referat ipd fix

7/25/2019 Referat Ipd FIX

1/33

REFERAT

HIPERTIROID

PEMBIMBING :

Dr. Dasril Nizam, Sp.PD-KGEH

PENYUSUN :

Brena Karina

!!"#"!""$#

KEP%NITR%%N K&INIK I&MU PENY%KIT D%&%M

RUM%H S%KIT BH%Y%NGK%R% TK. I R%DEN S%ID SUK%NTO

'%KU&T%S KEDOKTER%N UNI(ERSIT%S Y%RSI

PERIODE !# OKTOBER- !) DESEMBER #"!$

1


2/33

B%B I

PEND%HU&U%N

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan

terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui

di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh

dunia diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di ndonesia. Penyakit !ra"es di

#merika sekitar 1% dan di nggris 20$2&1000 wanita dan 1.5$2.5&1000 pria, sering ditemui

di usia kurang dari '0 tahun.

Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme.

(irotoksikosis adalah mani)estasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi

darah. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang

hiperakti). *risis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan meskipun jarang

terjadi. Hampir semua kasus diawali dengan )aktor pen+etus dan tidak ada satu indikator

biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid. Pada keadaan ini dijumpai

dekompensasi satu atau lebih sistem organ1-.

Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit !ra"es gondok

ekso)talmik&eophtalmi+ goiter-2-, walaupun juga dapat disebabkan oleh berma+am kelainan,

termasuk, meskipun jarang, tumor hipo)isis anterior yang mensekresi (/H atau akti"asi

konstituti) reseptor (/H. Hipertiroidisme dapat terjadi akibat dis)ungsi kelenjar tiroid,

hipo)isis atau hipotalamus.

#da beberapa prinsip )aal dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormone

yang akti) adalah free hormone, kedua bahwa metabolisme sel didasarkan atas tersedianya

)ree ( bukan )ree (', ketiga bahwa distribusi deiodinase , , dan di berbagai organ

tubuh berbeda 1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, di otak, hipo)isis, dan di

jaringan )etal, otak, plasenta-, namun hanya 1 yang dapat dihambat oleh P(.

2


3/33

B%B II

PEMB%H%S%N

%. %N%TOMI KE&EN*%R TIROID

*elenjar tiroid&gondok terletak di bagian bawah leher. *elenjar ini memliki dua

bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi +in+in trakea 2 dan , masing$

masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5$5 +m, lebar 1,5 +m, tebal 1$1,5 +m dan

berat sekitar 10$20 gram1-. 3erat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan

yodium. /truktur ismus atau isthmus yang dalam bahasa 4atin artinya penyempitan,

merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan, dan berukuran sekitar 1,25

+m.

*apsul )ibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada )as+ia pratrakea sehingga pada

setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial yang

merupakan +iri khas kelenjar tiroid. /e+ara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid,

sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di

lobus medius. er"us laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid.

6askularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. %. +iriea sperirberasal dari a.

karotis komunis atau a. karotis eksterna, a. +iriea inerirdari a. subkla"ia dan a. +iri

imaberasal dari a. brakiose)alik salah satu +abang arkus aorta. /istem "ena berasal dari

pleksus peri)olikular yang menyatu di permukaan membentuk "ena tiroidea superior, lateral

dan in)erior. alam keadaan hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat

sehingga dengan stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah

kelenjar1-.

Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan se+ara bebas dengan pleksus

trakealis. /elanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus

menuju ke kelenjar getah bening brakiose)alik dan sebagian ada yang langsung ke duktus

torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang

berasal dari kelenjar tiroid.

3


4/33

3. 'ISIO&OGI HORMON TIROID

3iosintesis Hormon (iroid1-

Proses biosintesis hormon tiroid se+ara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap 7

(ahap trapping

(ahap oksidasi

(ahap +oupling

(ahap penimbunan & storage

(ahap proteolisis

(ahap deiodinasi

(ahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

1. (ahap trapping

(ahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam

sel dan )olikel kelenjar tiroid se+ara transport akti). 8embran basal sel tiroid memompakan

iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida iodide traping-. odida $-

bersama dengan a9 diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel

)olikel. Protein transporter ini disebutsodium iodide symporter/-, berada di membran

basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan :2 yang didapat dari #(P.

Proses ini distimulasi oleh (/H sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel

100$500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. /etelah itu a9 dipompakan ke

interstitium oleh a9 $ *9#(Pase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan

4


5/33

akti"itas tiroid. 3eberapa bahan seperti tiosianat /;$- dan perklorat ;l:'$- akan

menghambat proses ini. (iroglobulin (g- merupakan satu glikoprotein yang disintesis di

retikulum endolasmik tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat !olgi. !likoprotein ini

terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul


6/33

Hormon (' dan ( akan dilepaskan dari (g melalui proses proteolisis. Proses ini

dimulai dengan terbentuknya "esikel endositotik di ujung "ili atas pengaruh (/H berubah

menjadi tetes koloid- dan digesti (g oleh en=im endosom dan lisosom. >n=im proteolitik

utama adalah endopeptidase katepsin ;, 3 dan 4 dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya

adalah dilepaskan (' dan (bebas ke sirkulasi sedangkan (g$8( dan (g$( tidak

dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase.


7/33

/etelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik se+ara +epat

berikatan dengan beberapa protein plasma. *urang dari 1% ( dan kurang dari 0,1% (' tetap

berada dalam bentuk tidak terikat bebas-. *eadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa

hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan

mampu menimbulkan suatu e)ek !uyton, 2010-.

(erdapat protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid7

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin)yang se+ara selekti) mengikat 55% (' dan


8/33

tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang banyak dan akut menyebabkan terbentuknya

yodolipid dalam jumlah yang banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon

berkurang, dikenal sebagai e)ek Dol))$;haiko)). >)ek ini bersi)at sel)$limiting.

T01ri S+imla+in/ Hrmne 2TSH3

(/H disintesis oleh sel tirotrop hipo)isis anterior. >)ek pada tiroid akan terjadi dengan

ikatan (/H dengan reseptor (/H (/Hr- di membran )olikel. /inyal selanjutnya terjadi lewat

protein ! khusus !sa-. dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase # oleh +#8P untuk

ekspresi gen yang penting untuk )ungsi tiroid seperti pompa yodium, (g, pertumbuhan sel

tiroid dan (P:. >)ek klinisnya terlihat sebagai perubahan mor)ologi sel, naiknya produksi

hormon, )olikel dan "askularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan

metabolisme. Pada penyakit !ra"es, (/Hr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin,

antibodi$anti$(/H (/ E thyroid stimulating immunoglobulin-

T01r+rp0in Releasin/ Hrmne 2TRH3

Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang korpusnya

berada di nukleus para"entrikularis P6-. (CH ini melewati median eminen+e, tempat ia

disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipo)iseal ke sel tirotrop hipo)isis.

#kibatnya (/H meningkat. /ekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon tiroid

mekanisme umpan balik-, (/H, dopamin, hormon korteks adrenal dan somatostatin, serta

stres dan sakit berat.

8


9/33

Hubungan *elenjar (iroid engan 3eberapa *elenjar >ndokrin 4ain

1. *orteks adrenal

*ortikosteroid dan adeno+orti+otropin hormone #;(H- menghambat tiroid dengan

+ara meningkatkan klirens yodium dan menhambat (/H hipo)isis.

2. 8edula adrenal

3anyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi

jaringan terhadap e)ek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi.

. !onad

*adar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran 4H hipo)isis, menstruasi

o"ulatoar, )ertilitas dan kehidupan )etus. *ebanyakan hormon tiroid akan menghambat

menar+he, meningkatkan in)ertilitas dan kematian )etus.

>)ek 8etabolik Hormon (iroid

Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh

termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh

atas berbagai peristiwa. >)ek metaboliknya antara lain adalah 7

1. (ermoregulasi dan kalorigenik

2. 8etabolisme protein. alam dosis )isiologisnya kerjanya bersi)at anabolik tetapi

dalam dosis besar bersi)at katabolik.

. 8etabolisme karbohidrat. 3ersi)at diabeto$genik karena resorpsi intestinal meningkat,

+adangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan degradasi insulin

meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma meningkat +epat setelah

makan makanan yang mengandung karbohidrat, kadang$kadang melebihi ambang

ginjal namun kadar ini turun kembali dengan +epat.

'. 8etabolisme lipid. 8eski ('memper+epat sintesis kolesterol tetapi proses degradasi

kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih +epat sehingga pada hiper)ungsi

tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan konsentrasi kolesterolplasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptop 44 di hati.

9


10/33

5. 6itamin #. kon"ersi pro"itamin # menjadi "itamin # di hati memerlukan hormon

tiroid. /ehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.

)ek kalorigenik. (' dan (meningkatkan konsumsi :2hampir pada semua jaringan

ke+uali otak, testi, limpa dan hipo)isis anterior. 3eberapa e)ek kalorigenik hormon

tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon$

hormon ini. 3ila masukan makanan tidak meningkat, protein endogen dan simpanan

lemak akan diuraikan sehingga berat badan menurun.

. 4ain$lain 7 gangguan metabolisme kreatin )os)at menyebabkan miopati, tonus traktus

gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan )aal hati, anemia

de)isiensi Be dan hipertiroidisme.

>)ek Bisiologik Hormon (iroid

>)eknya membutuhkan waktu bebrapa jam sampai hari. >)ek genomnya menghasilkan

panas dan konsumsi :2meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan sara) yang

melibatkan a9*9#(Pase sebagian lagi karena reseptor beta adrenegik yang bertambah.

1. Pertumbuhan )etus

/ebelum minggu ke$11 hormon tiroid dan (/H )etus belum bekerja. Hormon

tiroid bebas yang masuk ke pla+enta amat sedikit karena diinakti"asi di plasenta.

8eski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang +ukup akan menyebabkan

lahirnya bayi kretin retardasi mental-.

2. *onsumsi :2,panas dan pembentukan radikal bebas.

*ejadian ini dirangsang oleh ( lewat a9*9#(Pase di semua jaringan ke+uali

otak, testis dan limpa. 8etabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan

kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat.

. >)ek pada jantung

( akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot

miokard menguat. /elain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid, katekolamin

dan sistem sara) simpatis yang akan mempengaruhi )ungsi jantung dan juga

perubahan hemodinamika dan peningkatan +urah jantung yang disebabkan

peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan

10


11/33

a)initas reseptor adrenegik$F pada jantung dan dengan demikian akan

meningkatkan kepekaannya terhadap e)ek inotropik dan kronotropik katekolamin.

'. >)ek pada sistem sara)A-

Pada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein +airan

serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan$perubahan

tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah +epat, iritabilitas,

dan kegelisahan. /e+ara keseluruhan aliran darah serebral serta konsumsi glukosa

dan :2oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa yang mengalami hipo

dan hipertiroidisme. amun hormon tiroid masuk ke dalam otak dan ditemukan di

substansia grisea pada beberapa tempat yang berbeda. /elain itu, otak mengubah

(' menjadi (. /ebagian e)ek hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh

peningkatan responsi"itas terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan

sistem pengakti)an retikular reti+ular a+ti"ating system-. e)isiensi hormon tiroid

yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental,

kekakuan motorik dan mutisme$ketulian.

5. Hubungan dengan katekolamin

*erja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin norepine)rin

dan epine)rin. >pine)rin meningkatkan tara) metabolisme, merangsang sistem

sara) dan menimbulkan e)ek kardio"askuler. orepine)rin se+ara umum

mempunyai e)ek serupa. 8eskipun katekolamin plasma normal pada

hipertiroidisme, e)ek kardio"askuler, gemetar, dan berkeringat yang disebabkan

oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan simpatektomi.

)ek gastrointestinal

Pada hipertiroidisme, motilitas usu meningkat. *adang$kadang dapat

menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung

melambat.

. >)ek pada otot rangka

Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot miopati

tirotoksisitas-, dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati

yang terjadi mungkin parah. *elemahan otot mungkin sebagian disebabkan oleh

peningkatan katabolisme protein.

11


12/33

;. DE'INISI HIPERTIROID

Hipertiroidisme merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan kadar

hormon tiroid bebas dalam sirkulasi darah. *eadaan ini ditandai oleh kegelisahan, penurunan

berat badan, hiper)agia, intoleransi panas, peningkatan denyut dan tekanan jantung, tremor

halus bila jari diluruskan, kulit hangat dan lembut, berkeringat, 38C dari 910 sampai

setinggi 9100. *risis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat

dan mengan+am jiwa5-. *eadaan ini timbul pada pasien dengan penyakit !ra"es atau /truma

multinodular toksik dan berhubungan dengan )aktor pen+etus seperti in)eksi, operasi, trauma,

=at kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid,

ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru atau palpasi tiroid yang terlalu kuat. 4ebih @0%

kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit !ra"es struma di)usa toksik- dan nodul tiroid

toksik. okter dari rlandia yaitu r. James Cobert !ra"es mendeskripsikan penyakit !ra"es

sebagai kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan ekso)talmus.

8enurut American Thyroid Association dan American Association of linical

!ndocrinologiststirotoksikosis ialah mani)estasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar

dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid

yang hiperakti). engan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid

dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis #(#, 2011-. >)ek

ini disebabkan ikatan ( dengan reseptor ($inti yang makin penuh. Cangsang (/H atau

(/H$like substan+e (/, (/#b-, autonomi intrinsik kelenjar menyebabkan tiroid meningkat,

terlihat dari radiocati"e neck-uptake naik jokomoeljanto, 2010-.

D. EPIDEMIO&OGI HIPERTIROID

istribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat ber"ariasi dari

berbagai klinik. Pre"alensi hipertiroidisme adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding

laki$laki, namun +enderung lebih parah pada laki$laki. Perbandingan wanita dan laki$laki

yang didapat di C/P Palembang adalah 71, di C/;8 Jakarta adalah


13/33

diperkirakan 1&100.000 anak per tahun A-. /e+ara keseluruhan insiden hipertiroid pada anak

jumlahnya ke+il sekali atau diperkirakan hanya 5$


14/33

a Hipertiroid primer 7 jika terjadi hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri,

misalnya penyakit gra"es, hiper)ungsional adenoma plummer-, toi+ multinodular goiter

b Hipertiroid skunder 7 jika penyebab dari hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,

misalnya tumor hipo)isis&hypotalamus, pemberian hormon tiroid dalam jumlah banyak,

pemasukan iodium yang berlebihan, serta penyakit mola hidatidosa pada wanita.

+ (idak berkaitan dengan hipertiroidisme7 tiroiditis granulomatosa subakutnyeri-,tiroiditis

lim)ositik subakut tidak nyeri-,struma o"arii teratoma o"arium dengan tiroid ektopik-

dan tirotoksikosis palsu asupan tiroksin eksogen-

Pen1e4a4 Tir+5si5sis

Hiper+iriisme Primer Tir+5si5sis +anpa

Hiper+iriisme

Hiper+iriisme

Se5ner

Penyakit !ra"es

/truma multinodular

toksik

#denoma toksik

:bat7 yodium lebih,

lithium

*arsinoma tiroid yang

ber)ungsi

/truma o"arii ektopik-

8utasi (/H$r

Hormon tiroid berlebih

tirotoksikosis )aktisia-

(iroiditis subakut

#ilent thyroiditis

estruksi kelenjar 7

amiodaron$radiasi,

adenoma, in)ark

(/H$secreting

tumor+h!Hsecreting

tumor

(irotoksikosis gestasi

trimester -

Cesistensi hormon

tiroid

*ira$kira 0% tirotoksikosis karena penyakit !ra"es morbus !ra"es-, sisanya karena

gondok multinodular toksik morbus Plummer- dan adenoma toksik morbus !oets+h- #(#,

2011-.

a. !ra"esG isease

!ra"eGs disease merupakan penyebab utama hipertiroidisme karena sekitar A0% kasus

hipertiroidisme di dunia disebabkan oleh !ra"esG disease. Penyakit ini biasanya terjadi pada

usia 20 '0 tahun, riwayat gangguan tiroid keluarga, dan adanya penyakit autoimun lainnya

misalnya diabetes mellitus tipe 1 Bumarola et al, 2010-. !ra"esG disease merupakan

gangguan autoimun berupa peningkatan kadar hormon tiroid yang dihasilkan kelenjar tiroid

*ondisi ini disebabkan karena adanya thyroid stimulating antibodies (/#b- yang dapat

berikatan dan mengakti"asi reseptor (/H (/Hr-. #kti"asi reseptor (/H oleh (/#b memi+u

perkembangan dan peningkakan akti"itas sel$sel tiroid menyebabkan peningkatan kadar

hormon tiroid melebihi normal. (/#b dihasilkan melalui proses respon imun karena adanya

paparan antigen. amun pada !ra"eGs disease sel$sel #P; antigen presenting cell-

14


15/33

menganggap sel kelenjar tiroid sebagai antigen yang dipresentasikan pada sel ( helper

melalui bantuan H4# human leucocyte antigen-. /elanjutnya ( helper akan merangsang sel

3 untuk memproduksi antibodi berupa (/#b. /alah satu )aktor risiko penyebab timbulnya

!ra"esG isease adalah H4#. Pada pasien !ra"eGs disease ditemukan adanya perbedaan

urutan asam amino ke tujuh puluh empat pada rantai H4#$Cb1. Pada pasien !ra"esG

isease asam amino pada urutan ke tujuh puluh empat adalah arginine, sedangkan umumnya

pada orang normal, asam amino pada urutan tersebut berupa glutamine Ja+obson et al,

200A-.

ntuk membantu menegakkan diagnosis pasien menderita !ra"esG disease perlu

dilakukan pemeriksaan )isik dan pemeriksaan laboratorium. 8enurut 3askin et al 2002-,

pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis !ra"esG disease yaitu (/H

serum, kadar hormon tiroid ( dan ('- total dan bebas, iodine radioakti), scanning dan

thyrotropin receptor antibodies (C#b-. Pada pasien !ra"esG disease, kadar (/H ditemukan

rendah disertai peningkatan kadar hormon tiroid. an pada pemeriksaan dengan iodine

radioakti) ditemukan uptake tiroid yang melebihi normal. /edangkan pada teknik scanning

iodine terlihat menyebar di semua bagian kelenjar tiroid, dimana pola penyebaran iodine pada

!ra"esG disease berbeda pada hipertiroidisme lainnya. (C#b ditemukan hanya pada penderita

!ra"esG disease dan tidak ditemukan pada penyakit hipertiroidisme lainnya sehingga dapat

dijadikan sebagai dasar diagnosis !ra"esG disease. /elain itu (C#b dapat digunakan sebagai

parameter keberhasilan terapi dan ter+apainya kondisi remisi pasien :kamoto et al, 200ropa dan

Jepang terapi dengan obat anti tiroid dan operasi lebih banyak diberikan dibandingkan iodine

radioakti). amun demikian pemilihan terapi didasarkan pada kondisi pasien misalnya

ukuran goiter, kondisi hamil, dan kemungkinan kekambuhan. /elain pemberian terapi di atas,

pasien !ra"esG disease perlu mendapatkan terapi dengan beta$blo+ker. 3eta$blo+ker

digunakan untuk mengatasi keluhan seperti tremor, takikardia dan rasa +emas berlebihan.

Pemberian beta$blo+ker direkomendasikan bagi semua pasien hipertiroidisme dengan gejala

yang tampak 3ahn et al, 2011-.

b. (oi+ #denoma

Pada pasien toi+ adenoma ditemukan adanya nodul yang dapat memproduksi

hormon tiroid. odul dide)inisikan sebagai masa berupa )olikel tiroid yang memiliki )ungsi

otonom dan )ungsinya tidak terpengaruhi oleh kerja (/H /herman dan (albert, 200A-.

15


16/33

/ekitar 2 @% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan karena hipertiroidisme jenis ini.

8enurut !harib et al 200-, hanya % pasien dengan nodul tiroid yang tampak dan dapat

teraba, dan 20


17/33

+. (oi+ 8ultinodular !oiter

/elain !ra"eGs isease dan toi+ adenoma, toi+ multinodular goiter merupakan salah

satu penyebab hipertiroidisme yang paling umum di dunia. /e+ara patologis toi+

multinodular goiter mirip dengan toi+ adenoma karena ditemukan adanya nodul yang

menghasilkan hormon tiroid se+ara berlebihan, namun pada toi+ multinodular goiter

ditemukan beberapa nodul yang dapat dideteksi baik se+ara palpasi maupun ultrasonogra)i.

Penyebab utama dari kondisi ini adalah )aktor genetik dan de)isiensi iodine. (atalaksana

utama pada pasien dengan toi+ multinodular goiter adalah dengan iodine radioakti) atau

pembedahan. engan pembedahan kondisi euthyroid dapat ter+apai dalam beberapa hari

pas+a pembedahan, dibandingkan pada pengobatan iodine radioakti) yang membutuhkan

waktu bulan.

d. Hipertiroidisme /ubklinis

!ra"eGs isease, toi+ adenoma, dan toi+ multinodular goiter merupakan penyebab

utama hipertiroidisme utama di seluruh dunia dan termasuk dalam jenis o"ert

hyperthyroidism& Pada hipertiroidisme jenis ini, kadar (/H ditemukan rendah atau tidak

terdeteksi disertai peningkatan kadar (' dan ( bebas 3ahn et al, 2011-. /elain ketiga jenis

di atas, sekitar 1% kasus hipertiroidisme disebabkan hipertiroidisme subklinis. Pada

hipertiroidisme sub klinis, kadar (/H ditemukan rendah disertai kadar (' dan ( bebas atau

total yang normal. 8enurut !handour 2011-,


18/33

Psikis dan sara) 4abil, iritabel, tremor halus, anietas

Jantung ispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal

jantung

(ulang :steoporosis, epi)isis +epat menutup dan

nyeri tulangTabel' anifestasi linis *ipertiroid

Ge6ala Ser+a Tana Hiper+iriisme Ummn1a an paa Pen1a5i+ Gra7es

Sis+em Ge6ala an Tana Sis+em Ge6ala an Tana

Umm (ak tahan hawa

panas, hiperkinesis,

+apek, 33 turun,

tumbuh +epat,

toleransi obat, youth)ullness

Psikis dan sara) 4abil. ritabel,

tremor, psikosis,

ner"ositas, paralisis

periodik dispneu

Gas+rin+es+inal Hi)erde)ekasi, lapar,

makan banyak, haus,

muntah, dis)agia,

splenomegali

Jantung hipertensi, aritmia,

palpitasi, gagal

jantung

Ms5lar Casa lemah arah dan lim)atik 4im)ositosis, anemia,

splenomegali, leher

membesar

Geni+rinaria :ligomenorea,

amenorea, libido

turun, in)ertil,

ginekomastia

/kelet :steoporosis, epi)isis

+epat menutup dan

nyeri tulang

Kli+ Cambut rontok,

berkeringat, kulit

basah, silky hair dan

onikolisis

!ra"es disease

(erdapat trias mani)estasi !ra"es7

1. (irotoksikosis7 pembesaran di)us tiroid yang hiper)ungsional2. :)talmopati in)iltrati)7 menyebabkan ekso)talmus pada '0% pasien

. ermopati in)iltrati) lokal miksedema pratibia- 7 pada sebagian ke+il pasien

!. DI%GNOSIS

iagnosis hipertiroidisme ditegakkan tidak hanya berdasarkan gejala dan tanda klinis

yang dialami pasien, ntuk itu dikenal indeks klinis Dayne dan ew ;astle yang didasari

pada anamnesis dan PB teliti. *emudian dilanjutkan PP kon)irmasi laboratorium dan

radiodiagnostik.

18


19/33

NE8 9%ST&E INDE

(est khusus A-7

PumbertonGs sign 7 8engangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah.

(remor sign 7 (angan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa

dengan meletak sehelai kertas di atas tangan.

Pemeriksaan o)talmopati 7

19


20/33

(est ;ara pemeriksaan dan hasil

Jo))roy sign (idak bisa mengangkat alis dan mengerutkan

dahi

6on /telwag 8ata jarang berkedip

6on !ra"e 8elihat ke bawah, palpebra superiortidakdapat mengikuti bulbus okuli sehingga

antara palpebra superior dan +ornea terlihat

jelas sklera bahagian atas

Cosenba+h sign 8emejam mata, tremor dari palpebra ketika

mata tertutup

8oebius sign 8engarahkan jari telunjuk mendekati mata

pasien di medial, pasien sukar mengadakan

dan mempertahankan kon"ergensi>opthalmus 8ata kelihatan menonjol keluar

erajat pembesaran kelenjar7

erajat 07 tidak teraba pada pemeriksaan

+erajat ,a ' tidak terlihat atau teraba tidak besar dari

normal

+erajat ,b ' jelas teraba lebih besar dari normal$ tetapi

tidak terlihat bila kepala ditegakkan

erajat 7 teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan

erajat 7 mudah terlihat pada posisi kepala normal

erajat 7 terlihat pada jarak jauh

20

Jofroys SignVon Graees

SignEksotal!s

Stel"agsSign

#alry$le%ssign


21/33

a. (/H

3ahn et al 2011-, menyarankan pemeriksaan serum (/H sebagai pemeriksaan lini

pertama pada kasus hipertiroidisme karena perubahan ke+il pada hormon tiroid akan

menyebabkan perubahan yang nyata pada kadar serum (/H. /ehingga pemeriksaan serum

(/H sensiti"itas dan spesi)isitas paling baik dari pemeriksaan darah lainnya untuk

menegakkan diagnosis gangguan tiroid. Pada semua kasus hipertiroidisme ke+uali

hipertiroidisme sekunder atau yang disebabkan produksi (/H berlebihan- serum (/H akan

sangat rendah dan bahkan tidak terdeteksi I0.01 m&4-. Hal ini bahkan dapat diamati pada

kasus hipertiroidisme ringan dengan nilai (' dan ( yang normal sehingga pemeriksaan

serum (/H direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar yang harus dilakukan 3ahn et al,

2011-.

b. (' dan (

Pemeriksaan serum tiroksin ('- dan triiodotironin (- direkomendasikan sebagai

pemeriksaan standar untuk diagnosis hipertiroidisme. Pemeriksaan utamanya dilakukan pada

bentuk bebas dari hormon tiroid karena yang menimbulkan e)ek biologis pada sistem tubuh

adalah bentuk tak terikatnya. Pada awal terapi baik dengan obat anti tiroid, iodine radioakti)

dan tiroidektomi pemeriksaan kadar hormon tiroid perlu dilakukan untuk mengetahui kondisisebelum terapi. /atu bulan setelah terapi perlu dilakukan pemeriksaan terhadapfree (', total

( dan (/H untuk mengetahui e)ekti"itas terapi yang diberikan dan pemeriksaan dilakukan

setiap satu bulan hingga pasien euthyroid 3ahn et al, 2011-.

/elain itu dari rasio total ( dan (' dapat digunakan untuk mengetahui etiologi

hipertiroidisme yang diderita pasien. Pada pasien hipertiroidisme akibat !ra"esG isease dan

toi+ nodular goiter rasio total ( dan (' 20 karena lebih banyak ( yang disintesis pada

kelenjar tiroid hiperakti) dibandingkan (' sehingga rasio ( lebih besar. /edangkan pada

pasienpainless thyroiditis danpost-partum thyroiditis rasio total ( dan ('I 20 3ahn et al,

2011K 3askin et al, 2002-. 8enurut 3eastall et al 200


22/33

alam menegakkan diagnosis hipertiroidisme akibat autoimun atau !ra"esG disease

perlu dilakukan pemeriksaan titer antibodi. (ipe (C#b yang biasanya diukur dalam

penegakan diagnosis !ra"esG disease adalah antithyroid peroxidase antibody anti$(P:#b-,

thyroid stimulating antibody (/#b-, dan antithyroglobuline antibody anti$(g#b-.

itemukannya (P:#b, (/#b dan (g#b mengindikasikan hipertiroidisme pasien disebabkan

karena !ra"esG disease. (P:#b ditemukan pada 0A0% pasien, (g#b pada 050% pasien

dan (/#b pada 0@5% pasien Joshi, 2011-.

Pemeriksaan antibodi dapat digunakan untuk memprediksi hipertiroidisme pada orang

dengan )aktor risiko misal memiliki keluarga yang terkena gangguan tiroid dan tiroiditis post

partum.Pada wanita hamil yang positi) ditemukan (P:#b dan (g#b pada trimester pertama

memiliki kemungkinan 0 50% menderita tiroiditis post partum /tagnaro$!reen et al,

2011-.

d.adioacti"e .odine %ptake

odine radioakti) merupakan metode yang digunakan untuk mengetahui berapa

banyak iodine yang digunakan dan diambil melalui transporter a9&$ di kelenjar tiroid. Pada

metode ini pasien diminta menelan kapsul atau +airan yang berisi iodine radioakti) dan

hasilnya diukur setelah periode tertentu, biasanya < atau 2' jam kemudian. Pada kondisi

hipertiroidisme primer seperti !ra"esG disease, toi+ adenoma dan toi+ multinodular goiter

akan terjadi peningkatan uptake iodine radioakti). Pemeriksaan ini dikontraindikasikan bagi

pasien wanita yang hamil atau menyusui 3eastall et al, 200


23/33

itu denganscintiscanning dapat diketahui etiologi nodul tiroid pada pasien, apakah tergolong

hot hiper)ungsi- atau cold )ungsinya rendah-.

). %ltrasound #canning

%ltrasonography /- merupakan metode yang menggunakan gelombang suara

dengan )rekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran bentuk dan ukuran kelenjar tiroid.

*elebihan metode ini adalah mudah untuk dilakukan, nonin"asi"e serta akurat dalam

menentukan karakteristik nodul toi+ adenoma dan toi+ multinodular goiter serta dapat

menentukan ukuran

nodul se+ara akurat 3eastall et al, 200


24/33

H. DI%GNOSIS B%NDING

1. *arsinoma tiroid',,A-

o 3erdasarkan anamnesis, struma yang mengarah pada keganasan umumnya

tumbuh besar dalam waktu +epat kurang dari sebulan-, tanda kompresi trakea

batuk, dispnea, dis)agia, dis)onia, dan suara serak-, terdapat ke+urigaan

metastasis nyeri tulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat warung-,

riwayat radiasi daerah kepala, umur sangat tua atau sangat muda, serta riwayat

karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada keluarga.

o 3erdasarkan pemeriksaan )isis ke+urigaan keganasan didapat dari adanya

nodul yang sangat keras, unilateral, batasnya tidak tegas, lim)adenopati

24


25/33

regional, paralisis pita suara pada laringoskopi, serta diameter nodul yang

lebih dari ' +m.

o 3erdasarkan pemeriksaan penunjang, pada /! didapatkan nodul biasanya

padat, tanpa halo. Pemeriksaan biopsi jarum halus juga dilakukan dengan

ke+urigaan keganasan. Pada metode pemeriksaan (ermogra)i, hasilnya disebut

panas ganas- apabila perbedaan panas dengan sekitarnya 0,@ :. Pemeriksaan

ini paling sensiti) dan spesi)ik. Petanda tumor juga bisa digunakan sebangai

penunjang diagnosa keganasan, dengan rata$rata (g adalah '2'ng&ml.

o Pada penegakan diagnosa keganasan, menurut !obien, ketepatan diagnosa

gabungan biopsi, /! dan sidik tiroid adalah @A%.

2. !oiter nodular toksik',2-

o 3erdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunan berat badan

serta penge+ilan otot. 8ani)estasi penyakit ini lebih lambat dan klinisnya lebih

ringan berbanding penyakit !ra"es.

o 3erdasarkan pemeriksaan )isik, bisa terdapat ekso)talmus, pelebaran )isura

palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibat akti"itas simpatis yang

berlebihan, meskipun demikian, tidak ada mani)estasi dramatis o)talmopati

in)iltrati"e seperti pada penyakit !ra"es. #danya pembesaran kelenjar dengan

perabaan nodul.

o Pada pemeriksaan laboratorium , kadar (',( meningkat, kadar (/H serum

rendah.

25


26/33

J. PEN%T%&%KS%N%%N

1. (irostatika :#($ :bat #nti (iroid-

>)ek berbagai obat digunakan dalam pengelolaan tiroksikosis jokomoeljanto, 2010-.

*elompok obat >)eknya ndikasi

:bat anti tiroid

Propiltiourasil P(-

8etima=ol 88-

*arbima=ol ;8L88-

#natagonis adrenergik F

8enghambat sintesis hormon tiroid

dan bere)ek imunosupresi) P(-

juga menghambat kon"ersi

('(

Pengobatan lini pertama

pada gra"es. :bat

jangka pendek prabedah

& pra C#1

F #drenergi+ antagonis

Propranolol

8etoprolol

#tenolol

adolol

8engurangi dampak hormor tiroid

pada jaringan

:bat tambahan kadang

sebagai obat tunggal

pada tirolditis

3ahan mengandung iodine

*alium iodide

/olusi 4ugol

atrium ipodat

#sam iopanoat

8enghambat keluarnya (' dab (

8enghambat (' dan ( serta

Produksi ( ekstratiroidal

Persiapan tiroidektomi

Para krisis tiroid

3ukan untuk

penggunaan rutin

:bat lainya

*alium perklorat

4itium karbonat

!lukokortikoids

8enghabat transpor yodium

sintesis dan keluarnya hormon.

8emperbaiki e)ek hormon

dijaringan dan si)at imunologis.

3ukan indikasi rutin

Pada sub akut tiroiditis

berat dan krisis tiroid.

2. (iroidektomi

26


27/33


28/33


29/33

(erjadinya kelumpuhan se+ara tiba$tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya

bersi)at sementara. asar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat

kalium terlalu anyak masuk kedalam sel otot. tulah sebabnya keluhan PP( umumnya

terjadi setelah penderita makan karbohidrat-, oleh karena glukosa akan dimasukkan

kedalam selh oleh insulin bersama$sama dengan kalium * +hannel #(P$ase-.

. *omplikasi akibat pengobatan. *omplikasi ini biasanya akibat o"ertreatment hipotiroid-

atau akibat >/ obat agranulositosis,hepatotoksik-

'. *risis (iroid (hyroid /torm-

*omplikasi hipertiroidisme yang dapat mengan+am nyawa adalah krisis tiroid thyroid

storm-. Hal ini dapat berkernbang se+ara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani

terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak

terdiagnosis. #kibatnya adalah pelepasan hormon tiroid dalam jumlah yang sangat besar

yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia '1Q;&10


30/33

2. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap A jam atau deksametason 2 mg tiap

< jam kerana adanya de)isiensi steroid relati) akibat hipermetabolisme dan

menghambat kon"ersi peri)er ('.

. ntuk antipiretik, digunakan asetomino)en, bukan aspirin. #spirin akan melepas

ikatan protein$hormon tiroid hinggafree-hormonmeningkat

'. 8engobati )aktor pen+etus, seperti in)eksi.

5. 8engkoreksi hipertiroid dengan +epat7

a. 8emblok sintesis hormon baruK P( dosis besar loading dose


31/33

B%B III

KESIMPU&%N

e)inisi tirotoksikosis adalah satu keadaan dimana hormon tiroid beredar berlebihan

di dalam sirkulasi, manakala hipertiroidisme pula adalah tirotoksikosis yang disebabkan

oleh kelenjar tiroid yang hiperakti).

Bungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan akti"itas metabolik seluler, sebagai

hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesi)ik seperti sistem

kardio"askuler dan regulasi hormon lain. iagnosis hipertiroidisme menga+u pada hasil

pemeriksaan (/H, B(', B(, indeks wayne dan indeks new +astle berdasarkan gejala

klinis yang timbul.

Penyebab terjadinya hipertiroidisme penyakit !ra"e- adalah kelainan pada mekanisme

regulator hormon tiroid akibat antibodi reseptor (/H yang meransang akti"itas tiroid.

Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan

penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, dan terapi

radioiodine.

31


32/33

/alah satu komplikasi buruk dari hipertiroid adalah krisis tiroid yang berakibat pada

berbagai sistem tubuh yang akhirnya bisa )atal.

Prognosis hipertiroid baik jika dengan penatalaksanaan yang adekuat.

D%'T%R PUST%K%

1. /udoyo #. /etiyohadi 3, #lwi , ed. 3uku #jar lmu Penyakit alam. >disi ke$5.

Jakarta7 Pusat Penerbitan epartemen lmu Penyakit alam B*. 200@K hal. 225'.

2. *umar, ;otran and Cobbins. 3asi+ Pathology. 5th>dition, D3 /aunders, Philadephia,

1@@dition, 8+!raw$Hill, 1@@'. P 1'5A$5

'. *osasih >. Patologi *linik. Penerbit #lumni, 3andung, 1@A. Hal 1$A5

5. /toppler, 8.;.2010. Gra"es +isease& #"ailable )rom 7 http7&&www.emedi+inehealth&

N#++esed on < Juni 2012O


33/33

A. 3erkow C, Blet+her #J. (he 8er+k 8anual, Jilid , >disi 1

referat ipd fix

Documents