deep-vein-thrombosis (autosaved).docx

7/23/2019 Deep-Vein-Thrombosis (Autosaved).docx

http://slidepdf.com/reader/full/deep-vein-thrombosis-autosaveddocx 1/28



BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Deep Vein Thrombosis (DVT) atau disebut juga dengan thrombosis vena dalam

merupakan kondisi terbentuknya thrombus (bekuan darah) di dalam vena, terutama pada

vena tungkai bawah. Thrombus yang terlepas dapat merusak katup vena dan

menimbulkan sindrom pascatromboflebitis dan bahkan dapat mengakibatkan terjadinya

emboli paru yang mengancam jiwa.

!ejak awal tahun ""#$an %adiologist internasional sudah mengembangkan

metode endovascular sebagai terapi pada ekstremitas inferior. &ada tahun '##, !ociety

of nternational %adiologist (!%) pertama kali mempublikasikan panduan

penatalaksanaan DVT dan direvisi tahun '#* sehingga tatalaksana DVT dilakukan

dengan endovascular thrombus removal treatment.'

+ngka kejadiannya berjumlah #, penduduk pertahun. -ejadian rata$rata DVT

adalah / per ##.### penduduk dengan tidak ada perbedaan antara jenis kelamin. DVT

dapat mengakibatkan kematian, namun dapat dicegah.* 0leh karena itu, penting bagi

kita untuk mengatahui tentang Deep Vein Thrombosis.

1.2 Batasan Masalah

1atasan penulisan referat ini membahas anatomi, fisiologi pembuluh darah.

2embahas juga mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, patogenesis,

gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis dari Deep Vein

Thrombosis.

1.3 Tujuan Penulisan

&enulisan referat bertujuan menambah pengetahuan tentang Deep Vein

Thrombosis.

1.4 Met!e Penulisan

&enulisan referat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk pada

berbagai literatur.

1



BAB II

TIN"AUAN PU#TA$A

2.1. Anat%i !an &isilgi Pe%'uluh Darah (ena Manusia

!ecara anatomi, pada tungkai terdapat tiga macam sistem vena yang mempunyai

arti klinis, yaitu sistem vena superficial (sistem vena permukaan), sistem vena profunda

(sistem dalam), dan sistem vena komunikans (sistem vena penghubung). !eluruh sistem

vena dilengkapi dengan katup yang menghadap ke arah jantung. !istem vena terletak di

dalam bungkusan otot.

!istem vaskuler terdiri atas dua system yang saling berhubungan 3 jantung kanan

memompa darah ke paru melalui sirkulasi paru, dan jantung kiri memompa darah ke

semua jaringan tubuh lainnya melalui sirkulasi sistemik. &embuluh darah pada kedua

sistem merupakan saluran untuk pengangkutan darah dari jantung ke jaringan dan

kembali lagi ke jantung. -ontraksi ventrikel mensuplai tenaga dorong untuk

mengalirkan darah melalui sistem vaskuler. +rteri mendistribusikan darah teroksigenasi

dari sisi kiri jantung ke jaringan, sementara vena mengangkut darah yang

terdeoksigenasi dari jaringan ke sisi kanan jantung.

&embuluh kapiler yang terletak di antara jaringan menghubungkan sistem arteri

dan vena dan merupakan tempat pertukaran nutrisi dan sisa metabolisme antara sistem

sirkulasi dan jaringan, arteriol dan venul yang terletak disebelah kapiler, bersama

dengan kapiler , menyusun sirkulasi mikro.

!ecara struktural vena merupakan analogi system arteri dan vena cava sesuai

dengan aorta. Dinding vena berbeda dengan dinding arteri, lebih tipis dan lebih sedikit

ototnya. 4al ini memungkinkan dinding vena mengalami distensi lebih besar dibanding

arteri.

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung. Vena

terkecil dinamakan venula. Vena juga mempunyai katup untuk menghalang aliran balik

darah.

2



5ambar '. &rinsip fungsi katup vena (panah yang mengarah ke atas menunjukkan arah aliran darah.

-atup menutup kalau ada aliran balik (arah panah ke bawah).6

5ambar '.' Vena pada sirkulasi sistemik (pada tungkai kanan, diperlihatkan vena$vena bagian luar (superficial) dan pada tungkai kiri vena$vena

bagian dalam (profunda). 6

3



5ambar '.* Vena dan saraf epifacial pada tungkai bawah dan kaki, region kruris dan regio pedis. 6

5ambar '. &embuluh vena dan saraf epificial di dorsum pedis 6

2.2. De)inisi Deep Vein Thrombosis

Trombosis vena dalam atau Deep vein thrombosis (DVT) merupakan

pembentukan bekuan darah pada lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi

inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan perivena. DVT disebabkan oleh

disfungsi endotel pembuluh darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena

(stasis) yang dikenal dengan Trias Virchow. ,7

2.3. E*i!e%ilgi Deep Vein Thrombosis

DVT dapat mengakibatkan kematian, namun dapat dicegah. +ngka kejadiannya

berjumlah #, penduduk pertahun. -ejadian rata$rata DVT adalah / per ##.###

penduduk dengan tidak ada perbedaan antara jenis kelamin. 8amun, laki$laki memiliki

risiko yang tinggi untuk terjadinya thrombosis berulang.*

4



&ada beberapa penelitian juga didapatkan bahwa kejadian DVT meningkat

sesuai umur, dengan angka kejadian per #.### 9 '#.### populasi pada umur dibawah

6 tahun, dan meningkat secara eksponensial sesuai dengan umur hingga per ###

kasus pada usia diatas /# tahun./,",# nsidensi DVT pada ras +sia dan 4ispanic

dilaporkan lebih rendah dibandingkan dengan ras -aukasians, +frika$+merika, :atin,

dan +sia &asifik." +ngka insidensi yang lebih rendah ini masih belum dapat dijelaskan,

namun diduga berkaitan dengan rendahnya prevalensi faktor predisposisi genetik,

seperti faktor V :eiden." Tidak ada perbedaan insidensi antara pria dan wanita,

walaupun penggunaan kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon post menopause

merupakan faktor resiko terjadinya DVT."

Trombosis dapat terjadi pada bagian distal dan proksimal vena. &ada pasien

DVT simptomatis, lokasi thrombosis ditemukan # pada v. poplitea, ' pada v.

poplitea dan v. femoralis superficial, *6 pada semua vena proksimal, dan 6 pada v.

femoralis superfisialis atau v. iliaka.

2.4. Etilgi !an &aktr +esik

1eberapa faktor risiko terjadinya DVT ",

. Didapat (acquired )$ 1ertambahnya usia

$ Tindakan pembedahan (ortopedi, bedah saraf, laparotomi,dll)

$ Trauma

$ -ateter vena sentral

$ -eganasan

$ !indrom antifosfolipid

$ &uerperium

$ mobilisasi lama (tirah baring, paralisis ekstremitas)

$ -ehamilan

$ 0besitas

$ -ontrasepsi oral$ Terapi sulih hormon

$ &enyakit myeloproliferatif

$ &olisitemia vera

$ nfark miokard

$ Varises

'. Diturunkan

$ Defisiensi antitrombin

$ Defisiensi &rotein ;

$ Defisiensi &rotein !

$ <aktor V :eiden (<V:)

$ &rothrombin 5'#'#+

5



$ -elompok 5olongan darah non$0

$ Disfibrinogenemia

*. ;ampuran keduanya

$ Tingginya kadar &; (&+$*)

$ Tingginya kadar salah satu faktor pembekuan darah dibawah ini3 V, =, =$ Tingginya kadar fibrinogen

$ Tingginya kadar T+< (Thrombin Activated Fibrinolysis Inhibitor )

$ 2enurunnya kadar T<& (Tissue Factor Pathway Inhibitor )

$ %esistensi protein ; teraktivasi pada absennya <V:

$ 4iperhomosisteinemia

2.,. Pat)isilgi !an Patgenesis Deep Vein Thrombosis

Terdapat tiga faktor yang dapat mengakibatkan thrombosis vena yang ditemukan

oleh Virchow pada tahun /6 yang dikenal dengan Trias Virchow.Trias Virchow

meliputi cedera pembuluh darah, hiperkoagulabilitas, dan stasis.

Trias Virchow 3

. &embuluh darah

Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan

sistem fibrinolisis. -ecendrungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas pembekuan

darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena banyak terjadi

pada kasus$kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti pada hiper

koagulasi, defisiensi antitrombin , defisiensi protein ;, defisiensi protein ! dan

kelainan plasminogen.',*

1ila terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah, akan mempermudah adhesi

trombosit pada subendotel. Thrombosis berdekatan akan dihubungkan oleh

fibrinogen dan terjadi agregasi trombosit yang membentuk plak trombosit. !elain

itu, kerusakan jaringan akan mengaktifkan sistem koagulasi jalur ekstrinsik yang

menghasilkan thrombus dan fibrin.

'. -oagulasi darah

2igrasi leukosit di tempat kerusakan jaringan akan mengakibatkan aktifnya

koagulasi. +ktivasi koagulasi tersebut akan mengaktifkan < = menjadi < =a dan

melaui jalur umum, = <a bersama < V dan faktor * trombosit akan mengubah

protrombin menjadi thrombin. <ibrin tersebut akan menjadi dasar bekuan atau

thrombosis. -oagulasi darah juga dapat meningkat karena faktor umur, trombofilia,

dan kondisi tertentu.

*. !tasis

6



&ada kondisi stasis, faktor koagulasi yang aktif akan lambat dibawa ke hati untuk

mengalami pembersihan (clearance). !tasis juga mencegah bercampurnya faktor

pembekuan aktif dengan antikoagulan. !elain itu, stasis juga mempermudah

interaksi trombosit dengan faktor pembekuan di dalam pembuluh darah. +kibat

terjadinya thrombus, aliran darah vena menjadi terhambat dan cairan dapat keluar

dari pembuluh darah ke jaringan interstitial sehingga menimbulkan udem. >dem

selanjutnya dapat menekan saraf perifer dan mengakibatkan adanya keluhan nyeri

terutama saat beraktivitas. !tasis vena juga dapat ditimbulkan oleh imobilitas,

obstruksi vena, gagal jantung.

!elain itu, stasis vena juga dapat menyebabkan desaturasi hemoglobin dan

mengarah pada suatu keadaan hipoksia pada endotelium. !uplai nutrisi endotelium

berasal dari perfusi langsung sel$sel darah di dalam lumen. -eadaan hipoksia pada

endotelium dapat menyebabkan berbagai respon seluler, mulai dari tidak ada respon,

aktivasi sel, hingga kematian sel. -eadaan iskemia dapat memicu aktivasi sel

endotelial untuk mengekpresikan &$selectin, yang kemudian memungkinkan

kompleks T<$mikrovesikel untuk menginisiasi koagulasi dan trombosis.

5ambar '.6 !kema terbentuknya trombosis vena

2.-. Mani)estasi $linis Deep Vein Thrombosis

2anifestasi klinis utama DVT adalah bengkak, perubahan warna, nyeri, dan

function laesa. :ebih dari '6 pasien yang mengeluhkan hal tersebut ternyata

mengalami DVT. 1eberapa pasien datang dengan riwayat gejala dan tanda thrombosis

vena yang berulang, yaitu bengkak dan nyeri tungkai, bengkak dan warna kulit gelap

atau kehitaman dan sering berkembang menjadi luka pada maleolus yang merupakan

7



gejala pascatrombosis. 1ila terjadi sumbatan massif pada vena iliofemoral, aliran darah

balik dari pembuluh darah balik kaki tersumbat total sehingga terjadi pembengkakan

mulai dari paha sampai kaki yang tampak kebiruan disertai nyeri. -ondisi ini disebut

phlegmasia cerrulae dolons.

!alah satu penyulit DVT adalah terjadinya udem paru. &asien tiba$tiba mengeluh

sakit dada, sesak, gelisah, sianosis, dan hemoptisis. &ada setiap pasien DVT perlu

dipikirkan emboli paru karena kejadiannya dapat terjadi lebih dari '?*.

2.. Pe%eriksaan Penunjang Deep Vein Thrombosis

Diagnosis DVT tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan

manifestasi klinis, tetapi jga memerlkan pemeriksaan pennjang!

"emeriksaan pennjang yang dapat membant menegakkan

diagnosis pasti adalah dengan #enogra$, dimana sensiti$tas dan

spesi$sitas men%apai 1&&'! (amn #enogra$ memiliki kelemahan,

yait tindakan in#asif dan mempnyai efek samping phlebitis dan

pembentkan trombosis, oleh karena it #enogra$ tidak dignakan

sebagai alat bant pertama dalam mendiagnosis DVT!14

D)dimer jga dapat dipakai sebagai pemeriksaan pennjang,apalagi bila dikombinasi dengan pemeriksaan ltrasonogra$ dengan

nilai prediksi negatif yang baik sehingga hasil negatif benar)benar

dapat menyingkirkan diagnosis DVT! *kan tetapi, pemeriksaan D)

dimer tidak begit akrat pada pasien dengan malignansi dan

kehamilan ata pada pasien paska operatif, hal ini disebabkan pada

pasien malignansi, hamil dan paska operatif nilai D)dimer dapat

meningkat meskipn tanpa adanya DVT! +leh karena it, pada pasien

dengan malignansi, kehamilan dan paska operatif sangat dianjrkan

ntk mengkombinasi pemeriksaan D)dimer dengan ltrasonogra$!14

elain it, dapat jga dignakan pemeriksaan impedance

pletysmography dan radiolabeled fibrinogen uptake, akan tetapi karena

kompleksitas pemeriksaan ini sdah tidak dipakai lagi dan digantikan

dengan pemeriksaan ltrasonogra$!14

-



.ambar 2!6 *lgoritma diagnosis DVT14

. Venografi

4ingga saat ini venografi masih merupakan 5old !tandart untuk pemeriksaan

thrombosis vena. 8amun pemeriksaan venografi dinilai relatif sulit, mahal, dan

dapat menimbulkan nyeri bahkan menimbulkan thrombosis baru. !ehingga

pemeriksaan ini dirasa kurang nyaman oleh sebagian besar penderita.6

Venografi pada kasus DVT dilakukan dengan menggunakan @at kontras yang

disuntikkan ke dalam daerah dorsum pedis sehingga akan terlihat gambaran system

vena di betis, paha, inguinal, sampai ke proksimal vena iliaca.6

<lebografi? venografi yang dilakukan pada ekstremitas bawah dilakukan dengan

teknik sebagai berikut3

$ -aki yang akan diperiksa direndam dengan air panas selama # menit

$ :akukan pengikatan di atas mata kaki dengan karet elastik agar vena$vena di

punggung kaki terlihat lebih jelas

$ :akukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah punggung kaki$ :akukan pungsi pada salah satu vena interfalangea atau vena$vena yang ada di

punggung kaki dengan menggunakan wing needle no ''$'*

$ &osisi pengambilan foto3 kaki pasien difoto miring dengan sudut kira$kira *##$

6# dengan lantai. &asien dapat difoto di meja %ontgen yang dimiringkan, atau

dapat juga dengan posisi pasien berdiri, kaki dimiringkan *##$6# dengan film

ukuran '# A ## cm di belakangnya

$ !untikan @at kontras angiografin sebanyak kira$kira #$/# ml

$ &osisi pengambilan foto3

o &engikatan di atas mata kaki

/



Tungkai bawah, +& dan lateral

:utut bawah, +& dan lateral

Tungkai atas, +& dan lateral

Daerah inguinal, +&

o katan dibuka

Tungkai bawah, +& dan lateral

:utut bawah, +& dan lateral

Tungkai atas, +& dan lateral

5ambaran patologik yang dapat terlihat pada foto flebografi (venografi)3

a. <lebitisB penyempitan vena, dinding vena ireguler, kalsifikasi, hipervaskularisasi

vena

b. Trombus dalam venaB tampak gambaran radiolusen berbentuk garis atau defek tak

beraturan di dalam venac. &enyumbatan venaB gambaran amputasi pada vena akibat munculnya kolateral pada

vena tersebut

d. Varises atau varikosisB tampak gambaran pelebaran dan berkelok#kelok pada vena

disekitar

e. nsufisiensi katup venaB kontras dapat memasuki vena padahal seharusnya kontras

tidak dapat memasuki vena tersebut

f. +neurisma venaB tampak pelebaran pada dinding vena yang simetris, menyerupai

aneurisma

g. Defek pada venaB biasanya karena tertekan massa dari luar

5ambar '.7 DVT pada Vena &oplitea &roAimal7

1&



5ambar './ DVT pada betis7

-egunaan &hlebografi

&emeriksaan ini sangat berguna sekali dalam memperlihatkan kelainan pembuluh

darah vena tungkai bawah. Diantaranya adalah 3 . Dapat menentukan luas dan letak

dari suatu perforasi pada pasien dengan varises. nformasi yang diperoleh sangat

berguna sekali dalam kasus ulkus tungkai berulang sebagai follow up pasien setelahdioperasi. '. >ntuk mengetahui keadaan dan kemampua katup vena. nformasi yang

diberikan akan sangat membantu pada kasus oedema yang tidak memperlihatkan varises

pada daerah superficial. *. !angat berguna dalam investigasi dari ulkus atau oedema

yang menyertai trombosis vena utama. . Dapat menentukan letak dari vena safena. 4al

ini sangat berguna pada kasus varises berulang. 6. Dapat memperlihatkan trombosis

pada vena iliaka karena oedema, ulkus, pembengkakan pembuluh darah berulang

khususnya untuk mengetahui perkembangan vena setelah dilakukan tindakan operasi. .

>ntuk mengevaluasi kelainan konginital pada vena. 7. >ntuk mengidentifikasi vena

yang dijadikan cangkok sebagai arteri by pass!

-ontra ndikasi

&emeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan 3 . &asien yang

diketahui alergi berat atau hipersensitif terhadap kontras media. '. &asien dengan

trombophlebitis baru yang luas *. &asien dengan protombin tinggi yang sedang dalam

11



perawatan khusus dan terapi anti koagulan karena dapat menyebabkan terjadinya

hematom!

'. >ltra sonografi (>!5)

2enurut sebuah penelitian, pemeriksaan ini dapat memberikan hasil sensitivity

#. dan spesifity "*.". &emeriksaan >!5 ini dilakukan terutama pada kasus

thrombosis vena yang berulang, yang sulit dideteksi menggunakan cara objektif

yang lain.6

>!5 untuk DVT terfokus pada ekstremitas bawah dapat dilakukan dengan

menggunakan teknik kompresi tiga poin sederhana yang berkonsentarasi pada

evaluasi terhadap daerah dengan turbulensi tertinggi dan paling berisiko untuk

trjadinya trombus, yaitu3

/

) Vena femoralis di saphenous unction,

') Vena femoralis proksimal superficial dan profunda

*) Vena poplitea

ndikasi dilakukan >!5 pada kasus DVT, yaitu3/

. &embengkakan dan nyeri pada ekstremitas bawah

'. Diduga juga terjadi emboli paru namun secara klinis tidak stabil dan

kontraindikasi untuk dilakukan ;T$scan thoraA

!" Pulseless electrical activity #P$A%

5ambar '." &osisi pasien saat pemeriksaan >!5/

12



5ambar '.# Vena <emoralis normal/

5ambar '. DVT pada Vena <emoralis/

5ambar '.' +liran warna Doppler pada pembuluh darah yang normal/

13



5ambar '.* +liran warna Doppler pada DVT

/

5ambar '. Vena &oplitea normal/

5ambar '.6 DVT pada Vena &oplitea/

14



-ontraindikasi >!5

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk ultrasonografi.Cika kecurigaan klinis dan

probabilitas pretest untuk & yang cukup tinggi bahwa spiral computed tomography (;T) scan

dengan kontras intravena atau V ? E (ventilasi ? perfusi) scan dibenarkan, maka ultrasonografitidak harus menunda studi tersebut atau tujuan perawatan lebih lanjut . !elain itu, trombus

dalam vena panggul tidak akan terdeteksi dengan teknik ini dan, meskipun jarang, dapat

dievaluasi terbaik dengan ;T atau magnetic resonance (2%) venography.

-euntungan -erugian

1iaya peralatan relative murah Tergantung pada keahlian operator

&asien dapat diperiksa langsung tanpa persiapan

dan memberi hasil yang cepat

-etidakmampuan suara menembus gas atau tulang,

menyebabkan visualisasi yang kurang baik pada

struktur dibawahnya

!emua organ dapat diukur kecuali yang

mengandung udara dan dapat ditentukan bentuk,

ukuran, posisi dan ruang interspasial

&enyebaran gelombang suara saat melewati lemak

menghasilkan citra yang buruk pada pasien obesitas

2embedakan massa dengan kista solid +ntara transducer dengan kulit, tidak dapat kontak

dengan baik, sehingga perlu jelly sebagai

penghantar ultrasound

8on onisasi dan aman

&emindaian dapat dilakukan pada setiap bidang

Dapat sering digunakan ulang, seperti kontrol kehamilan

Deteksi pergerakan aliran darah, jantung dan janin

2endampingi prosedur biopsy dan drainase

2./. Penatalaksanaan Deep Vein Thrombosis

&engobatan trombosis vena diberikan pada kasus$kasus yang diagnosisnya

sudah pasti dengan menggunakan pemeriksaan yang objektif, oleh karena obat$obatan

yang diberikan mempunyai efek samping yang kadang$kadang serius.#, 7,/

&enatalaksanaan DVT baik non$farmakologis dan farmakologis diarahkan untuk dapat

mencapai tujuan$tujuan sebagai berikut3 ,'#

. 2encegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru.

'. 2engurangi morbiditas pada serangan akut.

*. 2engurangi keluhan post flebitis

. 2engobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses tromboemboli.

. 8on <armakologis

&enatalaksanaan non farmakologis terutama ditujukan untuk mengurangi

morbiditas pada serangan akut. >ntuk mengurangi keluhan dan gejala trombosis vena

15



pasien diajurkan untuk3 istirahat di tempat tidur (bedrest ), meninggikan posisi kaki, dan

dilakukan pemasangan stoking dengan tekanan kira$kira #mm4g.",'#

2eskipun stasis vena dapat disebabkan oleh imobilisasi lama seperti pada

pasien$pasien dengan bedrest, namun tujuan bedrest pada pasien$pasien dengan DVT

adalah untuk mencegah terjadinya emboli pulmonal. &rinsipnya sederhana, pergerakan

berlebihan dari tungkai yang mengalami DVT dapat membuat klot terlepas dan

FberjalanG ke paru. Dahulu, pasien dengan DVT aktif diharuskan bedrest selama 7$#

hari. 8amun, pada penelitian &atrtsch dan 1lattler dengan design kohort melaporkan

bahwa ambulasi dini dapat mengurangi nyeri dan pembengkakan segera. +mbulasi dini

dilakukan pada pasien DVT yang belum terdiagnosa & dan tidak memiliki kelainan

kardiopulmoner. +mbulasi dini juga disarankan pada pasien dengan kondisihiperkoagulasi dan dilakukan sekitar 'jam setelah menerima terapi antikoagulan."

8yeri dan pembengkakan biasanya akan berkurang sesudah ' 9 / jam

serangan trombosis. +pabila nyeri sangat hebat atau timbul flagmasia alba dolens di

anjurkan tindakan embolektomi. &ada keadaan biasa, tindakan pembedahan

pengangkatan thrombus atau emboli, biasanya tidak di anjurkan.'#

'. <armakologis

2eluasnya proses trombosis dan timbulnya emboli paru dapat di cegah dengan

pemberian anti koagulan dan obat$obatan fibrinolitik. &ada pemberian obat$obatan ini di

usahakan biaya serendah mungkin dan efek samping seminimal mungkin. &emberian

anti koagulan sangat efektif untuk mencegah terjadinya emboli paru, obat yang biasa di

pakai adalah heparin. &rinsip pemberian anti koagulan adalah save dan efektif. &ave

artinya anti koagulan tidak menyebabkan perdarahan. fektif artinya dapat

menghancurkan trombus dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli. &ada

pemberian heparin perlu di pantau waktu tromboplastin parsial atau di daerah yang

fasilitasnya terbatas, sekurang$kurangnya waktu pembekuan.

16



a. &emberian 4eparin

b. Diberikan heparin 6### > bolus (/# iu?-g11), bolus dilanjutkan dengan drips

### 9 ## iu?jam (/ iu?-g11), drip selanjutnya tergantung hasil +&TT. jam

kemudian di periksa +&TT untuk menentukan dosis dengan target ,6 9 ',6 kontrol.$ 1ila +&TT ,6 9 ',6 A kontrol dosis tetap.

$ 1ila +&TT H ,6 A kontrol dosis dinaikkan ## 9 6# iu?jam.

$ 1ila +&TT I ',6 A kontrol dosis diturunkan ## iu?jam.

c.

d. &enyesuaian dosis untuk mencapai target dilakukan pada hari ke tiap

jam, hari ke ' tiap ' $ jam. 4al ini di lakukan karena biasanya pada jam

pertama hanya */ yang mencapai nilai target dan sesudah dari ke baru /.

e. 4eparin dapat diberikan 79# hari yang kemudian dilanjutkan dengan

pemberian heparin dosis rendah yaitu 6### iu?subkutan, ' kali sehari atau

pemberian anti koagulan oral, selama minimal * bulan.

f. &emberian anti koagulan oral harus diberikan / jam sebelum rencana

penghentian heparin karena anti koagulan orang efektif sesudah / jam.

g. &emberian :ow 2olecular Jeight 4eparin (:2J4)

h. &emberian obat ini lebih di sukai dari heparin karena tidak memerlukan

pemantauan yang ketat, sayangnya harganya relatif mahal dibandingkan heparin. !aat

ini preparat yang tersedia di ndonesia adalah noAaparin (:ovenoA) dan (8androparin

<raAiparin).i.

j. Tabel %egimen :2J4 dalam penatalaksanaan DVT

k. Na%a

0'at

l. Dsis

m. noAa

parin

n. mg?kg11, terbagi ' dosis per hari

o. Daltep

arin

p. '##>?kg11, satu kali sehari

K. Tin@a

parin

r. 76>?kg11, satu kali sehari

s. 8adro

parin

t. 6#> terbagi ' dosis, untuk 11

6#$7#kg

u. ## > terbagi ' dosis, bila 11

H6#kg

v. "'## > terbagi ' dosis, bila 11

I7#kg

w. %evip

arin

A. '## > terbagi ' dosis, untuk 11

$#kg

y. *6## > terbagi ' dosis bila 11

*6$6kg

@. *## > terbagi ' dosis, bila 11 I

17



#kg

aa. <onda

parinuA

ab. 7,6mg satu kali sehari untuk 11

6#$##kg

ac. 6mg satu kali sehari untuk 11

H6#kgad. #mg satu kali sehari untuk

11I##kg

ae.

af. :2J4 diberikan secara subkutan satu atau dua kali sehari, dan lebih dipilih

dibanding pemberian heparin kontinu secara intravena, terutama pada pasien$pasien

dengan trombosis vena tanpa komplikasi yang dapat rawat jalan.

ag. Jalaupun demikian, unfractionated heparin intravena tetap menjadi

antikoagulan inisial pada pasien dengan gagal ginjal. 1eberapa regimen :2J4 yang

telah terbukti efektif dalam menatalaksana trombosis vena dapat dilihat pada tabel di

atas.

ah. &emberian +ntikoagulan 0ral,'#

ai. &emberian terapi antikoagulan jangka panjang diperlukan untuk mencegah

rekurensi. 0bat yang biasa di pakai adalah antagonis vitamin -, seperti sodium

warfarin. &emberian Jarfarin di mulai dengan dosis 9 / mg (single dose) pada

malam hari. Dosis dapat dinaikan atau di kurangi tergantung dari hasil 8%

(nternational 8ormoli@ed %atio). :ama pemberian anti koagulan oral adalah minggu

sampai * bulan apabila trombosis vena dalam timbul disebabkan oleh faktor resiko yang

reversible. !edangkan kalau trombosis vena adalah idiopatik di anjurkan pemberian anti

koagulan oral selama *$ bulan, bahkan biasa lebih lama lagi apabila ditemukan

abnormal inherited mileculer.

aj. -ontra indikasi pemberian anti koagulan adalah'#,'3

. 4ipertensi 3 sistilik I '## mm4g, diastolik I '# mm4g.

'. &erdarahan yang baru di otak.

*. +lkoholisme.

. :esi perdarahan traktus digestif.

ak. &emberian trombolitik selama '$ jam dan kemudian di ikuti dengan heparin,

akan memberikan hasil lebih baik bila dibandingkan dengan hanya pemberian heparin

tunggal. &eranan terapi trombolitik berkembang dengan pesat pada akhir abad ini,

terutama sesudah dipasarkannya streptiknase, urokinase dan tissue plasminogen

activator (T&+). T&+ bekerja secara selektif pada tempat yang ada plasminon dan fibrin,

sehingga efek samping perdarahan relatif kurang. 1renner menganjurkn pemberian T&+

dengan dosis ugr?kg11?menit, secara intra vena selama jam dan !treptokinase

diberikan ,6 A # unit intra vena kontiniu selama # menit. -edua jenis trombolitik

1-



ini memberikan hasil yang cukup memuaskan. fek samping utama pemberian heparin

dan obat$obatan trombolitik adalah perdarahan dan akan bersifat fatal kalau terjadi

perdarahan sereral. >ntuk mencegah terjadinya efek samping perdarahan, maka

diperlukan monitor yang ketat terhadap waktu trombo plastin parsial dan waktu

protombin, jangan melebihi ',6 kali nilai kontrol.

*. Tindakan &embedahan

a. Tindakan bedah dilakukan apabila pada upaya preventif dan pengobatan

medikamentosa tidak berhasil serta adanya bahaya komplikasi. +da beberapa pilihan

tindakan bedah yang bisa dipertimbangkan antara lain3''

a. :igasi vena, dilakukan untuk mencegah emboli paru. Vena <emoralis dapat diikat

tanpa menyebabkan kegagalan vena menahun, tetapi tidak meniadakan

kemungkinan emboli paru. :igasi Vena ;ava nferior secara efektif dapat mencegah

terjadinya emboli paru, tapi gejala stasis hebat dan resiko operasi lebih besar

dibanding dengan pemberian antikoagulan dan trombolitik.

b. Trombektomi, vena yang mengalami thrombosis dilakukan trombektomi dapat

memberikan hasil yang baik jika dilakukan segera sebelum lewat * hari. Tujuan

tindakan ini adalah3 mengurangi gejala pasca flebitik, mempertahankan fungsi katup

dan mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis dan emboli paru.

c. Femorofemoral grafts disebut juga cross'over'method dari &alma, tindakan ini

dipilih untuk bypass vena iliaka serta cabangnya yang mengalami trombosis.

Tekniknya vena safena diletakkan subkutan suprapubik kemudian disambungkan

end'to'side dengan vena femoralis kontralateral.

d" &aphenopopliteal by pass( dilakukan bila rekanalisasi pada trombosis vena femoralis

tidak terjadi. 2etoda ini dengan menyambungkan vena safena secara end$to$side

dengan vena poplitea.

. %ehabilitasi 2edik 3

a. <isioterapi$ )ed rest merupakan hal terakhir yang dilakukan setelah dilakukan kompresi kaki

dan ambulasi pada pasien yang sudah menderita DVT. &erkembangan thrombus

jarang terjadi dan kurang berat pada kelompok ambulasi.

$ Terapi fisik harus diberikan lebih dini untuk pasien DVT.

$ &ada pasien post$operasi, dapat dilakukan latihan range of motion, latihan

berjalan, dan latihan isometrik, yang dapat dimulai pada hari pertama setelah

operasi.

1/



b. Terapi manual

c. Terapi yang efektif pada pasien

trauma (dengan antikoagulan) untuk mencegah DVT yakni gerakan pasif yang

berkelanjutan. 2isalnya menggerakan sendi kaki secara pasief sebanyak *# kali

dalam satu menit.

d. &rotesa$0rtesa

e. &enggunaan stoking kompresi

elastic (;!) setelah menderita DVT untuk mengurangi gejala dan tanda selama

latihan tidak memberikan hasil yang konklusif.

).

2.. $%*likasi Deep Vein Thrombosisg. -omplikasi dari endovascular

DVT thrombus removal adalah terjadinya perdarahan. 4al tersebut ditemui pada

',/ yaitu *# kasus dari 6 kasus yang diikuti secara random. &erdarahan

intracranial, pulmonary embolism (&) simptomatik, dan kematian adalah

komplikasi yang paling ditakuti pada prosedur endovascular thrombus removal.'

h.

2.1. Penegahani. &encegahan adalah upaya terapi

terbaik pada kasus trombosis vena dalam, terutama pada penderita yang

memiliki resiko tinggi. &eranan ahli rehabilitasi medik sangat dibutuhkan pada

upaya ini agar mereka yang berpotensi mengalami trombosis vena tidak sampai

mengalami DVT ''

j. +da beberapa program

rehabilitasi medik yang berfungsi untuk mencegah timbulnya trombosis vena

pada populasi resiko tinggi. &rogram$program tersebut adalah '*

a. 2obilisasi dini, program ini diberikan pada penderita beresiko timbul DVT oleh

karena keadaan yang mengakibatkan imobilisasi lama akibat kelumpuhan seperti

penderita stroke, cedera spinal cord , cedera otak, peradangan otak. Dengan

melakukan latihan pada tungkai secara aktif maupun pasif sedini mungkin aliran

balik vena ke jantung bisa membaik.

b. levasi, meninggikan bagian ekstremitas bawah di tempat tidur sehingga lebih

tinggi dari jantung berguna untuk mengurangi tekanan hidrostatik vena dan juga

memudahkan pengosongan vena karena pengaruh grafitasi.

c. -ompresi, pemberian tekanan dari luar seperti pemakaian stocking , pembalut

elastik, ataupun kompresi pneumatik eksternal dapat mengurangi stasis vena. Tetapi

2&



pemakaian stocking dan pembalut elastik harus dikerjakan dengan hati$hati guna

menghindari efek torniket oleh karena pemakaian yang ceroboh.

d. :atihan, program latihan yang melibatkan otot$otot ekstremitas bawah akan sangat

membantu perbaikan arus balik pada sistem vena sehingga mengurangi tekanan

vena, dengan demikian dapat memperbaiki sirkulasi vena yang bermasalah dan

beresiko timbulnya DVT. 1erikut beberapa contoh sederhana latihan yang bisa

diberikan pada kelompok resiko tinggi trombosis vena

. :atihan dalam posisi berbaringk.

l. 5ambar '. :atihan dalam posisi

berbaring (.a) &osisi berbaring

miring dengan posisi tungkai satu diatas dengan yang lain selanjutnya

tungkai yang berada di atas diangkat

hingga 6° dipertahankan sesaat

kemudian kembali keposisi awal,latihan dilakukan bergantian antara

kanan dan kiri tungkai masing$masing

kali.m.

n.

o. 5ambar '.7 :atihan dalam posisi berbaring .b. &osisi terlentang keduatungkai bawah lurus selanjutnya salah

satu tungkai ditekuk dan ditarik kearah dada perlahan, didipertahankan 6 detik sebelumkembali ke posisi awal. :atihan

bergantian kanan dan kiri masing$masing kali.

p.

21



K.

r. 5ambar './ :atihan dalam posisi berbaring .c. &osisi terlentang

dengan pergelangan kaki netralselanjutnya kaki diekstensikan?plantar fleksi dengan ujung jari ditekankan ke bawah, pertahankan beberapa detik.5erakan tersebut diulangi kali per

latihan.

s.

22



'. :atihan dalam posisi duduk

*.

. 5ambar '." :atihan dalam posisi duduk '.a. :utut dipertahankan pada posisifleksi selanjutnya diangkat keatas kea rah dada dan kembali diturunkan, demikian

gerakan dilakukan berulang secara bergantian antara sisi kiri dan kanan.

6.

.

7. 5ambar '.'# :atihan dalam posisi duduk '.b. &osisi sambil duduk kemudian lutut

diekstensikan dan kembali keposisi semula, dilakukan bergantian sisi kanan dankiri.

/.

". 5ambar :atihan dalam posisi duduk '.c. &osisi duduk dengan lengan di samping,

selanjutnya tungkai bawah diangkat lurus ke atas, pertahankan beberapa detik kemudian diturunkan. 5erakan diulang secsra bergantian masing$masing kali.

#.

. 5ambar '.'' :atihan dalam posisi duduk '.d. Tumit diangkat keduanyaselanjutnya dilakukan gerakan melingkar?rotasi pada kedua kaki dengan arah

putaran berlawanan antara kiri dan kanan, gerakan dilakukan selama 6 detik dilanjutkan dengan arah putaran sebaliknya.

23



'.

*. 5ambar '.'* :atihan dalam posisi duduk '.e. 2elakukan gerakan pumping padakedua kaki dengan menekan lantai pada ujung jati kaki sementara tumit diangkat,

dipertahankan * detik dan dilanjutkan dengan tumit menekan lantai sementaraujung jari terangkat juga dipertahankan selama * detik, demikian dilakukan

berulang.

.

24



2.11. BAB III

2.12. $E#IMPULAN

2.13.

2.14. Trombosis vena dalam atau Deep vein thrombosis (DVT) merupakan

pembentukan bekuan darah pada lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi

inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan perivena. -ejadian rata$rata DVT

adalah / per ##.### penduduk dengan tidak ada perbedaan antara jenis kelamin.

8amun, laki$laki memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinya thrombosis berulang.

2.1,. DVT disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah,

hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena (stasis) yang dikenal dengan Trias

Virchow, meliputi cedera pembuluh darah, hiperkoagulabilitas, dan stasis. 2anifestasi

klinis utama DVT adalah bengkak, perubahan warna, nyeri, dan function laesa. !alah

satu penyulit DVT adalah terjadinya udem paru. &asien tiba$tiba mengeluh sakit dada,

sesak, gelisah, sianosis, dan hemoptisis. &ada setiap pasien DVT perlu dipikirkan

emboli paru.

2.16.Diagnosis DVT tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan

manifestasi klinis, tetapi jga memerlkan pemeriksaan pennjang!

"emeriksaan pennjang yang dapat membant menegakkan

diagnosis pasti adalah dengan #enogra$, dan d)dimer! ensiti$tas dan

spesi$sitas pada #enogra$ men%apai 1&&'!

2.1. "enatalaksanaan DVT melipti farmakologi,

nonfarmakologi, tindakan pembedahan, dan rehabilitasi medi%!

&enatalaksanaan DVT baik non$farmakologis dan farmakologis diarahkan untuk dapat

mencapai tujuan mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru,

mengurangi morbiditas pada serangan akut, mengurangi keluhan post flebitis, dan

mengobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses tromboemboli.

2.1/. -omplikasi dari endovascular DVT thrombus removal adalah terjadinya

perdarahan, sedangkan komplikasi yang paling ditakuti pada prosedur endovascular

thrombus removalperdarahan intracranial, pulmonary embolism (&) simptomatik, dan

kematian .

2.1.

2.2.

25



2.21.

2.22.

26



2.23. DA&TA+ PU#TA$A

2.24.

. %eksodiputro +4, Tambunan -:, Jidjanarko +. Dalam % !jamsuhidajat, De Cong.

1uku +jar lmu &enyakit 1edah !jamsuhidajat 9 De Cong. disi *. Cakarta 3 5;.

'##7

'. Vedantham ! et al. Euality improvement guideline for treatmen of lower$eAtremity

Deep Vein Thrombosis with use of endovascular thrombus removal. C Vasc nterv

%adiol. '#

*. -esieme et al. Deep Vein Thrombosis 3 a clinical review. Cournal of 1lood

2edicine. '#

. 4irsch +T, 4askal LC, 4ert@er 8%, et al. +merican ;ollege of ;ardiology

(+;;)?+merican 4eart +ssociation (+4+) guidelines for the management of

patients with peripheral arterial disease (lower eAtremity, renal, mesenteric, and

abdominal aortic). * Am +ol +ard '##

6. %, &ut@ and %, &abst. +tlas +natomi 2anusia3 !obotta. Cakarta, 5;3 '##.

. 1ailey +, !cantlebury D, !myth !. Thrombosis and antithrombotic in

women. Arterioscler Thromb Vasc )iol . '##"

7. 4irsh C, :ee + . 4ow we diagnose and treat deep vein thrombosis. )lood" '##'

/. ;ushman, 2. pidemiology and %isk <actors for Venous Thrombosis. !emin

4ematol. '##7". &artsch, 4 dan 1lattler J. ;ompression and walking versus bed rest in the treatment

of proAimal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. * Vasc

&urg . '###

2.25.

27

deep-vein-thrombosis (autosaved).docx

Documents