lapsus bab2

7/25/2019 Lapsus BAB2

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-bab2 1/8

BAB II

STATUS PENDERITA

2.1. Identitas Penderita

Nama : Tn. Ed.S

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Bantur

Pekerjaan : swasta

Pendidikan : SA

A!ama : "slam

Status.Perkawinan : menikah

Suku : Jawa

T!l Periksa : #$ Januari 2%#6

2.2. Anamnesa

#. &eluhan Utama: N'eri (ada (erut kanan )awah

2. *iwa'at Pen'akit Sekaran! :

Pasien men!eluh n'eri (erut kanan )awah terutama jika ditekan dan

kaki ditekuk+ awaln'a n'eri terasa di ulu hati disertai rasa mual dan na,su

makan menurun. Pasien men!aku sekitar 6 hari se)elumn'a )adan terasa

sedikit (anas.

. *iwa'at Pen'akit ahulu

• *iwa'at sakit seru(a : disan!kal

•

*iwa'at : disan!kal• *iwa'at /T : disan!kal

• *iwa'at Asma : disan!kal

• *iwa'at Aler!i : disan!kal

• *iwa'at &ejan! : disan!kal

• *iwa'at 0(erasi dan anestesi : disan!kal

•

1. *iwa'at Pen'akit &eluar!a

*iwa'at keluar!a den!an (en'akit seru(a : isan!kal



*iwa'at /i(ertensi : isan!kal

*iwa'at Sakit Jantun! : isan!kal

*iwa'at : isan!kal

*iwa'at Asma : isan!kal

*iwa'at Aler!i : isan!kal

. *iwa'at Pen!0)atan

Pasien awaln'a )er0)at ke )idan desa+ kamudian dianjurkan untuk

(eriksa ke *S.

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: 3uku( )aik+ 30m(0s entis+ 43S 16+ Status !i5ikesan uku(.

2. Vita si!n:

Tensi : ##2786 mm/!

Nadi : 997menit

Perna,asan : 2%7menit

Suhu : 6+;

3. Ke"aa:

Bentuk mes0e(hal+ ram)ut tidak mudah dia)ut.

#. $ata:

30njunti<a anemis =-7->+ sklera ikterik =-7->.

%. Tein!a:

Bentuk n0rm0tia+ sekret =->+ (enden!aran )erkuran! =->.

&. 'idun!:

Na,as u(in! hidun! =->+ sekret =->+ e(istaksis =->.

(. $uut dan ten!!)r)kan:

Bi)ir (uat =->+ )i)ir ian0sis =->+ !usi )erdarah =->+t0nsil mem)esar =->+

(harin! hi(eremis =->.

*. Ten!!)r)kan:

T0nsil mem)esar =->+ (harin! hi(eremis =->.

+. ,e-er:

1



J?P tidak menin!kat+ trakea diten!ah+ (em)esaran kelenjar tir0id =@>

)erdiameter m dan # m + (em)esaran kelenjar lim,e =->+ lesi (ada

kulit =->

1. T-)raks:

N0rm0hest+ simetris+ (erna(asan th0ra0a)d0minal+ retraksi =->+

s(iderne<i =->+ (ulsasi in,rasternalis =->+ sela i!a mele)ar =->.

30r :

Bun'i jantun! """ intensitas n0rmal+ re!ular+ )isin! =->+ /*: $%

Pulm0 :

Suara dasar <esikuler+ suara tam)ahan =r0nhi -7-+ whee5in! -7->

11. A/d)men:

"ns(eksi : Benj0lan =-> Bekas luka =-> + stria =->+ )entuk em)un!

Pal(asi : N'eri tekan =@> Illiac Dextra Region+ tum0r =->+ he(ar dan lien

sulit die<aluasi

Perkusi : ete0rismus =->+ shi,tin! dullness =->

Auskultasi : Bisin! usus =@> n0rmal

12. Ektremitas:

@ @ Akral han!at@ @

13. Sistem !enetaia: alam )atas n0rmal.

1#. Status ,)kais :

*e!i0 er<ial terda(at massa )erukuran + den!an k0nsistensi

ken'al dan mobile+ )erwarna 0klat =se(erti warna kulit>+ (erdarahan =->+

(us =->+ n'eri tekan =->.

2.#. Pemeriksaan Penun0an!

1. F)t) t-)raks PA: alam )atas n0rmal

F)t) eria AP4,at: 5Struma (aratrahea anteri0r den!an de<iasi

trahea sedikit ke kanan

-Airwa' (atent

2. ,a/)rat)rium:

Dara- ,en!ka" 61(51521&7

• /em0!l0)in : #6+#



• /emat0krit : 1$+6

• /itun! eritr0sit : 1+2

• /itun! Leuk0sit : 6.%%

• Tr0m)0sit : 26.%%%

Faa -em)stasis

• asa Perdarahan :#C%%D

• asa Pem)ekuan : $C%D

Kimia Dara-

S4T : 21

S4PT : #%

Ureum : 2

&reatinin : %+$8

Imun) Ser))!i

/BsA! : N0n *eakti,

Kimia Dara- 6t!. 1(51521&7

4S : 98

2.%. Dia!n)sis:

A(endiksitis Akut

2.&. Penataaksanaan:

(erati, : A((endit0m'

2.(. F))85U" Pre 9"erasi

Tan!!a 1% A"ri 21% 0am 1*. IB

S : (asien tidak men!eluhkan )atuk atau(un sesak.

: ?ital si!n : T: #29791 mm/!+ N: 867menit+ **: #97menit S: 6+;3+

BB 6% k!.

La): T : 2+21

T1 : ###+26

TS/ : %+21

F0t0 3er<ial AP7Lat: 5Struma (aratrahea anteri0r den!an de<iasi


6



-Airwa' (atent

Status Anestesi:

- &U : 3uku(

- Airwa' : 3lear

- Breathin! : S(0ntan+ ** : #97menit

- 3irulati0n : T: #29791 mm/!+ N: 867menit+ tera)a uku(+ re!uler

- issa)ilit' : 30m(0s mentis+ 43S: E1?6

- Status Fisik : ASA ""

A: Struma ulti N0dusa P0st T0ia den!an diameter m dan diameter

# m

P : (erati, : Su) T0tal Th'r0idet0m'

2.*. F))85U" P)st 9"erasi

T! 1 Fe/ruari 21% 0am 1&.

S : N'eri (0st 0( =@>+ sedikit (usin!

: &U : uku(+

?ital si!n : T : #7$2 Nadi: $$ **:#$ S: 6+6;3

A : P0st 0(. hari %

P : "?F *L 2# t(m

Anal!esik &et0r0la % m! 7 9 jam

2.+. Diskusi Penataaksanaan

Anestesi untuk tindakan su) t0tal th'r0idet0m' (ada (asien ini

men!!unakan !eneral anestesi inhalasi den!an intu)asi.

Pre)"erati;:

Pasien dijadwalkan untuk menjalani 0(erasi Su) T0tal Th'r0idet0m'+ setelah

*S den!an keadaan umum tam(ak uku(+ (emeriksaan ,isik ditemukan

)enj0lan (ada daerah leher )erdiameter m dan # m+ den!an k0nsistensi

ken'al+ mobile.

/asil (emeriksaan La):

T : 2+21

8



T1 : ###+26

TS/ : %+21

F0t0 3er<ial AP7Lat: 5Struma (aratrahea anteri0r den!an de<iasi


-Airwa' (atent

Se)elum 0(erasi dik0nsultasikan den!an ahli anetesiG sudah menda(at

a 0(erasi+ makan minum dist0( dimulai sejak jam 21.%% le)ih te(atn'a

6 jam se)elum 0(erasi dan se)elum 0(erasi ek 4S.

• Pasien masuk ke 0k 1 jam #.%

• Pemeriksaan tanda <ital : T: #27$ mmh!+ N: 9#7m+ ** : 2%7m

Premedikasi:

Premedikasi dimulai jam #.%%. Se)elum 0)at anestesi di)erikan (asien

di)eri 0)at (remedikasi 'aitu

-et0kl0(ramid #% m! =%+#-%+2 m!7k!BB> "?

-ida50lam 2 m! =%+%#-%+# m!7k!BB> "?

-Fentan'l #%% mikr0!ram =#-u!7k!BB> "?

-Atraurium 2 m! =%+-%+ m!7k!BB> "?

Induksi:

)at 'an! di)erikan 'aitu Pr0(0,0l #%% m! =#-2.m!7k!BB> seara

intra<ena. Berikan 2 $+8 L seara sun!ku( muka sam)il jaw thrust.

Setelah kuran! le)ih lima menit (asien diintu)asi den!an men!!unakan

end0traheal tu)e jenis n0n-kin!.

$aintenane:

Selama 0(erasi )erlan!sun! (asien di0)ser<asi tekanan darah+ nadi dan

(erna(asann'a. Untuk maintenane maka (asien di)eri anestesi inhalasi

)eru(a se<0,luraneG 2 <0lH+ N2G lt7menit dan 2 G lt7menit+ kemudian

(asien di)erikan anal!esik )eru(a ket0r0la % m! untuk antin'erin'a

di)erikan saat mulai menjait kulit.

9



Re)er<:

Setelah 0(erasi selesai dan (asien dalam keadaan sadar+ (asien

di(indahkan ke ruan! re0<er' dan di0)ser<asi )erdasarkan Aldrete S0re.

Jika Aldrete S0re I 9 dan tan(a ada nilai % atau Aldrete S0re $+ maka

(asien da(at di(indahkan ke )an!sal. Pada (asien ini dida(atkan Aldrete

S0re $+ maka (asien )isa di(indahkan ke ruan! )an!sal.

N9. PENI,AIAN NI,AI

#. Karna $era- muda

Puat

Sian0tik

2

#

%

2. Perna,asan Da"at /erna;as daam dan /atuk

an!kal namun (ertukaran udara adekuat

A(nea atau 0)struksi

2

#

%

. Sirkulasi Tensi men<im"an! =2> dari n)rma

Tensi men'im(an! 2%-%H dari n0rmal

Tensi men'im(an! %H dari n0rmal

2

#

%

1. &esadaran Sadar+ sia!a dan 0rientasi

Ban!un namun e"at kem/ai tertidur

Tidak )eres(0n

2

1

%

. Akti<itas Seuru- ekstremitas da"at di!erakkan

ua ekstremitas da(at di!erakkan

Tidak )er!erak

2

#

%

2.1. Instruksi Pasa /eda-

Awasi : Vital sign + kesadaran dan (erdarahan tia( menit selama # jam

P0sisi : Tidur terlentan!

akan7minum : Sadar (enuh =@>+ mual =->+ muntah =->.

"n,us : aintenene airan ml 6% 2#%%ml721jam

$



2#%%721 99 ml7jamà #+ml7menit

#+#=tetesan makr0> 2# t(m

)at-0)atan :

Anal!esik &et0r0la % m! 7 9 jam

Lain-lain : Awasi &esadaran dan airwa'. Bila ada masalah la(0r d0kter.

#%

lapsus bab2

Documents