bab 2 hipertiroid.doc

7/23/2019 bab 2 hipertiroid.doc

1/33

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hormon Tiroid

a. Anatomi dan Histologi

Kelenjar tiroid memiliki 2 lobus yang satu dengan lainnya dihubungkan oleh

istmus yang tipis dibawah kartilago krikoidea di leher. Secara embriologis

kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitel faring yang membawa pula sel-sel dari

kantung faring. Evaginasi ini berjalan ke bawah dari pangkal lidah menuju leher

hingga mencapai letak anatomiknya yang terakhir. Sepanjang perjalanan kebawah

ini sebagian jaringan tiroid dapat tertinggal, membentuk kista tiroglosus, nodula

atau lobus piramidalis tiroid. alam keadaan normal kelenjar tiroid pada pada

orang dewasa beratnya antara !"-2" gram.!

#erdasarkan histologis, kelenjar ini terdiri dari nodula-nodula yang tersusun

dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan

ikat. $olikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh

koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan

mengaktifkan pelepasannya kedalam sirkulasi. %at koloid tiroglobulin, merupakan

tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan. ua hormon tiroid

utama yang diproduksi oleh folikel-folikel adalah tiroksin dan triyodotironin. Sel

penyekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular atau sel &

yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel. Sel-

sel ini berasal dari badan ultimobrankial embriologis dan menyekresi kalsitonin,

suatu hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan

'


2/33

demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium. (ormon-hormon

folikel tiroid berasal dari iodinasi residu tirosil dalam tiroglobulin. )iroksin *)'+

mengandung empat atom yodium dan triyodotironin *)+ mengandung tiga atom

yodium. )' disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dengan ), tetapi

) merupakan hormon yang lebih aktif daripada )'.2

b. Kerja Hormon Tiroid

(ormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan

dan metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomik, melalui pengaturan

ekspresi gen, dan yang tidak bersifat genomik, melalui efek langsung pada sitosol

sel, membran, dan mitokondria. ntuk melengkapi efek ini, hormon tiroid yang

tidak terikat, melewati membran sel secara menyeluruh dan memasuki inti sel,

tempat hormon tiroid tersebut terikat secara khusus dan mengaktifkan reseptor

hormon tiroid. eseptor hormon tiroid yang diaktifkan kemudian terikat pada inti

/0 melalui ikatan /0, dan meningkatkan transkripsi messenger asam

ribonukleat *m/0+ serta sintesis protein. 1ebih dari " gen diatur oleh hormon

tiroid. 1ebih khusus lagi, tiroksin dan triyodotironin merangsang proses

pemindahan elektron penghasil energi dalam sistem enim pernapasan

mitokondria sel. angsangan hormon tiroid dalam proses oksidatif menyebabkan

rangsangan pada termogenesis. Selain itu, untuk efek termogenik ini, tiroksin dan

triyodotironin meningkatkan kerja epinefrin dengan cara meningkatkan kepekaan

reseptor beta terhadap katekolamin. (ormon tiroid juga merangsang pertumbuhan

somatik dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. )idak

adanya hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan

neurologik timbul pada saat lahir dan bayi.!

3


3/33

c. Tes-tes !ngsi Tiroid

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes

fungsi tiroid, seperti 4

!. Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum

5engukuran menggunakan radioligand assay. 5engukuran termasuk

hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah '-!!

6g7dl, untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 8"-!"" ng7dl.!

2. )iroksin bebas

5engukuran kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.!

. Kadar )S( serum

5engukuran dapat dengan menggunakan assay radioimunometrik. /ilai

normal dengan assay generasi ketiga berkisar dari ","2-3," 67ml. Kadar )S(

plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar

yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pada pasien yang

memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan )S(

hipofisis. Sebaliknya, kadar di bawah normal pada pasien dengan peningkatan

autonom pada fungsi tiroid *penyakit 9raves, hiperfungsi nodul tiroid+ atau

pada pasien yang menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. ji assay

rodioimunometrik sangat sensitif terhadap )S( dan dapat digunakan sebagai

penilaian awal.!

'. 0mbilan yodium radioisotop *0:+

5engukuran ini digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid

dalam menangkap dan mengubah yodida. 5asien menerima dosis 0: yang

akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setelah melewati 2' jam. Kemudian

;


4/33

radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. /ormalnya,

jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari !"< - 3< dari dosis pemberian.

5ada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid

ditekan.!

)abel 2.!. 5erbedaan kadar (ipertiroidisme dan (ipotiroidisme!

Tes Hi"ertiroidisme Hi"otiroidisme

)iroksin serum =eningkat =enurun

)iroksin bebas =eningkat =enurun

Serum )S( =enurun =eningkat

0mbilan 0: =eningkat =enurun

2.2. Hi"ertiroidisme

a. #e$inisi

(ipertiroidisme atau tirotoksikosis merupakan respons jaringan-jaringan tubuh

terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat

timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid secara berlebihan.

!

(ipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan, dan maknanya sering

dipertukarkan. )irotoksikosis merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan

jumlah hormon tiroid yang berlebihan. )irotoksikosis tidak selalu terkait dengan

hiperfungsi dari kelenjar tiroid, sedangkan hipertiroid merupakan kondisi klinik

terkait dengan dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait dengan peningkatan

hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berefek pada jaringan tubuh. 2

)erdapat dua tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering dijumpai yakni

penyakit 9raves dan goiter nodular toksik.!

>


5/33

b. %tiologi

5enyebab tersering dari hipertiroid adalah penyakit 9raves. )irotoksikosis

yang terkait proses inflamasi kelenjar tiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan

proses autoimun atau pasca infeksi virus, atau goiter. (ipertiroidisme dan tiroiditis

harus dibedakan dengan tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroid eksogen.2

#eberapa penyebab terjadinya hipertiroid adalah?,!"4

!. 5enyakit 9rave

5ada penyakit grave sistem imun membuat antibodi yang disebut thyroid

stimulating immunoglobulin *)S:+, dimana memiliki struktur yang hampir

sama dengan )S( dan menyebabkan peningkatan hormon tiroid yang lebih

banyak dalam tubuh.

2. /odul )iroid

/odul tiroid yang dikenal juga sebagai adenoma adalah benjolan yang

terdapat pada tiroid. /odul tiroid umumnya bukan suatu keganasan. ->

Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit

9raves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan

terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali7bulan untuk

menilai perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat

selanjutnya. osis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis

tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan

perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan

eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap bulan hingga tercapai remisi.

emisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 8"< penderita yang

diobati dengan bat 0nti )iroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai

berikut 4>

!. )erjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal.

2. #ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian bat 0nti

)iroid dosis rendah.

. #ila )S(- 0b tidak lagi ditemukan didalam serum.

O+!t *o#o'g!' P$'$!t -$t!

bat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat

bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis

2;


24/33

*hyperadrenergic state+ seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas

melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. i samping efek antiadrenergik,

obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar )-

melalui penghambatannya terhadap konversi )-' ke )-. osis awal

propranolol umumnya berkisar 8" mg7hari.8

i samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta

dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol.

osis awal atenolol dan metoprolol 3" mg7hari dan nadolol '" mg7hari

mempunyai efek serupa dengan propranolol.>

5ada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. #eberapa efek

samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue,

dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam,

agranulositosis, dan trombositopenia. bat golongan penyekat beta ini

dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal

jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. bat ini juga

dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena aynaud dan pada

pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase.

P$'go+!t!' %$'g!' .!r! o+i'!i OAT/tiroi'

Dang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit 9raves dengan

cara kombinasi 0) dan tiroksin eksogen. (ashiume dkk pada tahun !??!

melaporkan bahwa angka kekambuhan renddah yaitu hanya !,> < pada

kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi methimaole dan

tiroksin., dibandingkan dengan ',>< pada kelompok kontrol yang hanya

mendapatkan terapi methimaole.>

2>


25/33

Protoo# 0$'go+!t!''! !%!#!h $+!g!i +$riut 1

5ertama kali penderita diberi methimaole !" mg7hari selama ; bulan,

selanjutnya !" mg perhari ditambah tiroksin !"" 6g perhari selama ! tahun,

dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama tahun. Kelompok kontrol

juga diberi methimaole dengan dosis dan cara yang sama namun tanpa

tiroksin. Kadar )S( dan kadar )S(- 0b ternyata lebih rendah pada

kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok

kontrol. (al ini mengisyaratkan bahwa )S( selama pengobatan dengan 0)

akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid yang bersifat antigenic,

yang pada gilirannya akan merangsang pembentukan antibody terhadap

reseptor )S(. engan kata lain, dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid

melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen *yang menekan produksi )S(+,

maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan, yaitu dengan mengurangi

presentasi antigen. 5ertimbangan lain untuk memberikan kombinasi 0) dan

tiroksin adalah agar penyesuaian dosis 0) untuk menghindari hipotiroidisme

tidak perlu dilakukan terlalu sering, terutama bila digunakan 0) dosis

tinggi.>

28


26/33

)abel 2.3. Efek #erbagai bat yang igunakan dalam 5engelolaan )irotoksikosis2

Kelom"o' obat %$e'n)a Indi'asi

bat Anti Tiroid

5ropiltiourasil *5)+

=etimaol *==:+Karbimaol *&=%

==:+

0ntagonis adrenergik-R

=enghambat sintesis

hormon tiroid dan berefekimunosupresif *5) juga

menghambat konversi )'

)+

5engobatan ini

pertama pada 9raves bat jangka pendek

prabedah7pra-0:

3- adrenergic antagonis

5ropranolol

=etoprolol

0tenolol

/adolol

=engurangi dampak

hormon tiroid pada

jaringan

bat tambahan,

kadang sebagai obat

tunggal pada

tiroiditis

Ba,an mengand!ng Iodine

Kalium :odidaSolusi 1ugol

/atrium :podat

0sam :opanoat

=enghambat keluarnya)' dan )

=enghambat )' dan )

serta produksi )

ekstratiroidal

5ersiapantiroidektomi

5ada krisis tiroid,

bukan untuk

penggunaan rutin

bat lainn)a

Kalium perklorat

1uitium karbonat

9lukokortikoids

=enghambat transport

yodium, sintesis dan

keluarnya hormon

=emperbaiki efek

hormon di jaringan dan

sifat imuniologis

#ukan indikasi rutin

pada subakut

tiroiditis berat dari

krisis tiroid

2?


27/33

#agan 2.2. 0lgoritma 5enggunaan bat 0ntitiroid pada 5asien dengan 5enyakit 9raves3

"

5ilihan terapi kedua

obat antitiroid pada

anak-anak dan remaja

=emantau fungsi tiroid setiap

!2 bulan tanpa batas

)erapi definitif radioiodine

pada orang dewasa

=emonitor fungsi tiroid setiap '-;minggu sampai keadaan eutiroid dicapai

)erapi obat dihentikan setelah !2-

!8 bulan

=emonitor fungsi tiroid setiap 2-;

bulan

Kambuh 5engurangan

(ipertiroidisme biokimia yang parah

*misalnya, serum tiroksin atau

triyodothyronine meningkat nyata+, gondok

sangat besar *L ' kali normal+, atau serum

triyodothyronine4 rasio tiroksin L2"

)erapi definitif dengan

radioiodine disukai pada orangdewasa

/ormalisasi fungsi tiroid dengan obat

antitiroid sebelum terapi pada pasien usia

lanjut dan orang dengan penyakit jantung

ingan atau sedang hipertiroidisme, tiroid

kecil atau sedang diperbesarF anak-anak

atau wanita hamil atau menyusuiF pasien

dengan penyakit mata yang parah

)erapi obat antitiroid primer dapat

dipertimbangkan

=ulai methimaole, 3-" mg 7 hari,

setelah membahas efek samping dan

memperoleh & dan hitung jenisF

propylthiouracil disukai pada ibu

hamil

(ipertiroidisme

karena penyakit

9raves


28/33

0da dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan 0) ini.

=etoda pertama berdasarkan titrasi yaitu mulai dengan dosis besar dan

kemudian berdasarkan klinis7laboratoris dosis diturunkan sampai mencapai

dosis terendah dimana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. =etoda

kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis

besar terus menerus dan apabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka

ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali.

asional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dalam lama memberi

kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit

9raves.2

Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi,

eksantem, nyeri otot dan arthralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal,

perubahan rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaitu

agranulositosis. Dang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada bulan

pertama penggunaan obat. Dang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik,

hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia *insulin autoimmune syndrome). ntuk

evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya indeks Nayne atau indeks

/ew &astie *termasuk lingkar leher+ dan kadang-kadang diperlukan

pemeriksaan )'7$)'.

2

Sebuah uji coba prospektif secara acak membandingkan

obat antitiroid, radioiodine, dan operasi menunjukkan bahwa kepuasan pasien

L?"< untuk semua, tapi biaya medis yang termurah untuk terapi obat

antitiroid.3

!


29/33

9ambar 2.. Efek Samping bat 0ntitiroid3

2. 5embedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah.

)iroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan

struma yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan

eutiroid dengan pemberian 0) *biasanya selama ; minggu+. isamping itu ,

selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan 1ugol atau potassium iodida,

3 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi

2


30/33

kelenjar dan mempermudah operasi. Sampai saat ini masih terdapat silang

pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yang harus diangkat.>

)iroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein dengan

oftalmopati 9raves yang progresif dan berat. /amun bila terlalu banyak

jaringan tiroid yang ditinggalkan , dikhawatirkan akan terjadi relaps.

Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2- gram jaringan tiroid. Nalaupun

demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah

mengalami tiroidektomi pada penyakit 9raves.>

(ipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan

komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar !< kasus.

. 5engobatan dengan yodium radioaktif *0:+

5engobatan dengan 0: dilakukan pada kebanyakan pasien dewasa

dengan penyakit 9raves tapi biasanya merupakan kontraindikasi untuk anak-

anak dan wanita hamil. 5ada pasien dengan goiter nodular toksik dapat juga

digunakan obat-obat antitiroid atau terapi ablatif dengan 0:. )etapi kalau

goiternya besar sekali dan tidak ada kontraindikasi pembedahan, maka harus

dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi pembedahan. 5engobatan

oftalmopati pada penyakit 9raves mencakup usaha untuk memperbaiki

hipertiroidisme dan mencegah terjadinya hipotiroidisme yang dapat timbul

setelah terapi radiasi ablative atau pembedahan. 5ada banyak pasien,

oftalmopati dapat sembuh sendiri dan tidak memerlukan pengobatan

selanjutnya. )etapi pada kasus yang berat hingga ada bahaya kehilangan

penglihatan, perlu diberi pengobatan dengan glukokortikoid dosis tinggi

disertai tindakan dekompresi orbita untuk menyelamatkan mata tersebut.


31/33

(ipotiroidisme dapat timbul pada penderita hipertiroidisme yang menjalani

pembedahan atau mendapatkan terapi 0:. 5asien-pasien yang mendapat

terapi 0:, '"->"< dapat mengalami hipotiroidisme dalam !" tahun

mendatang.!

)abel 2.;. ntung ugi #erbagai 5engobatan (ipertiroidisme 9raves2

4ara Pengobatan Ke!nt!ngan Ker!gian

)irostatika *0)+ Kemungkinan remisi

jangka panjang tampa

hipotiroidisme

0ngka residif cukup

tinggi

5engobatan jangka

panjang dengan kontrol

yang sering

)iroidektomi &ukup banyak menjadi

eutiroid

elatif cepat

ibutuhkan keterampilan

bedah

=asih ada morbiditas

Dodium adioaktif

*0:+ elatif jarang residif

Sederhana

Barang residif *tergantung

dosis+

'"< hipotiroid dalam !"

tahun

aya kerja obat lambat

3"< hipotiroid pasca

radiasi

j. Kom"li'asi

- 5enyakit 9raves 4 penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati 9raves,

dermopati 9raves, infeksi karena agranulositosis pada penglihatan dengan

obat antitiroid

- Krisis tiroid 4 mortalitas

'. Prognosis

- ubia ad bonam

- =ortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat sekitar !"-!3

bab 2 hipertiroid.doc

Documents