BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangTrauma pada tangan terjadi sekitar 5-10% dari kasus-kasus kegawat daruratan diseluruh rumah sakit. Trauma tangan berbeda dengan trauma pada kepala, dada, abdomen atau pelvis karena trauma pada tangan tersebut tidak menimbulkan bahaya kematian. Namun sering kali kematian terjadi karena perdarahan hebat akibat terputusnya pembuluh darah besar. Yang menjadi perhatian adalah akibat dari trauma tangan tersebut yang menyebabkan kecacatan anatomis maupun fungsi yang dapat menyebabkna disabilitas tetap. Namun perhatian kita tidak boleh hanya tertuju pada trauma tangan tersebut, pemeriksaan yang menyeluruh pada pasien multi trauma tetap harus dikerjakan. Baik itu dari primary survey maupun secondery survey.Ujung jari adalah bagian dari falang terminal yang distal penyisipan ekstensor dan fleksor tendon. Cedera ujung jari merupakan cedera tangan yang paling umum terjadi. Sebuah jari memiliki fungsi sensasi tanpa rasa sakit, padding stabil, dan penampilan yang dapat diterima. Cedera ujung jari sering terjadi karena tangan digunakan untuk mengeksplorasi lingkungan. Jenis-jenis luka termasuk luka tumpul atau menghancurkan ke kuku menciptakan hematoma subungual, nail root avulsions, dan fraktur phalanx terminal. Cedera tajam atau geser dari pisau, hasil kaca dalam luka dan jenis avulsi kerusakan jaringan lunak. Burns dan radang dingin umumnya melibatkan ujung jari.Cedera pada ujung jari dapat menghancurkan, merobek, atau mengamputasi luka pada ujung jari dan jempol. Cedera dapat mencakup kerusakan pada kulit dan jaringan lunak, tulang (phalanx distal), atau kuku dan nailbed. Ujung-ujung jari kaya akan saraf dan sangat sensitif. Tanpa perawatan yang cepat dan tepat, cedera jari bisa mengganggu fungsi kompleks tangan, mungkin mengakibatkan deformitas permanen dan kecacatan.

B. Tujuan Penulisan1. Untuk mengetahui pengertian, epidemiologi, dan etiologi dari finger tip injury.2. Untuk mengetahui klasifikasi, patofisiologi, dan manifestasi klinis dari finger tip injury.3. Untuk mengetahui gambaran radiologis, tatalaksana, diagnosis banding, komplikasi, dan prognosis dari finger tip injury.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiCedera ujung jari adalah salah satu cedera yang paling umum dari tangan, dan pengobatan yang tepat tergantung pada jenis cedera serta keterlibatan digit lainnya. Cedera pada ujung jari dapat menghancurkan, merobek, atau mengamputasi luka pada ujung jari dan jempol. Cedera dapat mencakup kerusakan pada kulit dan jaringan lunak, tulang (phalanx distal), atau kuku dan nailbed. Ujung-ujung jari kaya akan saraf dan sangat sensitif. Tanpa perawatan yang cepat dan tepat, cedera jari bisa mengganggu fungsi kompleks tangan, mungkin mengakibatkan deformitas permanen dan kecacatan. Palaniappan Lakshmanan 2012, AAOS, 2011

B. Anatomi Tangan

C. EpidemiologiSekitar 10% dari semua kecelakaan yang ditemui di UGD melibatkan tangan. Cedera tangan mewakili 11-14% dari cedera on-the-job. Sekitar dua pertiga cedera tangan terjadi pada anak-anak. Kerusakan pada kuku dilaporkan terjadi pada 15-24% dari cedera jari.

D. EtiologiJari dapat terluka oleh pukulan langsung atau dipotong. Banyak cedera yang berhubungan dengan pekerjaan. Jari juga bisa cedera ketika berolahraga. Gigitan hewan penyebab umum lain dari cedera jari. Sebuah pukulan langsung ke ujung jari dapat menyebabkan kerusakan tendon atau ligamen, serta fraktur atau dislokasi tulang.Jika sisi ligamen yang robek, pasien mungkin mengalami nyeri pada sisi sendi, dan sendi. Jika ligamen di bagian bawah sendi (disebut volar plate) robek, pasien mungkin akan merasa sakit dan longgar pada bagian bawah jari. Jika tendon robek jauh dari lampiran, pasien mungkin tidak dapat sepenuhnya menekuk, meluruskan, atau pegangan dengan jari (atau ibu jari).Beberapa jenis umum lain dari cedera jari: Pemain Torn ulnar collateral ligament (the ligament between your thumb and palm in the web space of the thumb and hand) sering terjadi ketika seorang pemain ski jatuh pada tiang nya dengan tangan terbuka. The ulnar collateral ligament yang robek, menyebabkan sendi menjadi longgar.Nail bed, yang merupakan jaringan pendukung di bawah kuku, bisa rusak oleh luka atau pukulan. Kadang-kadang ini menyebabkan pengumpulan darah di bawah kuku, yang disebut hematoma subungual. Hematoma subungual bisa sangat menyakitkan dan kadang-kadang perlu dikeringkan. Jika kuku rusak parah, mungkin perlu diambil.Gigitan binatang dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan juga dapat menyebabkan infeksi serius jika tidak ditangani dengan baik. Sebuah gigitan manusia akan sering lebih serius daripada gigitan hewan. Ini biasanya terjadi dari meninju seseorang di mulut dengan kepalan tangan tertutup. Luka ini membutuhkan pembersihan menyeluruh dan antibiotik.

E. PatofisiologiRespon jaringan muskuloskeletal terhadap trauma menurut Kannus (2000) terdiri atas tiga fase, yaitu fase inflamasi akut, fase proliferatif, serta fase maturasi dan remodelling. Pada fase inflamasi akut, terjadi iskemia, gangguan metabolik, dan kerusakan membran sel karena proses peradangan, yang pada gilirannya ditandai dengan infiltrasi sel-sel inflamasi, edema jaringan, eksudasi fibrin, penebalan dinding kapiler, penututpan kapiler, dan kebocoran plasma. Segera setelah terjadi cedera, terjadi proses peradangan sebagai mekanisme pertahanan tubuh.Peradangan ditandai dengan panas, merah, bengkak, nyeri, dan hilangnya fungsi. Panas dan warna merah di tempat cedera disebabkan karena meningkatnya aliran darah dan metabolisme di tingkat sel. Pembengkaan akan terjadi di daerah cedera karena kerja agen-agen inflamasi dan tingginya konsentrasi protein, fibrinogen dan gamma globulin. Cairan akan mengikuti protein, keluar sel dengan cara osmosis, sehingga timbul bengkak. Rasa nyeri disebabkan oleh iritan kimiawi yang dilepaskan di tempat cedera. Nyeri juga terjadi akibat meningkatnya tekanan jaringan karena bengkak yang akan mempengaruhi reseptor saraf, dan menyebabkan nyeri (The Athlete Project, 2005).Pada fase proliferatif, terjadi pembentukan faktor pembekuan fibrin dan proliferasi fibroblast, sel sinovial, dan kapiler. Sel-sel inflamasi menghilangkan jaringan yang rusak dengan fagositosis, dan fibroblast secara ekstensif memproduksi kolagen (pada awalnya adalah yang paling lemah, yaitu kolagen tipe 3, selanjutnya tipe 1) dan komponen matriks ekstraselular lainnya. Fase maturasi ditandai dengan berkurangnya kandungan air proteoglikan pada jaringan penyembuhan dan serabut kolagen tipe 1 akan kembali normal. Kira-kira 6 sampai 8 minggu sesudah cedera, serabut kolagen baru dapat menahan tekanan yang mendekati normal, meskipun maturasi tendon dan ligamen mungkin membutuhkan waktu lebih lama, bisa sampai 6-12 bulan.

F. KlasifikasiKlasifikasi dari Fingertip Injury di bagi berdasarkan derajat kedalamannya:1. Level 1 : hanya mengenai kulit2. Level 2 : mengenai kulit dan bantalan kuku tidak mengenai3. Level 3: mengenai kulit bantalan kuku dan tulang distal 1/3 proksimal- persimpagan tengah tulang ketiga yang berdasarkan sinar-X4. Level 4 : kulit, bantalan kuku, dan tulang yang di atau dari proksimal ke atas5. Level 5 : proksimal dari semua matriks germinal.

G. Manifestasi KlinisManifestasi klinis dari fingertip injury :1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema2. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah3. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan di bawah tempat fraktur4. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya5. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit (Smeltzer dan Bare, 2001)

H. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan radiologi Plain x-ray merupakan pemeriksaan penunjang yang paling banyak dipakai karena dapat mengambarkan jenis fraktur, yang wajib dilakukan pada 2 posisi yaitu AP dan Lateral. Bila kurang jelas dapat ditambah dengan posisi oblik.2. Pemeriksaan CT scan atau MRI jarang diperlukan untuk cedera tangan.

I. Diagnosis1. AnamnesisWalupun saat pasien datang ke unit gawat darurat trauma yang terjadi sudah dapat telihat, terdapat banyak hal yang harus ditanyakan pada saat anamnesis. Hal tersebut adalah: pekerjaan tangan mana yang dominan bagaimna mekanisme traumanya,besarnya kontaminasi dari lingkungan tempat terjadinya trauma.Keluhan-keluhan yang dirasakan, misalkan pasien mengeluhkan nyeri harus digali lebih dalam lagi..seperti pakah nyerinya. Selain itu juga perlu diperhatikan pula kelainan sistemik yang sudah ada, yaitu Diabetes Melitus, rheumatoid Arthritis, kelainan perdarahan dan alergi yang dapat mempengaruhi prognosis pasien.2. Pemeriksaan FisikSetelah kondisi Life-threatening dapat diatasi pada saat primary survey, kita dapat memfokuskan perhatian kita pada cidera yang terjadi pada tangan. Seperti pemeriksaan fisik orthopaedi lainnya, pemeriksaan fisik dimulai dengan look (inspeksi), feel (palpasi), dan move (ROM aktif dan pasif) serta beberapa pemeiksaan khusus seperti pemeriksaan neurovaskular.Kita harus perhatikan posisi tangan dalam keadaan istirahat bagaimana pergerakan tangan adakah pembengkakan dan bentuk luka. Luka tidak dipaksakan untuk dijahit di ruang emergensi cukup dibalut tekan. Hati-hati terhadap luka kecil karena dapat menutupi kerusakan jaringan di bawahnya yang kemungkinan lebih besar. Juga harus diperhatikan ada tidaknya benda asing yang masuk. Perlu juga kita ketahui kelainan pembuluh darah, adakah kemungkinan tanda-tanda insufiensi dari pembuluh darah yang kita kenal dengan 5Ps, yaitu:a. Painb. Palec. Pulsesnessd. Paresthesiae. ParalysisKemungkinan gangguan vaskularisasi ke distal ditentukan dengan pemeriksaan fisik dengan menggunakan Allen test, untuk mengetahui patensi dari arteri radialis dan ulnaris.Kemungkinan cedera pada tendon juga harus dipikirkan, perhatikan posisi tangan pada saat istirahat. Dilakukan pemeriksan adakah kemungkinan terputusnya tendo dengan tes fungsi fleksi dan ekstensi dari jari tangan. Pada cedera syaraf perlu dipikirkan fungsi-funsi sensoris, motorik, dan otonom. Bila laserasi tendon lebih dari 30% diameter tendon maka perlu dilakukan eksplorasi atau dan repair.Pada trauma yang disertai dengan fraktur, deformitas akan terlihat terutama dengan fraktur yang disertai dislokasi. Pada pemeriksaan akan ditemukan nyeri, bengkan, gerakan abnormal dan instabilitas.

ConditionPresentationDiagnosisTreatment

hematoma subungualSakit, ujung jari berdenyut riwayat crush injury yang khasRadiografi Discolored nail (perubahan warna kuku) (AP, lateral, oblique) untuk menyingkirkan patah tulang terkait.Dekompresi subungual melalui 2-3 lubang kecil di kuku dibuat dengan unit kauter atau kertas dipanaskan jepit hematoma subungual besar (melibatkan 50 persen kuku) dapat memerlukan pelepasan kuku dan jahitan bantalan kuku. Bidai jari sampai mereda nyeri tekannya.

Laserasi bantalan kukuJari yang sakit dengan perdarahan aktifCacat kuku yang nyata dengan kuku terlihat patah dan bantalan kuku laserasi, riwayat high-force crush injury atau high-speed laceration (yaitu, mesin press atau gergaji rotary) Laserasi bantalan kuku mungkin terkait dengan hematoma subungual besar (melibatkan 50 persen dari kuku) Radiografi (AP, lateral, miring) untuk menyingkirkan patah tulang yang terkaitMenghilangkan lempeng kuku dengan diseksi tumpul penjahitan primer dari kuku dengan 6-0 atau 7-0 jahitan diserap Menjaga ruang lipatan kuku untuk memungkinkan lempeng kuku baru dengan menempatkan kuku asli atau kasa minyak (petroleum) di atas kuku dan ke lipatan kuku selama dua sampai tiga minggu. Lihat laserasi bantalan kuku melibatkan amputasi distal ujung jari.

fraktur phalanx distalNyeri, bengkak ujung jari riwayat crush injury Mungkin telah terkait kerusakan jaringan lunak untuk pulp jari atau laserasi bantalan kuku.Radiografi (AP, lateral, oblik) pola tiga fraktur: longitudinal, transversal, comminutedPatah tulang tertutup biasanya tidak akan memerlukan reduksi kecuali angulasi yang signifikan atau displaced. Bidai jari selama tiga minggu. Fraktur terbuka mungkin memerlukan rujukan kecuali dokter nyaman dan akrab dengan proses reparatif. Lihat fraktur yang tereduksi, tidak stabil atau intra-artikular dan melibatkan sepertiga atau lebih dari permukaan artikular.

Jari MalletDeformitas fleksi dari Nyeri DIPJ, jari bengkak Mungkin telah terjadi ketika mencoba menangkap bolaKetidakmampuan untuk memperpanjang falang distal pada Radiografi DIPJ (AP, lateral, oblik) Dua bentuk jari Mallet: tendinous-ekstensor tendon pecah tulang-tulang avulsi fraktur falang distalBidai terus menerus selama enam sampai delapan minggu DIPJ tidak harus diperbolehkan untuk penurunan fleksi selama pengobatan. Avulsi tulang melibatkan kurang dari sepertiga dari permukaan artikular dapat direduksi dengan tekanan dorsal dan bidai dorsal selama enam sampai delapan minggu. Radiografi post-reduksi sangat penting untuk menilai alignment yang tepat. Berdasarkan kegagalan pengobatan tanpa operasi, avulsions tulang yang tereduksi atau melibatkan sepertiga atau lebih dari permukaan artikular, atau volar subluksasi dari falang distal.

FDP avulsi ("Jari jersey")Nyeri, jari bengkak, terutama di volar DIPJ riwayat kegagalan untuk meraih benda lainnya (misalnya, football jersey atau pegangan pintu mobil) Jari manis sering terlibatKetidakmampuan untuk flex di DIPJ PIPJ dan MCPJ fleksi dipertahankan Radiografi (AP, lateral, oblik) untuk menilai pecah tendon atau tulang fraktur avulsiJari bidai di posisi yang nyaman, menunjuk ahli bedah tangan sesegera mungkin.

Dislokasi DIPJNyeri, jari bengkak riwayat cedera hiperekstensi adalah biasanya cedera yang jarangRadiogfari deformitas DIPJ grossly (AP, lateral, miring); dislokasi sering bidai dorsal dalam sedikit fleksi selama dua minggu.Reduksi dengan hiperekstensi dan traksi memanjang setelah blok saraf digital

AP = anteroposterior, DIPJ =sendi distal interphalangeal, FDP = fleksi digitorum profunda, PIPJ = sendi proksimal interphalangeal, MCPJ = sendi metacarpophalangeal.

J. Diagnosis BandingDiagnosis banding untuk cedera jari termasuk patah tulang,ruptur ligamen kolateral, dan tendon laserasi atau avulsi.

K. TatalaksanaPerdarahan yang terjadi dapat dihentikan dengan mudah menggunakan balut tekan dengan kasa atau kain bersih. Puntung ujung jari harus dibersihkan dari kotoran dengan air bersih yang mengalir. Selanjutnya, bungkus puntung jari dengan kasa kering dan masukkan dalam kantung plastik bersih dan kering yang dapat ditutup rapat (sealed). Jangan rendam puntung jari dalam air. Kantung plastik yang berisi potongan jari tersebut kemudian dimasukkan dalam kantung plastik kedua berisi batu es yang terendam air. Tujuan two package technique ini adalah mencegah kontaminasi lebih jauh dan kerusakan mekanik terhadap potongan jari. Pendinginan (suhu ideal 40C) ditujukan untuk menekan laju kematian sel. Korban harus dibawa ke rumah sakit terdekat sesegera mungkin.Amputasi yang disebabkan oleh trauma tajam (clean cut) berpotensi lebih besar untuk disambungkan kembali dengan sukses daripada trauma tumpul. Trauma tajam disebabkan, misalnya, oleh pisau. Contoh trauma tumpul adalah bila jari terpotong karena masuk pada komponen berputar sebuah mesin. Adanya mekanisme gencet pada trauma tumpul akan semakin memperburuk prognosis keberhasilan.Bedah mikro adalah teknik bedah yang dilakukan dengan bantuan mikroskop untuk mengoperasi jaringan yang terlalu kecil untuk dilihat dengan mata telanjang. Dengan teknik ini, seorang ahli bedah yang terlatih dalam ilmu bedah mikro dapat menyambungkan pembuluh darah dan serabut saraf. Proses penyambungan itu disebut replantasi (untuk amputasi total) atau revaskularisasi (untuk amputasi sebagian). Pada bayi, prosedur penyambungan dapat dilakukan tanpa harus menyambungkan pembuluh darah dengan bedah mikro karena kemampuan regenerasi bayi yang sangat baik. Hal ini tidak berlaku pada orang dewasa, di mana tingkat keberhasilan teknik ini tidak pasti.Pada kasus di mana penyambungan kembali tidak memungkinkan, penatalaksanaan ujung jari yang cedera dapat dilakukan dengan penutupan menggunakan skin graft (tandur alih kulit), composite graft, atau flap.1. Skin grafting adalah teknik di mana sepotong kulit digunakan untuk menutupi luka pada jari. Kulit donor dapat diambil dari telapak tangan atau kaki pasien. Setelah ditempatkan pada luka, kulit donor diharapkan dapat bertahan hidup dengan nutrisi dan oksigen dari rembesan perdarahan luka.2. Composite graft adalah graft yang tersusun atas lapisan yang lebih dalam daripada skin graft, yaitu jaringan lemak bawah kulit, menjadikan tipe graft ini lebih tebal daripada skin graft. Tujuan metode ini adalah mengembalikan panjang jari mendekati atau menyamai panjang normal sebelum cedera dan mencapai hasil estetik yang lebih baik. Namun, karena jaringan yang lebih tebal membutuhkan lebih banyak asupan nutrisi dan oksigen, tingkat keberhasilan teknik ini lebih rendah daripada metode skin graft.3. Rekonstruksi dengan flap lebih dapat diandalkan dalam hal kemampuan jaringan untuk bertahan hidup. Sebuah area spesifik jaringan diangkat, tetapi masih tetap melekat di tempat asalnya dengan seberkas jaringan yang mensuplai jaringan tersebut dengan nutrisi. Flap dapat berasal dari jari yang cedera itu sendiri, jari yang berdekatan, telapak tangan, dada, atau bahkan perut. Flap dibiarkan tetap menempel pada donor biasanya selama 3 minggu sampai flap tersebut dapat bertahan hidup secara mandiri. Dengan teknik bedah mikro, flap juga dapat ditransfer secara bebas (donor tidak tersambung lagi dengan asalnya) dari bagian tubuh lain untuk menutupi cedera. Pembuluh darah pada jaringan flap disambungkan dengan pembuluh darah di lokasi cedera.

L. KomplikasiKomplikasi pasca operasi dapat secara luas dibagi menjadi masalah pada lokasi pertumbuhan kuku (steril matriks) dan pada dukungan kuku (phalanx distal).1. Masalah matriks steril: jaringan parut dalam matriks steril dapat menyebabkan berbagai kelainan, seperti bentukan, ketidakpatuhan, membelah, dan elevasi kuku. Masalah seperti mencegah pertumbuhan atau kepatuhan terhadap tempat tidur bekas luka kuku.2. Masalah phalanx distal: Over debridement dapat mengakibatkan korteks dorsal merata dan hilangnya dukungan tulang, sehingga nonunion dari falang distal atau osteomyelitis.Komplikasi pasca operasi awal meliputi hematoma luka, infeksi, dan nekrosis. Untuk meminimalkan risiko infeksi, irigasi dan debridement luka-luka amputasi diperlukan. Jika hematoma subungual atau seroma hadir 5-7 hari setelah operasi, membuka kembali lubang trephination kuku atau lembut meningkatkan kuku di paronychia untuk memungkinkan drainase. Jahitan digunakan untuk menahan paku di tempat harus dihapus 5-7 hari setelah cedera untuk mencegah pembentukan saluran sinus melalui lipatan kuku. Dalam hematoma subungual sederhana, terlepas dari ukuran, penghapusan kuku dengan perbaikan jahitan dari kuku tidak perlu. Untuk informasi lebih lanjut, lihat artikel Tangan, Subungual Hematoma Drainase.Teknik tertentu cenderung untuk komplikasi tertentu, seperti yang dijelaskan di bawah ini. Teknik TerbukaSejumlah kecil pasien melaporkan ketidakpekaan di ujung jari.Amputasi ujung jari dikelola dengan teknik terbuka setelah memperpendek hasil tulang menonjol di cacat kuku piring.Skin grafIndurasi atau fissuring dari korupsi dengan mengurangi kepekaan di daerah jari adalah umum, kurang dari setengah dari pasien yang menjalani cangkok membagi pengalaman sensitivitas kulit dingin di jari yang terkena.Skin graft split komplikasi tambahan kontraksi setengah ukuran aslinya.ReamputationNeuroma menyakitkan mungkin terjadi. Kehilangan tinggi terjadi, jika jari terlalu pendek, ini dapat mengganggu fungsi tangan. Akumulasi distal jaringan lunak dapat menyebabkan cosmesis miskin.V-Y tutup. Abnormal jari sensasi ujung jarang terjadi.Flap nekrosis relatif jarang. Tutup kemajuan volar. Flap nekrosis merupakan masalah penting dalam jari (tidak termasuk jempol), hal ini terkait dengan insiden signifikan kontraktur fleksi.Flap nekrosis juga bisa terjadi akibat cedera pada bundel neurovaskular. Tutup punggung BipedicleFlap nekrosis adalah perhatian utama dengan teknik ini, tetapi merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Crossfinger lipatan.Flap nekrosis adalah perhatian utama dengan teknik ini. Finger kontraktur fleksi juga dapat terjadi.Tenar lipatanKontraktur fleksi dari jari yang terluka adalah perhatian utama, maka, teknik ini tidak disarankan pada pasien dengan kondisi yang mendasarinya yang mempengaruhi kekakuan jari.

M. Prognosis