KasusSeorang laki-laki berusia 50 tahun diantar ke UGD dengan keluhan sesak nafas disertai hemaptoe. Sudah lebih dari tiga minggu penderita batuk berdahak, dan meriang, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun 5 kg. BB awal 60 kg, TB 165 cm. Pada malam hari penderita sering berkeringat yang berlebih sampai ganti baju.

Pada pemeriksaan fisik frekuensi pernafasan 32 kali per menit, TB 130/70 mmHg, suhu 37,8 C. Paru kiri normal, paru kanan tertinggal, vocal fremitus menurun, bagian paru atas redup, basal paru pekak. Bising nafa dasar kanan atas vesikobronkial bagian bawah bising nafas lemah. Dicurigai terjadi efusi pleura.

Pemeriksaan laboratorium LED meningkat, hitung limfosit meningkat. Foto thoraks tampak bayangan perselubungan homogeny dengan meniscus sign setinggi iga III kanan belakang.

TUGAS:

1. Apa yang terjadi pada pasien tersebut!

Gangguan sistem pernafasan2. Lengkapi pengkajiannya, apa lagi yang harus dikaji!

3. Buat analisa masalah sampai intervensi keperawatan!

PENGKAJIAN

1. Anamnesa

Keluhan sesak nafas disertai hemaptoe. Sudah lebih dari tiga minggu penderita batuk berdahak, dan meriang, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun 5 kg. BB awal 60 kg, TB 165 cm. Pada malam hari penderita sering berkeringat yang berlebih sampai ganti baju.

2. Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat gangguan sistem pernafasan sebelumnya?

3. Data pasien

Riwayat merokok? Riwayat pekerjaan? Tempat tinggal? Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit pernafasan?4. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik frekuensi pernafasan 32 kali per menit, TB 130/70 mmHg, suhu 37,8 C. Paru kiri normal, paru kanan tertinggal, vocal fremitus menurun, bagian paru atas redup, basal paru pekak. Bising nafas dasar kanan atas vesikobronkial bagian bawah bising nafas lemah. Dicurigai terjadi efusi pleura.Inspeksi:

Konjungtiva: AnemisBentuk dada= barrel chest, panel chest, pigeon chest?

Retraksi dinding dada? Nyeri dada? Clubbing finger?

5. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium LED meningkat, hitung limfosit meningkat. Foto thoraks tampak bayangan perselubungan homogeny dengan meniscus sign setinggi iga III kanan belakang.

a. Periksa darah lengkap

b. Analisa Gas darah

c. CTR

d. Sputum BTA

e. Tumor marker

f. CT scan thoraks

g. Bronkoskopi

h. Kultur sputumNANDA NIC NOC PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

NoDx. KepNOCNIC

1Bersihan jalan inefektif berhubungan dengan sekresi trakeobronkial yang sangat banyak

DS:

Pasien mengeluh hemoptoe

Pasien mengeluh batuk berdahak > 3 minggu

DO:

Vocal fremitus menurun

Perkusi paru atas redup, basal paru pekak

Bising napas dasar kanan atas vesikobronkial, bagian bawah bising napas lemah

Outcomes:

Respiratory status: airway patency

Aspiration control

Goal/Evaluation Criteria:

Mendemonstrasikan pertukaran pernapasan yang baik:

Paru-paru bersih pada auskultasi

Bernapas dengan mudah tanpa sesak napas

Mendemonstrasikan kemampuan untuk menggunakan suction dengan efektif

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Berikan O2 l/mnt, metode

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

- Berikan bronkodilator (kolaborasi):

-

- .

-

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pengembangan paru

DS:

Sesak napas

DO:

RR = 32x/i

Paru kanan normal dan paru kiri tertinggal saat respirasiRespiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator :

-..

.

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

Ajarkan bagaimana batuk efektif

Monitor pola nafas

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.

DS:

Pasien mengeluh nafsu makan menurun

DO:

T = 37,8 C

BB menurun

BB awal 60 Kg

BB saat sakit 55 Kg

TB = 165 cmOutcomes:

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Goal/Evaluation Criteria:

Mempertahankan masukan makanan dan cairan adekuat

Menerima perubahan pola makan

Mempertahankan atau meningkatkan berat badan

Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Bebas dari tanda malnutrisi Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

4Gangguan pola tidur berhubungan dengan hipermetabolisme akibat proses penyakit

DS:

Pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari sampai ganti baju

Pasien juga mengeluh meriang

Comfort Level

Pain Level

Rest : Extent and Pattern

Sleep : Extent ang PatternSleep Enhancement

- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Kolaburasi pemberian obat tidur

5Gangguan pertukaran gas

DS :

Pasien mengeluh sesak napas

DO :

Foto toraks = tampak bayangan perselubungan homogeny

Meniscus sign setinggi iga III kanan belakang

NOC:

Respiratory Status : Gas exchange

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

AGD dalam batas normal

Status neurologist dalam batas normal Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator ;

-.

-.

- Barikan pelembab udara

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

- Monitor respirasi dan status O2

- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

- Monitor suara nafas, seperti dengkur

- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

- Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

- Observasi sianosis khususnya membran mukosa

- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

- Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung