refrat peritonitis final

7/23/2019 Refrat Peritonitis FINAL

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-peritonitis-final 1/25

REFERAT

PERITONITIS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bedah di RS PKU

Muhammadiyah Temanggung

Pembimbing

Dr. Ahmad Aryono Sp.B F!A"S

Disusun #leh $

!ama $ %ananda &aksa

!M $ '(A)*))(*

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

1



BAB I

PENDAHULUAN

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh in+eksi pada selaput

organ perut , peritonieum-. Peritoneum adalah selaput tipis dan ernih yang

membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. &okasi peritonitis bisa

terlokalisir atau di+use/ ri0ayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh

in+eksi atau septik. Peritonitis merupakan suatu kega0at daruratan yang biasanya

disertai dengan bakterisemia atau sepsis.

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering

teradi akibat penyebaran in+eksi dari organ1organ abdomen ,misalnya apendisitis/

salpingitis/ per+orasi ulkus gastroduodenal-/ ruptura saluran 2erna/ komplikasi

post operasi/ iritasi kimia0i/ ataudari luka tembus abdomen. Pada keadaan

normal/ peritoneum resisten terhadap in+eksi bakteri ,se2ara inokulasi ke2il1

ke2ilan-3 kontaminasi yang terus menerus/ bakteri yang 4irulen/ resistensi yang

menurun/ dan adanya benda asing atau en5im pen2erna akti+/ merupakan +aktor1+aktor yang memudahkan teradinya peritonitis.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena

setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya

tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis/

pemeriksaan +isik dan pemeriksaan penunang.

2



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definii


organ perut , peritonieum-. Peritonieum adalah selaput tipis dan ernih yang

membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. &okasi peritonitis bisa

terlokalisir atau di+use/ ri0ayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh

in+eksi atau septik. Peritonitis merupakan suatu kega0at daruratan yang biasanya

disertai dengan baktere2emia atau sepsis. Akut peritonitis sering menular dan

sering dikaitkan dengan per+orasi 4iskus (secondary peritonitis). Apabila tidak

ditemukan sumber in+eksi pada intraabdominal/ peritonitis diketagori sebagai

primary peritonitis. ,Fau2i et al / ())6-

3



2.2 An!"#$i %!n Fii#&#'i

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh

pendarahan dari 2abang aa.interkostales 7 s8d 9 dan a.epigastrika superior.

Dari kaudal/ a.iliaka sirkum+leksa super+isialis/ a.pudenda eksterna/ dan

a.epigastri2a in+erior. Kekayaan 4askularisasi ini memungkinkan sayatan perut

hori5ontal maupun 4ertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan.

Persara+an dinding perut dilayani se2ara segmental oleh n.torakalis 7 s8d 9

dan n.lumbalis.

Peritoneum merupakan membran yang terdiri dari satu lapis sel mesothel

yang dipisah dari aringan ikat 4askuler diba0ahnya oleh membrane basalis. a

membentuk kantong tertutup dimana 4isera dapat bergerak bebas didalamnya.

Peritoneum meliputi rongga abdomen sebagai peritoneum parietalis dan melekuk

ke organ sebagai peritoneum 4iseralis ,Marshall/ ()):-.

&uas permukaannya mendekati luas permukaan tubuh yang pada orang

de0asa men2apai */;m(. a ber+ungsi sebagai membrane semipermeabel untuk

di+usi ( arah untuk 2airan dan partikel. &uas permukaan untuk di+usi seluas < *m(

,'eemken/ *==;-.

Pada rongga peritoneum de0asa sehat terdapat < *))22 2airan peritoneal

yang mengandung protein : g8dl. Sebagian besar berupa albumin. >umlah sel

normal adalah ::8mm:

yang terdiri dari ?@ makro+ag/ ?@ sel T/ 6 sisanya

terdiri dari !K/ sel B/ eosino+il/ dan sel mast serta sekretnya terutama prostasiklin

dan P%(. Bila teradi peradangan umlah PM! dapat meningkat sampai C

:)))8mm:,Marshall/ ()):-. Dalam keadaan normal/ *8: 2airan dalam peritoneum

di drainase melalui lim+e dia+ragma sedang sisanya melalui peritoneum parietalis

,4ans/ ())*-.

Relaksasi dia+ragma menimbulkan tekanan negati+ sehingga 2airan dan

partikel termasuk bakteri akan tersedot ke stomata yaitu 2elah di mesothel

di+ragma yang berhubungan dengan la2una lim+e untuk bergerak le lim+e

4



substernal. Kontraksi dia+ragma menutup stomata dan mendorong lim+e ke

mediastinum ,'au/ ()):-.

#leh karena itu/ sangat penting menamin berlangsungnya pernapasan

spontan yang baik agar clearance bakteri peritoneum dapat berlangsung ,4ans/

())*-.

Dalam keadaan normal/ peritoneum dapat mengadakan +ibrinolisis dan

men2egah teradinya perlekatan. Peritoneum menangani in+eksi dengan : 2ara$

*. Absorbsi cepat bakteri melalui stomata diafragma

Pompa dia+ragma akan menarik 2airan dan partikel termasuk bakteri

kearah stomata. #leh karena itu bila terdapat in+eksi di peritoneum bagian ba0ah/

bakteri yang turut dalam aliran dapat bersarang di bagian atas dan dapat

menimbulkan sindroma Fitz-Hugh-Curtis/ yaitu nyeri perut atas yang disebabkan

perihepatitis yang menyertai in+eksi tuba +alopii ,4ans/ ())*-.

Peritonitis menyebabkan pergeseran 2epat 2airan intra4askuler dan

intersisiel ke rongga peritoneum/ sehingga dapat teradi hipo4olemia.

mpedu/ asam lambung/ dan en5im pan2reas memperbesar pergeseran 2airan ini

,'eemken/ *==;-.

(. Penghancuran bakteri oleh sel imun

Bakteri atau produknya akan mengakti4asi sel mesothel/ netro+il/

makro+ag/ sel mast/ dan lim+osit untuk menimbulkan reaksi in+lamasi ,0agaki/

*==;-.

Selain melepas mediator in+lamasi ia dapat mengadakan degranulasi 5at

4asoakti+ yang mengandung histamine dan prostaglandin. 'istamine dan

prostaglandin yang dilepas sel mast dan makro+ag menyebabkan 4asodilatasi dan

peningkatan permeabilitas pembuluh peritoneum sehingga menimbulkan eksudasi

2airan kaya komplemen/ immunoglobulin/ +aktor pembekuan/ dan +ibrin

,Marshall/ ()):-.

Sudah diketahui bah0a untuk penyembuhan aringan diperlukan respon

mediator pro1in+lamasi di daerah sakit sampai teradi kesembuhan dimana mulai

5



timbul mediator anti1in+lamasi yang menghentikan proses pro1 in+lamasi. Keadaan

ini menunukkan adanya keseimbangan +ungsi antara respon pro1 dan anti1

in+lamasi. Tetapi pada keadaan tertentu dapat teradi ketidakseimbangan dimana

salah satu yaitu$ pro1in+lamasi atau anti1in+lamasi atau bahkan keduanya sekaligus

meningkat hebat diluar kebutuhan penderita. Dalam keadaan ini kedua mediator

yang bertentangan dapat menimbulkan kerusakan organ hebat sehingga teradi

kegagalan organ ,Marshall/ ()):-.

:. Lokalisasi infeksi sebagai abses

Pada peningkatan permeabilitas 4enula teradi eksudasi 2airan kaya

protein yang mengandung +ibrinogen. Sel rusak mengeluarkan tromboplastin yang

mengubah protrombin menadi thrombin dan +ibrinogen menadi +ibrin. Fibrin

akan menangkap bakteri dan memprosesnya hingga terbentuk abses. 'al ini

dimaksud untuk menghentikan penyebaran bakteri dalam peritoneum dan

men2egah masuknya ke sistemik. Dalam keadaan normal +ibrin dapat dihan2urkan

anti+ibrinolitik/ tetapi pada in+lamasi mekanisme ini tak ber+ungsi ,4ans/ ())*-.

2.( E"i#&#'i

n+eksi peritoneal dapat diklasi+ikasikan sebagai bentuk$

Peritonitis primer (Spontaneus)

Disebabkan oleh in4asi hematogen dari organ peritoneal yang langsung

dari rongga peritoneum. Penyebab paling sering dari peritonitis primer

adalah spontaneous bacterial peritonitis ,SBP- akibat penyakit hepar kronis. Kira1

kira *)1:) pasien dengan sirosis hepatis dengan as2ites akan berkembang

menadi peritonitis bakterial.

Peritonitis sekunder

Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah per+orasi appendi2itis/

per+orasi gaster dan penyakit ulkus duodenale/ per+orasi kolon ,paling sering

kolon sigmoid- akibat di4ertikulitis/ 4ol4ulus/ kanker serta strangulasi usus halus

6



,Brian/()**-.

T!)e& 1. Pen*e)!) Pe+i"#ni"i Se,-n%e+

Peritonitis tertier

Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat/ superin+eksi kuman/ dan

akibat tindakan operasi sebelumnya. Sedangkan in+eksi intraabdomen biasanya

dibagi menadi generali5ed ,peritonitis- dan lo2ali5ed ,abses intra abdomen-.

2.4 P!"#fii#&#'i

Reaksi a0al peritoneum terhadap in4asi oleh bakteri adalah keluarnya

eksudat +ibrinosa. Kantong1kantong nanah ,abses- terbentuk di antara perlekatan

+ibrinosa/ yang menempel menadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga

membatasi in+eksi.Perlekatan biasanya menghilang bila in+eksi menghilang/ tetapi

dapat menetap sebagai pita1pita +ibrosa/ yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi

usus ,Fau2i et al / ())6-.

Peradangan menimbulkan akumulasi 2airan karena kapiler dan membran

mengalamikebo2oran. >ika de+isit 2airan tidak dikoreksi se2ara 2epat dan agresi+/

maka dapatmenimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator/ seperti

misalnya interleukin/ dapat memulai respon hiperin+lamatorius/ sehingga

memba0a ke perkembangan selanutnya dari kegagalan banyak organ. Karena

7



tubuh men2oba untuk mengkompensasi dengan 2ara retensi 2airan dan elektrolit

oleh ginal/ produk buangan uga ikut menumpuk. Takikardi a0alnya

meningkatkan 2urah antung/ tapi ini segera gagal begitu teradi hipo4olemia

,Fau2i et al / ())6-.

#rgan1organ didalam 2a4um peritoneum termasuk dinding abdomen

mengalami oedem. #edem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler

organ1organ tersebut meninggi. Pengumpulan 2airan didalam rongga peritoneum

dan lumen1lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem

dinding abdomen termasuk aringan retroperitoneal menyebabkan hipo4olemia.

'ipo4olemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu/ masukan yang tidak ada/

serta muntah.Terebaknya 2airan di 2a4um peritoneum dan lumen usus/ lebih

lanut meningkatkan tekana intra abdomen/ membuat usaha pernapasan penuh

menadi sulit dan menimbulkan penurunan per+usi ,Fau2i et al / ())6-.

Bila bahan yang mengin+eksi tersebar luas pada permukaan peritoneum

atau bila in+eksi menyebar/ dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan

peritonitis umum/ akti4itas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik3

usus kemudian menadi atoni dan meregang. "airan dan elektrolit hilang kedalam

lumen usus/ mengakibatkan dehidrasi/ syok/ gangguan sirkulasi dan oliguria.

Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung1lengkung usus yang meregang dan

dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus

,Fau2i et al / ())6-.

8



Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan

ileus karena adanya gangguan mekanik ,sumbatan- maka teradi peningkatan

peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. leus ini dapat berupa

ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terepitnya pembuluh

darah dan dapat bersi+at total atau parsial/ pada ileus stangulasi obstruksi disertai

terepitnya pembuluh darah sehingga teradi iskemi yang akan berakhir dengan

nekrosis atau ganggren dan akhirnya teradi per+orasi usus dan karena penyebaran

bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat teradi peritonitis ,Fau2i et al /

())6-.

Ti+us abdominalis adalah penyakit in+eksi akut usus halus yang

9



disebabkan kuman S. Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan

dan air yang ter2emar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung/

sebagian lagi masuk keusus halus dan men2apai aringan lim+oid plaue peyeri di

ileum terminalis yang mengalami hipertropi ditempat ini komplikasi perdarahan

dan per+orasi intestinal dapat teradi/ per+orasi ileum pada ti+us biasanya teradi

pada penderita yang demam selama kurang lebih ( minggu yang disertai nyeri

kepala/ batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri perut/ nyeri tekan/

de+ansmuskuler/ dan keadaan umum yang merosot karena toksemia ,Fau2i et al /

())6-.

Per+orasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritoneum yang

mulai di epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis

generalisata. Per+orasi lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan

peritonitis akut. Penderita yang mengalami per+orasi ini tampak kesakitan hebat

seperti ditikam di perut. !yeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah

epigastrium karena rangsangan peritonium oleh asam lambung/ empedu dan atau

en5im pankreas. Kemudian menyebar keseluruh perutmenimbulkan nyeri seluruh

perut pada a0al per+orasi/ belum ada in+eksi bakteria/ kadang +ase ini disebut +ase

peritonitis kimia/ adanya nyeri di bahu menunukkan rangsanganperitoneum

berupa mengen2eran 5at asam garam yang merangsang/ ini akan mengurangi

keluhan untuk sementara sampai kemudian teradi peritonitis ba2teria ,Fau2i et al /

())6-.

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen

apendiks oleh hiperplasi +olikel lim+oid/ +ekalit/ benda asing/ striktur karena

+ibrosis dan neoplasma. #bstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi

mukosa mengalamibendungan/makin lama mukus tersebut makin banyak/ namun

elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan

peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran lim+e yang

mengakibatkan oedem/ diapedesis bakteri/ ulserasi mukosa/ dan obstruksi 4ena

sehingga udem bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan teradi in+ark

dinding apendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks

sehingga menimbulkan per+orasi dan akhirnya mengakibatkan peritonitis baik

10



lokal maupun general ,Fau2i et al / ())6-.

Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul

abdomen dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai

organ yang berongga intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai

dengan isi dari organ berongga tersebut/ mulai dari gaster yang bersi+at kimia

sampai dengan kolon yang berisi +eses. Rangsangan kimia onsetnya paling 2epat

dan +eses paling lambat. Bila per+orasi teradi dibagian atas/ misalnya didaerah

lambung maka akan teradi perangsangan segera sesudah trauma dan akan teradigeala peritonitis hebat sedangkan bila bagian ba0ah seperti kolon/ mula1mula

tidak teradi geala karena mikroorganisme membutuhkan 0aktu

untukberkembang biak baru setelah (? am timbul geala akut abdomen karena

perangsangan peritoneum ,Fau2i et al / ())6-.

2. M!nife"!i K&ini

%eala dan tanda biasanya berhubungan dengan proses penyebaran di

dalam rongga abdomen. Bertanya geala berhubungan dengan beberapa +aktor

yaitu$ lamanya penyakit/ perluasan dari kontaminasi 2a4um peritoneum dan

kemampuan tubuh untuk mela0an/ usia serta tingkat kesehatan penderita se2ara

umum ,"ole et al,*=;)-.

Mani+estasi klinis dapat dibagi menadi ,*- tanda abdomen yang berasal

dari a0al peradangan dan ,(- mani+estasi dari in+eksi sistemik. Penemuan lokal

meliputi nyeri abdomen/ nyeri tekan/ kekakuan dari dinding abdomen/ distensi/

adanya udara bebas pada 2a4um peritoneum dan menurunnya bising usus yang

merupakan tanda iritasi dari peritoneum parietalis dan menyebabkan ileus.

Penemuan sistemik meliputi demam/ menggigil/ takikardi/ berkeringat/ takipneu/

gelisah/ dehidrasi/ oliguria/ disorientasi dan pada akhirnya dapat menadi syok

,Doherty/ ())E-.

11



2.5.1 Geala

Nyeri abdomen

!yeri abdomen merupakan geala yang hamper selalu ada pada peritonitis.

!yeri biasanya dating dengan onset yang tiba1tiba/ hebat dan pada penderita

dengan per+orasi nyerinya didapatkan pada seluruh bagian abdomen ,Doherty/

())E-.

Seiring dengan beralannya penyakit/ nyeri dirasakan terus1menerus/ tidak

ada henti1hentinya/ rasa seperti terbakar dan timbul dengan berbagai gerakan.

!yeri biasanya lebih terasa pada daerah dimana teradi peradangan peritoneum.

Menurunnya intensitas dan penyebaran dari nyeri menandakan adanya lokalisasi

dari proses peradangan/ ketika intensitasnya bertambah meningkat diserta dengan

perluasan daerah nyeri menandakan penyebaran dari peritonitis ,S2h0art5 et al /

*=6=-.

Anoreksia, mual, muntah dan demam

Pada penderita uga sering didapatkan anoreksia/ mual dan dapat diikuti

dengan muntah. Penderita biasanya uga mengeluh haus dan badan terasa seperti

demam sering diikuti dengan menggigil yang hilang timbul. Meningkatnya suhu

tubuh biasanya sekitar :6 o" sampai ?) o" ,S2h0art5 et al / *=6=-.

Facies Hipocrates

Pada peritonitis berat dapat ditemukan +as2ies 'ipo2rates. %eala ini

termasuk ekspresi yang tampak gelisah/ pandangan kosong/ mata 2o0ong/ kedua

telinga menadi dingin/ dan muka yang tampak pu2at ,"ole et al,*=;)-.

Penderita dengan peritonitis lanut dengan +as2ies 'ipo2rates biasanya

berada pada stadium pre terminal. 'al ini ditandai dengan posisi mereka berbaring

dengan lutut di +leksikan dan respirasi interkosta yang terbatas karena setiap

gerakan dapat menyebabkan nyeri pada abdomen ,S2h0art5 et al / *=6=-.

12



Tanda ini merupakan patognomonis untuk peritonitis berat dengan tingkat

kematian yang tinggi/ akan tetapi dengan mengetahui lebih a0al diagnosis dan

pera0atan yang lebih baik/ angka kematian dapat lebih banyak berkurang ,"ole et

al,*=;)-.

Syok

Pada beberapa kasus berat/ syok dapat teradi oleh karena dua +a2tor.

Pertama akibat perpindahan 2airan intra4askuler ke 2a4um peritoneum atau ke

lumen dari intestinal. ang kedua dikarenakan teradinya sepsis generalisata ,"oleet al,*=;)-.

ang utama dari septi2emia pada peritonitis generalisata melibatkan

kuman gram negati4e diman dapat menyebabkan teradinya tahap yang

menyerupai syok. Mekanisme dari +enomena ini belum elas/ akan tetapi dari

penelitian diketahui bah0a e+ek dari endotoksin pada binatang dapat

memperlihatkan sindrom atau geala1geala yang mirip seperti gambaran yang

terlihat pada manusia ,"ole et al,*=;)-.

2.5.2 !anda

anda !ital

Tanda 4ital sangat berguna untuk menilai deraat keparahan atau

komplikasi yang timbul pada peritonitis. Pada keadaan asidosis metaboli2 dapat

dilihat dari +rekuensi perna+asan yang lebih 2epat daripada normal sebagai

mekanisme kompensasi untuk mengembalikan ke keadaan normal. Takikardi/

berkurangnya 4olume nadi peri+er dan tekanan nadi yang menyempit dapat

menandakan adanya syok hipo4olemik. 'al1hal seperti ini harus segera diketahui

dan pemeriksaan yang lebih lengkap harus dilakukan dengan bagian tertentu

mendapat perhatian khusus untuk men2egah keadaan yang lebih buruk ,S2h0art5

et al / *=6=-.

"nspeksi

13



Tanda paling nyata pada penderita dengan peritonitis adalah adanya

distensi dari abdomen. Akan tetapi/ tidak adanya tanda distensi abdomen tidak

menyingkirkan diagnosis peritonitis/ terutama ika penderita diperiksa pada a0al

dari peralanan penyakit/ karena dalam (1: hari baru terdapat tanda1tanda distensi

abdomen. 'al ini teradi akibat penumpukan dari 2airan eksudat tapi kebanyakan

distensi abdomen teradi akibat ileus paralitik ,"ole et al,*=;)-.

Auskultasi

Auskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian. Suara usus

dapat ber4ariasi dari yang bernada tinggi pada seperti obstruksi intestinal sampai

hamper tidak terdengar suara bising usus pada peritonitis berat dengan ileus.

Adanya suara borborygmi dan peristalti2 yang terdengar tanpa stetoskop lebih

baik daripada suara perut yang tenang. Ketika suara bernada tinggi tiba1tiba hilang

pada abdomen akut/ penyebabnya kemungkinan adalah per+orasi dari usus yang

mengalami strangulasi ,"ole et al,*=;)-.

#erkusi

Penilaian dari perkusi dapat berbeda tergantung dari pengalaman

pemeriksa. 'ilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya per+orasi

intestinal/ hal ini menandakan adanya udara bebas dalam 2a4um peritoneum yang

berasal dari intestinal yang mengalami per+orasi. Biasanya ini merupakan tanda

14



a0al dari peritonitis ,"ole et al,*=;)-.

>ika teradi pneumoperitoneum karena rupture dari organ berongga/ udara

akan menumpuk di bagian kanan abdomen di ba0ah dia+ragma/ sehingga akan

ditemukan pekak hepar yang menghilang ,S2h0art5 et al / *=6=-.

#alpasi

Palpasi adalah bagian yang terpenting dari pemeriksaan abdomen pada

kondisi ini. Kaidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi daerah yang

kurang terdapat nyeri tekan sebelum berpindah pada daerah yang di2urigai

terdapat nyeri tekan. ni terutama dilakukan pada anak dengan palpasi yang kuat

langsung pada daerah yang nyeri membuat semua pemeriksaan tidak berguna.

Kelompok orang dengan kelemahan dinding abdomen seperti pada 0anita yang

sudah sering melahirkan banyak anak dan orang yang sudah tua/ sulit untuk

menilai adanya kekakuan atau spasme dari otot dinding abdomen. Penemuan yang

paling penting adalah adanya nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik. Pada

stadium lanut nyeri tekan akan menadi lebih luas dan biasanya didapatkan

spasme otot abdomen se2ara in4olunter. #rang yang 2emas atau yang mudah

dirangsang mungkin 2ukup gelisah/ tapi di kebanyakan kasus hal tersebut dapat

dilakukan dengan mengalihkan perhatiannya. !yeri tekan lepas timbul akibat

iritasi dari peritoneum oleh suatu proses in+lamasi. Proses ini dapat terlokalisir

pada apendisitis dengan per+orasi lo2al/ atau dapat menadi menyebar seperti pada

pan2reatitis berat. !yeri tekan lepas dapat hanya terlokalisir pada daerah tersebut

atau menalar ke titik peradangan yang maksimal ,"ole et al,*=;)-.

Pada peradangan di peritoneum parietalis/ otot dinding perut melakukan

spasme se2ara in4olunter sebagai mekanisme pertahanan. Pada peritonitis/ re+lek

spasme otot menadi sangat berat seperti papan ,S2h0art5 et al / *=6=-.

2./ Pe$e+i,!!n Pen-n!n'

2.".1 Laboratorium

15



4aluasi laboratotium hanya dilakukan ika adanya hubungan antara

ri0ayat penyakit dengan pemeriksaan +isik. Tes yang paling sederhana dilakukan

adalah termasuk hitung sel darah dan urinalisis. Pada kasus peritonitis hitung sel

darah putih biasanya lebih dari ().)))8mm:

/ ke2uali pada penderita yang sangat

tua atau seseorang yang sebelumnya terdapat in+eksi dan tubuh tidak dapat

mengerahkan mekanisme pertahanannya ,"ole et al,*=;)-.

Pada perhitungan di+erensial menunukkan pergeseran ke kiri dan

didominasi oleh polimor+onuklear yang memberikan bukti adanya peradangan/

meskipun umlah leukosit tidak menunukkan peningkatan yang nyata ,S2h0art5

et al / *=6=-.

Analisa gas darah/ serum elektrolit/ +aal pembekuan darah serta tes +ungsi

hepar dan ginal dapat dilakukan ,Doherty/ ())E-.

2.".2 #adiologi

Pemeriksaan radiologi pada kebanyakan kasus peritonitis hanya men2akup

+oto thorak PA dan lateral serta +oto polos abdomen. Pada +oto thorak dapat

memperlihatkan proses pengisian udara di lobus in+erior yang menunukkan

proses intraabdomen. Dengan menggunakan +oto polos thorak di+ragma dapat

terlihat terangkat pada satu sisi atau keduanya akibat adanya udara bebas dalam

2a4um peritoneum daripada dengan menggunakan +oto polos abdomen ,"ole et

al,*=;)-.

leus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis/ usus halus

dan usus besar mengalami dilatasi/ udara bebas dapat terlihat pada kasus per+orasi. Foto polos abdomen paling tidak dilakukan dengan dua posisi/ yaitu

posisi berdiri8tegak lurus atau lateral de2ubitus atau keduanya. Foto harus dilihat

ada tidaknya udara bebas. %as harus die4aluasi dengan memperhatikan pola/

lokasi dan umlah udara di usus besar dan usus halus ,"ole et al,*=;)-.

16



2. T!"! L!,!n!

Tatalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian 2airan dan

elektrolit/ kontrol operati+ terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik

,Doherty/ ())E-.

2..1 Pen!n'!n!n P+e#e+!"if

#esusitasi $airan

Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan

perpindahan 2airan ekstraseluler ke dalam 2a4um peritoneum dan ruang intersisial

,S2h0art5 et al / *=6=-.

Pengembalian 4olume dalam umlah yang 2ukup besar melalui

intra4askular sangat diperlukan untuk menaga produksi urin tetap baik dan status

hemodinamik tubuh. >ika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit

dapat diberikan trans+usi PR" , #acked $ed Cells) atau GB ,%hole &lood).

&arutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti 2airan yang hilang

,Doherty/ ())E-.

Se2ara teori/ 2airan koloid lebih e+ekti+ untuk mengatasi kehilangan 2airan

intra4askuler/ tapi 2airan ini lebih mahal. Sedangkan 2airan kristaloid lebih murah/

17



mudah didapat tetapi membutuhkan umlah yang lebih besar karena kemudian

akan dikeluarkan le0at ginal ,S2h0art5 et al / *=6=-.

Suplemen kalium sebaiknya tidak diberikan hingga per+usi dari aringan

dan ginal telah adekuat dan urin telah diprodukasi ,Doherty/ ())E-.

Antibiotik

Bakteri penyebab tersering dari peritonitis dapat dibedakan menadi

bakteri aerob yaitu ' Coli, golongan 'nterobacteriaceae dan Streptococcus/

sedangkan bakteri anaerob yang tersering adalah &acteriodes spp, Clostridium,

#eptostreptococci Antibiotik berperan penting dalam terpai peritonitis/

pemberian antibiotik se2ara empiris harus dapat mela0an kuman aerob atau

anaerob yang mengin+eksi peritoneum ,S2h0art5 et al / *=6=-.

Pemberian antibiotik se2ara empiris dilakukan sebelum didapatkan hasil

kultur dan dapat diubah sesuai dengan hasil kultur dan ui sensiti4itas ika masih

terdapat tanda in+eksi. >ika penderita baik se2ara klinis yang ditandai dengan

penurunan demam dan menurunnya hitung sel darah putih/ perubahan antibiotik

harus dilakukan dengan hati1hati meskipun sudah didapatkan hasil dari ui

sensiti4itas ,"ole et al,*=;)-.

+ek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung kondisi1kondisi

seperti$ ,*- besar ke2ilnya kontaminasi bakteri/ ,(- penyebab dari peritonitis

trauma atau nontrauma/ ,:- ada tidaknya kuman oportunistik seperti 2andida. Agar

terapi menadi lebih e+ekti+/ terpai antibiotik harus diberikan lebih dulu/ selama

dan setelah operasi ,S2h0art5 et al / *=6=-.

Pada umumnya Peni2illin % *.))).))) U dan streptomy2in * gram harus

segera diberikan. Kedua obat ini merupakan bakterisidal ika dipertahankan dalam

dosis tinggi dalam plasma. Kombinasi dari peni2illin dan streptomy2in uga

memberikan 2akupan dari bakteri gram negati+. Penggunaan beberapa uta unit

dari peniillin dan ( gram streptomy2in sehari sampai didapatkan hasil kultur

merupakan regimen terpai yang logis. Pada penderita yang sensiti+ terhadap

peni2illin/ tetra2y2line dosis tinggi yang diberikan se2ara parenteral lebih baik

daripada 2hlorampheni2ol pada stadium a0al in+eksi ,"ole et al,*=;)-.

18



Pemberian 2lindamy2in atau metronida5ole yang dikombinasi dengan

aminoglikosida sama baiknya ika memberikan 2ephalosporin generasi kedua

,S2h0art5 et al / *=6=-.

Antibiotik a0al yang digunakan 2ephalosporin generasi ketiga untuk gram

negati+/ metronida5ole dan 2lindamy2in untuk organisme anaerob ,Doherty/

())E-.

Daya 2akupan dari mikroorganisme aerob dan anerob lebih penting

daripada pemilihan terapi tunggal atau kombinasi. Pemberian dosis antibiotikal

a0al yang kurang adekuat berperan dalam kegagalan terapi. Penggunaan

aminoglikosida harus diberikan dengan hati1hati/ karena gangguan ginal

merupakan salah satu gambaran klinis dari peritonitis dan penurunan p'

intraperitoneum dapat mengganggu akti4itas obat dalam sel. Pemberian antibiotik

diberikan sampai penderita tidak didapatkan demam/ dengan hitung sel darah

putih yang normal ,Doherty/ ())E-.

%ksigen dan &entilator

Pemberian oksigen pada hipoksemia ringan yang timbul pada peritonitis

2ukup diperlukan/ karena pada peritonitis teradi peningkatan dari metabolism

tubuh akibat adanya in+eksi/ adanya gangguan pada 4entilasi paru1paru. 7entilator

dapat diberikan ika terdapat kondisi1kondisi seperti ,*- ketidakmampuan untuk

menaga 4entilasi al4eolar yang dapat ditandai dengan meningkatnya Pa"#( @)

mm'g atau lebih tinggi lagi/ ,(- hipoksemia yang ditandai dengan Pa#( kurang

dari @@ mm'g/ ,:- adanya na+as yang 2epat dan dangkal ,S2h0art5 et al / *=6=-.

'ntubasi Pemasangan ateter *rin dan +onitoring ,emodinamik

Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen/

men2egah muntah/ aspirasi dan yang lebih penting mengurangi umlah udara pada

usus. Pemasangan kateter untuk mengetahui +ungsi dari kandung kemih dan

pengeluaran urin. Tanda 4ital ,temperature/ tekanan darah/ nadi dan respiration

rate- di2atat paling tidak tiap ? am. 4aluasi biokimia preoperati4e termasuk

serum elektrolit/ kratinin/ glukosa darah/ bilirubin/ alkali +os+atase dan urinalisis

19



,S2h0art5 et al / *=6=-.

Pen!n'!n!n Oe+!"if

Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. #perasi biasanya

dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini

berupa penutupan per+orasi usus/ reseksi usus dengan anstomosis primer atau

dengan eHteriorasi. Prosedur operasi yang spesi+ik tergantung dari apa yang

didapatkan selama operasi berlangsung/ serta membuang bahan1bahan dari 2a4um

peritoneum seperti +ibrin/ +eses/ 2airan empedu/ darah/ mu2us lambung dan

membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan umlah dari bakteri 4irulen

,S2h0art5 et al / *=6=-.

K#n"+#& Sei

Tuuan dari penanganan operati+ pada peritonitis adalah untuk

menghilangkan semua material1material yang terin+eksi/ mengkoreksi penyebab

utama peritonitis dan men2egah komplikasi lanut. Ke2uali pada peritonitis yang

terlokalisasi/ insisi midline merupakan teknik operasi yang terbaik. >ika

didapatkan aringan yang terkontaminasi dan menadi +ibrotik atau nekrosis/

aringan tersebut harus dibuang. Radikal debridement yang rutin dari seluruh

permukaan peritoneum dan organ dalam tidak meningkatkan tingkat bertahan

hidup. Penyakit primer lalu diobati/ dan mungkin memerlukan tindakan reseksi

,ruptur apendik atau kandung empedu-/ perbaikan ,ulkus per+orata- atau drainase

,pankreatitis akut-.

Pemeriksaan kultur 2airan dan aringan yang terin+eksi baik aerob maupun

anaerob segera dilakukan setelah memasuki ka4um peritoneum ,Doherty/ ())E-.

Peritoneal La-age

Pada peritonitis di+us/ laage dengan 2airan kristaloid isotonik ,C : liter-

dapat menghilangkan material1material seperti darah/ gumpalan +ibrin/ serta

bakteri. Penambahan antiseptik atau antibiotik pada 2airan irigasi tidak berguna

bahkan berbahaya karena dapat memi2u adhesi ,misal$ tetrasiklin/ po4idone1

20



iodine-. Antibiotik yang diberikan 2e2ara parenteral akan men2apai le4el

bakterisidal pada 2airan peritoneum dan tidak ada e+ek tambahan pada pemberian

bersama laage. Terlebih lagi/ laage dengan menggunakan aminoglikosida dapat

menyebabkan depresi na+as dan komplikasi anestesi karena kelompok obat ini

menghambat kera dari neuromus2ular un2tion. Setelah dilakukan laage/ semua

2airan di ka4um peritoneum harus diaspirasi karena dapat menghambat

mekanisme pertahanan lokal dengan melarutkan benda asing dan membuang

permukaan dimana +agosit menghan2urkan bakteri ,Doherty/ ())E-.

Peritoneal rainage

Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal dan

peritonitis lokal dengan 2airan yang 2ukup banyak. Drainase dari ka4um

peritoneal bebas tidak e+ekti+ dan tidak sering dilakukan/ karena drainase yang

terpasang merupakan penghubung dengan udara luar yang dapat menyebabkan

kontaminasi. Drainase pro+ilaksis pada peritonitis di+us tidak dapat men2egah

pembentukan abses/ bahkan dapat memi2u terbentuknya abses atau +istula.

Drainase berguna pada in+eksi +okal residual atau pada kontaminasi lanutan.

Drainase diindikasikan untuk peradangan massa terlokalisasi atau ka4itas yang

tidak dapat direseksi ,Doherty/ ())E-.

2..( Pen'!n!n!n P#"#e+!"if

Monitor intensi+/ bantuan 4entilator/ mutlak dilakukan pada pasien yang

tidak stabil. Tuuan utama adalah untuk men2apai stabilitas hemodinamik untuk

per+usi organ1organ 4ital./ dan mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping

pemberian 2airan. Antibiotik diberikan selama *)1*? hari/ bergantung pada

keparahan peritonitis. Respon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang

normal/ penurunan demam dan leukositosis/ ileus menurun/ dan keadaan umum

membaik. Tingkat kesembuhan ber4ariasi tergantung pada durasi dan keparahan

peritonitis. Pelepasan kateter ,arterial/ "7P/ urin/ nasogastri2- lebih a0al dapat

menurunkan resiko in+eksi sekunder ,Doherty/ ())E-.

21



2.3 K#$&i,!i

Komplikasi postoperati+ sering teradi dan umumnya dibagi menadi

komplikasi lokal dan sistemik. n+eksi pada luka dalam/ abses residual dan sepsis

intraperitoneal/ pembentukan +istula biasanya mun2ul pada akhir minggu pertama

postoperasi. Demam tinggi yang persisten/ edema generalisata/ peningkatan

distensi abdomen/ apatis yang berkepanangan merupakan indikator adanya

in+eksi abdomen residual. 'al ini membutuhkan pemeriksaan lebih lanut

misalnya "T1S2an abdomen. Sepsis yang tidak terkontrol dapat menyebabkan

kegagalan organ yang multipel yaitu organ respirasi/ ginal/ hepar/ perdarahan/

dan sistem imun ,Doherty/ ())E-.

2. P+#'n#i

Tingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar ?). Faktor1

+aktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit

primer dan durasinya/ keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan/

serta usia dan kondisi kesehatan a0al pasien. Tingkat mortalitas sekitar *) pada

pasien dengan ulkus per+orata atau apendisitis/ pada usia muda/ pada pasien

dengan sedikit kontaminasi bakteri/ dan pada pasien yang terdiagnosis lebih a0al

,Doherty/ ())E-.

22



23



BAB III

PENUTUP

(.1 Kei$-&!n


organ perut , peritonieum-. Penyebab paling sering dari peritonitis primer adalah

spontaneous bacterial peritonitis ,SBP- akibat penyakit hepar kronis. Penyebab

peritonitis sekunder paling sering adalah per+orasi appendi2itis/ per+orasi gaster

dan penyakit ulkus duodenale/ serta per+orasi kolon. Tanda1tanda peritonitis yaitudemam tinggi dan mengigil/ bisa menadi hipotermia/ takikardi/ dehidrasi hingga

menadi hipotensi. !yeri abdomen yang hebat/ dinding perut akan teras tegang

karena iritasi peritoneum.

Tatalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian 2airan dan

elektrolit/ kontrol operati+ terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik.

Komplikasi postoperati+ sering teradi dan umumnya dibagi menadi komplikasi

lokal dan sistemik. Faktor1+aktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas

antara lain tipe penyakit primer dan durasinya/ keterlibatan kegagalan organ

multipel sebelum pengobatan/ serta usia dan kondisi kesehatan a0al pasien.

(.2 S!+!n

Setiap peritonitis harus ditangani se2ermat mungkin bila tidak ingin

penyakit beralan terus. Source control harus dilaksanakan sebaik mungkin.

Pemeriksaan kultur dan resistensi harus diulang terutama pada mereka yang

menunukkan peralanan penyakit yang panang dan berat. A0asi teradinya

perubahan organisme penyebab in+eksi dan gunakan obat yang sesuai resistensi

dan tidak lagi menggantungkan pada antibiotik spektrum luas.

24



DAFTAR PUSTAKA

Brian/ >. ()**/ #eritonitis and Abdominal Sepsis. Diakses pada (* Desember

()*?. h tt p $88 emedi2ine .m e ds2ape .2om 8ar ti2 le 8*6) ( :?1

o4er 4 ie 0 Ia0 ( aab E b(b ? aa

"ole et al . *=;). "ole and Jollinger TeHtbook o+ Surgery =th

dition. Appelton1

"entury"orp/ 'al ;6?1;=@

Doherty/ %erard. ())E. #eritoneal Caity in Current Surgical *iagnosis +

reatment ed . USA$ The M2%ra01'ill "ompanies/ n2.

4ans/ '&. ())*. ertiary #eritonitis ($ecurrent *i..use or /ocalized *isease) is

not An "ndependent #redictor o. 0ortality in Surgical #atients 1ith "ntra

Abdominal "n.ection. Surgi2al n+e2tion ,&ar2hmt-3 (,?- $ (@@1E:

Fau2i et al / ())6/ Harrison2s #rincipal 3. "nternal 0edicine !olume / M2%ra0

'ill/ Peritonitis halaman 6)616*)/ *=*E1*=*;

'au/ T. ()):. Peritoneal De+ense Me2hanisms. Turk > Med S2i3 ::$ *:*1?

'eemken/ R. *==;. #eritonitis4 #athophydiology and /ocal *e.ense 0echanisms.

'epatogastroenterology3 >ul1Aug3 ??,*E-$ =(;1:E

0agaki/ '. *==;. "lini2al 7alue o+ "ytokine Antagonists in n+e2tious

"ompli2ations. Res "ommunMol Pathol Pharma2ol3 Apr$ =E,*-$ (@1:?

Marshall/ >". ()):. "ntensie Care 0anagement o. "ntra Abdominal "n.ection.

"riti2al "are Medi2ine3 :*,6- $ (((61:;

S2h0art5 et al . *=6=. Pri2iple o+ Surgery @th

dition. Singapore$ M2.%ra01'ill/

'al *?@=1*?E;

http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#aw2aab6b2b4aa




refrat peritonitis final

Documents