lumbar spinal stenosis jurnal

7/22/2019 LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL

1/4

LUMBAR SPINAL STENOSIS

Kasus

Seorang wanita berumur 72 tahun dengan hipertensi dengan keluhan lower back

discomfort selama 4 bulan dengan nyeri yang menjalar ke kedua bokong dan paha lateral.

Dahulu pasien dapat berjalan sejauh 3,2 km, namun sekarang hanya dapat berjalan 2 blok

saja.

Masalah Klinis

Sindroma klinis dari klaudikasio neurogenik karena lumbar spinal stenosis merupakan

sumber nyeri utama pada pinggang dan ekstremitas, gangguan berjalan dan lain-lain.

Penemuan pencitraan dan anatomis dari LSS yaitu terdapat penyempitan di kanalis spinalis.

Penyempitan mungkin terjadi di kanal sentral dibawah facet joints atau dapat juga di bagian

lateral (neural foramina). Kompresi pada serabut saraf menyebabkan gejala klinis yang

berarti. Stenosis kongenital ditandai oleh penyempitan kanal yang disebabkan oleh

pemendekan pedicle secara kongenital.

Stenosis degeneratif yang didapat adalah spinal stenosis (yang paling sering

diobservasi). Biasanya muncul akibat umur dan proses degenerasi di lumbal diskus dan facetjoint. Proses degenerasi ini menyebabkan hilangnya tinggi diskus dan menonjolnya diskus

dan melipatnya ligamentum flavum. Arthritis dari facet joint dan hipertrofi (akibat degenerasi

diskus) sering membuat formasi osteofit dan penebalan dari joint capsule. OA lanjut dari

facet joint, kista akan menonjol ke dalam kanalis spinalis.

Stenosis juga dapat terjadi dari degeneratif spondilolistesis atau spondilolistesis yang

terjadi dari spondilosis. Pada kasus ini nyeri pinggang sering muncul dominan dengan

neurogenik claudikasio sebagai gejala kedua. Penyebab spinal stenosis yang lain adalah

kortikosteroid yang berlebihan (misal cushing sindrom), paget disease, dan lain-lain.

Mekanisme dari kompresi serabut spinal yang menyebabkan gejala klinis sampai saat

ini belum diketahui secara pasti. Dari penelitian diajukan hipotesis bahwa penekanan pada

serabut spinal lebih jauh juga menekan venule yang ada disekitar serabut spinal sehingga

terjadi iskemia.

1


2/4

Diagnosis

Gejala tersering yang berhubungan dengan spinal stenosis yaitu klaudikasio

neurogenik sehingga membuat bagian belakang bokong dan paha menjadi nyeri dan tidak

nyaman. Gejala dapat muncul pada ekstensi lumbal dan bertambah sakit pada fleksi lumbal.

Pada penelitian dari 93 orang dewasa dengan back pain, ditemukan nyeri yang

menjalar ke bokong dan paha sensitivitas diagnosis LSS 88% tetapi spesifisitasnya hanya

34%. Biasanya pasien dengan gejala simptomatis seperti itu lebih nyaman duduk daripada

berjalan lama.

Pemeriksaan fisik

Dengan melakukan tes romberg dapat diketahui keterlibatan serat proprioseptif pada

kolumna posterior. Pada sebuah studi disebutkan bahwa penemuan dari kelainan berjalan

pada pasien dengan nyeri pinggang, 90% dapat didiagnosis LSS. Defisit sensorik pada

setengah pasien dengan lumbar stenosis spesifisitasnya 80%. Defisit dapat terjadi bilateral

dan poliradikuler.

Diagnosis banding

Hanya dengan dilakukannya pemeriksaan fisik biasa sering dapat dibedakan antara

LSS dan penyulit lain yang gejalanya serupa, seperti pada OA hip, bursitis trochanter, dll.

Pada OA hip biasanya nyeri pada bagian paha dalam dan muncul jika dilakukan rotasi interna

dari paha. Untuk menentukan derajat nyeri yang menyebabkan disabilitas dari bursitis

trochanter dapat dilakukan injeksi kortikosteroid.

Pemeriksaan Pencitraan

Foto rontgen biasabisa berguna namun tidak rutin dipakai. Biasanya didapatkan

gambaran spondilolistesis (penyebab tersering LSS), dan dapat mengetahui penyempitan

diskus, sklerosis end plate, atau hipertrofi facet joint. Pada penggunaan MRI dan CT-scan

dapat mendeteksi tanda kardinal spinal stenosis : penurunan area kanalis sentralis, protusi

diskus, hipertrofi ligamentum flavum, hipertrofi facet joint. Walaupun CT-scan dan MRI

dapat mendeteksi LSS sampai 70%, lebih dari 20% pasien dengan umur diatas 60 tahun yang

tidak ada gejala dan gangguan fungsi dapat dicurigai menderita LSS. Karena spesifisitasnya

sulit untuk dinilai, maka tes diagnostik untuk LSS agak sulit, sehingga hasilnya perludicermati lebih lanjut. Buat penderita yang memiliki kontraindikasi MRI dapat memakai CT-

2


3/4

Scan myelografi, namun bersifat invasif. Ini lebih baik dalam visualisasi tulang dan kompresi

serabut saraf.

Terapi

Non-operatif

Sampai saat ini tidak ada pendekatan non-operatif yang sesuai. Berdasarkan

pengalaman klinis, pada olahraga yang membuat fleksi lumbal seperti bersepeda lebih

bermanfaat dari jalan kaki dan olahraga ini juga menguatkan otot perut yang bisa membantu

pasien menghindari ekstensi lumbal berlebihan.

Walaupun tidak ada data tentang pengguanaan korset lumbal, ternyata korset dapat

membantu pasien ntuk mendapatkan postur badan yang pas (fleksi lumbal). Namun agar

tidak terjadi atrofi paraspinal otot karena terlalu lama memakai korset, maka hanya dibatasi

pemakaiannya beberapa jam saja sehari.

Biasanya nyeri pada LSS diberikan acetaminophen. Jika tidak berhasil dapat

diberikan NSAID. Jika masih tidak ada perbaikan dapat diberikan mild narcotic analgesic.

Injeksi dari kortikosteroid pada lumbal epidural diberikan untuk inflamasi pada antar

permukaan dari akar saraf dan kompresi jaringan. Observasi yang terbatas menyarankan jikainjeksi tersebut hanya bisa menghilangkan nyeri beberapa bulan saja tapi tidak dapat

menghilangkan penyebab.

Tatalaksana Operatif

Untuk pasien yang nyerinya tidak hilang dapat dilakukan tindakan operasi. Prinsip

dan tujuan utama dari operasi yaitu melakukan dekompresi kanalis sentralis spinal dan

menghilangkan tekanan pada akar serabut saraf. Dapat dilakukan operasi laminektomi dan

facektomi parsial.

Ada kontroversi yang menyebutkan bahwa dekompresi harus dilakukan beserta

dengan suplementasi arthrodesis (fusion procedure). Data observasi menyebutkan jika

dilakukan kombinasi tersebut akan lebih efektif dari segi menghilangkan nyeri dan

meningkatkan status fungsional pasien dengan stenosis et causa spondilolistesis.

Sekarang masih belum dapat dipastikan jika penggunaan instrumentasi seperti pedilce

screws, plates, metal, dll atau agen biologik harus dilakukan untuk memaksimalkan fusi.

3


4/4

Dalam sebuah percobaan dengan 94 pasien, pasien yang dilakukan operasi memiliki

perbaikan yang tinggi dibanding yang tidak dioperasi dalam hal status fungsional dan

penurunan intensitas nyeri.

Kohort studi menunjukkan lebih dari 80% pasien yang gejala simptomatisnya

berkurang setelah operasi spinal stenosis, setidaknya sepertiga pasien mengalami nyeri

kembali.

Ada cara yang tidak terlalu invasif untuk laminektomi dekompresi. Pada pendekatan

ini instrumen digunakan untuk memisahkan processus spinosus sehingga terjadi lumbal

fleksi. Dalam beberapa tahun terakhir mungkin dapat dikenalkan teknik bedah yang minimal

invasif dengan insisi yang lebih kecil dan hasilnya cukup menjanjikan.

Kesimpulan dan rekomendasi

Pasien wanita umur 72 tahun dengan karakteristik simptomp dari LSS, perlu dicari

detail dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk membedakan dari kondisi lain seperti OA

hip atau trokhanter bursitis. Pasien mungkin akan membaik apabila dikonsul ke fisioterapi

yang dapat menyarankan untuk mengubah aktifitas pasien dalam menguatkan otot abdonimal

dan menghindari ekstensi lumbal. Jika tidak ada respon, maka dapat diberikan medikasi

seperti acetaminophen, NSAID, atau kortikosteroid injeksi epidural. Jika butuh pembedahan,

dapat didiskusikan dengan pasien. Pemeriksaan MRI dapat dipakai untuk mengetahui

anatomi secara pasti sebelum pembedahan.

4

lumbar spinal stenosis jurnal

Documents