case report session anestesi

7/25/2019 Case Report Session Anestesi

1/33

Case Report Session

Chronic Kidney Desease

Oleh

Rendi Dwi Prasetyo

Chika Aulia Husna 111031211

Preseptor !

dr" #ose $i%ano& SpAn

'A()A* A*+S,+S)O-O() DA* R+A*).AS)

RS/P DR" ." DA.)- PADA*(

AK/-,AS K+DOK,+RA* /*)+RS),AS A*DA-AS201

'A' )


2/33

P+*DAH/-/A*

1"1 -atar 'elakan4

1"2 ,u5uan Penulisan

Penulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami tindakan anastesi pada tindakan aff

CAPD"

1"3 .an6aat Penulisan

Manfaat penulisan ini adalah menambah pengetahuan pembaca umumnya dan penulis pada

khususnya mengenai CKD (Chronic Kidney Desease ) dan tatalaksananya.

1"7 .etode Penulisan

Penulisan ini merujuk pada studi kepustakaan berdasarkan berbagai literature.

'A' ))

1


3/33

,)*A/A* P/S,AKA

2"1 De6inisi

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah salah satu penyakit renal tahap akhir. CKD

merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible. Dimana kemampuan tubuh

gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan elektrolit yang

menyebabkan uremia atau retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (melt!er dan

"are# $%%&).

2"2 Anato8i

"erikut ini adalah struktur dan anatomi ginjal menurut Pearce dan 'ilson ($%%)

*injal terletak pada dinding posterior abdomen terutama didaerah lumbal# disebelah kanan dan

kiri tulang belakang# dibungkus lapisan lemak yang tebal dibelakang pritonium. Kedudukan

ginjal dapat diperkirakan dari belakang# mulai dari ketinggian vertebra torakalis terakhir sampai

vertebra lumbalis ketiga. Dan ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri karena tertekan

oleh hati.

etiap ginjal panjangnya antara &$ cm sampai &+ cm# lebarnya cm dan tebalnya antara ,

sampai $#, cm# pada orang de-asa berat ginjal antara &% sampai &,% gram. "entuk ginjal

seperti kacang dan sisi dalamnya atau hilus menghadap ketulang belakang# serta sisi luarnya

berbentuk cembung. Pembuluh darah ginjal semuanya masuk dan keluar melalui hilus. Diatassetiap ginjal menjulang kelenjar suprarenal.

etiap ginjal dilingkupi kapsul tipis dan jaringan fibrus yang membungkusnya# dan membentuk

pembungkus yang halus serta didalamnya terdapat struktur/struktur ginjal. truktur ginjal

-arnanya ungu tua dan terdiri dari bagian kapiler disebelah luar# dan medulla disebelah dalam.

"agian medulla tersusun atas &, sampai & bagian yang berbentuk piramid# yang disebut sebagai

piramid ginjal. Puncaknya mengarah ke hilus dan berakhir di kalies# kalies akan menghubungkan

dengan pelvis ginjal.

truktur mikroskopik ginjal tersusun atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsionalginjal# dan diperkirakan ada &.%%%.%%% nefron dalam setiap ginjal. etiap nefron mulai

membentuk sebagai berkas kapiler ("adan Malpighi 0 *lomerulus) yang erat tertanam dalam

ujung atas yang lebar pada unineferus. 1ubulus ada yang berkelok dan ada yang lurus. "agian

pertama tubulus berkelok/kelok dan kelokan pertama disebut tubulus proksimal# sesudah itu

terdapat sebuah simpai yang disebut simpai henle. Kemudian tubulus tersebut berkelok lagi yaitu

2


4/33

kelokan kedua yang disebut tubulus distal# yang bergabung dengan tubulus penampung yang

berjalan melintasi kortek dan medulla# dan berakhir dipuncak salah satu piramid ginjal.

elain tubulus urineferus# setruktur ginjal juga berisi pembuluh darah yaitu arteri renalis yang

memba-a darah murni dari aorta abdominalis ke ginjal dan bercabang/cabang di ginjal dan

membentuk arteriola aferen (arteriola aferentes)# serta masing/masing membentuk simpul

didalam salah satu glomerulus. Pembuluh eferen kemudian tampil sebagai arteriola eferen

(arteriola eferentes)# yang bercabang/cabang membentuk jaring kapiler disekeliling tubulus

uriniferus. Kapiler/kapiler ini kemudian bergabung lagi untuk membentuk vena renalis# yang

memba-a darah kevena kava inferior. Maka darah yang beredar dalam ginjal mempunyai dua

kelompok kapiler# yang bertujuan agar darah lebih lama disekeliling tubulus urineferus# karena

fungsi ginjal tergantung pada hal tersebut.

2"3 isiolo4i

Diba-ah ini akan disebutkan tentang fungsi ginjal dan proses pembentukan urin menurut

yaeifudin ($%%).

a.2ungsi ginjal

*injal adalah organ tubuh yang mempunyai peranan penting dalam sistem organ tubuh.

Kerusakan ginjal akan mempengaruhi kerja organ lain dan sistem lain dalam tubuh. *injal punya

dua peranan penting yaitu sebagi organ ekresi dan non ekresi. ebagai sistem ekresi ginjal

bekerja sebagai filtran senya-a yang sudah tidak dibutuhkan lagi oleh tubuh seperti urea#natrium dan lain/lain dalam bentuk urin# maka ginjal juga berfungsi sebagai pembentuk urin.

elain sebagai sistem ekresi ginjal juga sebagai sistem non ekresi dan bekerja sebagai

penyeimbang asam basa# cairan dan elektrolit tubuh serta fungsi hormonal. *injal mengekresi

hormon renin yang mempunyai peran dalam mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin

aldosteron)# pengatur hormon eritropoesis sebagai hormon pengaktif sumsum tulang untuk

menghasilkan eritrosit. Disamping itu ginjal juga menyalurkan hormon dihidroksi kolekalsi feron

(vitamin D aktif)# yang dibutuhkan dalam absorsi ion kalsium dalam usus.

b.Proses pembentukan urin

3


5/33

3rin berasal dari darah yang diba-a arteri renalis masuk kedalam ginjal. Darah ini terdiri dari

bagian yang padat yaitu sel darah dan bagian plasma darah# kemudian akan disaring dalam tiga

tahap yaitu filtrasi# reabsorsi dan ekresi (yaefudin# $%%)

&. Proses filtrasi

Pada proses ini terjadi di glomerulus# proses ini terjadi karena proses aferen lebih besar dari

permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. edangkan sebagian yang tersaring adalah

bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang disaring disimpan dalam simpay bo-man yang

terdiri dari glukosa# air# natrium# klorida sulfat# bikarbonat dll# yang diteruskan ke tubulus ginjal.

$. Proses reabsorsi

Pada peroses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa# natrium# klorida# fosfat#

dan ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan proses obligator.

4eabsorsi terjadi pada tubulus proksimal. edangkan pada tubulus distal terjadi penyerapan

kembali natrium dan ion bikarbonat bila diperlukan. Penyerapannya terjadi secara aktif# dikenal

dengan reabsorsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papila renalis.

+. Proses ekresi

isa dari penyerapan urin kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan pada piala ginjal

selanjutnya diteruskan ke ureter dan masuk ke fesika urinaria

2"7 +tiolo4i

Diba-ah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price dan 'ilson ($%%) diantaranya

adalah tubula intestinal# penyakit peradangan# penyakit vaskuler hipertensif# gangguan jaringan

ikat# gangguan kongenital dan herediter# penyakit metabolik# nefropati toksik# nefropati

obsruktif. "eberapa contoh dari golongan penyakit tersebut adalah

&. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks nefropati.

$. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.

+. Penyakit vaskular seperti hipertensi# nefrosklerosis benigna# nefrosklerosis maligna# dan

stenosis arteria renalis.

. *angguan jaringan ikat seperti 5upus eritematosus sistemik# poliarteritis nodosa# dan

seklerosis sistemik progresif.

4


6/33

,. *angguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik dan asidosis tubulus

ginjal.

. Penyakit metabolik seperti diabetes militus# gout# dan hiperparatiroidisme# serta amiloidosis.

6. 7efropati toksik seperti penyalahgunaan analgetik# dan nefropati timah.

8. 7efropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu# neoplasma#

fibrosis retroperitoneal. 1raktus urinarius bagian ba-ah yang terdiri dari hipertropi prostat#

setriktur uretra# anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra.

2" Pato6isisolo4i

Penurunan laju filtrasi glomerulus (52*) juga berpengaruh pada retensi cairan dan natrium.4etensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan ginjal tidak mampu untuk

mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir#

respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari / hari tidak

terjadi. 7atrium dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya

oedema# gagal jantung kongesti# dan hipertensi. 9ipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis

renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain

mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam# mencetuskan resiko hipotensi dan

hipovolemia. :pisode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium# yang semakin

memperburuk status uremik.

;sidosis metabolik terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mensekresikan muatan asam (9


7/33

peningkatan sekresi parathormon# dan akibatnya kalsium di tulang menurun# menyebabkan

perubahan pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang# selain itu metabolik aktif vitamin

dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di dalam ginjal menurun# seiring dengan

berkembangnya CKD terjadi penyakit tulang uremik dan sering disebut =steodistrofienal .

=steodistrofienal terjadi dari perubahan komplek kalsium# fosfat dan keseimbangan

parathormon. 5aju penurunan fungsi ginjal juga berkaitan dengan gangguan yang mendasari

ekresi protein dan urin# dan adanya hipertensi. Pasien yang mengekresikan secara signifikan

sejumlah protein atau mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk

dari pada mereka yang tidak mengaliami kondisi ini.

2"9 (e5ala dan tanda

2": Pe8eriksaan 6isik

2": Pe8eriksaan penun5an4

2"; Penatalaksanaan

'A' )))

P+.'AHASA*

A*+S,+S) /./.

De6inisi

;nestesi umum adalah suatu keadaan meniadakan nyeri secara sentral yang dihasilkan ketika

pasien diberikan obat/obatan untuk amnesia# analgesia# kelumpuhan otot# dan sedasi. Pada pasien

6


8/33

yang dilakukan anestesi dapat dianggap berada dalam keadaan ketidaksadaran yang terkontrol

dan reversibel. ;nestesi memungkinkan pasien untuk mentolerir tindakan pembedahan yang

dapat menimbulkan rasa sakit tak tertahankan# yang berpotensi menyebabkan perubahan

fisiologis tubuh yang ekstrim# dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.

Komponen anestesi yang ideal terdiri dari &. 9ipnotik# $. ;nalgetik# +. 4elaksasi otot &%

;nestesi umum menggunakan cara melalui intravena dan secara inhalasi untuk

memungkinkan akses bedah yang memadai ke tempat dimana akan dilakukan operasi. atu hal

yang perlu dicatat adalah bah-a anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik#

tergantung pada presentasi klinis pasien# anestesi lokal atau regional mungkin lebih tepat.&%

Metode pemberian anestesi umum dapat dulihat dari cara pemberian obat# terdapat + cara

pemberian obat pada anestesi umum&%

&. Parenteral

;nestesi umum yang diberikan secara parentral baik intravena maupun intramuskuler

biasanya digunakan untuk tindakan operasi yang singkat atau untuk induksi anestesi.

=bat anestesi yang sering digunakan adalah

Pentothal

Dipergunakan dalam larutan $#,> atau ,> dengan dosis permulaan / mg0kg ""

danselanjutnya dapat ditambah sampai & gram.

Penggunaan

/ 3ntuk induksi# selanjutnya diteruskan dengan inhalasi.

/ =perasi/operasi yang singkat seperti curettage# reposisi# insisi abses.

Cara Pemberian

7


9/33

5arutan $#,> dimasukkan ?@ pelan/pelan /8 CC sampai penderita tidur#

pernapasan lambat dan dalam. ;pabila penderita dicubit tidak bereaksi# operasi dapat

dimulai. elanjutnya suntikan dapat ditambah secukupnya apabila perlu sampai & gram.

Kontra ?ndikasi

&.;nak/anak di ba-ah tahun

$.hock # anemia# uremia dan penderita/penderita yang lemah

+.*angguan pernafasan asthma# sesak nafas# infeksi mulut dan saluran nafas

.Penyakit jantung

,.Penyakit hati

.Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena yang baik.

Ketalar (Ketamine)

Diberikan ?@ atau ?M berbentuk larutan &% mg0cc dan ,% mg0cc.Dosis ?@ &/+

mg0kg""#?M 8/&+ mg0kg""&/+ menit setelah penyuntikan operasi dapat dimulai.

Penggunaan

&. =perasi/operasi yang singkat

$. 3ntuk indikasi penderita tekanan darah rendah

Kontra ?ndikasi

Penyakit jantung# kelainan pembuluh darah otak dan hypertensi.

=leh karena komplikasi utama dari anestesi secara parenteral adalah menekan

pusat pernafasan# maka kita harus siap dengan peralatan dan tindakan pernafasan buatan

terutama bila ada sianosis.

$. Perektal

8


10/33

=bat anestesi diserap le-at mukosa rectum kedalam darah dan selanjutnya sampai

ke otak. Dipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi jantung# roentgen foto#

pemeriksaanmata# telinga# oesophagoscopi# penyinaran dsb) terutama pada bayi/bayi dan

anak kecil. Auga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada bayi dan anak/

anak. yaratnya adalah

&.4ectum betul/betul kosong

$.1ak ada infeksi di dalam rectum. 5ama narkose $%/+% menit.

=bat/obat yang digunakan

/ Pentothal &%> dosis % mg0kg""

/ 1ribromentothal (avertin) 8% mg0kg""

+. Perinhalasi

=bat anesthesia dihirup bersama udara pernafasan ke dalam paru/paru# masuk ke darah

dan sampai di jaringan otak mengakibatkan narkose.

=bat/obat yang dipakai

&. ?nduksi halotan

?nduksi halotan memerlukan gas pendorong =$ atau campuran 7$= dan =$.

?nduksidimulai dengan aliran =$ B ltr0mnt atau campuran 7$==$ +&. ;liran B

ltr0mnt.Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan# untuk kemudian kalau

sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.

$. ?nduksi sevofluran

?nduksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk -alaupun

langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol >. eperti dengan

halotankonsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.

9


11/33

+. ?nduksi dengan enfluran (ethran)# isofluran ( foran# aeran ) atau desfluran jarang

dilakukan karena pasien sering batuk dan -aktu induksi menjadi lama.

;pabila obat anestesi inhalasi# dihirup bersama/sama udara inspirasi masuk ke dalam

saluran pernafasan# di dalam alveoli paru akan berdifusi masuk ke dalam sirkulasi darah.

Demikian pula yang disuntikkan secara intramuskuler# obat tersebut akan diabsorbsi masuk ke

dalam sirkulasi darah. etelah masuk ke dalam sirkulasi darah obat tersebut akan menyebar

kedalam jaringan. Dengan sendirinya jaringan yang kaya pembuluh darah seperti otak atau organ

vital akan menerima obat lebih banyak dibandingkan jaringan yang pembuluh darahnya sedikit

seperti tulang atau jaringan lemak. 1ergantung obatnya# di dalam jaringan sebagian akan

mengalami metabolisme# ada yang terjadi di hepar# ginjal atau jaringan lain.

:kskresi bisa melalui ginjal# hepar# kulit atau paruparu. :kskresi bisa dalam bentuk asli

atau hasil metabolismenya. 7$= diekskresi dalam bentuk asli le-at paru. 2aktor yang

mempengaruhi anestesi antara lain

/ 2aktor respirasi (untuk obat inhalasi).

/ 2aktor sirkulasi

/ 2aktor jaringan.

/ 2aktor obat anestesi.

2aktor respirasi

esudah obat anestesi inhalasi sampai di alveoli# maka akan mencapai tekanan parsiel

tertentu# makin tinggi konsentrasi !at yang dihirup tekanan parsielnya makin tinggi. Perbedaan

tekanan parsiel !at anestesi dalam alveoli dan di dalam darah menyebabkan terjadinya difusi.

"ila tekanan di dalam alveoli lebih tinggi maka difusi terjadi dari alveoli ke dalam sirkulasi dan

sebaliknya difusi terjadi dari sirkulasi ke dalam alveoli bila tekanan parsiel di dalam alveoli lebih

rendah (keadaan ini terjadi bila pemberian obat anestesi dihentikan.

Makin tinggi perbedaan tekanan parsiel makin cepat terjadinya difusi. Proses difusi akan

terganggu bila terdapat penghalang antara alveoli dan sirkulasi darah misalnya pada udem paru

10


12/33

dan fibrosis paru. Pada keadaan ventilasi alveoler meningkat atau keadaan ventilasi yang

menurun misalnya pada depresi respirasi atau obstruksi respirasi.

2aktor sirkulasi

;liran darah paru menentukan pengangkutan gas anestesi dari paru ke jaringan dan

sebaliknya. Pada gangguan pembuluh darah paru makin sedikit obat yang dapat diangkut

demikian juga pada keadaan cardiac output yang menurun.

Blood gas partition coefisienadalah rasio konsentrasi !at anestesi dalam darah dan dalam

gas bila keduanya dalam keadaan keseimbangan. "ila kelarutan !at anestesi dalam darah

tinggi0"* koefisien tinggi maka obat yang berdifusi cepat larut di dalam darah# sebaliknya obat

dengan "* koefisien rendah# maka cepat terjadi keseimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah#

akibatnya penderita mudah tertidur -aktu induksi dan mudah bangun -aktu anestesi diakhiri.

2aktor jaringan

Eang menentukan antara lain

/ Perbedaan tekanan parsiel obat anestesi di dalam sirkulasi darah dan di dalam jaringan.

/ Kecepatan metabolisme obat.

/ ;liran darah dalam jaringan.

/ Tissue/blood partition coefisien

.2aktor !at anestesi

1iap/tiap !at anestesi mempunyai potensi yang berbeda. 3ntuk mengukur potensi obat

anestesi inhalasi dikenal adanya M;C (minimal alveolar concentration). Menurut Merkel dan

:ger (&F+)# M;C adalah konsentrasi obat anestesi inhalasi minimal pada tekanan udara & atm

yang dapat mencegah gerakan otot skelet sebagai respon rangsang sakit supramaksimal pada

,%> pasien. Makin rendah M;C makin tinggi potensi obat anestesi tersebut.

Stadiu8 anestesi&%

11


13/33

Kedalaman anestesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anestesi# agar tidak terlalu

dalam sehingga membahayakan ji-a penderita# tetapi cukup adekuat untuk melakukan operasi.

Kedalaman anestesi dinilai berdasarkan tanda klinik yang didapat. *uedel membagi kedalaman

anestesi menjadi stadium dengan melihat pernafasan# gerakan bola mata# tanda pada pupil#

tonus otot dan refleks pada penderita yang mendapat anestesi ether.

&. tadium ?

Disebut juga stadium analgesi atau stadium disorientasi. Dimulai sejak diberikan anestesi

sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini operasi kecil bisa dilakukan.

$. tadium ??

Disebut juga stadium delirium atau stadium eGitasi. Dimulai dari hilangnya kesadaran

sampai nafas teratur. Dalam stadium ini penderita bisa meronta ronta# pernafasan

irregular# pupil melebar# refleks cahaya positif gerakan bola mata tidak teratur# lakrimasi

(


14/33

/ Plane ?? Dari berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot

interkostal. Ditandai dengan pernafasan teratur# volume tidak menurun dan frekuensi

nafas meningkat# mulai terjadi depresi nafas torakal# bola mata berhenti# pupil mulai

melebar dan refleks cahaya menurun# refleks kornea menghilang dan tonus otot

makin menurun.

/ Plane ??? Dari permulaan paralise otot interkostal sampai paralise seluruh otot

?nterkostal. Ditandai dengan pernafasan abdominal lebih dorninan dari torakal karena

terjadi paralisis otot interkostal# pupil makin melebar dan refleG cahaya menjadi

hilang# lakrimasi negafif# refleG laring dan peritoneal menghilang# tonus otot makin

menurun.

/ Plane ?@ Dari paralise semua otot interkostal sampai paralise diafragma. Ditandai

dengan paralise otot interkostal# pernafasan lambat# iregular dan tidak adekuat# terjadi

jerky karena terjadi paralise diafragma. 1onus otot makin menurun sehingga terjadi

flaccid# pupil melebar# refleks cahaya negatif refleks spincter ani negative.

. tadium ?@

Dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian. Auga disebut stadium over dosis

atau stadium paralysis. Ditandai dengan hilangnya semua refleks# pupil dilatasi# terjadi

respiratory failuredan dikuti dengan circulatory failure.

Persiapan Anestesia /8u8&%

Praktek anesesi yang aman dan efisien memerlukan personil bersertifikat# obat/obatan

dan peralatan yang tepat# serta keadaan pasien yang optimal. Persyaratan minimum untuk anestesi umum

Kebutuhan infrastruktur minimum untuk anestesi umum termasuk ruang yang cukup

terang dengan ukuran yang memadai# sebuah sumber oksigen bertekanan (paling sering di

pipa)H perangkat hisap yang efektifH monitor yang sesuai dengan standar ;; (AmericanSociety of Anesthesiologist) # termasuk denyut jantung# tekanan darah# :K*# denyut nadi

oksimetri# kapnografi# suhu# dan konsentrasi oksigen terinspirasi dan dihembuskan dan !at

anestesi yang diaplikasikan.

elain ini# beberapa peralatan dibutuhkan untuk memasukkan !at anestesi. ;lat yang

sederhana seperti jarum dan jarum suntik# jika obat harus diberikan sepenuhnya intravena.

13


15/33

Dalam sebagian besar keadaan# ini berarti membutuhkan tersedianya sebuah mesin yang

memungkinkan untuk mengetahui pemasukkan gas dan memelihara anestesi tetap berjalan Menyiapkan pasien

Kondisi pasien harus cukup dipersiapkan. Metode yang paling efisien adalah pasien

ditinjau oleh orang yang bertanggung ja-ab untuk memberikan anestesi dengan baiksebelum tanggal operasi.

:valuasi praoperasi memungkinkan pemantauan laboratorium yang tepat# perhatian

terhadap kondisi medis pasien yang terbaru atau yang sedang berlangsung# diskusi dari setiap

reaksi sebelumnya yang merugikan pribadi atau keluarga untuk anestesi umum# penilaian

status fungsional jantung dan paru# dan rencana anestesi yang efektif dan aman. 9al ini juga

berfungsi untuk meredakan kecemasan dari pembedahan yang tidak diketahui oleh pasien

dan keluarga mereka. ecara keseluruhan# proses ini memungkinkan untuk optimasi pasien

pada -aktu perioperatif.Pemeriksaan fisik yang terkait dengan evaluasi praoperasi memungkinkan pelaksana

anestesi untuk fokus secara khusus pada kondisi saluran napas yang diharapkan# termasuk

membuka mulut# gigi longgar atau bermasalah# keterbatasan dalam rentang gerak leher#

anatomi leher# dan presentasi Mallampati (lihat di ba-ah). Dengan menggabungkan semua

faktor# rencana yang sesuai untuk intubasi dapat diuraikan dan langkah tambahan# jika perlu#

dapat diambil untuk mempersiapkan bronkoskopi serat optik# laringoskopi video# atau

berbagai intervensi sulit terhadap saluran napas lainnya.

Manajemen jalan napas

Kesulitan yang mungkin dihadaapi dalam manajemen jalan napas# meliputi kondisi

diba-ah ini

4ahang yang kecil atau mundur

*igi rahang atas yang menonjol 5eher yang pendek

:kstensi leher terbatas

Pertumbuhan gigi yang buruk

1umor di -ajah# mulut# leher# atau tenggorokan 1rauma pada -ajah

2iksasi antar/gigi

Penggunaan cervical collaryang keras"erbagai sistem penilaian telah dibuat menggunakan pengukuran orofacial untuk

memprediksi intubasi sulit. Eang paling banyak digunakan adalah skor Mallampati# yang

14


16/33

mengidentifikasi pasien dengan faring yang kurang jelas divisualisasikan melalui mulut

terbuka.Penilaian Mallampati idealnya dilakukan saat pasien duduk dengan mulut terbuka dan

lidah yang menonjol tanpaphonating. Pada banyak pasien yang diintubasi karena indikasi

emergensi# jenis penilaian seperti ini tidak mungkin. ebuah penilaian sederhana dapat

dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang untuk mendapatkan gambaran dari ukuran

bukaan mulut dan perkiraan lidah dan orofaring sebagai faktor dalam keberhasilan intubasi

(lihat gambar di ba-ah)

kor Mallampati yang tinggi telah terbukti menjadi prediksi intubasi sulit. 7amun# tidak

ada sistem penilaian yang sensitive &%%> atau spesifik &%%> . ;kibatnya# praktisi

mengandalkan beberapa kriteria dan pengalaman mereka untuk menilai jalan napas.

Pelaksana anestesi bertanggung ja-ab untuk menilai semua faktor yang mempengaruhi

kondisi medis pasien dan memilih teknik anestesi yang optimal sesuai kondisi pasien. "eberapa

pertimbangan dalam melakukan anestesi umum meliputi

Keuntungan

/ Menurunkan kesadaran dan ingatan pasien selama operasi

/ Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka -aktu yang lama

/ Memfasilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas# pernapasan# dan sirkulasi

/ Dapat digunakan dalam kasus/kasus yang sensitif terhadap !at anestesi local

/ Dapat diberikan tanpa memindahkan pasien dari posisi terlentang

15


17/33

/ Dapat disesuaikan dengan mudah untuk prosedur operasi dengan durasi -aktu yang

tak dapat diprediksi atau pada keadaan penambahan -aktu operasi

/ Dapat diberikan dengan cepat dan reversibel

Kekurangan

/ Membutuhkan peningkatan kompleksitas pera-atan dan biaya yang terkait

/ Membutuhkan persiapan pasien praoperasi

/ Dapat menyebabkan fluktuasi perubahan fisiologis yang memerlukan intervensi

aktif

/ 1erkait dengan komplikasi kurang serius seperti mual atau muntah# sakit

tenggorokan# sakit kepala# menggigil# dan dibutuhkan -aktu dalam pengembalian

fungsi mental yang normal

/ 1erkait dengan kondisi hipertermia yang ga-at# sebuah kondisi yang jarang# terkait

dengan kondisi otot yang terkena paparan beberapa (tidak semua) !at anestesi

umum yang dapat menyebabkan kenaikan suhu akut dan berpotensi mematikan#

hiperkarbia# asidosis metabolik# dan hyperkalemia.

Cara 8e8


18/33

sehingga bila kurang relaksasi salah satu usaha untuk membuat lebih relaksasi adalah

dengan mendalamkan anestesi# yaitu dengan cara menambah dosis obat.

Pada umumnya keadaan relaksasi dapat tercapai setelah dosis obat anestesi yang

diberikan sedemikian tinggi# sehingga menimbulkan gangguan pada organ vital. Dengan

demikian keadaan ini akan mengancam ji-a penderita# lebih/lebih pada penderita yang

sensitif atau memang sudah ada gangguan pada organ vital sebelumnya. 3ntuk mengatasi

hal ini maka ada tehnik tertentu agar tercapai trias anestesi pada kedalaman yang ringan#

yaitu penderita dibuat tidur dengan obat hipnotik# analgesinya menggunakan analgetik

kuat# relaksasinya menggunakan pelemas otot (muscle relaxant) tehnik ini disebut

balance anestesi.

Pada balance anestesi karena menggunakan muscle relaxant# maka otot

mengalami relaksasi# jadi tidak bisa berkontraksi atau mengalami kelumpuhan# termasuk

otot respirasi# jadi penderita tidak dapat bernafas. Karena itu harus dilakukan nafas

buatan (dipompa)# tanpa dilakukan nafas buatan# penderita akan mengalami kematian#

karena hipoksia. Aadi nafas penderita sepenuhnya tergantung dari pengendalian pelaksana

anestesi# karena itu balance anestesi juga disebut dengan tehnik respirasi kendali atau

control respiration.

3ntuk mempermudah respirasi kendali penderita harus dalam keadaan terintubasi.

Dengan menggunakan balance anestesi maka ada beberapa keuntungan antara lain

/ Dosis obatnya minimal# sehingga gangguan pada organ vital dapat dikurangi. Polusi

kamar operasi yang ditimbulkan obat anestesi inhalasi dapat dikurangi. elesai operasi

penderita cepat bangun sehingga mengurangi resiko yang ditimbulkan oleh penderita

yang tidak sadar.

/ Dengan dapat diaturnya pernafasan maka dengan mudah kita bisa melakukanhiperventilasi# untuk menurunkan kadar C=$ dalam darah sampai pada titik tertentu

misalnya pada operasi otak. Dengan hiperventilasi kita juga dapat menurunkan tekanan

darah untuk operasi yang memerlukan tehnik hipotensi kendali.

17


19/33

/ Karena pernafasan bisa dilumpuhkan secara total maka mempermudah tindakan operasi

pada rongga dada (thoracotomy) tanpa terganggu oleh gerakan pernafasan. Kita juga

dapat mengembangkan dan mengempiskan paru dengan sekehendak kita tergantung

keperluan. Dengan demikian berdasar respirasinya# anestesi umum dibedakan dalam +

macam yaitu

/ 4espirasi spontan yaitu penderita bernafas sendiri secara spontan.

/ 4espirasi kendali0respirasi terkontrol 0balance anestesi pernafasanpenderita

sepenuhnya tergantung bantuan kita.

/ ;ssisted 4espirasi penderita bernafas spontan tetapi masih kita berikan sedikit

bantuan.

"erdasar sistim aliran udara pernapasan dalam rangkaian alat anestesi# anestesi

dibedakan menjadi sistem# yaitu =pen# semi open# closed# dan semi closed.

&. istem open adalah sistem yang paling sederhana. Di sini tidak ada hubungan

fisik secara langsung antara jalan napas penderita dengan alat anestesi. Karena itu

tidak menimbulkan peningkatan tahanan respirasi. Di sini udara ekspirasi babas

keluar menuju udara bebas. Kekurangan sistem ini adalah boros obat anestesi#

menimbulkan polusi obat anestesi di kamar operasi# bila memakai obat yang

mudah terbakar maka akan meningkatkan resiko terjadinya kebakaran di kamar

operasi# hilangnya kelembaban respirasi# kedalaman anestesi tidak stabil dan tidak

dapat dilakukan respirasi kendali.

$. Dalam system semi open alat anestesi dilengkapi dengan reservoir bag selain

reservoir bag# ada pula yang masih ditambah dengan klep & arah# yang

mengarahkan udara ekspirasi keluar# klep ini disebut non rebreating valve. Dalam

sistem ini tingkat keborosan dan polusi kamar operasi lebih rendah dibanding

system open.

18


20/33

+. Dalam sistem semi closed# udara ekspirasi yang mengandung gas anestesi dan

oksigen lebih sedikit dibanding udara inspirasi# tetapi mengandung C= $ yang

lebih tinggi# dialirkan menuju tabung yang berisi sodalime# disini C= $akan diikat

oleh sodalime. elanjutnya udara ini digabungkan dengan campuran gas anestesi

dan oksigen dari sumber gas ( 2*2 0resh !as lo") untuk diinspirasi kembali.

Kelebihan aliran gas dikeluarkan melalui klep overflo". Karena udara ekspirasi

diinspirasi lagi# maka pemakaian obat anestesi dan oksigen dapat dihemat dan

kurang menimbulkan polusi kamar operasi.

. Dalam system closed prinsip sama dengan semi closed# tetapi disini tidak ada

udara yang keluar dari sistem anestesi menuju udara bebas. Penambahan oksigen

dan gas anestesi harus diperhitungkan# agar tidak kurang sehingga menimbulkan

hipoksia dan anestesi kurang adekuat# tetapi juga tidak berlebihan# karena

pemberian yang berlebihan bisa berakibat tekanan makin meninggi sehingga.

menimbulkan pecahnya alveoli paru. istem ini adalah sistem yang paling hemat

obat anestesi dan tidak menimbulkan polusi. Pada system closed dan semiclosed

juga disebut system rebreathing# karena udara ekspirasi diinspirasi kembali#

sistem ini juga perlu sodalime untuk membersihkan C=$. Pada system open dan

semi open juga disebut system nonrebreathing karena tidak ada udara ekspirasi

yang diinspirasi kembali# system ini tidak perlu sodalime. 3ntuk menjaga agar

pada system semi open tidak terjadi rebreathing# aliran campuran gas anestesi dan

oksigen harus cepat# biasanya diberikan antara $ + kali menit volume respirasi

penderita.

ystem 4ebreathin

g

4eservoir bag odalime 1ingkat polusi

kamar operasi

1ingkat

keborosan obat

=pen / / /


21/33

"ila obat anestesi seluruhnya menggunakan obat intravena# maka disebut anestesi

intravena total (total intravenous anesthesia01?@;). "ila induksi dan maintenance anestesi

menggunakan obat inhalasi maka disebut @?M; (@olatile ?nhalation and Maintenance

;nesthesia)

Pemulihan anestesiPada akhir operasi atau setelah operasi selesai# maka anestesi diakhiri dengan

menghentikan pemberian obat anestesi. Pada anestesi inhalasi bersamaan dengan penghentian

obat anestesi aliran oksigen dinaikkan# hal ini disebut oksigenisasi. Dengan oksigenisasi maka

oksigen akan mengisi tempat yang sebelumnya ditempati oleh obat anestesi inhalasi diaveoliyang berangsur/angsur keluar mengikuti udara ekspirasi.

Dengan demikian tekanan parsiel obat anestesi di alveoli juga berangsur/angsur turun#

sehingga lebih rendah dibandingkan dengan tekanan parsiel obat anestesi inhalasi didalamdarah.

Maka terjadilah difusi obat anestesi inhalasi dari dalam darah menuju ke alveoli. emakin tinggi

perbedaan tekanan parsiel tersebut kecepatan difusi makin meningkat. ementara itu oksigen dari

alveoli akan berdifusi ke dalam darah.

emakin tinggi tekanan parsiel oksigen di alveoli (akibat oksigenisasi) difusi kedalam

darah semakin cepat# sehingga kadar oksigen di dalam darah meningkat# menggantikan posisiobat anestesi yang berdifusi menuju ke alveoli. ;kibat terjadinya difusi obat anestesi inhalasi

dari dalam darah menuju ke alveoli# maka kadarnya di dalam darah makin menurun.1urunnya kadar obat anestesi inhalasi tertentu di dalam darah# selain akibat difusi di

alveoli juga akibat sebagian mengalami metabolisme dan ekskresi le-at hati# ginjal# dan

keringat. Kesadaran penderita juga berangsur/angsur pulih sesuai dengan turunnya kadar

obatanestesi di dalam darah. "agi penderita yang mendapat anestesi intravena# maka

kesadarannya# berangsur/angsur pulih dengan turunnya kadar obat anestesi akibat metabolisme

atau ekskresi setelah pemberinya dihentikan.elanjutnya pada penderita yang dianestesi dengan respirasi spontan tanpa menggunakan

pipa endotrakheal maka tinggal menunggu sadarnya penderita# sedangkan bagi penderita yang

menggunakan pipa endotrakheal maka perlu dilakukan ekstubasi(melepas pipa :1). :kstubasi

bisa dilakukan pada -aktu penderita masih teranestesi dalam dan dapat juga dilakukan setelah

penderita sadar. :kstubasi pada keadaan setengah sadar membahayakan penderita# karena dapat

20


22/33

terjadi spasme jalan napas# batuk# muntah# gangguan kardiovaskuler# naiknya tekanan intra okuli

dan naiknya tekanan intra cranial. :kstubasi pada -aktu penderita masih teranestesi dalam mempunyai resiko tidak

terjaganya jalan nafas# dalam kurun -aktu antara tidak sadar sampai sadar. 1etapi ada operasi

tertentu ekstubasi dilakukan pada -aktu penderita masih teranestesi dalam. Pada penderita yang

mendapat balance anestesi maka ekstubasi dilakukan setelah napas penderita adekuat. 3ntuk

mempercepat pulihnya penderita dari pengaruh muscle relaGant maka dilakukan reverse# yaitu

memberikan obat antikolinesterase.

ebagian ahli anestesi tetap memberikan reverse -alaupun napas sudah adekuat bagi

penderita yang sebelumnya mendapat muscle relaGant. ebagian ahli anestesi melakukan

ekstubasi setelah penderita sadar# bisa diperintah menarik napas dalam# batuk# menggelengkan

kepala dan menggerakkan ekstremitas. Penilaian yang lebih obyektif tentang seberapa besar

pengaruh muscle relaGant adalah dengan menggunakan alat nerve stimulator.

;dapun setelah prosedur diatas selesai# pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan terus

diobservasi dengan cara menilai ;ldretteIs score nya# nilai 8/&% bisa dipindahkan ke ruang

pera-atan# ,/8 observasi secara ketat# kurang dari , pindahkan ke ?C3# penilaian meliputi

9al yang dinilai 7ilai

&. Kesadaranadar penuh

"angun bila dipanggil1idak ada respon

$

&%

$. 4espirasi

Dapat melakukan nafas dalam# bebas# dan dapat batuk

esak nafas# nafas dangkal atau ada hambatan;pnoe

$

&%

+. irkulasi perbedaan dengan tekanan preanestesiPerbedaan


23/33

,. 'arna kulit

7ormalPucat# gelap# kuning atau berbintik/bintik

Cyanotic

$&

%

'A' )

22


24/33

-APORA* KAS/S

7ama ?5

Aenis Kelamin 5aki/laki

3sia &% tahun

M4 8F.+&.%8

Ana8nesis

Keluhan /ta8a !

eorang pasien laki/laki usia &% tahun dira-at di bangsal bedah anak (C;;) 43P Dr.M.Djamil

Padang pada tanggal $%&, dengan keluhan

Riwayat Penyakit Sekaran4 !

;-alnya pasien sedang buang air besar# lalu keluar usus dari anus sejak lebih kurang

jam smrs# lalu dilakukan pengembalian posisi anus secara manual.

4i-ayat sakit yang sama satu bulan yang lalu

4i-ayat hemorroid ada

4i-ayat ";" keras ada

Riwayat Penyakit Dahulu!

4i-ayat sakit yang sama satu bulan yang lalu

4i-ayat alergi obat (/)

Riwayat Penyakit Keluar4a !

23


25/33

1idak ada keluarga dengan ri-ayat penyakit keturunan# penyakit menular# dan penyakit

keji-aan.

;namnesis Penyulit ;nestesi

;sma (/)

DM (/)

;lergi (/)

;ngina Pectoris (/)

9ipertensi (/)

Penyakit hati (/)

Penyakit ginjal (/)

*igi palsu (/)

Kejang (/)

"atuk (/)

Pilek (/)

Demam (/)

Kelainan Kardiovaskular (/)

4i-ayat =bat yang sedang0telah digunakan

;nti 9ipertensi (/)

;nti 4eumatik (/)

;nti Diabetik (/)

=bat jantung (/)

4i-ayat operasi sebelumnya reposisi manual a.i prolaps recti

24


26/33

4i-ayat anestesi sebelumnya anestesi spinal

Ke


27/33

:kstremitas edema /0/# akral hangat# perfusi baik

7eurologis defisit neurologis (/)# hemiparesis (/)

Hasil -a

5eukosit &%.8%%0mm+

1rombosit $,+.%%%0mm+

P1 &%#6 s

;P11 +#F s

Cl &%8 mmol0l

K +#, mmol05

7a && mmol0l

9asil rontgen

1idak ditemukan adanya pembesaran jantung dan paru

9asil :K*

Aantung dalam batas normal

Diagnosa

Prolaps recti

Plan

4epair Prolaps

26


28/33

$. 5aporan ?ntraoperatif

=bat premedikasi

4anitidin ,% mg

=ndansentron mg

2ortanest $ mg

=bat medikasi

/ ;nestesi ?ntravena

Propofol &%% mg

4oculaG $% mg

2entanyl &%% Jg

/ ;nestesi ?nhalasi

=ksigen $ liter

7$= $ liter

evofluran

1eknik ;nestesi

?ntubasi dengan :11 no 8#%# cuff (


29/33

.onitorin4 yan4 dilakukan !

,a


30/33

Penggantian cairan #$ristaloid%

Pada jam ? +8% < F, < % F&, cc

Pada jam ?? &F% < F, < % 6$, cc

Pada jam ??? &F% < F, < % 6$, cc

Pada jam ?@ F, < % ,+, cc

,otal B 200 cc

Perdarahan

:stimated blood volume 6%G,, +8,% cc

Perdarahan ,%% cc;"@ &%/$% >penggantian dengan koloid 00cc

.onitorin4 Post Operati6

)nstruksi dokter !

"ila Kesakitan Ketorolac +% mg ?@

?nfus 4l < 1ramadol &%% mg&$ tetes0menit

Pukul >$)'? ,ekanan darah >88H4? *adi >@8enit?

&.%% &+,08, F$

&.&, &+$08% F%&.+% &+%08% F$

(ra6ik .onitorin4 !

29


31/33

'A'

D)SK/S)

30


32/33

1elah dilaporkan seorang pasien laki/laki berusia ,F tahun dira-at di bangsal bedah pria

43P M. Djamil Padang pada tanggal 8 ;gustus $%& dengan diagnosis prolaps rekti diagnosis

itegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik# serta dibantu dengan pemeriksaanpenunjang.

Dari anamnesa didapatkan pasien datang dengan keluhan utama usus keluar saat buang

air besar sejak jam sebelum masuk rumah sakit. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan

kelainan yang dapat mempersulit tindakan anastesi. Klasifikasi status fisik pasien adalah ;; &.

ebelumnya terhadap pasien telah dilakukan tindakan reposisi manual atas indikasi prolaps rekti

dengan teknik ansatesi spinal pada tanggal F agustus $%&. Kemudian dilakukan tindakan repair

prolaps rekti transabdominal dengan menggunakan general anastesi. Premedikasi yang

digunakan antara lain 4anitidin ,% mg# =ndansetron mg dan fortanest $ mg. Medikasi yang

digunakan antara lain propofol &%% mg# roculaG +% mg dan fentanyl &%% ug.

elama operasi pola respirasi pasien adalah kontrol respirasi# posisi supine# dan terpasang infus 4inger

5actat. Kemudian obat analgetik yang diberikan post operatif adalah Ketorolac +% mg dan drip tramadol

&%% mg dalam 45 ,%% cc. Ketorolac +% mg diberikan sesaat sebelum operasi selesai. Ketorolac

adalah golongan 7;?D (7on steroidal anti/inflammatory drug) yang bekerja menghambat

sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post

operasi# dengan durasi kerja /8. 1ramadol merupakan obat analgetik opioid yang juga dapat

digunakan untuk mengurangi nyeri. Kombinasi antara ketorolac dan tramadol akan

meningkatkan efek analgetik post operasi. Pasien kemudian dira-at di ruang 9C3 "edah 43P

Dr.M.Djamil Padang pada tanggal $F ;gustus $%&.

D;21;4 P31;K;

31


33/33

&. jamsuhidajat 4. dan 'im de Aong. $%&%. 3sus 9alus# ;pendiks# kolon# dan ;norektum.

"uku ;jar ?lmu "edah. Aakarta :*C. 9lm 6F,/6F.

$. *erard M.D. $%&%. ;norectum. Current Diagnosis 1treatment urgery &+th ?nternational

:dition. Mc*ra- 9ill. 9lm 6%/6%6

+. Aan 4.# Aohn *.# 4ectal Prolapse. $%&&. http00emedicine.medscape. com0article0$%$%/

overvie- (;kses % =ktober $%&$)

. 4anda M.M.# 4ectal prolapse Diagnosis and Clinical Management 'orld A *astroenterol

$%&% May 6H&(&6) $&F+/$&F

,. P ivalingam. "est ;pproach for Management of 4ectal Prolapse "ombay 9ospital Aournal#

@ol. ,%# 7o. +# $%%8. 9lm &/&$

. Madhulika @.# Aanice 4.# Donald ".# Practice Parameters for the Management of 4ectal

Prolapse. Disease of Colon 4ectum $%&&H , &++F&+

6. :ung A.. urgical 1reatment of 4ectal Prolaps. Aournal of Korean ociety of Coloproctol

$%&&H $6(&)H,/&$

8. e-efy ;.M# ;bobeeh 9.M# aleh M.*# Mohammed 4.;# 'agdy M ; dan Kamal ;.

5aparoscopic 4ectopeGy for Complete 4ectal Prolapse. :l/Minia Med. "ul.$%&%. $& (&) &/8

F. 9et!er 29# 4oushan ;9# 'olf K# "eutner 3# "orovicka A# 5ange A# et al. 2unctional

outcome after perineal stapled prolapse resection for eGternal rectal prolapse. "MC urg.

Mar 8 $%&%H&%F. $

&%. 5atief ;# uryadi K;# Dachlan M4. Petunjuk Praktis ;nestesiologi. :disi kedua. Aakarta

2K3?.$%&&

case report session anestesi

Documents