laporan kasus ate

7/23/2019 laporan kasus ATE

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-ate 1/33

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. P

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 13 tahun

Alamat : Tugurejo, Semarang

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Periksa : 13 november !1"

II. ANAMNESIS

#ilakukan pa$a tanggal 13 November !1", pukul 1!.!! %&'.

Se(ara autoanamnesa $an alloanamnesa $i poli T)T *SU#

Tugurejo Semarang

A. Keluhan utama : Sering n+eri saat menelan

B. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien $atang $engan keluhan sering n+eri saat

menelan sejak bulan terakhir. -eluhan tersebut terja$i

hamper setiap bulan. -eluhan biasan+a timbul bila pasien

ban+ak minum es, kelelahan atau beraktivitas berat.

Pasien juga mengeluh jika se$ang kambuh, keluhan

biasan+a $isertai $emam, perasaan mengganjal $an gatal

$isertai a$an+a len$ir $i tenggorokan. -eluhan ini

$irasakan pasien 3 hari sebelum ke poliklinik T)T, $an

sekarang pasien merasakan a$a +ang mengganjal pa$a

tenggorokan $an batuk $engan len$ir susah keluar.Pasien juga mengeluh a$an+a benjolan pa$a leher

kanan kiri sejak bulan terakhir, benjolan sebesar telor

a+am pa$a leher kanan $an 1/3 telor bebek pa$a leher kiri.

'enjolan ti$ak n+eri $an ti$ak mengganggu . 'enjolan

membesar sangat (epat sejak pertama kali mun(ul. Pasien

1



juga merasa semlenget, na0su makan turun $an berat

ba$an turun kg sejak benjolan mun(ul.Pasien mengorok ketika ti$ur, ti$ak pernah terbangun

ketika ti$ur, ti$ak mengeluhkan suara sengau, n+eri gigi,

n+eri $an ber$enging pa$a telinga, jantung ber$ebar $an

n+eri pa$a sen$i juga ti$ak $i rasakan pa$a pasien.C. Riwayat Penyakit Dahulu :

• A$enotonsilitis : 2

• *ia+at &SPA berulang : 2

• *ia+at AS4A : 2

•*ia+at oprasi sebelumn+a : 2

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

*ia+at Pen+akit tenggorokan :2

*ia+at kanker : a+ah meninggal 3

bulan +ang lalu kanker getah bening, ibu kanker mamae

*ia+at T' : &bu men$erita T' $an su$ah

menjalani pengobatan $an $i n+atakan sembuhE. Riwayat Pribai

Pasien masih bersekolah dan sering membeli jajanan pedas, jajanan

yang mengandung pewarna dan pemanis buatan serta minuman

dingin.

!. Riwayat S"#ial Ek"n"mi :

• Perekonomian keluarga $ari ibu +ang berpro0esi

sebagai guru, +ang men+ekolahkan 3 anak:

perguruan tinggi, S4P $an S#

Pen$erita berobat $i Poli T)T *SU# TU5U*6J7

$engan menggunakan bia+a 'PJS

III. PEMERIKSAAN !ISIK A. Statu# $enerali#ata

• -esa$aran : 8omposmentis

• Aktivitas : Akti0

• -ooperativitas : -ooperati0



• Status 5i9i :'erat 'a$an : -g

Tinggi 'a$an : 13(m-esan : berat ba$an kurang ;un$ereight<

• Tan$a =ital Tekanan #arah: 11!/>!Na0as : ? / menitNa$i : @@ ? / menitSuhu : A0ebris

• 4ata :8onju(tiva anemis ;2/2<, Sklera ikterik ;2/2<, Sekret ;2/2<

• Jantung : ti$ak $ilakukan pemeriksaan

• Paru : ti$ak $ilakukan pemeriksaan• Ab$omen : ti$ak $ilakukan pemeriksaan

• 6ktremitas : ti$ak $ilakukan pemeriksaanB. Statu# %"kali#ata

1< Telinga

Inspeksi Dekstra Sinistra

Pre aurikula Fistula (-), Hiperemis

(-), assa (-)

Fistula (-), Hiperemis

(-), assa (-)

!urikula "entuk (normal dan

simetris), hiperemis (-),

massa (-)

"entuk (normal dan

simetris), hiperemis (-),

massa (-)

#etro !urikula Fistula (-), Hiperemis

(-), assa (-), sulkus

retroaurikula (normal)

Fistula (-), Hiperemis

(-), assa (-), sulkus

retroaurikula (normal)

$analis !uditus

%&ternus

Hiperemis (-), serumen

(') berwarna oklat

jumlah sedikit

konsistensi lunak,

edema (-), orpus

alienum (-), massa (-)

Hiperemis (-), serumen

(') berwarna oklat

jumlah sedikit

konsistensi lunak,

edema (-), orpus

alienum (-), massa (-)

Disharge (-) (-)

Palpasi / perkusi Dekstra sinistra

Pre aurikula yeri tekan tragus (-),

massa (-), pembesaran

*+" (-), istel (-)

yeri tekan tragus (-),

massa (-), pembesaran

*+" (-), istel (-)

3



#etro aurikula yeri tekan (-), massa

(-), pembesaran *+"

(-)

yeri tekan (-), massa

(-), pembesaran *+"

(-)

astoid assa (-), nyeri ketok

(-)

assa (-), nyeri ketok

(-)

!urikula yeri tarik heli& (-) yari tarik heli& (-)

embran impani Dekstra Sinistra

arna Putih mengkilat Putih mengkilat

#eleks ahaya (') (')

bentuk ormal ormalPerorasi (-) (-)

Sekret (-) (-)

< )i$ung $an Sinus Paranasalis Pemeriksaan )i$ung uar

)i$ung #e?tra Sinistra

'entuk Simetris Simetris#e0ormitas ;2< ;2<4assa ;2< ;2<)iperemis ;2< ;2<N+eri tekan ;2< ;2<

Pemeriksaan Sinus Paranasal

-etArea

Sinus

6tmoi$

Area Sinus

Brontal

Area Sinus

ma?illa#e?tra

Sinist

ra#e?tra

Sinsist

ra)iperemis ;2< ;2< ;2< ;2< ;2<N+eri

Tekan;2< ;2< ;2< ;2< ;2<

N+eri

-etuk;2< ;2< ;2< ;2< ;2<

Pemeriksaan *inoskopi Anterior



#alam 'atasa Normal

Tonsil sinistra C T, hiperemis ;2<, permukaan ti$ak rata, kripte melebar ;D<, $etrit

Tonsil $ekstra C T, hiperemis ;2<, permukaan ti$ak rata, kripte melebar ;D<,$etrit

#in$ing Baring C 5ranular ;D<, hiperemis ;2<

)i$ung #e?tra Sinistra4ukosa Normal Normal

-onka Normal NormalSeptum Normal NormalSekret ;2< ;2<4assa ;2< ;2<6pistaksis ;2< ;2<

3< Tenggorokan Baring

7ro0aring

• Palatum : Simetris, )iperemis ;2<

• Ar(us 0aring : Simetris, )iperemis ;2<

• Uvula : #itengah

• 4ukosa $in$ing 0aring: $ranular &'()

)iperemis ;2<

•

Post nasal $rip : ;2<• Tonsil

Tonsil #e?tra SinistraUkuran T* T*%arna )iperemis

;2<

)iperemis ;2<

-ripte melebar &'( &'(Permukaan Tiak rata Tiak rata#etritus ;D< minimal ;D< minimal

Peritonsil Abses ;2< Abses ;2<4assa ;2< ;2<

"



Naso0aring ;*inoskopi Posterior< : Ti$ak $ilakukan.

aringo0aring : Ti$ak $ilakukan.

aring ;aringoskopi &n$irek< : Ti$ak $ilakukan.

-epala $an eher

-epala : -esan meso(ephal, trauma ;2<

eher :

Saat palpasi, ter$apat benjolan $i regio jugular

superior $e?tra sinistra, $engan jumlah masing2

masing satu, ukuran $iameter 1!??(m pa$a

$e?tra $an >??3(m pa$a sinstra, konsistensiti$ak ken+al, ti$ak mobile, batas tegas, ti$ak

n+eri tekan, ti$ak panas. 5igi $an 4ulut

5igi $an 5eligi : (aries $entis ;2<

4ulut : suara sengau ;2<

%ajah : simetris, tan$a ra$ang ;2<

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Darah #utin

Pemeriksaan Hasil ilai ormal

/ekosit 0.12 1.2 3 45.2

%ritrosit 1.67 5.7 3 2.7

Hemoglobin 48.9 48.7 3 42.6

Hematokrit 51.6 55-12

$: 95.0 60-05

$H ;;.0 ;; 3 51

$H$ 58.0 5; 3 56

rombosit 220 474 3 2;4

#D 46.4 44.2 3 41.2

%osinoil absolute 8.81 8.812 3 8.11

"asoil absolute 8.8; 8 3 8.;

eutroil absolute 6.12 4.7 3 7

/imosit absolute 4.95 8.0 3 2.;

onosit absolute 4.;4 8.46 3 4

%osinoil 8.1 ;-1

"asoil 8.; 8 3 4

eutroil 67.5 28 3 98

/imosit 47.5 ;2 3 28

onosit 4;.7 4-6



$ ' "

aktu pembekuan < 7=88>

aktu perdarahan < 4= 42>

hasil ilai rujukan satuan

!S?

*@!A!AF

788 B;88 A@Cml

V. RESUME

Pasien $atang $engan keluhan sering n+eri saat menelan

sejak bulan terakhir. -eluhan tersebut terja$i hamper setiap

bulan. -eluhan biasan+a timbul bila pasien ban+ak minum es,

kelelahan atau beraktivitas berat. Pasien juga mengeluh jika

se$ang kambuh, keluhan biasan+a $isertai $emam, perasaan

mengganjal $an gatal $isertai a$an+a len$ir $i tenggorokan.

-eluhan ini $irasakan pasien 3 hari sebelum ke poliklinik T)T,

$an sekarang pasien merasakan a$a +ang mengganjal pa$a

tenggorokan $an batuk $engan len$ir susah keluar.

Pasien juga mengeluh a$an+a benjolan pa$a leher kanan

kiri sejak bulan terakhir, benjolan sebesar telor a+am pa$a

leher kanan $an 1/3 telor bebek pa$a leher kiri. 'enjolan ti$ak

n+eri $an ti$ak mengganggu . 'enjolan membesar sangat

(epat sejak pertama kali mun(ul. Pasien juga merasa

semlenget, na0su makan turun $an berat ba$an turun kg

sejak benjolan mun(ul.Pasien mengorok ketika ti$ur, ti$ak pernah terbangun

ketika ti$ur, ti$ak mengeluhkan suara sengau, n+eri gigi, n+eri

$an ber$enging pa$a telinga, jantung ber$ebar $an n+eri

pa$a sen$i juga ti$ak $i rasakan pa$a pasien#alam ria+at

keluarga a$ik kan$ung pasien mengalami keluhan +ang sama

$engan pasien saat ini. 4erasa keluar (airan $ari ke$ua teling

$an n+eri telan. Pasien merupakan perokok pasi0, sering membeli

>



jajanan yang dijual diluar sekolah yang mengandung pewarna dan pemanis

buatan serta minuman dingin.

Pada pemeriksaan isik didapatkan tonsil palatina ;-; dengan kripte

lebar dan permukaan tak rata, detritus minimal, dinding aring granular.

ter$apat benjolan $i regio jugular superior $e?tra sinistra,

$engan jumlah masing2masing satu, ukuran $iameter

1!??(m pa$a $e?tra $an >??3(m pa$a sinstra, konsistensi

ti$ak ken+al, ti$ak mobile, batas tegas, ti$ak n+eri tekan,

ti$ak panas

Pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan peningkatan #D dan

onosit, dan penurunan $H$, %osinoil, /imosit. !sto < 788 A@Cml

VI. DAFTAR MASALAH

Ananesis Peeriksaan

4. engganjal pada tenggorokan

;. Demam ringan (semlenget)

5. +atal dan berlendir pada leher

1. "atuk 2. "enjolan pada leher

6. Penurunan nasu makan

9. Penurunan berat badan

7. #iwayat $a pada ayah dan ibu

0. #iw. "uruk pada kebiasaan

anak

Peeriksaan Fisik

48. onsil ;-; permukaan tidak rata,

kripte melebar, detritus minimal44. Dinding aring granular

4;. benjolan $i regio jugular

superior $e?tra sinistra,

$engan jumlah masing2

masing satu, ukuran

$iameter 1!??(m pa$a

$e?tra $an >??3(m pa$a

sinstra, konsistensi ti$ak

ken+al, ti$ak mobile, batas

tegas, ti$ak n+eri tekan, ti$ak

panasPeeriksaan Penun!an"

45. peningkatan #D dan onosit, dan

penurunan $H$, %osinoil,

/imosit. !sto < 788 A@Cml

@



VII. DIAGN#SIS $ANDING%

• !denotonsiloaringitis kronis

• onsiloaringitis akut

• tumor olli duple&

• /imadenopati $olli duple&

• $a $olli Duple&

• Suspek " paru

VIII. DIAGN#SIS

• !denotonsiloaringitis kronis

• tumor olli duple&

• Suspek " paru

I&. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• @sulan < "iopsi, oto thora&, oto rasio adenoid nasoaring

&. REN'ANA TERAPI

• erapi on edikamentosa

o menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan bergiEi

dan olahraga teratur.

o menghindari makan-makanan yang dapat mengiritasi tenggorok.

o

menjaga kebersihan mulut.

• erapi medikamentosa<

o !mo&iilin 5&288mg

o Paraetamol 5&288mg

o Ammunos ;&4 tab

o !mbro&ol 5&4

o "etadine gargle ;&4 kumur

• ?perati

o !% (!denotonsilektomi)

o *uretase aring

&I. PR#GN#SIS

2 uo ad :itam < dubia ad bonam

2 uo ad Sanam < dubia ad bonam

2 uo ad Fungsionam < dubia ad bonam



TINJAUAN PUSTAKA

ADEN#T#NSILITIS KR#NIK

I. ANAT#MI DAN FISI#L#GI %

A. T(nsil

onsil merupakan jaringan limoid yang terletak di osa tonsilaris

pada kanan kiri oroaring. "atas osa tonsilaris adalah bagian depan plikaanterior yang dibentuk oleh otot-otot palatoglosus dan bagian belakang

plika posterior yang dibentuk oleh otot palatoaringeus. "erdasarkan

lokasinya, tonsil dibagi menjadi <

4) onsila lingualis, terletak pada radiks linguae.

;) onsila palatina (tonsil), terletak antara arus glossopalatinus dan arus

glossopharingius.

5) onsila pharingia (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasoaring.

1) onsila tubaria, terletak pada bagian lateral nasoaring di sekitar ostium

tuba auditiGa.

onsil tersebut membentuk inin jaringan lime pada pintu masuk

saluran naas dan saluran penernaan. $inin ini dikenal dengan nama

$inin aldeyer. *umpulan jaringan ini melindungi anak terhadap ineksi

melalui udara dan makanan. aringan lime pada $inin aldeyer menjadi

hipertroi isiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur 5 tahun

dan tonsil pada usia 2 tahun, yang kemudian menjadi atroi pada masa

pubertas.

1!



+ambar. onsil

aringan limoid pada $inin aldeyer berperan penting pada awal

kehidupan, yaitu sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan

dengan agen dari luar (makan, minum, bernaas), dan sebagai surGeilen imun.

Fungsi ini didukung seara anatomis dimana di daerah aring merupakan

tikungan jalannya material yang melewatinya disamping itu bentuknya yang

tidak datar, sehingga terjadi turbulensi udara pernapasan. Dengan demikian

kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses isiologis tersebut

pada permukaan penyusun $inin aldeyer itu semakin besar.

onsil merupakan organ yang unik karena keterlibatannya dalam

pembentukan imunitas lokal dan pertahanan imunitas tubuh. Amunoglobulin

(Ag +, !, , D), komponen komplemen, intereron, lisosim dan sitokin

berakumulasi di jaringan tonsillar.

$. Vaskularisasi

endapat Gaskularisasi dari abang dari a. arotis eksterna yaitu

rr.tonsillaris a. dorsalis linguae, a. palatina asendens dan a. aialis. elalui

polus ranialis < rr. tonsillaris a. pharyngia asendens dan a. palatina minor.

Darah Genous dari tonsil terutama dibawa oleh r. tonsillaris G. lingualis dan

di sekitar kapsula tonsil membentuk pleksus Genosus yang mempunyai

hubungan dengan pleksus pharyngealis. :ena paratonsil dari palatum mole

menuju ke bawah menuju pleksus pharyngealis.

'. Aliran Li)e

!liran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah

bening serGikal prounda (deep jugular node) bagian superior di bawah

.Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar thoraks dan akhirnya

menuju dutus torasikus. onsil hanya memiliki kelenjar getah bening eeren.

D. Inner*asi

11



AnnerGasi terutama dilayani oleh n. A (glossopharyngeus) dan juga oleh n.

palatina minor (abang ganglion sphenopalatina). Pemotongan pada n. A

menyebabkan anestesia pada semua bagian tonsil .

E. A+en(i+

!denoid adalah kelompok jaringan limoid yang terletak pada atap dan

dinding posterior nasoaring. !denoid bersama tonsil dan lingual tonsil

membentuk inin jaringan lime pada pintu masuk saluran naas dan saluran

penernaan yang dikenal sebagai inin aldeyer. Seperti halnya jaringan-

jaringan lime yang lain, jaringan lime pada inin aldeyer menjadi

hipertroi pada masa kanak-kanak dan menjadi atroi pada masa pubertas.

*arena kumpulan jaringan ini berungsi sebagai suatu kesatuan, maka pada

ase aktinya, pengangkatan suatu bagian jaringan tersebut menyebabkan

hipertroi sisa jaringan.

@kuran adenoid keil pada waktu lahir. Selama masa kanak-kanak akan

mengalami hipertroi isiologis, terjadi pada umur 5 tahun. karena adenoid

membesar, terbentuk pernaasan melalui mulut. Pada umur 2 tahun, anak mulai

sekolah dan lebih terbuka kesempatan untuk mendapatkan ineksi dari anak

yang lain. Hal ini menyebabkan pembesaran adenoid dan akan meniut setelah

usia 2 tahun. !denoid akan mengalami atroi dan menghilang keseluruhannya

pada usia pubertas.

1



Seara histologis, adenoid tersusun atas 5 jenis epitel pada

permukaannya< epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis

skuamous dan epitel transisional. Aneksi kronik atau pembesaran adenoid

enderung akibat peningkatan proporsi epitel berlapis skuamous (akti

untuk proses antigen) dan berkurangnya epitel respirasi (akti untuk

klirens mukosilier).

II. ADEN#T#NSILITIS

A. De)inisi

!denotonsilitis kronis adalah ineksi yang menetap atau berulang dari

tonsil dan adenoid. Deinisi adenotonsilitis kronis yang berulang terdapat

pada pasien dengan ineksi 6& atau lebih per tahun.

$. E,i(l("i

Penyebab yang tersering pada adenotonsilitis kronis adalah bakteri

Streptoous I hemolitius grup!, selain karena bakteri tonsilitis dapat

disebabkan oleh Girus rhinoGirus, Hemoilus inluensa. *adang-kadang

tonsillitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti spirohaeta, treponema

Ginent, Pneumokokus, Stailokokus.

'. Fak,(r Risik(

• #angsangan kronis (rokok, makanan)

• Higiene mulut yang buruk

• Pengaruh uaa (udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah)

• !lergi (iritasi kronis dari alergen)

• *eadaan umum (giEi jelek, kelelahan isik)

• Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

D. Pa,()isi(l("i

!denoid merupakan kumpulan jaringan limoid di sepanjang dinding

posterior dan nasoaring, ungsi utama dari adenoid adalah sebagai pertahanan

tubuh, dalam hal ini apabila terjadi inGasi bakteri melalui hidung yang menuju

ke nasoaring, maka sering terjadi inGasi sistem pertahanannya berupa sel-sel

leuosit. !pabila sering terjadi inGasi kuman maka adenoid semakin lama akan

membesar karena sebagai kompensasi bagian atas maka dapat terjadi

13



hiperplasi adenoid, akibat dari hiperplasi ini akan timbul sumbatan koana dan

sumbatan tuba eustahius.

!kibat sumbatan tuba %ustahius akan terjadi otitis media akut berulang,

otitis media kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media supurati kronik.

!kibat hiperplasia adenoid juga akan menimbulkan gangguan tidur, tidur

ngorok, retardasi mental dan pertumbuhan isik berkurang. Pada tonsillitis

kronis karena proses radang yang berulang maka epitel mukosa dan jaringan

limoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga

kripte melebar. Seara klinik kripte tampak diisi oleh detritus, proses ini

berjalan terus sampai menembus kapsul dan terjadi perlekatan dengan jaringan

sekitar osa tonsilaris.

E. Dia"n(sis

- Ananesis

+ejala adenotonsilitis kronis adalah sering sakit menelan, hidung

tersumbat sehingga naas lewat mulut, tidur sering mendengkur, sleep

apnea symptoms. *arena adenoid terlalu besar menutup torus tubarius

sehingga dapat terjadi peradangan menjadi otitis media, rhinorrhea, batuk-

batuk. Pasien yang datang dengan keluhan sering sakit menelan, sakit

leher, dan suara yang berubah, merupakan tanda-tanda terdapat suspek

abses peritonsiler sebagai akibat komplikasinya.

Peeriksaan Fisik

• Facies adenoid

ulut terbuka,sudut alGeolar atas lebih sempit, arkus palatum lebih

tinggi

• #inoskopi anterior

@ntuk melihat tertahannya gerakan palatum mole pada waktu onasi.

!pabila pada rinoskopi anterior ternyata ditemukan bahwa mukosa

hidung normal, tidak ditemukan adanya hipertroi konka, serta

kelainan lain di hidung maka kemungkinan besar kelainan tersebut

akibat adenotonsilitis. Pemeriksaan palatal phenomen

• #inoskopi posterior

1



@ntuk melihat adanya hiperplasi atau pembesaran adenoid. Pada anak

pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga palpasi

• Pemeriksaan oroaring

Pada ase akut didapatkan ukuran tonsil palatina membesar, hiperemis,

detritus. Sedangkan ase kronis didapatkan ukuran tonsil dapat

membesar atau normal, kripte lebar, dinding aring dapat terjadi

granulasi. Sedangkan apabila didapatkan tanda kronis disertai dengan

tanda akut, dapat disebut kronik eksaserbasi akut.

0 Peeriksaan Penun!an"

• #adiologi

Dengan posisi oto lateral kepala , adenoid, merupakan pemeriksaan

paling praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid

pada anak.

• asoaringoskopi

• /aboratorium

Darah rutin untuk mengetahui ase akut atau atau tidak. Pada ase akut

sering disertai leukositosis, peningkatan eosinoil dan neutroil. @ntuk

persiapan operasi dapat juga dilakukan pemeriksan $ ".

Pemeriksaan !S?

Swab tenggorok kemudian dilakukan pemeriksaan kadar !S?

apabila diurigai penyebabnya adalah Streptoous " hemolitikus

+rup !

F. Ta,alaksana

anajemen terapi yang dilakukan untuk adenotonsilitis adalah

adenotonsilektomi. "ila terjadi eksaserbasi akut, diberikan antibiotik golongan

1"



penisilin (amoksisilin 28-488 mgCkg "") selama 2 3 48 hari. Proses perbaikan luka

pasa adenotonsilektomi akan terjadi dalam 1-6 minggu.

Prinsip dasar tindakan tonsiloadektomi (!%) adalah<

• enghilangkan sumbatan naas

• engurangi gangguan ungsi tuba, sehingga menghindari kemungkinan

terjadinya otitis media.

Andikasi onsiloadenoidektomi<

4) Penyakit Aneksi<

• onsilitis akut, rekuren yang terjadi lebih dari 6-9 episode dalam

satu tahun atau 2 episod per tahun dalam ; tahun atau 5 episode per

tahun dalam 5 tahun

• onsilitis akut rekuren dengan kejang demam atau penyakit katup

jantung

• onsilitis kronis yang tidak responsi dengan terapi antibiotik

adekuat

• !bses peritonsil dengan riwayat ineksi tonsil

;) Penyakit ?bstruksi<

• idur mengorok dengan bernaas lewat mulut yang kronik • Obstructive sleep apnea

• Hipertrou adenotonsilar dengan facial growth abnormality

• ononuklearis dengan obstrukti hipertroi tonsil yang tidak

responsi dengan steroid

G. K(plikasi

*omplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila kuretase

adenoid kurang bersih. "ila kuretase terlalu dalam akan terjadi kerusakan

dinding belakang aring, sedangkan bila terlalu ke lateral maka torus tubarius

akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba eustahius dan akan timbul

tuli kondukti.

*omplikasi adenoiditis kronik adalah aringitis, bronkitis, sinusitis kronik,

otitis media akut berulang, otitis media kronik, dan akhirnya terjadi otitis

media supurati kronik. Sedangkan komplikasi tonilitis kronik rinitis kronis,

sinusitis, otitis media seara perkotinuitatum, dan komplikasi seara

hematogen atau limogen (endokarditis, miositis, neritis, uGeitis, iridosiklitis,

dermatitis, urunkulosis).

1



H. Pr("n(sis

Pasien dengan adenotonsilitis memiliki prognosis yang baik

FARINGITIS KR#NIK

A. De)inisi

Faringitis adalah inlamasi atau ineksi dari membran mukosa aring atau

dapat juga tonsilopalatina. Faringitis akut biasanya merupakan bagian dari

ineksi akut oroaring yaitu tonsiloaringitis akut atau bagian dari inluenEa

(rinoaringitis). Faringitis akut adalah ineksi pada aring yang disebabkan

oleh Girus atau bakteri, yang ditandai oleh adanya nyeri tenggorokan, aring

eksudat dan hiperemis, demam, pembesaran kelenjar getah bening leher dan

malaise.

$. E,i(l("i

Faringitis merupakan peradangan dinding aring yang disebabkan oleh

Girus (18J68K), bakteri (2J18K), alergi, trauma, iritan, dan lain-lain.

Faringitis bisa disebabkan oleh Girus maupun bakteri.

- :irus yaitu #hinoGirus, !denoGirus, ParainluenEa, $o&sakieGirus, Epstein

–Barr Girus, Herpes Girus.

- "akteri yaitu, Streptococcus ß hemolyticus group !, Chlamydia

Corynebacterium diphtheriae, !emophilus influen"ae, #eisseria gonorrhoeae$

- amur yaitu Candida jarang terjadi keuali pada penderita imunokompromis

yaitu mereka dengan HA: dan !ADS, Aritasi makanan yang merangsang sering

merupakan aktor penetus atau yang memperberat

'. Fak,(r Risik(

Faktor risiko lain penyebab aringitis akut yaitu udara yang dingin,

turunnya daya tahan tubuh yang disebabkan ineksi Girus inluenEa, konsumsi

makanan yang kurang giEi, konsumsi alkohol yang berlebihan, merokok dan

1>



seseorang yang tinggal di lingkungan kita yang menderita sakit tenggorokan

atau demam.

D. Ma1a

a. Farin"i,is kr(nik 2iperplas,ik

Pada aringitis kronik hiperplastik terjadi perubahan mukosa

dinding posterior aring. ampak kelenjar lima di bawah mukosa

aring dan lateral hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa

dinding posterior tidak rata, bergranular. +ejala dan tanda biasanya

pasien mengeluh mula-mula tenggorok kering dan gatal dan akhirnya

batuk yang bereak.

3. Farin"i,is kr(nik a,r()iFaringitis kronik atroi sering timbul bersamaan dengan rhinitis

atroi. Pada rhinitis atroi, udara pernaasan tidak diatur suhu serta

kelembapannya sehingga menimbulkan rangsangan serta ineksi pada

aring. +ejala dan tanda biasanya pasien mengeluhkan tenggorokan

kering dan tebal serta mulut berbau. Pada pemeriksaan tampak mukosa

aring ditutupi oleh lendir yang kental dan bila diangkat tampak

mukosa kering.

E. Pa,()isi(l("i

Pada aringitis yang disebabkan ineksi, bakteri ataupun Girus

dapat seara langsung menginGasi mukosa aring dan akan menyebabkan

respon inlamasi lokal. *uman akan menginiltrasi lapisan epitel, lalu akan

mengikis epitel sehingga jaringan limoid superisial bereaksi dan akan

terjadi pembendungan radang dengan iniltrasi leukosit polimoronuklear.

Pada stadium awal terdapat hiperemis, kemudian edema dan sekresi yangmeningkat. Pada awalnya eksudat bersiat serosa tapi menjadi menebal

dan kemudian enderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding

aring. Dengan keadaan hiperemis, pembuluh darah dinding aring akan

melebar. "entuk sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu akan

didapatkan di dalam olikel atau jaringan limoid. ampak bahwa olikel

limoid dan berak-berak pada dinding aring posterior atau yang terletak

lebih ke lateral akan menjadi meradang dan membengkak. :irus-Girus

1@



seperti %hinovirus dan Coronavirus dapat menyebabkan iritasi sekunder

pada mukosa aring akibat sekresi nasal

Aneksi streptococcal memiliki karakteristik khusus yaitu inGasi

lokal dan pelepasan e&tracelullar to&ins dan protease yang dapat

menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat karena ragmen protein

dari Streptococcus ß hemolyticus group ! memiliki struktur yang sama

dengan sarkolema pada miokard dan dihubungkan dengan demam

reumatik dan kerusakan katub jantung. Selain itu juga dapat menyebabkan

glomeruloneritis akut karena ungsi glomerulus terganggu akibat

terbentuknya kompleks antigen-antibodi

F. Pene"akan Dia"n(sis-. Ananesis%

Seara garis besar pasien aringitis mengeluhkan lemas, anore&ia,

demam, suara serak, kaku dan sakit pada otot leher. +ejala khas,

yaitu<

Faringitis kronik hiperplastik, mula-mula tenggorok kering,

gatal dan akhirnya batuk yang berdahak.

1



Faringitis kronik atroi, umumnya tenggorokan kering dan

tebal serta mulut berbau

. Peeriksaan Fisik

Faringitis kronik hiperplastik, pada pemeriksaan tampak

kelenjar lima di bawah mukosa aring dan lateral

hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding

posterior tidak rata dan bergranular (cobble stone).

Faringitis kronik atroi, pada pemeriksaan tampak mukosa

aring ditutupi oleh lendir yang kental dan bila diangkat

tampak mukosa kering.

0. Peeriksaan Penun!an"

Faringitis didiagnosis dengan ara pemeriksaan

tenggorokan (kultur apus tenggorokan). Pemeriksaan kultur

memiliki sensitiGitas 08J02K dari diagnosis, sehingga lebih

diandalkan sebagai penentu penyebab aringitis yang diandalkan

+. Pena,alaksanaan

Penatalaksanaan dari penyakit aringitis harus sesuai dengan

penyebabnya.

• ujuan Penatalaksanaan

engatasi gejala seepat mungkin, membatasi penyebaran ineksi

serta membatasi komplikasi.

•

erapi Pokok

Penatalaksanaan komprehensi penyakit aringitis, yaitu<

4. Astirahat ukup

;. inum air putih yang ukup

5. "erkumur dengan air yang hangat

!



1. Pemberian armakoterapi<

a. opikal

?bat kumur aspetik< terapi lokal dengan melakukan

kaustik aring dengan memakai Eat kimia larutan nitras argentin

;2K$

b. ?ral sistemik

• Pada aringitis kronik hiperplastik, jika diperlukan

dapat diberikan obat batuk antitusi atau

ekspektoran. Penyakit hidung dan sinus paranasal

harus diobati.

• Faringitis kronik atroi pengobatan ditujukan pada

rhinitis atroi.

• @ntuk kasus aringitis kronik hiperplastik dilakukan

kaustik sekali sehari selama 5J2 hari.

H. K(nselin" +an E+ukasi %

4. emberitahu keluarga untuk menjaga daya tahan tubuh dengan

mengkonsumsi makan bergiEi dan olahraga teratur.

;. emberitahu keluarga untuk berhenti merokok.

5. emberitahu keluarga untuk menghindari makan-makanan yang dapat

mengiritasi tenggorok.

1. emberitahu keluarga dan pasien untuk selalu menjaga kebersihan

mulut.

2. emberitahu keluarga untuk menui tangan seara teratur

I. K(plikasi

1



*omplikasi umum pada aringitis adalah sinusitis, otitis media,

epiglottitis, mastoiditis, dan pneumonia. Faringitis yang disebabkan oleh

ineksi Streptococcus jika tidak segera diobati dapat menyebabkan

peritonsillar abses, demam reumatik akut, to&ic shoc' syndrome,

peritonsillar sellulitis, abses retroaringeal dan obstruksi saluran

pernasaan akibat dari pembengkakan laring. Demam reumatik akut

dilaporkan terjadi pada satu dari 188 ineksi +!"HS yang tidak diobati

dengan baik

LIMFADEN#PATI '#LLI

A. Ana,(i +an Fisi(l("i

Pembesaran *+" dapat dibedakan menjadi pembesaran *+" loal

(limadenopati lokalisata) dan pembesaran *+" umum (limadenopati

generalisata). /imadenopati lokalisata dideinisikan sebagai pembesaran

*+" hanya pada satu daerah saja, sedangkan limadenopati generalisata

apabila pembesaran *+" pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan

simetris. !da sekitar 588 *+" di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi

terdapatnya *+" pada daerah kepala dan leher adalah sebagai berikut<



Seara anatomi aliran getah bening aeren masuk ke dalam *+" melalui

simpai (kapsul) dan membawa airan getah bening dari jaringan sekitarnya dan

aliran getah bening eeren keluar dari *+" melalui hilus. $airan getah bening

masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar,

airan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinus

perier yang dilapisi oleh sel endotel.

aringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang

menghubungkan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan

merupakan alur untuk pembuluh darah dan syara.

3



Dari bagian pinggir airan getah bening menyusup kedalam sinus

penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu airan getah bening di

dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih

luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus airan ini selanjutnya menuju aliran

getah bening eeren.

Pada dasarnya limosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel (thymus)

dan sel " (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limosit " dan sel-sel

turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral

immunity sedangkan limosit berperan terutama pada cell(mediated immunity.

erdapat tiga daerah pada *+" yang berbeda< korteks, medula,

parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. *orteks dan medulla

merupakan daerah yang mengandung sel ", sedangkan daerah parakorteks

mengandung sel .

Dalam korteks banyak mengandung nodul limatik (olikel), pada masa

postnatal, biasanya berisi germinal center . !kibatnya terjadi stimulasi antigen, sel



" didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak

inti menonjol. Lang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar

yang ditunjukan oleh /ukes dan $ollins (4091) sebagai sel noncleaved besar, dan

sel noncleaved keil. Sel noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atau

berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center , dan berkembang didalam

sel plasma

$. Fun"si Kelen!ar Ge,a2 $enin"

Fungsi utama *+" adalah sebagai penyaring (iltrasi) dari berbagai

mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau

metabolism

'. Epi+ei(l("i

Ansiden limadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 57K sampai

12K pada anak normal memiliki *+" daerah serGikal yang teraba. /imadenopati

adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limadenopati

pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan ineksi Girus.

Studi yang dilakukan di !merika Serikat, pada umumnya ineksi Girus

ataupun bakteri merupakan penyebab utama limadenopati. Aneksi mononukeosis

dan cytomegalovirus ($:) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan

disebabkan ineksi saluran pernaasan bagian atas. /imadenitis lokalisata lebih

banyak disebabkan ineksi Staphilococcus dan Streptococcus beta(hemoliticus.

Dari studi yang dilakukan di "elanda, ditemukan ;.226 kasus

limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 48K kasus diantaranya

dirujuk ke subspesialis, 5,;K kasus membutuhkan biopsi dan 4.4K merupakan

suatu keganasan.

D. E,i(l("i

Penyebab yang paling sering limadenopati adalah<

"



M Aneksi

• *eganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan

limoma juga dapat menyebabkan limadenopati. Diagnosis deeniti suatu

limoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosissubtipe limoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih

merupakan kontroGersi. etastasis karsinoma merupakan penyebab yang

lebih umum dari limadenopati dibandingkan dengan limoma, khususnya

pada penderita usia lebih dari 28 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi

jarum halus lebih mudah mendiagnosis suatu metastasis karsinoma

daripada limoma



• Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limadenopati adalah

penyakit )awasa'i, penyakit )imura, penyakit )i'uchi, penyakit *olagen, penyakit Cat - scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, %hematoid

arthritis dan Sisestemic lupus erythematosus (S/%)

• ?bat-obatan dapat menyebabkan limadenopati generalisata.

/imadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti enitoin

dan isoniaEid. ?bat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, aptopril,

arbamaEepine, ealosporin, emas, hidralaEine, peniilin, pirimetamine,

Nuinidine, sulonamida, sulinda)

• Amunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limadenopati di daerah

leher, seperti setelah imunisasi DP, polio atau tioid. eskipun demikian,

masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran

*+" saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yangmenyertai

pembesaran *+" tersebut

E. Dia"n(sis

I. Ananesis

• *o'asi

/okasi pembesaran *+" pada dua sisi leher seara mendadak

biasanya disebabkan oleh ineksi Girus saluran pernapasan bagian atas.Pada ineksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran *+" hanya

satu sisi saja. !pabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan ineksi

oleh ikobakterium, oksoplasma, Ebstein Barr +irus atau

Citomegalovirus.

• ,ejala penyerta

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab

ineksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan

>



penurunan berat badan mengarahkan kepada ineksi tuberkulosis atau

keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri

sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit

serum ( serum sic'ness-, ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan

atau produk darah

• %iwayat penya'it

#iwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan

tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada ineksi oleh StreptococcusO luka

leet pada wajah atau leher atau tanda-tanda ineksi mengarahkan

penyebab ineksi StaphilococcusO dan adanya ineksi gigi dan gusi juga

dapat mengarahkan kepada ineksi bakteri anaerob. ransusi darah

sebelumnya dapat mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr

+irus atau HA:.

• %iwayat pema'aian obat

Penggunaan obat-obatan /imadenopati dapat timbul setelah

pemakaian obat-obatan seperti enitoin dan isoniaEid. ?bat-obatan lainnya

seperti allupurinol, atenolol, aptopril, arbamaEepine, ealosporin, emas,

hidralaEine, peniilin, pirimetamine, Nuinidine, sulonamida, sulinda.

Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limadenopati

generalisata).

• %iwayat pe'erjaan

Paparan terhadap ineksi paparanCkontak sebelumnya kepada orang

dengan ineksi saluran napas atas, aringitis oleh Streptococcus, atau

tuberulosis turut membantu mengarahkan penyebab limadenopati.

#iwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah

di !rika dapat mengakibatkan penyakit ripanosomiasis, orang yang

bekerja dalam hutan dapat terkena ularemia.

II. Peeriksaan )isik

@



Seara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat

mengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau

gangguan system kekebalan tubuh.

*arakteristik dari *+" dan daerah sekitarnya harus diperhatikan.

*+" harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus diatat ada

tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas

digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada luktuasi, konsistensi

apakah keras atau kenyal.

• @kuran< normal bila diameter 8,2 m dan lipat paha 4,2 m

dikatakan abnormal.

• yeri tekan< umumnya diakibatkan peradangan atau proses

perdarahan.

• *onsistensi< keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan,

padat seperti karet mengarahkan kepada limomaO lunak

mengarahkan kepada proses ineksiO luktuati mengarahkan telah

terjadinya absesCpernanahan

• PenempelanCbergerombol< beberapa *+" yang menempel dan

bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis,

sarkoidosis atau keganasan.

Pembesaran *+" leher bagian posterior biasanya terdapat pada

ineksi rubela dan mononukleosis. SupraklaGikula atau *+" leher bagian

belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran

*+" bagian anterior.

Pembesaran *+" leher yang disertai daerah lainnya juga sering

disebabkan oleh ineksi Girus. *eganasan, obat-obatan, penyakit kolagen

umumnya dikaitkan degnan pembesaran *+" generalisata.

Pada pembesaran *+" oleh ineksi Girus, umumnya bilateral lunak

dan dapat digerakkan. "ila ada ineksi oleh bakteri, kelenjar biasanya

nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat luktuati dan

dapat digerakkan. !danya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya

mengarahkan ineksi bakteri dan adanya luktuati menandakan terjadinya

abses. "ila limadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan



tidak ada, *+" keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat

dengan jaringan di bawahnya.

Pada ineksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan

berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, *+"

menjadi luktuati dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat peah dan

terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya.

!danya tenggorokan yang merah, berak-berak putih pada tonsil,

bintikbintik merah pada langit-langit mengarahkan ineksi oleh bakteri

streptokokus. !danya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit

yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan

lunak leher (bull nec' ) mengarahkan kepada ineksi oleh bakteri diteri.

Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada ineksi

Epstein Barr +irus (%": -.

!danya radang pada selaput mata dan berak koplik mengarahkan

kepada ampak. !danya puat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang

tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan

pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang

yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan

pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki

(bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limadenopati satu

sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit *awasaki.

F. Peeriksaan Penun!an"

.$ /ltrasonografi 0/S,-

@S+ merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk

mendiagnosis limadenopati serGikalis. Penggunaan @S+ untuk

mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular,

nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsiikasi.

3!



@S+ dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk

mendiagnosis limadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan

nilai sensitiGitas 07K dan spesiGisitas 02K.

..$ C1 Scan

$ san dapat mendeteksi pembesaran *+" serGikalis dengan

diameter 2 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi

limadenopati supraklaGikula pada penderita nonsmall cell lung cancer

menunjukkan tidak ada perbedaan sensitiGitas yang signiikan dengan

pemeriksaan menggunakan @S+ atau $ san.

G. Pen"(3a,an

Pengobatan limadenopati *+" leher didasarkan kepada penyebabnya.

"anyak kasus dari pembesaran *+" leher sembuh dengan sendirinya dan

tidak membutuhkan pengobatan apapun selain obserGasi.

*egagalan untuk mengeil setelah 1-6 minggu dapat menjadi indikasi

untuk dilaksanakan biopsi *+". "iopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda

dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. *+" yang menetap atau

bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan

diagnosis yang belum tepat.

!ntibiotik perlu diberikan apabila terjadi limadenitis supurati yang

biasa disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes

0group 2-$ Pemberian antibiotik dalam 48-41 hari dan organisme ini akan

memberikan respon positi dalam 9; jam. *egagalan terapi menuntut untuk

dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya.

Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan

eGaluasi dengan menggunakan @S+ diperlukan untuk menangani pasien ini.

31



DAFTAR PUSTAKA

-. +otlieb, , he Future #isk ? $hild Hood Sleep Disordered "reathing,

S/%%P, Gol ;7, o.9, ;882.. Supardi, %.!., Askandar, , "uku !jar Almu *esehatan < elinga Hidung

enggorok *epala /eher, ed. 6, "alai F*@A, akarta, ;889, hal < ;;4.

0. "ambang, H.S, Almu Penyakit H F* @DAP, Semarang, 4004, hal 08.

4. !dams, +eorge /., dkk, "?%AS, "uku !jar Penyakit H, ed. 6, 4009,

%+$, akarta.

5. ansjoer !rie,dkk.,;884, onsilitis *ronis, dalam *apita Selekta

*edokteran. edia !eskulapius, F*@A,akarta,halaman <4;8-4;4.

3



6. Plether !. Higler,D. "?A%S "uku ajar penyakit H. akarta < Penerbit

buku kedokteran %+$. ;84;

9. #obbins *, $layman +, /eGine P!, edina , Sessions #. ek

dissetionlasiiation update. #eGision proposed by the !merian Head

and ekSoiety and the !merian !ademy o ?tolaryngology-Head

and ekSurgery. !rh ?tolaryngol Head ek Surg. ;88;O4;7<924-7.

7. /eung !*$, #obson /. $hildhood $erGial /ymphadenopathy.

Diakses darihttp<CCwww.medsape.omCGiewartileC1698;2

0. Peters #, %dwards *. $erGial /ymphadenopathy and !denitis.

Pediatris in#eGiew (;4)O4;.;888

48. "aEemore !, Smuker D#. /ymphadenopathy and alignany.

!m FamPhysiian ;88;O66<;485-48. Diakses

darihttp<CCwww.aap.orgCapC;88;4;84C;485.html;0

laporan kasus ate

Documents