

basilaris% terus ber*alan sampai setinggi otak tengah% dan disini bercabang men*adi

dua membentuk sepasang arteri serebri posterior" Cabang$cabang sistem

#ertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata% pons% serebelum% otak

tengah dan sebagian diense&alon" 5rteri serebri posterior dan cabang$cabangn!a

memperdarahi sebagian diense&alon%sebagian lobus oksipitalis dan temporalis%

aparatus koklearis dan organ$organ #estibular"

7arah di dalam *aringan kapiler otak akan dialirkan melalui #enula$#enula

(!ang tidak mempun!ai nama) ke #ena serta didrainase ke sinus duramatris" 7ari

sinus% melalui #ena emisaria akan dialirkan ke #ena$#ena ekstrakranial"

B. P#4#rtia;D#9iii

Intracerebral hemorargic adalah salah satu perdarahan otak bagian dari stroke

hemorargi akibat pecahn!a pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hipertensi !ang mengakibatkan darah masuk ke dalam *aringan otak% membentuk

masa !ang menekan *aringan otak% dan menimbulkan edema otak" Peningkatan

IK !ang ter*adi cepat% dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi

otak" Perdarahan intraserebral !ang disebabkan oleh hipertensi sering di*umpai di

daerah putamen% thalamus% pons% dan serebelum (Mutta0in% -,,)"


18/46

Intrasecerebral hemoragi adalah pendarahan dalam *aringan otak itu sendiri"

Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup !ang berat atau cidera kepala

terbuka" Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik

akibat melebarn!a pembuluh nadi (Corwin% -,,')"

1ambar +/" Intracerbral Hemarargi

C. Eti/,/4i

Menurut Smelt=er > Bare (-,,+) intraserebral hemorargi merupakan

perdarahan di substansi dalam otak !ang dapat disebabkan oleh beberapa &aktor

!aitu sebagai berikut"

+) Hipertensi

-) 5terosklerosis serebral

4) Mal&ormasi arteri$#ena

/) Hemangioblastoma

.) rauma@) 5kibat dari pen!akit tertentu seperti tumor otak

A) Pemakaian medikasi (antikoagulan oral% am&etamin% dan berbagai obat

aditi&)"

D. Mai9#tai K,ii5

Menurut Batticaca (-,,)% ge*ala !ang dapat muncul pada intraserebral

hemorargi (parenchymatous hemorrhage) adalah sebagai berikut"

+) idak *elas% kecuali n!eri kepala berat karena hipertensi

-) Serangan ter*adi pada siang hari% saat berakti#itas% dan emosi atau marah

4) Mual atau muntah pada permulaan serangan/) Hemiparesis atau hemiplegia ter*adi se*ak awal serangan

.) Kesadaran menurun dengan cepat dan men*adi koma (@. ter*adi kurang

dari setengah *am sampai - *am F - ter*adi setelah - *am$ ' hari)

E. Pat/9ii/,/4i (Mutta:i" &)

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan

hipertensi pembuluh darah" Perdarahan intraserebral akan lebih sering

me!ebabkan kematian karena perdarahan !ang luas mengakibatkan destruksi

massa otak% peningkatan intracranial dan !ang lebih berat dapat men!ebabkan


19/46

herniasi otak pada &alk serebri atau lewat &oramen magnum" Kematian dapat

disebabkan oleh kompresi batang otak% hemis&er otak% dan perdarahan batang otak

sekunder atau ekstensi perdarahan k ebatang otak" Perembesan darah ke #entrikel

otak ter*adi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus% thalamus%

dan pons" 2ika sirkulasi serebral terhambat% dapat men*adi anoksia serebral"

Perubahan !ang disebabkan anoksia serebral dapat re#ersible untuk waktu /$@

menit" Perubahan irre#ersible *ika anoksia lebih dari +, menit"

Selain kerusakan parenkim otak% akibat perdarahan !ang relati#e ban!ak akan

mengakibatkan peningkatan tekanan intra kranial dan penurunan per&usi otak serta

gangguan drainase otak" Dlemen$elemen #asoakti& darah !ang keluar dan iskemik

akibat menurunn!a tekanan per&usi% men!ebabkan sara& di area !ang terkena

darah dan sekitarn!a tertekan lagi" 2umlah darah !ang keluar menentukan

prognosis" 2ika #olem darah lebih dari @, cc maka resiko kematian sebesar '4

pada perdarahan dalam dan A+ pada perdarahan lobar" Sedangkan *ika

perdarahan serebelar dengan #olume antara 4,$@, cc diperkirakan kemungkinan

kematian sebesar A.% namun #olume darah .cc dan terdapat di pons sudah

berakibat &atal"

F. P#2#ri5aa 5!uu da $#u0a4

Pemeriksaan diagnostic !ang dapat dilakukan pada pasien stroke hemoragi

menurut Mutta0in (-,,) adalah sebagai berikut"

+) 5ngiogra&i serebral

Membantu menentukan pen!ebab dari stroke secara spesi&ik seperti

perdarahan arterio#ena atau adan!a ruptur dan untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurisma atau mal&ormasi #askuler"

1ambar +." Hasil 5ngiogra&i pada Pasien dengan Stroke Hemorargi


-) C Scan


20/46

Memperlihatkan secara spesi&ik letak oedema% posisi henatoma% adan!a

*aringan otak !ang in&ark atau iskemia serta posisin!a secara pasti"

1ambar +@" "he dynamic e#olution of a $" Perfusion Spot Sign% A 8&'year oldfemale patient presenting (ithin 0) min of symptom onset% *ndi#idual

frames e+tracted from a dynamic $" perfusion study are presented%

A,-. /o contrast enhancement is seen (ithin the first s% $,1. At 8

s early contrast is seen (ithin a $" Spot Sign, peaing at 3& s 4.%

1issipation of contrast material is seen on delayed image at 3& s F.%

4) Pungsi lumbal

ekanan !ang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan

lumbal menun*ukkan adan!a haemoragia pada sub arachnoid atau

perdarahan pada intrakranial" Peningkatan *umlah protein menun*ukan

adan!a proses in&lamasi"

/) M8I (Magnetic Imaging 8esonance)

7engan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta

besar9luas ter*adin!a perdarahan otak"


21/46

1ambar +A" Hasil M8I pada Pasien dengan Stroke Hemorargi


.) GS1 7oppler"

Gntuk mengidenti&ikasi adan!a pen!akit arterio#ena (masalah sistem

karotis)"

@) DD1

Melihat masalah !ang timbul dampak dari *aringan !ang in&ark sehingga

menurunn!a impuls listrik dalam *aringan otak"

A) DK1

Pemeriksaan DK1 dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia%

!ang dapat men!ebabkan stroke" Perubahan DK1 lainn!a !ang dapat

ditemukan adalah in#ersi gelombang % depresi S% dan kenaikan serta

perpan*angan "

G. Dia4/i Badi4 $ada ICH

Intraserebral hemorargik adalah salah satu bentuk dari stroke gemorargic"

Stroke pada manusia terbagi men*adi dua !aitu stroke nonhemoragi dan stroke

hemoragi" Berikut adalah diagnosis banding dan perbedaan dari kedua *enis stroke

tersebut (Baticaca% -,,)"


22/46

1ambar +" Perbedaan antara Stroke hemorargik dengan Stroke Non Hemorargik

Sumber6 Baticaca (-,,)

Gntuk dapat menegakkan diagnosa stroke apakah termasuk stroke

perdarahan ataupun non perdarahan% terdapat algoritma atau cara dimana

memudahkan untuk menegakkan diagnosa awal sebelum dilakukan pemeriksaan

penun*ang lainn!a !aitu dengan algoritma ga*ah mada dan siri*a* skor"


23/46

1ambar +'" 5lgoritma 1a*ah Mada

Interpretasi6


24/46

5pabila terdapat pasien stroke akut dengan atau tanpa penurunan

kesadaran% n!eri kepala dan terdapat re&lek babainski atau dua dari ketigan!a

maka merupakan stroke hemoragik" 2ika ditemukan penurunan kesadaran atau

n!eri kepala ini *uga merupakan stroke non hemoragik" Sedangkan bila han!a

didapatkan re&lek babinski positi& atau tidak didapatkan penurunan kesadaran%

n!eri kepala dan re&lek babinski maka merupakan stroke non hemoragik"

1ambar -," Siri5a5 Score

Sirira5 Stroe Score (-%. E 7era*at Kesadaran) J (- E muntah) J (- E

sakit kepala) J (,%+ E tekanan darah diastol) (4 E ateroma) +-" 5pabila skor


25/46

!ang didapatkan F+ maka diagnosisn!a stroke non perdarahan dan apabila

didapatkan skor L + maka diagnosisn!a stroke perdarahan"

H. P#ata,a5aaa

Penatalaksanaan !ang dapat dilakukan pada pasien dengan stroke hemoragi

adalah sebagai berikut (Mutta0in% -,,)"

+) Penatalaksanaan umum . B dengan penurunan kesadaran

a) -reathing(pernapasan)

(+) Gsahakan *alan napas lancar

(-) 3akukan penghisapan lendir *ika sesak

(4) Posisi kepala harus baik% *angan sampai saluran napas tertekuk

(/) ksigenisasi terutama pada pasien tidak sadarb) -lood(tekanan darah)

(+) Gsahakan otak mendapat cukup darah

(-) 2angan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut

c) -rain(&ungsi otak)

(+) 5tasi ke*ang !ang timbul

(-) Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial !ang tinggi

d) -ladder(kandung kemih)

(+) Pasang katheter bila ter*adi retensi urine

e) -o(el(Pencernaan)

(+) 7e&ekasi lancar

(-) Bila tidak bisa makan per$oral pasang N19Sonde

-) Menempatkan klien pada posisi !an tepat% harus dilakukan secepat

mungkin" Posisi klien harus diubah tiap - *am dan dilakukan latihan$

latihan gerak pasi&"

4) Pengobatan konser#ati&

a) :asodilator meningkatkan aliran darah serebri

b) 7apat diberikan histamine% aminophilin% aseta=olamid% pap#erin

intraarterial

c) Pemberian antitrombosit karena trombosit berperan dalam

pembentukan thrombus dan embolisasi"

d) 5ntikoagulan dapat diberikan untuk mencegah ter*adin!a thrombosis

atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardio#askuler"

/) indakan pembedahan% tu*uann!a memperbaiki aliran darah sereberi"

indakan !ang dapat dilakukan adalah sebagai berikut"

a) Dndosterektomi karotis untuk membentuk kembali arteri karotis% !aitu

dengan membuka arteri karotis pada leher

b) 8e#askularisasi

c) D#aluasi bekuan darah pada stroke akut

d) 3igase arteri karotis komunis di leher khusun!a pada aneurisma"


26/46

I. K/2$,i5ai

Komplikasi !ang dapat muncul pada pasien dengan stroke hemoragi adalah

sebagai berikut (Kowalak% -,++)"

+) ekanan darah !ang tidak stabil (akibat kehilangan kontrol #asomotor)

-) Ddema serebral

4) Ketidakseimbangan cairan

/) Kerusakan sensorik

.) In&eksi seperti pneumonia

@) Perubahan tingkat kesadaran

A) 5spirasi

) Kontraktur

') Dmboli paru+,) Kematian


27/46


28/46

J. C,ii


29/46

K. Au!a K#$#rawata

+) 5namnesis

Gsia (keban!akan ter*adi pada usia tua) dan keban!akan ter*adi pada laki$laki"

-) Keluhan utama

Keluhan utama !ang sering men*adi alasan klien untuk meminta bantuan

kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan% bicara pelo% tidak

dapat berkomunikasi% dan penurunan tingkat kesadaran"

4) 8iwa!at pen!akit saat ini

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak pada saat

klien sedang melakukan akti#itas" Biasan!a ter*adi n!eri kepala% mual% muntah%

bahkan ke*ang sampai tidak sadar selain ge*ala kelumpuhan separuh badan atau

gangguan &ungsi otak !ang lain" 5dan!a penurunan atau perubahan pada

tingkat kesadaran dalam hal perubahan didalam intrakranial" Keluhan

perubahan perilaku *uga umum ter*adi" Sesuai perkembangan pen!akit% dapat

ter*adi letargi% tidak responsi&% dan koma"

/) 8iwa!at pen!akit dahulu

5da riwa!at hipertensi% riwa!at stroke sebelumn!a% diabetes mellitus% pen!akit

*antung% anemia% riwa!at trauma kepala% kontrasepsi oral !ang lama%

penggunaan obat$obat antikoagulan% aspirin% #asodilator% obat$obat adikti&% dan

kegemukan" Pengka*ian pemakaian obat antihipertensi% antilipidemia%

penghambat beta% dan lainn!a" 5dan!a riwa!at merokok% penggunaan obat

kontrasepsi oral" Pengka*ian riwa!at ini dapat mendukung pengka*ian dari

riwa!at pen!akit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengka*i lebih

lan*ut dan untuk memberikan tindakan selan*utn!a"

.) 8iwa!at pen!akit keluargaBiasan!a ada riwa!at keluarga !ang menderita hipertensi% diabetes mellitus

atau riwa!at stroke dari generasi terdahulu"

@) Pemeriksaan &isik

Setelah melakukan anamnesis !ang mengarah pada keluhan$keluhan klien%

pemeriksaan &isik sangat berguna untuk mendukung data dari pengka*ian

anamnesis" Pemeriksaan &isik sebaikn!a dilakukan persistem (B+$B@) dengan


30/46

&okus pemeriksaan B4 (brain) !ang terarah dan dihubungkan dengan keluhan$

keluhan dari klien"

a) Keadaan umum

Gmumn!a mengalami penurunan kesadaran" Suara bicara kadang

mengalami gangguan% !aitu sukar dimengerti% kadang tidak bisa bicara% dan

tanda$tanda #ital6 tekanan darah meningkat% den!ut nadi ber#ariasi"

b) B+ (breathing)

Inspeksi didapatkan klien batuk% peningkatan produksi sputum% sesak

napas% penggunaan otot bantu napas% dan peningkatan &rekuensi

pernapasan" 5uskultasi didapatkan bun!i napas tambahan seperti ronkhi

pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk

!ang menurun !ang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan

tingkat kesadaran koma"

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengka*ian

inspeksi pernapasan tidak ada kelainan" Palpasi thoraks didapatkan taktil

premitus seimbang kiri dan kanan" 5uskultasi tidak didapatka bun!i napas

tambahan"

c) B- (blood)

Pengka*ian pada s!stem kardio#askuler didapatkan s!ok hipo#olemik

!ang ter*adi pada klien stroke" 7 biasan!a ter*adi peningkatan dan bisa

terdapat adan!a hipertensi masi& 7 -,, mmHg"

d) B4 (Brain)

Stroke men!ebabkan berbagai de&isit neurologis bergantung pada lokasi

lesi (pembuluh darah mana !ang tersumbat)% ukuran area !ang per&usin!a

tidak adekuat% dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)" 3esi

otak !ang rusak tidak dapat membaik sepenuhn!a" Pengka*ian B4

merupakan pemerikasaan ter&okus dan lebih lengkap dibandingkan

pengka*ian pada sistem lainn!a"

e) B/ (bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontenensia urine sementara

kerena kon&usi% ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan% dan

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol

motorik dan postural"

&) B. (Bowel)


31/46

7idapatkan adan!a keluhan kesulitan menelan% na&su makan menurun%

mual% dan muntah pada &ase akut" Mual sampai muntah dihubungkan

dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan

masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi" Pola de&ekasi biasan!a ter*adi

konstipasi akibat penurunan peristaltic usus" 5dan!a inkontinensia al#i

!ang berlan*ut menun*ukkan kerusakan neurologis luas"

g) B@ (Bone)

Stroke adalah pen!akit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

kontrol #olunteer terhadap gerakan motorik" Karena neuron motor atas

melintas% gangguan control motor #olunteer pada salah satu sisi tubuh

dapat menun*ukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi !ang

berlawananaro otak

A) Pemeriksaan sistem neurologis

a) ingkat Kesadaran

(+) Kualitati& adalah &ungsi mental keseluruhan dan dera*at kewasapadaan"

$ CM sadar akan diri dan pun!a orientasi penuh

$ 5P5IS tingkat kesadaran !ang tampak lesu dan mengantuk

$ 35581ID tingkat kesadaran !ang tampak lesu dan mengantuk

$ 7D3I8IGM penurunan kesadaran disertai pe O abnormal

akti&itas psikomotor gaduh gelisah

$ S5MN3DN keadaan pasien !ang selalu mau tidur

dirangsang bangun lalu tidur kembali

$ KM5 kesadaran !ang hilang sama sekali

(-) Kuantitati& !aitu dengan menggunakan 1lasgow Coma Scale (1CS)

$ 8espon membuka mata ( D D!e )

a) Spontan (/)

b) 7engan perintah (4)

c) 7engan n!eri (-)

d) idak berespon (+)

$ 8espon :erbal ( : :erbal )

a) Berorientasi (.)b) Bicara membingungkan (/)

c) Kata$kata tidak tepat (4)

d) Suara tidak dapat dimengerti (-)

e) idak ada respons (+)

$ 8espon Motorik (M Motorik )

a) 7engan perintah (@)

b) Melokalisasi n!eri (.)

c) Menarik area !ang n!eri (/)

d)


32/46

e) Dkstensi abnormal9postur deserebrasi (-)

&) idak berespon (+)

) Pemeriksaan sara& kranial

a) Sara& I" Biasan!a pada klien stroke tidak ada kelainan pada &ungsi

penciuman"

b) Sara& II" 7is&ungsi persepsi #isual karena gangguan *aras sensorik primer

diantara mata dan korteks #isual" 1angguan hubungan #isual$spasial

(mendapatkan hubungan dua atau lebih ob*ek dalam area spasial) sering

terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri" Klien mungkin tidak dapat

memakai pakaian kebagian tubuh"

c) Sara& III% I:% dan :I" 5pabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi

otot$otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan kon*ugat

unilateral di sisi !ang sakit"

d) Sara& :" Pada beberapa keadaan stroke men!ebabkan paralisis sara&

trigenimus% didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengun!ah" Pen!impangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan

kelumpuhan sesisi otot$otot pterigoideus internus daneksternus"

e) Sara& :II" Persepsi pengecapan dalam batas normal% wa*ah asimetris% otot

wa*ah tertarik kebagian sisi !ang sehat"

&) Sara& :III" idak ditemukan adan!a tuli kondukti& dan tuli persepsi"g) Sara& IE dan E" kemampuan menelan kurang baik% kesukaran membuka

mulut"

h) Sara& EI" idak ada atro&i sternokleidomastoideus dan trape=ius"

i) Sara& EII" 3idah simetris% terdapat de#isiasi pada satu sisi dan &asikulasi"

Indra pengecapan normal"

') Sistem motorik

a) Inspeksi umum% didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)

karena lesi pada sisi otak !ang berlawanan" Hemiparesis atau kelemahansalah satu sisi tubuh adalah tanda !ang lain"

b) Ka*i cara ber*alan dan keseimbangan (bser#asi cara ber*alan% kemudahan

ber*alan dan koordinasi gerakan tangan% tubuh kaki)

c) Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekualan otot din!atakan dengan menggunakan angka dari ,$.

, tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot Iumpuh total

+ terlihat kontraksi tetap tidak ada gerakan pada sendi"


33/46

- ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gra#itasi

4 bisa melawan gra#itasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa

/ bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatann!a

berkurang

. dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

d)


34/46

3engan bawah disemi&leksikan% tendon bisep dipukul dengan

dengan re&lek hamer (tendon bisep berada pada *arak +$- cm diatas

olekronon) respon !ang normal adalah kontraksi otot trisep% sedikit

meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperakti& bila ekstensi bila

ekstensi siku tersebut men!ebar keatas sampai ke otot otot bahu"

(d) 8e&lek 5chiles

Posisi kaki adalah dorso &leksi untuk memudah kan pemeriksaan

re&lek ini kaki !ang dieriksa diletakan9disilangkan diatas tungkai

bawah kontral lateral"tendon achiles dipukul dengan re&lek hamer%

respon normal berupa gerakan plantar &leksi kaki"

(e) 8e&lek Super&isial

$ 8e&lek kulit perut$ 8e&lek kremeaster

$ 8e&lek kornea

$ 8e&lek bulboka#ernosus

$ 8e&lek plantar

c) 8e&lek Patologis

(+) Babinski

Merupakan re&lek !ang paling penting ia han!a di*umpai pada

pen!akit traktus kortikospital"untuk melakukan tes ini% goreslah kuat$

kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit

ke arah *ari kelingking dan kemudian melintasi bagian *antung kaki"

8espon babinski timbul *ika ibu *ari kaki melakukan dorso&leksi dan

*ari$*ari lain men!ebar% kalau normaln!a adalah &leksi plantar pada

semua *ari kaki"

(-) Cara chaddock

8angsang diberikan dengan *alan menggores bagian lateral maleolus

hasil positi& bila gerakan dorsoekstensi dari ibu *ari dan gerakan

abduksi dari *ari*ari lainn!a"

(4) Cara 1ordonMemencet (mencubit) otot betis

(/) Cara ppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut

kebawah (distal)

(.) Cara 1onda

Memencet (menekan) satu *ari kaki dan kemudian melepaskann!a

sekon!ong ko!ong"

d) 8angsangan Meningeal


35/46

Gntuk mengetahui rangsangan selaput otak (misaln!a pada meningitis)

dilakukan pemeriksaan 6

(+) Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasi& terdapat tahanan% sehingga dagu tidak

dapat menempel pada dada $$$ Kaku kuduk positi& (J)

(-) anda Brud=unsk! I

3etakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain

di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat"Kemudian kepala

klien di&leksikan kedada secara pasi&"Brud=insk! I positi& (J)

(4) anda Brud=insk! II

anda brud=insk! II positi& (J) bila &leksi klien pada sendi panggul

secara pasi& akan diikuti oleh &leksi tungkai lainn!a pada sendipanggul dan lutut"

(/) anda kerni0


36/46

+" Babinski Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebih

kecil"

-" Ho&&man Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebihkecil"

4" romner Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebih

kecil"

/" ?artenberg Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebih

kecil"

." Chaddoks Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebih

kecil"


37/46

@" ppenheim Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebih

kecil"

A" 1ordon Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebihkecil"

" Schae&&er Positi& apabila

dorso&leksi *ari

besar dan

pengembangan *ari$

*ari !ang lebih

kecil"

. Pemeriksaan penun*ang

a) C scan6 didapatkan hiperdens &okal% kadang$kadang masuk #entrikel%

atau men!ebar ke permukaan otak"b) M8I6 untuk menun*ukkan area !ang mengalami hemoragik"

c) 5ngiogra&i serebral6 untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau mal&ormasi #askuler

d) Pemeriksaan &oto thoraQ6 dapat memperlihatkan keadaan *antung%

apakah terdapat pembesaran #entrikel kiri !ang merupakan salah satu

tanda hipertensi kronis pada penderita stroke

e) Sinar E engkorak 6 Menggambarkan perubahan kelen*ar lempeng pineal


38/46

&) Dlektro encephalogra&i9DD16 mengidenti&ikasi masalah didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi !ang spesi&ik"

g) Pemeriksaan DK16 dapat membantu menentukan apakah terdapat

disritmia% !ang dapat men!ebabkan stroke" Perubahan DK1 lainn!a !ang

dapat ditemukan adalah in#ersi gelombang % depresi S% dan kenaikan

serta perpan*angan "

h) Gltrasonogra&i 7opler6 Mengidenti&ikasi pen!akit arterio#ena

i) Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal6 pemeriksaan likuor !ang merah biasan!a di*umpai pada

perdarahan !ang masi&% sedangkan perdarahan !ang kecil biasan!a warna

likuor masih normal (Qantokhrom) sewaktu hari$hari pertama"

Pemeriksaan darah termasuk hematocrit dan hemoglobin mengalami

peningkatan dan dapat menun*ukkan oklusi !ang lebih parah masa

protrombin dan masa protrombin parsial% !ang memberikan dasar

dimulain!a terapi antikoagulasi dan hitung sel darah putih% !ang dapat

menandakan in&eksi seperti endokarditis bacterial sub akut"

L. Dia4/a K#$#rawata

+) Ketidake&ekti&an per&usi *aringan cerebral berhubungan dengan tahanan

pembuluh darah dan in&ark serebral

-) Pola na&as tidak e&ekti& b"d medulla oblongata tertekan

4) N!eri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial (IK)

/) 1angguan mobilitas &isik b"d kelemahan &ungsi neuromuscular pada

ekstremitas

.) 1angguan komunikasi #erbal b"d kerusakan pada hemis&er kiri

@) 1angguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori%

penurunan penglihatan

A) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b"d

ketidakmampuan menelan) 8esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama


39/46

M. R##i

+ Ketidake&ekti&an per&usi

*aringan cerebral

berhubungan dengan

ahanan pembuluh

darah in&ark (N5N756

-4@)

NOC-

"issue Perfusion: $erebral (NC6 ./4b)

$irculation Status (NC6 +4b)

/eurological Status (NC6 4A@b)

$ardiac Pump 4ffecti#eness (NC6 ++.b)

Setelah dilakukan asuhan

selamaRRRketidake&ekti&an per&usi

*aringan cerebral teratasi dengan

kriteria hasil6

a" ekanan s!stole

dan diastole dalam rentang !ang

diharapkan (sistol6 F+/, mmHg

diastole6 F', mmHg)

b" idak ada

ortostatikhipertensi

c" Komunikasi

*elas Menun*ukkan konsentrasi dan

NIC-

Neurologic Monitoring

a% Monitor ukuran pupil% bentuk% kesimetrisan% dan

reakti&itasn!ab% Monitor le#el kesadaran

c% Monitor le#el orientasid% Monitor 1lasgow Coma Scale

e% Monitor tanda #ital6 suhu% tekanan darah% nadi% dan

respirasi

f% Monitor status respirasi6 le#el 517% oksimetri nadi%

kedalaman% pola% la*u% dan usaha napas

g% Monitor*ntra $ranial Pressure(ICP) dan $erebral

Perfusion Pressure(CPP)

h% Monitor re&leks kornea

i% Monitor tonus otot pergerakan

5% Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

% Monitor status cairan

l% Pertahankan parameter hemodinamik

m% inggikan kepala ,$/.otergantung pada konsisi pasien

dan order medis

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring


40/46

orientasi (1CS 6 D/:.M@)

a" Pupil seimbang dan reakti&

b" Bebas dari akti#itas ke*ang

c" idak mengalami n!eri kepala

n% Monitor intaedan output

o% Cek kaku kuduk klien

p% Posisikan klien dengan kepala dan leher pada posisi

normal% menghindari hip &leksi !ang ekstrim

q% Sesuaikan kepala di tempat tidur untuk

mengoptimalkan pe&usi serebral

r% Batasi perawatan untuk meminimalkan peningkatan

ICP-" Pola Na&as tidak e&ekti&

b"d medula oblongata

tertekan

Batasan karakteristik6

a" Perubahan

kedalaman

perna&asan

b" Perubahan ekskursi

dada

c" Mengambil posisi

tiga titik

d" Bradipneu

e" Penurunan tekanan

ekspirasi&" Penurunan #entilasi

semenit

g" Penurunan kapasitas

#ital

NOC-

a" 6espiratory status: 7entilation

b" 6espiratory status: Air(ay patency

c" 7ital sign Status

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama RRR""pasien

menun*ukkan kee&ekti&an pola na&as%

dibuktikan dengan kriteria hasil6

a" Mendemonstrasikan batuk e&ekti&

dan suara na&as !ang bersih% tidak

ada sianosis dan d!spneu (mampu

mengeluarkan sputum% mampu

berna&as dg mudah% tidakada

pursed lips)b" Menun*ukkan *alan na&as !ang

paten (klien tidak merasa tercekik%

irama na&as% &rekuensi perna&asan

NIC-

a" Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi

b" Pasang ma!o bila perlu

c" 3akukan &isioterapi dada *ika perlu

d" Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

e" 5uskultasi suara na&as% catat adan!a suara

tambahan

&" Berikan bronkodilator

g" Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

3embab

h" 5tur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan"

i" Monitor respirasi dan status -*" Bersihkan mulut% hidung dan secret trakea

k" Pertahankan *alan na&as !ang paten

l" bser#asi adan!a tanda tanda hipo#entilasi


41/46

h" 7ispnea

i" Peningkatan diametr

anterior posterior

*" Perna&asan cuping

hidung

k" rtopnea

l"


42/46

n!eri (tahu pen!ebab n!eri% mampu

menggunakan tehnik

non&armakologi untuk mengurangi

n!eri% mencari bantuan)

b" Melaporkan bahwa

n!eri berkurang dengan

menggunakan mana*emen n!eri

c" Mampu mengenali

n!eri (skala% intensitas% &rekuensi

dan tanda n!eri)

d" Men!atakan rasa

n!aman setelah n!eri berkurang

e" anda #ital dalam

rentang normal (Suhu 6 4@%.$4%.C

76 +,,9A,$+/,9', mmHg nadi6

@,$+,, Q9menit 886 +@$-/

Q9menit)

&" idak mengalami

gangguan tidur

menemukan dukungan

d" Kontrol lingkungan !ang dapat mempengaruhi n!eri

seperti suhu ruangan% pencaha!aan dan kebisingan

e" Kurangi &aktor presipitasi n!eri

&" Ka*i tipe dan sumber n!eri

g" 5*arkan tentang teknik non &armakologi6 napas dada%

relaksasi% distraksi% kompres hangat9 dingin

h" Berikan analgetik untuk mengurangi n!eri6 RR"""

i" ingkatkan istirahat

*" Berikan in&ormasi tentang n!eri seperti pen!ebab

n!eri% berapa lama n!eri akan berkurang dan antisipasi

ketidakn!amanan dari prosedur


43/46

/" 1angguan mobilitas &isik

berhubungan dengan

Kelemahan

neutronsmiter (-+@)

NC6

9oint Mo#ement : Acti#e

Mobility e#el

Self care : A1s

"ransfer performance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selamaR"gangguan

mobilitas &isik teratasi dengan kriteria

hasil6

a" Klien meningkat dalam akti#itas

&isik

b" Mengerti tu*uan dari peningkatan

mobilitas

c" Mem#erbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan

dan kemampuan berpindah

d" Memperagakan penggunaan alat

Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC6

Eercise t!era"# $ a%&ulation

a" Monitoring #ital sign sebelm9sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

b" Konsultasikan dengan terapi &isik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

c" Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat ber*alan

dan cegah terhadap cedera

d" 5*arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi

e" Ka*i kemampuan pasien dalam mobilisasi

&" 3atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 573s

secara mandiri sesuai kemampuan

g" 7ampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan 573s ps"

h" Berikan alat bantu *ika klien memerlukan"

i" 5*arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan *ika diperlukan

." Kerusakan komunikasi

#erbal b"d penurunan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 4 Q -/ *am%

a" 3ibatkan keluarga untuk membantu memahami 9

memahamkan in&ormasi dari 9 ke klien


44/46

sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu untuk

berkomunikasi lagi dengan kriteria

hasil6

a" dapat men*awab pertan!aan !ang

dia*ukan perawat

b" dapat mengerti dan memahami

pesan$pesan melalui gambar

c" dapat mengekspresikan

perasaann!a secara #erbal maupunnon#erbal

b" 7engarkan setiap ucapan klien dengan penuh

perhatian

c" 1unakan kata$kata sederhana dan pendek dalam

komunikasi dengan klien

d" 7orong klien untuk mengulang kata$kata

e" Berikan arahan 9 perintah !ang sederhana setiap

interaksi dengan klien&" Programkan speech$language teraph!

g" 3akukan speech$language teraph! setiap interaksidengan klien


45/46

N. Disc!arge Planning (NIC6 +.,)

a" Ka*i kemampuan klien untuk

meninggalkan 8S

b" Kolaborasikan dengan

terapis% dokter% ahli gi=i% atau petugas kesehatan lain tentang kebelan*utan

perawatan klien di rumah

c" Identi&ikasi bahwa pela!anan

kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau petugas kesehatan di rumah

klien) mengetahui keadaan klien

d" Identi&ikasi pendidikan

kesehatan apa !ang dibutuhkan oleh klien !aitu hindari pen!ebab

peningkatan IK% kontrol tekanan darah dengan diet hipertensi dan ga!a

hidup sehat% hindari benturan pada kepala% dan mengenali tanda dan

ge*ala timbuln!a perdarahan serebral"

e" Komunikasikan dengan klien

tentang perencanaan pulang

&" 7okumentasikan

perencanaan pulang

g" 5n*urkan klien untuk

melakukan pengontrolan kesehatan secara rutin


46/46

DA3TAR PUSTAKA

Baticaca%

lp ich.doc

Documents