PERUBAHAN ENZIM HATI DAN BILIRUBIN SEBAGAI PREDIKTOR PADA STROKE ISKEMIK Tugas RefratDiajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing:dr. Eddy Rahardjo, Sp.Sdr. Listyo Asist Pujarini, M.Sc, Sp.S

Diajukan Oleh:Yanuar Murna S. KedJ500100034FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014PERUBAHAN ENZIM HATI DAN BILIRUBIN SEBAGAI PREDIKTOR PADA STROKE ISKEMIK RefratDiajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaOleh:Yanuar Murna, S. KedJ500100034

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari ....................... tanggal ........... Agustus 2014.Pembimbing

dr. Eddy Rahardjo, Sp.S dr. Listyo Asist Pujarini, M.Sc, Sp.S

MengetahuiKepala Program ProfesiFK UMS

dr. D. Dewi NirlawatiBAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangStroke adalah penyebab kematian terbanyak ketiga di Amerika Serikat demikian juga di seluruh dunia setelah penyakit jantung dan kanker dan setiap tahunnya 700.000 orang mengalami stroke baru atau berulang. Kira-kira 500.000 merupakan serangan pertama dan 200.000 merupakan serangan ulang. Rata-rata, setiap 45 detik seseorang di Amerika Serikat akan mengalami stroke (Machfoed, 2003). Resiko untuk timbulnya serangan ulang stroke adalah 30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali dibandingkan populasi normal. Tekanan darah tinggi dan diabetes masih merupakan faktor resiko jangka panjang yang penting. Kira-kira 40% - 60% pasien diebetes terkomplikasi dengan hipertensi yang mana merupakan faktor resiko yang paling kuat untuk stroke. Apabila diebetes dan hipertensi terjadi bersamaan,resiko untuk stroke semakin meningkat secara drastis (Goldstein dkk, 2006).Tingginya tingkat bilirubin memberikan keunggulan terapeutik dalam oksidatif stres mediasi penyakit, tetapi mungkin juga hanya mencerminkan intensitas stres oksidatif. Sedikit yang diketahui tentang peran bilirubin dalam stroke (Pineda S, 2008). Kapasitas enzim darah glutamat oksaloasetat transaminase (GOT) untuk menghapus glutamat dari otak dengan cara degradasi glutamat darah telah ditunjukkan dalam model eksperimental yang efisien. Namun, efek menguntungkan dari enzim ini harus diuji pada pasien stroke untuk memvalidasi hasil ini.Dalam dua studi independen klinis, kami menemukan bahwa pasien dengan hasil yang buruk menunjukkan glutamat yang lebih tinggi dan menurunkan kadar GOT dalam darah pada saat penerimaan. GOT tingkat yang lebih rendah dan tingkat glutamat yang lebih tinggi secara independen terkait dengan hasil fungsional selama 3 bulan dan volume infark yang lebih tinggi ( Campos F et al, 2011).

B. Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang yang sudah dikemukakan sebelumnya, maka didapatkan rumusan masalah Bagaimana perubahan enzim hati dan bilirubin sebagai prediktor?

C. TujuanUntuk mengetahui perubahan enzim hati dan bilirubin sebagai prediktor pada stroke iskemik.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiStroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal(atau global), dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir,2003).B. KlasifikasiDikenal bermacam-macam klasifikasi stroke. semuanya berdasarkan atas gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh darah dan stadiumnya.Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:1. Stroke iskemika) Transient Ischemic Attack (TIA)b) Trombosis Serebric) Emboli Serebri2. Stroke Hemoragika) Perdarahan Intraserebralb) Perdarahan SubarakhnoidBerdasarkan sistem pembuluh darah:1. Sistem karotis2. Sistem vertebrobasilerC. PatofisiologiPada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel sel otak dan unsur unsur pendukungnya (Misbach, 2007).

Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi fungsinya dan menyebabkan juga deficit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion area). Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada factor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-angsur mengalami kematian (Misbach,2007)

D. Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang muncul pada penderita dapat membantu dalam penegakan diagnosis stroke. Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Gejala utama stroke iskemik akibat trombosis serebri ialah, timbulnya defisit neurologik secara mendadak atau sub akut, didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu isstirahat atau bangun pagi dan kesadarannya tidak menurun. Gejala utama stroke akibat emboli serebri didapatkan secara mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat vaskularisasi yang terkena.

E. DiagnosisDiagnosis Stroke ditegakkan secara klinis berdasarkan beberapa hal di bawah ini:

1. AnamnesisPada anamnesis perlu ditanyakan :- Keluhan utama : pada skenario, pasien dibawa ke rumah sakit karena sudah tidak bisa dibangunkan, tidak bisa makan atau minum.- Keluhan tambahan : - Riwayat penyakit sekarang :o Waktu dan lamanya keluhan berlangsung. o Sifat dan beratnya serangan (masih dapat ditahan atau tidak).o Lokasi dan penyebarannya (dapat menyebutkan tempat sakit atau menyebar).o Hubungan dengan waktu (kapan saja terjadinya).o Hubungannya dengan aktivitas (keluhan dirasakan setelah melakukan aktivitas apa saja). o Keluhan-keluhan yang menyertai serangano Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali.o Faktor resiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan. o Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama.o Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisao Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. - Riwayat penyakit dahulu : bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1 - Riwayat kesehatan keluarga. 1- Riwayat penyakit menahun keluarga.Adanya vertigo yang terasa berputar, timbul mendadak pada perubahan posisi kepala atau badan, lamanya kurang dari 30 detik. Dapat disertai oleh rasa mual dan kadang-kadang juga muntah.

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan vital terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu :NormalPasien

Suhu Tubuh36-37 C-

Denyut Nadi70-90 x/menit-

Penapasan18-19x/menit-

Tekanan Darah120/80 mmHg-

Table 1. Perbandingan pemeriksaan tanda vitalBerdasarkan hasil pemeriksaan fisik diatas, tidak dapat diketahui kondisi pasien.a. Kesadaran: Penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena struktur-struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaituformatio reticularis digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior karena itu kesadaranbiasanyakomposmentis,kecuali pada stroke yang luas.b. Tekanan darah: biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor risiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita. c. Pemeriksaan neurovaskuler : langkah pemeriksaan yang khusus ditujukan pada keadaan pembuluh darah ekstrakranial yang mempunyai hubungan dengan aliran darah otak yaitu: pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan, palpasi nadi karotis pada leher kiri dan kanan, a.temporalis kiri dan kanan dan auskultasi nadi pada bifurcatio karotis komunis dan karotis interna di leher, dilakukan juga auskultasi nadi karotis intema pada orbita, dalam rangka mencari kemungkinan kelainan pembuluh ekstrakranial.

3. Pemeruksaan neurologis Pemeriksaan saraf otak: pada stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah:- Gangguan n. fasialis dan n. hipoglosus: tampak paresis n.fasialis tipe sentral (mulut mencong) dan paresis n.hipoglosus tipe sentral (bicara pelo) disertai deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut. - Gangguan konjugat pergerakan bola mata antara lain deviatio konyugae, gaze paresis kekiri atau kekanan dan hemianopia. Kadang-kadang ditemukan sindroma Horner pada penyakit pembuluh karotis. - Gangguan lapangan pandang: tergantung kepada letak lesi dalam jaras perjalanan visual, hemianopia kongruen atau tidak. Terdapatnya hemianopia merupakan salah satu faktor prognostik yang kurang baik pada penderita Stroke. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan (hemiparesis).Dapat dipakai sebagai patokan bahwa jika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan. tungkai hampir dipastikan bahwa kelainan aliran darah otak berasal dari hemisfer (kortikal) sedangkan jika kelumpuhan sama berat gangguan aliran darah dapat terjadi di subkortikal atau pada daerah vertebro-basilar. Pemeriksilaan sensorik: dapat terjadi hemisensorik tubuh karena bangunan anatomik yang terpisah, gangguan motorik berat dapat disertai gangguan sensorik ringan atau gangguan sensorik berat disertai dengan gangguan motorik ringan. Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis: pada fase akut refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. Kelainan fungsi luhur: manifestasi gangguan lungsi luhur pada stroke hemisferik berupa disfungsi parietal baik sisi dominan maupun non dominan. Kelainan yang paling sering tampak adalah disfasi campuran(mixed-dysphasia)dimana penderita tak mampu berbicara / mengeluarkan kata-kata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya. Selain itu dapat juga terjadi agnosia, apraxia.dan sebagainyaPenggunaan skor stroke untuk membedakan stroke iskemik dan yang mana stroke hemoragika. Siriraj Stroke ScoreSS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 12Keterangan : C = Kesadaran V = Vomitus/ muntah H = Nyeri kepala BPD = Tekanan diastolic A = Atherom (DM, penyakit jantung) 12 = KonstantaBila SS > 0, 5 : Stroke HemoragikSS < -1 : Stroke Non Hemoragik.Penilaian Derajat kesadaran : Sadar penuh : 0 Somnolen : 1 Koma : 2Nyeri Kepala : Ada : 1, Tidak ada : 0Vomitus : Ada : 1, Tidak ada : 0Arteroma : Terdapat penyakit jantung dan DM : 1 Tidak terdapat penyakit jantung dan DM : 0

b. Algoritma stroke gajah mada

F. Enzim HatiPengaruh Glutamat Oksaloasetat transaminase (GOT) dan Tingkat glutamat pada Hasil Fungsional pada penderita stroke Iskemik. Sehubungan dengan penanda molekuler, pasien dengan hasil yang buruk menunjukkan tingkat glutamat yang lebih tinggi saat masuk, dan tingkat GOT rendah saat masuk. Tabel 1 menunjukkan karakteristik utama dari pasien kelompok oleh kelompok hasil. Sebanyak 52 pasien (46,8%) menunjukkan hasil yang rendah selama 3 bulan. Selama stroke iskemik, glutamat sangat dirilis ke dalam ruang ekstraselular mengarah ke ditandai peningkatan kalsium intraseluler, diikuti oleh aktivasi enzim intraseluler, yang memprovokasi kematian neuronal. Sebagai glutamat memiliki peran sentral dalam kaskade iskemik, neurotransmitter ini merupakan target yang baik dalam mencari agen neuroprotektif di stroke iskemik. Dalam hal ini, kalsium dan antagonis glutamat telah digunakan alat yang menarik sebagai agen saraf dalam studi eksperimental iskemia otak, tetapi gagal saat di uji klinis dan banyak yang menunjukkan efek kurang berhasil (Ginsberg, 2008)

Tabel 1. Karakteristik utama kelompok pasienGlutamat oksaloasetat transaminase merupakan enzim yang terdapat dalam sel-sel hati dan jantung dan dilepaskan ke dalam darah. Karena pengaruh GOT pada metabolisme glutamat, bahwa tingkat darah tinggi GOT bisa berkorelasi dengan hasil fungsional yang lebih baik dan lebih rendah volume infark pada pasien stroke iskemik. Untuk membuktikan hubungan antara tingkat darah GOT dan hasil klinis pada pasien stroke iskemik, dilakukan dua uji penelitian dan observasi Studi, titik akhir utama yang hasil fungsional selama 3 bulan.Pasien stroke iskemik menunjukkan hubungan yang jelas antara tinggi glutamat darah dan hasil yang buruk. Dijelaskan kapasitas enzim ini untuk memetabolisme glutamat darah. Dalam penelitian sebelumnya studi dengan hewan model iskemia serebral dari oklusi arteri serebri, mengamati bahwa GOT oksaloasetat-dimediasi aktivasi menghambat peningkatan darah dan otak glutamat setelah oklusi arteri serebri, mendorong pengurangan ukuran infark, edema kecil volume, dan sensorimotor lebih rendah defisit sehubungan dengan kontrol, sehingga menunjukkan efek neuroprotektif enzim GOT. Memperhatikan hasil-hasil eksperimen dan semua temuan klinis. Bahkan, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pertumbuhan infark stroke iskemik akut terkait dengan tingkat yang lebih tinggi glutamat dalam darah.G. BilirubinBilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme darah melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein darah, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein darah lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.Penerimaan yang lebih tinggi tingkat serum bilirubin terkait dengan keparahan stroke masuk lebih besar, di antara pasien dengan stroke iskemik. Meskipun peningkatan serum bilirubin secara bermakna dikaitkan dengan kedua keparahan stroke, disesuaikan untuk keparahan stroke awal dihilangkan korelasi ini, menunjukkan bahwa keparahan stroke awal mungkin menjadi mediator hubungan antara hasil pelepasan dan bilirubin langsung. Hubungan antara independen keparahan stroke awal dan tingkat bilirubin langsung adalah substansial dengan pasien dengan tingkat yang lebih tinggi serum bilirubin memiliki hampir 3 kali kemungkinan menyajikan dengan stroke berat dibandingkan dengan mereka dengan tingkat yang lebih rendah serum bilirubin. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang menunjukkan bilirubin serum menjadi penanda stres oksidatif hemoragik stroke. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa bilirubin sebagai antioksidan fisiologis.

BAB IIIKESIMPULAN DAN SARAN

A. KesimpulanGlutamat oksaloasetat transaminase merupakan enzim yang terdapat dalam sel-sel hati dan jantung dan dilepaskan ke dalam darah. Karena pengaruh GOT pada metabolisme glutamat, bahwa tingkat darah tinggi GOT bisa berkorelasi dengan hasil fungsional yang lebih baik dan lebih rendah volume infark pada pasien stroke iskemik.Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme darah melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.

B. Saran Tenaga medis diharapkan mampu menegakkan melakukan penatalaksaan yang tepat untuk penderita stroke iskemik agar dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Do, Y.K., Kim, J., Park, C.Y., et al., 2011. The Effect of Early Canalith Repositioning on Benign Paroxysmal Positional Vertigo on Reccurence. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 4 (3): 113-1172. Joesoef, A.J., Kusumastuti, K., 2002. Neuro-Otologi Klinis Vertigo. Surabaya: Airlangga University Press3. Gananca, F.F., Gananca, C.F., Caovilla, H.H., Gananca, M.M., Albernaz, P.L.M., 2009. Active Head Rotation in Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Braz J Otorhinolaryngol 75(4): 586-592.4. Fife, T.D., Iverson D.J., Lempert, T., et al. 2008. Practice Parameter: Therapies for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (an evidence-based review): Report of the Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 70:2067-735. Andradi, S., 2002. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. In; Neuro-Otologi Klinis Vertigo, Kelompok Studi Vertigo, Perdossi6. Breven, M., Radtke, A., Leisius, F. et al,. 2007. Epidemiology of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78: 710-7157. Bhattacharyya, N., Baugh, F.R., Orvidas, L., 2007. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 139: S47-S81.8. Terry, D., Fife. 2009. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Semin Neurol 29: 500-5089. Hain, T.C Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Vestibular Disorder Association. http:// www.vestibular.org/10. Bhattacharyya, N., Reginald, F. et al., 2008. Clinical practice guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Heck Surgery 139: S47-S8111. Barton, J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo, Literature review current throught 20.3: Jan 2012