7/23/2019 refrat AR

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang berarti

sendi. Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang

sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana

persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga

terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan

bagian dalam sendi (Gordon, !!). "ngram (#$$%) mengatakan bah&a,

rheumatoid arthritis adalah penyakit jaringan penyambung sistemik dan kronis

dikarakteristikkan oleh inflamasi dari membran sino'ial dari sendi diartroidial.

Pre'alensi arthritis rheumatoid relati'e konstan berkisar antara !,#*.

Pre'alensi yang paling tinggi didapatkan di Pima +ndian dan hippe&a +ndian

masingmasing sebesar ,-* dan ,%*. Pre'alensi arthritis rheumatoid di /egara

barat kurang lebih sama yaitu berkisar !,0*. Sedangkan di hina, +ndonesia, dan

Philipina pre'alensinya kurang dari !,1*, di daerah urban maupun rural.

#

Pre'alensi arthritis rheumatoid lebih banyak ditemukan pada perempuan

dibandingkan lakilaki dengan rasio -2# dan dapat terjadi pada semua kelompok

umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada decade keempat dan

kelima.#

1.2. Tujuan

3ujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai syarat untuk

menempuh pendidikan di S45 Penyakit 6alam 5akultas Kedokteran

7ni'ersitas 8ndalas dan untuk menambah pengetahuan tentang artritis

reumatoid.

1.3. Batasan Masalah

7/23/2019 refrat AR

2/22

6alam makalah ini akan dibahas mengenai arthritis reumatoid yang

meliputi definisi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis,

dan diagnosis banding, dan tatalaksana.

1.4. Metoe Penul!san

Penulisan makalah ini disusun berdasarkan metode tinjauan kepustakaan dari

beberapa literatur.

7/23/2019 refrat AR

3/22

BAB 2

TIN"AUAN PU#TA$A

2.1 %heu&ato! Arthr!t!s

2.1.1 Pengert!an %heu&ato! Arthr!t!s

Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang berarti

sendi. Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang

sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana

persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga

terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan

bagian dalam sendi (Gordon, !!). "ngram (#$$%) mengatakan bah&a,

rheumatoid arthritis adalah penyakit jaringan penyambung sistemik dan kronis

dikarakteristikkan oleh inflamasi dari membran sino'ial dari sendi diartroidial.

2.1.2 E'!e&!olog!

Pre'alensi arthritis rheumatoid relati'e konstan berkisar antara !,#*.

Pre'alensi yang paling tinggi didapatkan di Pima +ndian dan hippe&a +ndian

masingmasing sebesar ,-* dan ,%*. Pre'alensi arthritis rheumatoid di /egara

barat kurang lebih sama yaitu berkisar !,0*. Sedangkan di hina, +ndonesia, dan

Philipina pre'alensinya kurang dari !,1*, di daerah urban maupun rural.#

Pre'alensi arthritis rheumatoid lebih banyak ditemukan pada perempuan

dibandingkan lakilaki dengan rasio -2# dan dapat terjadi pada semua kelompok

umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada decade keempat dan

kelima.#

2.1.3 $las!(!kas! %heu&ato! Arthr!t!s

9uffer (!#!) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 1 tipe,

yaitu2

#. :heumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 0 kriteria tanda dan

gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam

&aktu minggu.

7/23/2019 refrat AR

4/22

. :heumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat kriteria tanda dan

gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam

&aktu minggu.

-. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat - kriteria tanda

dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam

&aktu minggu.

1. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat kriteria tanda

dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit

dalam &aktu - bulan.

2.1.4 Et!olog! an )aktor %!s!ko

Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti, namun

faktor predisposisinya adalah mekanisme imunitas (antigenantibodi), faktor

metabolik, dan infeksi 'irus (Suratun, ;eryati, 4anurung < :aenah, !!%).

8da beberapa etiologi pada arthritis rheumatoid2

#. 5aktor genetic

3erdapat interaksi yang komplrks antara factor genetic dam lingkungan

factor genetic berperan penting terhadap kejadian arthritis rheumatoid,

dengan kepekaan dan ekspresi sebesar !*. ;ubungan gen ;=86:9#

dengan kejadian arthritis rheumatoid telah diketahui dengan baik. Gen ini

berperanpenting dalam reasorpsi tulang pada arthritis rheumatoid. Selain

itu gen juag berpengaruh terhadap terapi arthritis rheumatoid karena

berperan penting dalam metabolism mthotreksat dan a>>athioprine.

. ;ormon se?

Pre'alensi arthritis rheumatoid lebih banyak pada perempuan dari pada

lakilaki, s&ehingga diduga hormone se? berperan dalam perkembangan

7/23/2019 refrat AR

5/22

penyakit ini. Pada obser'asi didapatkan bah&a perbaikan gejala arthritis

rheumatoid selama kehamilan.

-. 5aktor infeksi

9eberapa 'irus dan bakteri yang diduga sebagai agen penyebab arthritis

rheumatoid seperti par'o'irus, retro'irus, mycoplasma, mycobacteria,

eipsteinbarr 'irus dan bacterial cell &alls. @rganisme ini diduga

menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reakti'itas atau respon

sel 3 sehingga mencetuskan penyakit, namun belum ditemukan agen

infeksi yang secara nyata menyebabkan arthritis rheumatoid.

1. Protein heat shock (;SP)

;SP adalah protein yang diproduksi yang diproduksi oleh semua spesien

sebagai respon stress. ;ipotesisnya adalah antibody dan sel 3 mengenali

epitop ;SP pada agen infeksi dan sel host. ;al ini memfasilitasi reaksi

silang limfosit dengan sel host sehingga mencetus reaksi imunologi

5aktor risiko arthritis rheumatoid antara lainA

#. Benis kelami

. 8da ri&ayat keluarga

-. 7mur

1. Paparan salisilat

. 4erokok

. Konsumsi kopi

7/23/2019 refrat AR

6/22

2.1.4 Patogenes!s an Pato(!s!olog!

Patogenes!s

Kerusakan sendi pada 8: dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas

syno'ial setelah adanya factor pencetus, berupa autoimun atau infeksi.

=imfosit menginfiltrasi daerah peri'askular dan terjadi proliferasi selsel

endotel, yang selanjutnya terjadinya neo'askularisasi. Pembuluh darah

pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan bekuan kecil atau

selsel inflamasi. 3erjadi pertumbuhan yang irregular pada jaringan

syno'ial yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus.

Pannus mengin'asi dan merusak ra&an sendi dan tulang.

Pada rheumatoid arthritis, reaksi autoimun (yang dijelaskan sebelumnya)

terutama terjadi dalam jaringan sino'ial. Proses fagositosis menghasilkan en>im

en>im dalam sendi. "n>imen>im tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi

edema, proliferasi membran sino'ial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus

akan menghancurkan tulang ra&an dan menimbulkan erosi tulang. 8kibatnya

adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. @tot

akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif

dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot (Smelt>er er < 9are, !!).

E

Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah

#. mudah capek

. lemah,

-. lesu

1. takikardi

. berat badan

. menurun

0. anemia (=ong, #$$).

Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah 2 mulai pada

persendian kecil di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai

persendian, lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang ser'iks,

dan temporomandibular. 8&itan biasanya akut, bilateral dan simetris. Persendian

dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari

-! menit. 6eformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum.

Bika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu 2

#. Stadium sino'itis

Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sino'ial yangditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun

istirahat, bengkak dan kekakuan.

. Stadium destruksi

Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sino'ial terjadi

juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.

-. Stadium deformitas

7/23/2019 refrat AR

9/22

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,

deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.

Keterbatasan fungsi sendi dapat terjadi sekalipun stadium pada penyakit

yang dini sebelum terjadi perubahan tulang dan ketika terdapat reaksi inflamasi

yang akut pada sendisendi tersebut. Persendian yang teraba panas, membengkak,

tidak mudah digerakkan dan pasien cendrung menjaga atau melindungi sendi

tersebut dengan imobilisasi. +mobilisasi dalam &aktu yang lama dapat

menimbulkan kontraktur sehingga terjadi deformitas jaringan lunak. 6eformitas

dapat disebabkan oleh ketidaksejajajran sendi yang terjadi ketika sebuah tulang

tergeser terhadap lainnya dan menghilangkan rongga sendi (Smelt>er < 9are,

!!).

8dapun tanda dan gejala yang umum ditemukan atau sangat serius terjadi

pada lanjut usia menurut 9uffer (!#!), yaitu2 sendi terasa kaku pada pagi hari,

bermula sakit dan kekakuan pada daerah lutut, bahu, siku, pergelangan tangan dan

kaki, juga pada jarijari, mulai terlihat bengkak setelah beberapa bulan, bila diraba

akan terasa hangat, terjadi kemerahan dan terasa sakitCnyeri, bila sudah tidak

tertahan dapat menyebabkan demam, dapat terjadi berulang.

2.1. E/aluas! D!agnost!k

Kriteria diagnostik 8: disusun untuk pertama kalinya oleh suatu komite

khusus dari 8merican :heumatism 8ssociation (8:8) pada tahun #$. Karenakriteria tersebut dianggap tidak spesifik dan terlalu rumit untuk digunakan dalam

klinik, komite tersebut melakukan peninjauan kembali terhadap kriteria klasifikasi

8: tersebut pada tahun #$%.

6engan kriteria tahun #$% ini ini seseorang dikatakan menderita 8: klasik

jika memenuhi 0 dari ## kriteria yang ditetapkan, definit jika memenuhi kriteria,

probable jika memenuhi - kriteria dan possible jika hanya memenuhi kriteria

7/23/2019 refrat AR

10/22

saja. Dalaupun kriteria tahun #$% ini telah digunakan selama hampir -! tahun,

akan tetapi dengan terjadinya perkembangan pengetahuan yang pesat mengenai

8:, ternyata diketahui bah&a dengan menggunakan kriteria tersebut banyak

dijumpai kesalahan diagnosis atau dapat memasukkan jenis artritis lain seperti

spondyloarthropathy seronegatif, penyakit pseudorheumatoid akibat deposit

calcium pyrophosphate dihydrate, lupus eritematosus sistemik, polymyalgia

rheumatica, penyakit =yme dan berbagai jenis artritis lainnya sebagai 8:.

9eberapa faktor yang turut dalam memeberikan kontribusi pada penegakan

diagnosis rheumatoid arthritis, yaitu nodul rheumatoid, inflamasi sendi yang

ditemukan pada saat palpasi dan hasilhasil pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaaan laboratorium menunjukkan 2

#. peninggian laju endap darah dan factor rheumatoid yang positif sekitar 0!*F

pada a&al penyakit faktor ini negatif.

. Bumlah sel darah merah dan komplemen 1 menurun. Pemeriksaan

reaktifprotein (:P) dan antibody antinukleus (8/8) dapat menunjukan hasil

yang positif.

-. 8rtrosentesis akan memperlihatkan cairan sino'ial yang keruh, ber&arna

mirip susu atau kuning gelap dan mengandung banyak sel inflamasi, seperti

leukosit dan komplemen (Smelt>er < 9are, !!).

1. Pemeriksaan sinar dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis dan

memantau perjalanan penyakitnya. 5oto rongen akan memperlihatkan erosi

tulang yang khas dan penyempitan rongga sendi yang terjadi dalam perjalanan

penyakit tersebut (Smelt>er < 9are, !!).

6engan menggabungkan 'ariabel yang paling sensitif dan spesifik pada

penderita 8: dan penderita kontrol, pada #$%0 8:8 berhasil dilakukan re'isi

susunan kriteria klasifikasi reumatoid artritis dalam format tradisional yang baru.

Susunan kriteria tersebut adalah sebagai berikut2

#$%0 :e'ised 8.:.8. riteria for :heumatoid 8rthritis 2

#. Kaku pagi hari

. 8rtritis pada - daerah persendian atau lebih

-. 8rtritis pada persendian tangan

7/23/2019 refrat AR

11/22

1. 8rtritis simetris

. /odul reumatoid

. 5aktor reumatoid serum positif

0. Perubahan gambaran radiologis

Penderita dikatakan menderita 8: jika memenuhi sekurang kurangnya kriteria #

sampai 1 yang diderita sekurang kurangnya minggu.

2.1.0 Penatalaksanaan

$onse' Pengoatan A%

Dalaupun hingga kini belum berhasil didapatkan suatu cara pencegahan dan

pengobatan 8: yang sempurna, saat ini pengobatan pada penderita 8: ditujukan

untuk2

#. 4enghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal maupun sistemik

. 4encegah terjadinya destruksi jaringan

-. 4encegah terjadinya deformitas dan memelihara fungsi persendian agar tetap

dalam keadaan baik.

1. 4engembalikan kelainan fungsi organ dan persen dian yang terlibat agar

sedapat mungkin menjadi normal kembali.

6alam pengobatan 8: umumnya selalu dibutuh kan pendekatan

multidisipliner. Suatu team yang idealnya terdiri dari dokter, pera&at, ahli

fisioterapi, ahli terapi okupasional, pekerja sosial, ahli farmasi, ahli gi>i dan ahli

psikologi, semuanya memiliki peranan masing masing dalam pengelolaan

penderita 8: baik dalam bidang edukasi maupun penatalaksanaan pengobatan

penyakit ini. Pertemuan berkala yang teratur antara penderita dan keluarganya

dengan team pengobatan ini umumnya akan memungkinkan penatalaksanaan

penderita menjadi lebih baik dan juga akan meningkatkan kepatuhan penderita

untuk berobat.

Setelah diagnosis 8: dapat ditegakkan, pendekatan pertama yang harus

dilakukan adalah segeraberusaha untuk membina hubungan yang baik antara

penderita dan keluarganya dengan dokter atau team pengobatan yang mera&atnya.

3anpa hubungan yang baik ini agaknya akan sukar untuk dapat memelihara

ketaatan penderita untuk tetap berobat dalam suatu jangka &aktu yang cukup

7/23/2019 refrat AR

12/22

lama. Peranan Pendidikan dalam Pengobatan 8: Penerangan tentang

kemungkinan faktor etiologi, patogenesis, ri&ayat alamiah penyakit dan

penatalaksanaan 8: kepada penderita merupakan hal yang amat penting untuk

dilakukan. 6engan penerangan yang baik mengenai penyakitnya, penderita 8:

diharapkan dapat melakukan kontrol atas perubahan emosional, moti'asi dan

kognitif yang terganggu akibat penyakit ini.

Saat ini terdapat telah banyak publikasi tentang manfaat pendidikan dini

pada penderita 8:. Salah satu yang banyak dilaksanakan di 8merika Serikat dan

Kanada adalah adalah 3he 8rthritis Self 4anagement Program, yang

diperkenalkan oleh =orig dkk. dari Stanford 7ni'ersity. Peningkatan pengetahuan

penderita tentang penyakitnya telah terbukti akan meningkatkan moti'asinya

untuk melakukan latihan yang dianjurkan, sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

yang dialaminya.

9erbeda dengan trend pada dekade yang lalu, saat ini banyak di antara para

ahli penyakit reumatik yang telah meninggalkan cara pengobatan tradisional yang

menggunakan Hpiramida terapeutik. 9eberapa ahli bahkan menganjurkan untuk

menggunakan pendekatan step do&n bridge dengan menggunakan kombinasi

beberapa jenis 648:6 yang dimulai pada saat yang dini untuk kemudian

dihentikan secara bertahap pada saat akti'itas 8: telah dapat terkontrol.

;al ini didasarkan pada pendapat bah&a penatalaksanaan yang efektif hanya

dapat dicapai bila pengobatan dapat diberikan pada masa dini penyakit.

Penggunaan @8+/S dalam Pengobatan 8:

@bat 8nti +nflamasi /on Steroid (@8+/S) umum nya diberikan pada

penderita 8: sejak masa dini penyakit yang dimaksudkan untuk mengatasi nyeri

sendi akibat inflamasi yang seringkali dijumpai &alaupun belum terjadi proliferasi

sino'ial yang bermakna. Selain dapat mengatasi inflamasi, @8+/S juga

memberikan efek analgesik yang sangat baik. @8+/S terutama bekerja dengan

menghambat en>im sikloo?ygenase sehingga menekan sintesis prostaglandin.

7/23/2019 refrat AR

13/22

4asih belum jelas apakah hambatan en>im lipoo?ygenase berperanan dalam hal

ini, akan tetapi jelas bah&a @8+/S berkerja dengan cara2

4enghambat pembebasan dan akti'itas mediator inflamasi (histamin,

serotonin, en>imlisosomal dan en>im lainnya). 4enghambat migrasi sel ke tempat peradangan

4enghambat proliferasi seluler

4enetralisasi radikal oksigen

4enekan rasa nyeri

Selama ini telah terbukti bah&a @8+/S dapat sangat berguna dalam

pengobatan 8:, &alaupun @8+/S bukanlah merupakan satu satunya obat yang

dibutuhkan dalam pengobatan 8:. ;al ini di sebabkan karena golongan @8+/S

tidak memiliki khasiat yang dapat melindungi ra&an sendi dan tulang dari proses

destruksi akibat 8:. 7ntuk mengatasi proses destruksi tersebut masih diperlukan

obat obatan lain yang termasuk dalam golongan 648:6.

E(ek #a&'!ng AIN# 'aa Pengoatan Pener!ta A%

Semua @8+/S secara potensial umumnya bersifat toksik. 3oksisitas

@8+/S yang umum dijumpai adalah efek sampingnya pada traktusgastrointestinalis terutama jika @8+/S digunakan bersama obat obatan lain,

alkohol, kebiasaan merokok atau dalam keadaan stress. 7sia juga merupakan

suatu faktor risiko untuk mendapatkan efek samping gastrointestinal akibat

@8+/S. Pada penderita yang sensitif dapat digunakan preparat @8+/S yang

berupa suppositoria, pro drugs, enteric coated, slo& release atau nonacidic. 8khir

akhir ini juga sedang dikembangkan @8+/S yang bersifat selektif terhadap jalur

@ metabolisme asam arakidonat. @8+/S yang selektif terhadap jalur @

umumnya kurang berpengaruh buruk pada mukosa lambung dibandingkan dengan

preparat @8+/S biasa.

"fek samping lain yang mungkin dijumpai pada pengobatan @8+/S antara

lain adalah

reaksi hipersensiti'itas

gangguan fungsi hati dan ginjal

penekanan sistem hematopoetik.

7/23/2019 refrat AR

14/22

Selama duapuluh tahun terakhir ini, berbagai jenis @8+/S baru dari

berbagai golongan dan cara penggunaan telah dapat diperoleh di pasaran. 6alam

memilih suatu @8+/S untuk digunakan pada seorang penderita 8:, seorang

dokter umumnya harus mempertimbangkan beberapa hal seperti2

Khasiat anti inflamasi

"fek samping obat

Kenyamanan C kepatuhan penderita

9iaya.

Karena faktor seperti khasiat anti inflamasi, efek analgesik, beratnya efek

samping atau biaya dari berbagai jenis @8+/S saat ini umumnya masih tidak jauh

berbeda, sejak beberapa tahun terakhir ini pilihan @8+/S lebih banyak

bergantung pada faktor kenyamanan dan kepatuhan penderita dalam

menggunakan @8+/S.

Penggunaan DMA%D 'aa Pener!ta A%

Pada dasarnya saat ini terdapat terdapat dua cara pendekatan pemberian

648:6 pada pengobatan penderita 8:.

#. ara pertama adalah pemberian 648:6 tunggal yang dimulai dari saat yang

sangat dini.

Pendekatan ini didasarkan pada pemikiran bah&a destruksi sendi pada 8:

terjadi pada masa dini penyakit. 9rook and orbett, pada penelitiannya

menemukan bah&a $!* penderita 8: telah menunjukkan gambaran erosi

secara radiologis pada dua tahun pertama setelah menderita penyakit. ;asil

pengobatan jangka panjang yang buruk pada sebagian besar penelitian sangat

mungkin disebabkan karena pengobatan baru dimulai setelah masa kritis ini

dilampaui.

. ara pendekatan lain adalah dengan menggunakan dua atau lebih 648:6

secara simultan atau secara siklik seperti penggunaan obat obatan

imunosupresif pada pengobatan penyakit keganasan.

Kecenderungan untuk menggunakan kombinasi 648:6 dalam pengobatan

8: ini timbul sejak dekade yang silam karena banyak diantara para ahli

7/23/2019 refrat AR

15/22

reumatologi beranggapan bah&a terapi 648:6 secara sek&ensial, pada jangka

panjang tidak berhasil mencegah terjadinya kerusakan sendi yang progresif.

Sebenarnya tidak terdapat suatu batasan yang tegas mengenai kapan kita

harus mulai menggunakan 648:6. ;al inibdisebabkan karena hingga kini

belum terdapat suatu cara yang tepat untuk dapat mengukur beratnya sino'itis

atau destruksi tulang ra&an pada penderita 8:. 6engan demikian, keputusan

untuk menggunakan 648:6 pada seorang penderita 8: akan sepenuhnya

bergantung pada pertimbangan dokter yang mengobatinya. 7mumnya pada

penderita yang diagnosisnya telah dapat ditegakkan dengan pasti, @8+/S harus

diberikan dengan segera. Pada penderita yang tersangka menderita 8: yang tidak

menunjukkan respons terhadap @8+/S yang cukup baik dalam beberapa minggu,

648:6 dapat dimulai diberikan untuk dapat mengontrol progresi'itas

penyakitnya. 9eberapa jenis 648:6 yang la>im digunakan untuk pengobatan

8: adalah2

#. Klorokuin

Klorokuin merupakan 648:6 yang paling banyak digunakan di +ndonesia. ;al

ini disebabkan karena klorokuin sangat mudah didapat dengan biaya yang amat

terjangkau sesuaidengan kebijaksanaan pemerintah +ndonesia dalam hal eradikasi

penyakit malaria. Sebagai 648:6, klorokuin memiliki beberapa keterbatasan.

9anyak diantara para ahli yang berpendapat bah&a khasiat dan efekti'itas

klorokuin agaknya lebih rendah dibandingkan dengan 648:6 lainnya,

&alaupun toksisitasnya juga lebih rendah dibandingkan dari 648:6 lainnya.

6ari pengalaman penggunaan klorokuin di +ndonesia diketahui bah&a sebagianpenderita akan menghentikan penggunaan klorokuin pada suatu saat karena

merasa bah&a obat ini kurang bermanfaat bagi penyakitnya.

3oksisitas

klorokuin sebenarnya tidak perlu terlalu dikha&atirkan. Klorokuin dapat

digunakan dengan aman jika dilakukan pemantauan yang baik selama

penggunaannya dalam jangka &aktu yang panjang. "fek samping pada mata,

7/23/2019 refrat AR

16/22

sebenarnya hanya terjadi pada sebagian kecil penderita saja. 4acken>ie and

Scherbel, pada penelitiannya telah dapat menunjukkan bah&a toksisitas klorokuin

pada retina hanya bergantung pada dosis harian saja dan bukan dosis

kumulatifnya. 6osis antimalaria yang dianjurkan untuk pengobatan 8: adalah

klorokuin fosfat ! mgChari atau hidroksiklorokuin 1!! mgChari. Pada dosis ini

jarang sekali terjadi komplikasi penurunan ketajaman penglihatan. "fek samping

lain yang mungkin dijumpai pada penggunaan antimalaria adalah dermatitis

makulopapular, nausea, diare dan anemia hemolitik. Dalaupun sangat jarang dapat

pula terjadi diskrasia darah atau neuromiopati pada beberapa penderita.

. Sulfa>ala>ine

Sulfasala>ine (S8SP,salicyla>osulfapyridine) diperkenalkan untuk pertama

kalinya oleh /ana S'art> di S&edia pada sekitar tahun #$-!. Pada mulanya obat

ini digunakan untuk mengobati artritis inflamatif yang diduga disebabkan karena

infeksi, akan tetapi setelah digunakan beberapa &aktu, perhatian terhadap obat ini

menurun akibat dipublikasikannya laporan Sinclair dan 6uthie mengenai

pengaruh yang kurang baik pada penggunaan obat ini di +nggris. @bat ini

kemudian kembali menjadi populer setelah di publikasikannya laporan

4conkey, 9ird dan ka&an ka&an yang meneliti kembali khasiat S8SP pada

penderita 8: dengan metodologi penelitian yang lebih baik. 7ntuk pengobatan

8: sulfasala>ine dalam bentuk enteric coated tablet digunakan mulai dari dosis #

? !! mg C hari, untuk kemudian ditingkatkan !! mg setiap minggu sampai

mencapai dosis 1 ? !! mg. Setelah remisi tercapai dengan dosis g C hari, dosis

diturunkan kembali sehingga mencapai # g Chari untuk digunakan dalam jangka

panjang sampai remisi sempurna terjadi. Bika sulfasala>ine tidak menunjukkankhasiat yang di kehendaki dalam - bulan, obat ini dapat dihentikan dan digantikan

dengan 648:6 lain atau tetap digunakan dalam bentuk kombinasi dengan

648:6 lainnya. Kurang lebih !* penderita 8: menghentikan pengobatan

S8SP karena mengalami nausea, muntah atau dispepsia. Gangguan susunan

syaraf pusat seperti pusing atau iritabilitas dapat pula dijumpai. /eutropenia,

agranulositosis dan pansitopenia yang re'ersibel telah pernah dilaporkan terjadi

pada penderita yang mendapatkan S8SP. :uam kulit terjadi kurang lebih pada #*

7/23/2019 refrat AR

17/22

sampai * dari penderita yang menggunakan S8SP. Penurunan jumlah sel

spermato>oa yang re'ersibel juga pernah dilaporkan &alaupun belum pernah

dilaporkan adanya peningkatan abnormalitas foetus.

-. 6penicillamine

6penicillamine (6P) mulai meluas penggunaannya sejak tahun tujuhpuluhan.

Dalaupun demikian, karena obat ini bekerja sangat lambat, saat ini 6P kurang

disukai lagi untuk digunakan dalam pengobatan 8:. 7mumnya diperlukan &aktu

pengobatan kurang lebih satu tahun untuk dapat mencapai keadaan remisi yang

adek&at, dan rentang &aktu ini dianggap terlalu lama bagi sebagian besar

penderita 8: 6alam pengobatan 8:, 6P (uprimin ! mg atau 3rolo'ol -!!

mg) digunakan dalam dosis # ? ! sampai -!! mgChari kemudian dosis

ditingkatkan setiap dua sampai 1 minggu sebesar ! sampai -!! mgChari untuk

mencapai dosis total 1 ? ! sampai -!! mgChari. "fek samping 6P antara lain

adalah ruam kulit urtikarial atau morbilformis akibat reaksi alergi, stomatitis dan

pemfigus. 6P juga dapat menyebabkan trombositopenia, lekopenia dan

agranulositosis. Pada ginjal 6P dapat menyebabkan timbulnya proteinuria ringan

yang re'ersible sampai pada suatu sindroma nefrotik. "fek samping lain yang juga

dapat timbul adalah lupus like syndrome, polimiositis, neuritis, miastenia gra'is,

gangguan mengecap, nausea, muntah, kolestasis intrahepatik dan alopesia.

Garam emas

1. 8uro Sodium

3hiomalate (8S3) intramuskular telah dianggap sebagai suatu gold standard bagi

648:6 sejak ! tahun terakhir ini. Khasiat obat ini tidak diragukan lagi,&alaupun penggunaan obat ini seringkali menyertakan efek samping dari yang

ringan sampai yang cukup berat. 8S3 (3auredon ampul #!, ! dan ! mg)

diberikan secara intramuskular yang dimulai dengan dosis percobaan pertama

sebesar #! mg, disusul dengan dosis percobaan kedua sebesar ! mg setelah #

minggu kemudian. Setelah # minggu, dosis penuh diberikan sebesar ! mg C

minggu selama ! minggu. Bika respons penderita belum memuaskan setelah !

minggu, pengobatan dapat dilanjutkan dengan pemberian dosis tambahan sebesar

7/23/2019 refrat AR

18/22

! mg setiap minggu sampai - bulan. Kalau masih diperlukan 8S3 kemudian

dapat diberikan dalam dosis sebesar ! mg setiap - minggu sampai keadaan

remisi yang memuaskan dapat tercapai.

"fek samping 8S3

antara lain adalah pruritus, stomatitis, proteinuria, trombositopenia dan aplasia

sumsum tulang. "fek samping 8S3 agaknya terjadi lebih sering pada pengemban

;=8 6:-8. Bika timbul efek samping yang ringan, dosis 8S3 dapat dikurangi

atau dihentikan untuk sementara. Bika gejala efek samping tersebut menghilang,

8S3 kemudian dapat diberikan lagi dalam dosis yang lebih rendah.

. :idaura

:idaura (auranofin tablet - mg) adalah preparat garam emas oral telah dikenal

sejak a&al dekade yang lalu dan dianggap sebagai 648:6 yang berlainan

sifatnya dari 8S3. Dalaupun obat ini terbukti berkhasiat dalam pengobatan 8:,

lebih mudah digunakan serta tidak memerlukan pemantauan yang ketat seperti

8S3, banyak para ahli yang berpendapat bah&a khasiat auranofin tidaklah lebih

baik dibandingkan dengan 8S3.

8uranofin sangat berguna bagi penderita 8: yang menunjukkan efek samping

terhadap 8S3. 8uranofin diberikan dalam dosis ? - mg sehari. "fek samping

proteinuria dan trombositopenia lebih jarang dijumpai dibandingkan dari

penggunaan 8S3. Pada a&al penggunaan auranofin, banyak penderita yang

mengalami diare, yang dapat diatasi dengan menurun kan dosis pemeliharaan

yang digunakan.

. 4ethotre?ate

4ethotre?ate (43) adalah suatu sitostatika golongan antagonis asam folat yang

banya digunakan sejak # tahun yang lalu. @bat ini sangat mudah digunakan dan

rentang &aktu yang dibutuhkan untuk dapat mulai bekerja relatif lebih pendek (-

I 1 bulan) jika dibandingkan dengan 648:6 yang lain. 6alam pengobatan

penyakit keganasan, 43 bekerja dengan menghambat sintesis thymidine

sehingga menyebabkan hambatan pada sintesis 6/8 dan proliferasi selular.

7/23/2019 refrat AR

19/22

8pakah mekanisme ini juga bekerja dalam penggunaannya sebagai 648:6

belum diketahui dengan pasti. Pemberian 43 umumnya dimulai dalam dosis 0.

mg ( mg untuk orang tua) setiap minggu. Dalaupun dosis efektif 43 sangat

ber'ariasi, sebagian besar penderita sudah akan merasakan manfaatnya dalam

sampai 1 bulan setelah pengobatan. Bika tidak terjadi kemajuan dalam - sampai 1

bulan maka dosis 43 harus segera ditingkatkan.

"fek samping 43

dalam dosis rendah seperti yang digunakan dalam pengobatan 8: umumnya

jarang dijumpai akan tetapi juga dapat timbul berupa kerentanan terhadap infeksi,

nausea, 'omitus, diare, stomatitis, intoleransi gastrointestinal, gangguan fungsi

hati, alopesia, aspermia atau leukopenia. "fek samping ini biasanya dapat diatasi

dengan mengurangi dosis atau menghentikan pemberian 43. Kelainan hati

dapat dicegah dengan tidak menggunakan 43 pada penderita 8: yang obese,

diabetik, peminum alkohol atau penderita yang sebelumnya telah memiliki

kelainan hati. Pada penderita 8: yang menunjukkan respons yang baik terhadap

43, pemberian asam folinat (=euco'orin) dapat mengurangi beratnya efek

samping yang terjadi. =euco'orin diberikan dalam dosis sampai # mgCm luaspermukaan badan setiap jam selama 0 jam jika terdapat efek samping 43

yang dapat membahayakan penderita. Dalaupun penggunaan 43 memberikan

harapan yang baik dalam pengobatan 8:, akan tetapi seperti halnya penggunaan

sitostatika lain, 43 sebaiknya hanya diberikan kepada penderita 8: yang

progresif dan gagal di kontrol dengan 648:6 standard lainnya.

0. yclosporin 8

yclosporin I 8 (S8), adalah suatu undecapeptida siklik yang di isolasi dari

jamur 3olypocladium inflatum Gams pada tahun #$0. 6alam dosis rendah, S8

telah terbukti khasiatnya sebagai 648:6 dalam mengobati penderita 8:.

Pengobatan dengan S8 terbukti dapat menghambat progresi'itas erosi dan

kerusakan sendi. Kendala utama penggunaan obat ini adalah sifat nefrotoksik

yang sangat bergantung pada dosis yang digunakan. Gangguan fungsi ginjal ini

dapat menyebabkan terjadinya peningkatan kadar kreatinin serum atau hipertensi.

7/23/2019 refrat AR

20/22

"fek samping lain S8 adalah gangguan fungsi hati, hipertrofi gingi'a,

hipertrikosis, rasa terbakar pada ekstremitas dan perasaan lelah.

6osis a&al S8 yang la>im digunakan untuk pengobatan 8: adalah ,

mgCKg99Chari yang diberikan terbagi dalam dosis setiap # jam. 6osis dapat

ditingkatkan sebesar * dosis a&al setelah minggu hingga mencapai 1

mgCKg99Chari sehingga sehingga tercapai kadar S8 serum sebesar 01 #!

ngCml atau jika kadar kreatinin serum meningkat mencapai lebih dari !* nilai

basal. 6osis pemeliharaan rata rata berkisar antara 1 mgCKg99Chari. 6alam dosis

tersebut ternyata terjadi perbaikan yang bermakna dalam beberapa outcome yang

diukur.

Br!g!ng Thera' ala& Pengoatan A%

9ridging therapy adalah pemberian glukokortikoid dalam dosis rendah (setara

dengan prednison sampai 0, mgChari) sebagai dosis tunggal pada pagi hari.

Dalaupun pemberian glukokortikoid dosis rendah tidak menimbulkan perubahan

yang bermakna kadar dan irama kortisol plasma atau gro&th hormone, pemberian

glukokortikoid dosis rendah ini akan sangat berguna untuk mengurangi keluhan

penderita sebelum 648:6 yang diberikan dapat bekerja.

Pengoatan A%

"ksperimental

Selain dari cara pengobatan di atas, terdapat pula beberapa cara lain yang dapat

dipakai untuk mengobati penderita 8:, akan tetapi karena belum dilakukan uji

klinik mengenai khasiat dan efekti'itas dari modalitas tersebut, cara pengobatan

tersebut masih bersifat eksperimental dan belum digunakan secara luas dalam

pengobatan 8:. Pengobatan eksperimental 8: ini antara lain meliputipenggunaan plasmaferesis, thalidomide, Binterferon, inhibitor +=# dan antibodi

monoclonal.

Peranan D!etet!k ala& Pengoatan A%

8: adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dan bukan suatu penyakit

metabolik. Dalaupun beberapa jenis modifikasi dietetik, antara lain yang terakhir

7/23/2019 refrat AR

21/22

berupa suplementasi asam lemak omega - seperti asam eikosapentanoat pernah

dicoba dalam beberapa penelitian, ternyata hasilnya tidak begitu meyakinkan.

6engan demikian hingga saat ini sebagian besar para ahli berpendapat bah&a

selain untuk mencapai berat badan ideal, agaknya modifikasi dietetik saat ini

belum jelas kegunaannya dalam merubah ri&ayat alamiah penyakit ini

cpddokter.com ontinuing Profesional 6e'elopment 6okter +ndonesia

http2CC

3erapi di mulai dengan pendidikan pasien mengenai penyakitnya dan

penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik antara

pasien dan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang mera&atnya.

3anpa hubungan yang baik akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien

untuk tetap berobat dalam suatu jangka &aktu yang lama (4ansjoer, dkk. !!#).

Penanganan medik pemberian salsilat atau /S8+6 (/on Steriodal 8nti

+nflammatory 6rug) dalam dosis terapeutik. Kalau diberikan dalam dosis

terapeutik yang penuh, obatobat ini akan memberikan efek anti inflamasi maupun

analgesik. /amun pasien perlu diberitahukan untuk menggunakan obat menurut

resep dokter agar kadar obat yang konsisten dalam darah bisa dipertahankan

sehingga keefektifan obat antiinflamasi tersebut dapat mencapai tingkat yang

optimal (Smelt>er < 9are, !!).

Kecenderungan yang terdapat dalam penatalaksanaan rheumatoid arthritis

menuju pendekatan farmakologi yang lebih agresif pada stadium penyakit yang

lebih dini. Kesempatan bagi pengendalian gejala dan perbaikan penatalaksanaan

penyakit terdapat dalam dua tahun pertama a&itan penyakit tersebut (Smelt>er