anestesi inhalasi final.doc

7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc

1/58

Text Book Reading

A N E S T E S I I N H A L A S I

Oleh : Dr. Oktavienni

Pemiming : Dr.Akh!ar Hamonangan N"t.S#An$%A%&

DEPARTE'EN ANESTESIOLO(I DAN TERAPI INTENSI)

)A%*LTAS %EDO%TERAN *NI&ERSITAS S*'ATERA *TARA

RS*P. H. ADA' 'ALI% 'EDAN

+,-

1


2/58

LEMBAR PENGESAHAN/////////////////////////////////////////////////////////////////

0*D*L : Ane"te"i Inhala"i

Text Book Reading -1 de"emer +,-

DIBA2A%AN : dr. Oktavienni

PE'BI'BIN(

dr. Akh!ar Hamonangan N"t$S#An.%A%&

%ET*A DEPARTE'EN %ET*A PRO(RA' ST*DI

Pro3. dr. A4h"an5ddin Hana3ie$ S#An. %I2 dr. Ha"an5l Ari3in$ S#An. %AP. %I2

NIP. -61+,7+8 -67-,+ - ,,- NIP. -61-,+9 -66,+ - ,,9

2


3/58

ANESTESI INHALASI

SE0ARAH

Penemuan sifat anestesi dari nitrus oxide, dietil eter dan chloroform pada tahun 1840 diikuti

dengan kekosongan kira-kira 80 tahun sebelum anestesi inhalasi diperkenalkan (gambar 2-1)

(eger, 1!)" Pada tahun 1#0 semua anestesi inhalasi kecuali nitrus oxide adalah mudah

terbakar atau berpotensial merusak hati" $ombinasi carbon dengan fluoride lebih mudah terbakar

diperkenalkan pada tahun 1#1 halogenasi pertama dari hidrokarbon anestesi, fluroxene"

%luroxene digunakan secara klinik untuk semua umur sebelum ditarik kembali dari pasaran

karena berpotensil untuk terbakar dan meningkatkan fakta bah&a obat ini men'ebabkan

kerusakan organ" (onson et al", 1!)

*alotan disintesis pada tahun 1#1 dan diperkenalkan untuk keperluan klinis pada tahun 1#+"

agaimanapun kecenderungan deriate alkane sebagaimana halotan mempertinggi efek

disritmogenik dari epinefrin, mudah untuk mendapatkan anestesi inhalasi baru deriate dari

ether" .etox'fluran, adalah metal etil ether adalah deriate pertama diperkenalkan ke klinik pada

tahun 1+0" /alaupun obat ini tidak mempertinggi efek disritmogenik dari epinerin dan da'a

larut 'ang tinggi pada darah dan lemak hasiln'a memperpanang induksi dan kesembuhan 'ang

lama dari anestesi" ang lebih penting, metabolisme hati 'ang meningkatkan konsentrasi plasma

floride dan men'ebabkan kerusakan ginal, terutama pada penggunaan anestesi 'ang lama"

nflurane, deriate metal eter selanutn'a diperkenalkan untuk kegunaan klinik pada tahun 1!"

nfluran perbedaann'a dengan halotan tidak men'ebabkan peningkatan efek disritmia epinefrin

dan hepatotoksik" amun, efek samping pemberiann'a termasuk metabolisme floride anorganik

dan menstimulasi sistem saraf pusat sebagi fakta gelombang aktifitas elektrocepalogram (3)

pada konsentrasi tinggi" Pada pecarian obat dengan efek samping 'ang sedikit isoflurane, isomer

dari enflurane diperkenalkan pada tahun 181" bat ini mela&an metabolisme membuat

kerusakan organ tidak teradi setalah pemberiann'a"

Ane"te"i inhala"i 5nt5k "ekarang dan kede#ann!a

Pencarian farmakologi anestesi inhalasi sempurna tidak berhenti dengan memperkenalkan dan

men'ebar luaskan isoflurane" Pengeluaran halogen kecuali fluorin ditemukan cairan 'ang tidak

mudah terbakar, mereka memiliki kelarutan 'ang rendah dalam lemak mela&an metabolisme"

3


4/58

5esfluran adalah total flourin metil eter diperkenalkan pada tahun 12 dan diikuti pada tahun

14 dengan total flourin metal isopripil eter, seoflurane (egner, 146 smith et al, 1+)" 5a'a

larut 'ang rendah pada darah pada anestesi terbaru ini karena memfasilitasi induksi cepat, control

'ang tepat konsentrasi anestesi pada pemeliharaan anestesi, dan kebaikann'a cepat pada

pemilihan anestesi tidak tergantung pada durasi pemberian" 7entu saa perkembangan,

perkenalan dan penerimaan di klinik desfluran dan seoflurane berpengaruh besar di pasaran

(pembedahan ambulator' (da'care) 'ang ingin cepat sadar dengan kelarutan rendah tetapi

anestesi paten) lebih dari peningkatan farmakologi pada berbagai macam sistem organ

dibandingkan dengan isoflurane" 7antangan untuk anestesiologis memanfaatkan kegunaan

farmakokinetik obat ini dengan meminimalisi resiko (iritasi alan nafas, stimulasi sistem saraf

simpatis, produksi ) dan meningkatkan bia'a berhubungan dengan pembuatan dan

peningkatan bia'a pemberian obat ini"

Pertimangan ia!a

Peningkatan bia'a penting dipertimbangkan pada pengambilan obat baru, termasuk anestesi

inhalasi, untuk penggunaan klinik" %actor 'ang dapat mempengaruhi bia'a pada anestesi inhalasi

baru termasuk (a) hargan'a (harga per ml dari cairan) ditentukan dari pembuatann'a6 (b) sifat

anestesin'a misaln'a tekanan uap (ml uap 'ang didapatkan dari per ml cairan) 9, potensiasi,

kelarutan dan (c) kecepatan arus untuk anestesi (&eiskopf and eger, 1!)" ia'a untuk anestesi

inhalasi baru dapat diturunkan dengan menggunakan aliran 'ang lambat" $elarutan anestesi 'ang

rendah lebih pantas digunakan dengan aliran gas 'ang rendah karena da'a larut 'ang buruk lebih

baik pengontrolan konsentrasi 'ang dikirim" :elanutn'a, persediaan 'ang sedikit anestetik ini

dari gas inspirasi men'ebabkan sedikit molekul 'ang diperlukan untuk menambah gas

pernafasan kembali" Pen'impanan ini dapat menutup kerugian menurunn'a potensi obat seperti

desflurane dibandingkan dengan isofluran" :ebagai contoh desfluran 1;# dari kekuatan isofluare,

umlah desfluran harus dikirimkan untuk menopang konsentrasi aleolar minimal (.


5/58

PEN((*NAAN ANESTESI INHALASI SE2ARA %LINIS

iasan'a penggunaan anestesi inhalasi termasuk gas inorganic nitrous oxide dan cairan 'ang

mudah menguap isofluran, desfluran dan seoflurane (table 2"1) (gambar 2-2) (egner, 14,

smith et all 1+)" *alotan dan enfluran diberikan tidak teratur tetapi termasuk perbandingan

farmokologi anestesi uap semenak halotan dipelaari (tabel 2-1)(fig" 2-2)(eger, 14> smith et

al", 1+)"

airan 'ang dapat diuapkan digunakan dengan alat penguap" 7ersedia tetapi arang digunakan

anestesi inhalasi termasuk metox'flurane dan dietil eter dan c'clic h'drocarbon gas

c'clopropane" ?enon adalah gas dengan kemampuan anestesi lemah, tetapi pada penggunaan

klinik dihindari karena hargan'a 'ang mahal" (3oto et al", 200!)

Nitro5" oxide

itrous oxide dengan berat molekur rendah, baun'a manis, potensial rendah untuk terbakar dan

kelarutan dalam darah rendah (0,4+) ini kenapa penggunaann'a dikombinasi dengan opioid atau

gas uap anestesi untuk prosedur anestesi umum" /alaupun nitrus oxide tidak mudah terbakar

tetapi ini mendukung teradin'a luka bakar (euman et al", 1!)" 2 dengan kelarutan 'ang

rendah dalam darah men'ebabkan obat ini cepat masuk dalam aleolar dan darah" (lihat gambar

1-18)" fek analgesik 2 sangat menonol, tetapi ini uga dapat men'ebabkan relaksasi otot

minimal" Pern'ataan 'ang men'atakan bah&a 2 men'ebabkan mual muntah post operasi

belum dapat dipastikan, &alaupun penelitian 'ang beredar men'atakan bah&a anestesi inhalasi

meningkatkan insiden (diatia dan ka&an-ka&an, 1+6 fisher 1+6 *artung, 1+)"

Halothane

*alotan adalah suatu turunan dari alkane halogenasi dalam bentukn'a berupa cairan ernih 'ang

tidak mudah terbakar pada suhu kamar" @ap dari cairan ini memiliki bau 'ang enak dan tidak

taam" :uatu larutan sedang di dalam darah, 'ang dikombimnasikan dengan suatu kemampuan

'ang tinggi memungkinkan teradin'a serangan 'ang pesat dan pemulihan anesthesia cukup

han'a dengan menggunakan halotan saa ataupun dikombinasikan dengan oksida nitrogen

ataupun obat-obat ineksi misaln'a opioid"

*alothane dikembangkan berdasarkan prediksi-prediksi bah&a struktur halogenn'a

memberikan sifat-sifat 'ang tidak mudah terbakar, kelarutan dalam darah tingkat menengah, dan

5


6/58

uga kemampuan anestesisn'a, serta stabilitas molekuln'a" :ecara spesifik, carbon-fluorin

biasan'a dapat menurunkan tingkat kemudahan terbakar, sementara trifluorocarbon memberikan

kontribusi berupa tingkat stabilitas molekulern'a"


7/58

chlorotrifluroeth'lene" Pemurnian berikutn'a dalam pembuatan isoflurane melalui proses

distilasi bersifat kompleks dan uga mahal" Bsoflurane ditandai oleh tingkat stabilitas fisik 'ang

sangat kuat, dengan tingkat kemerosotan 'ang tidak dapat terdeteksi selama kurun &aktu # tahun

pen'impanann'a ataupun karena terpapar oleh absorben-absorben karbon dioksida ataupun sinar

matahari" 5engan tingkat stabilitas dari isoflurane 'ang kuat tersebut sehingga tidak diperlukan

penambahan Aat-Aat pelindung seperti th'mol untuk tuuan komersialn'a"

De"3l5rane

5esflurane adalah suatu enis methul eth'l ether 'ang terfluorinasi 'ang berbeda dari isoflurane

'akni pada substitusi dari satu atom flurine-n'a oleh atom chlorine 'ang ditemukan di dalam

unsur alpha-eth'l dari isoflurane" 5ibandingkan dengan chlorinasi, proses fluorinasi di sini akan

meningkatkan tekanan uap (menurunkan da'a tarik antar-molekul), sehingga akan menambah

stabilitas molekulern'a, dan menurunkan kemampuann'a" :ungguh, tekanan uap dari desflurane

ini melebihi tekanan uap isoflurane 'ang disebabkan oleh adan'a satu dari tiga faktor

pen'ebabn'a 'akni bah&a desflurane akan mendidih pada suhu kamar 'ang normal" :uatu

teknologi aporiAer baru telah mempertimbangkan sifat-sifat seperti ini, sehingga menghasilkan

suatu konsentrasi 'ang dianurkan dengan alan mengubah desflurane menadi gas (dipanaskan

dan dimasukkan aporiAer bertekanan sehingga memerlukan da'a listrik), 'ang mana kemudian

dicampur dengan aliran pencair gas segar" :atu-satun'a bukti metabolisme dari desflurane ini

adalah dengan adan'a konsentrasi-konsentrasi serum 'ang dapat diukur dan uga trifluoroacetate

urinari 'ang mana seperlima sampai dengan sepersepuluh dari 'ang dihasilkan melalui

metablisme isoflurane tersebut" $emampuan dari desrflurane seperti 'ang dikemukakan oleh

.


8/58


9/58

antitrifluoroacet'lasi" leh sebab itu, seoflurane umumn'a berbeda dari halothane, enflurane,

isoflurane, dan uga desflurane, 'ang kesemuan'a ini dimetaboliskan terhadap ac'l halide reaktif

'ang memiliki kemampuan untuk menghasilkan hepatotosisitas termasuk uga sensitifitas-silang

diantara obat-obatan tertentu ($harasch, 1#)" :eoflurane merupakan anesthetik 'ang paling

mudah menguap dengan membentuk karbon monoksida bila mendapat pemaparan absorben-

absorben karbon dioksida" erbeda sekali dengan anesthetik-anesthetik lain 'ang mudah

menguap, seoflurane akan pecah dengan hadirn'a basa-basa kuat 'ang terdapat di dalam

absorben-absorben karbon dioksida sehingga akan membentuk sen'a&a-sen'a&a 'ang bersifat

racun bagi binatang (3ambar 2-4) (:mith et al", 1+)" *asil degradasi dasarn'a adalah berupa

fluorometh'l-2-2-difluoro-1-(trifluorometh'l) in'l-ether (sen'a&a


10/58

pengembangan suatu sistem pendaurulangan xenon" .eskipun demikian, meskipun

pertimbangan-pertimbangan bia'a tersebut bisa diabaikan, tingkat penerimaan terhadap xenon

sebagai suatu bahan pengganti untuk keperluan inhalasi saat ini ('ang uga memberikan ban'ak

keuntungan-keuntungan 'ang sama dari xenon) akan lebih ban'ak didasarkan kepada bukti-bukti

bah&a tingkat morbiditas maupun mortilitasn'a 'ang kecil apabila obat-obatan ini diberikan

selama anesthesis (3oto et al", 200!)"

?enon memiliki koefisien bagi antara darah>gas sebesar 0"11# 'ang besarn'a lebih

rendah dibandingkan dengan anesthesik-anesthesik lain 'ang berguna secara klinis dan bahkan

lebih rendah dibandingkan dengan oksida nitrogen (0"4+), seoflurane (0"+), maupun desflurane

(0"42)" :eperti haln'a oksida nitrogen, anesthesia xenon 'ang berada dalam kondisi-kondisi

pertukaran gas 'ang lebih men'erupai perluasan gelembung udara tampakn'a dapat

men'ebabkan luka pada s'araf menadi lebih parah pada emboli udara pembuluh ena (.aria

dan ckmann, 200!)" 5ifusi;pen'ebaran xenon di dalam perut 'ang sangat bermasalah bisa saa

teradi, namun akan lebih ringan dibandingkan dengan oksida nitrogen (3ambar 2D#) (Eeinelt,

et al", 2001)" 5ampak minimal 'ang teradi di dalam perut ini kemungkinan akan berbeda-beda

apabila xenon berdifusi;men'ebar ke dalam rongga-rongga 'ang tidak terlalu bermasalah seperti

'ang ditunukkan melalui pneumothorax, pneumoperitoneum maupun pneumopericardium"

?enon tidak ikut memicu h'perthermia menular pada babi 'ang memiliki tingkat kerentangan

(%roeba et al", 1)" .uncul dari anesthesia xenon, dengan mengabaikan angka &aktu

anesthesia, adalah seban'ak dua sampai dengan tiga kali lipat lebih cepat dibandingkan dari

oksida nitrogen .


11/58

antagonis-antagonis .5


12/58

menghirup sedikit konsentrasi dari anestesi" /aktu reaksi tidak meningkat secara signifikan

sampai 10= sampai 20= dari nitrous oxide 'ang terhirup (3arfield et al", 1#)"


13/58

Aktivita" %e


14/58

dengan periode relaksasi otot rangka, klonus, dan opisthotonus (Eussell et al", 10)" /alaupun

sangat arang, aktiitas keang tonik klonik telah dielaskan setelah pemberian nitrous oxide pada

anak sehat 'ang lain (Fannes et al", 1)" *e&an 'ang dihilangkan ekorn'a mungkin

menunukkan keadian keang pada a&al 1# sampai 0 menit setelah penghentian nitrous oxide

tapi tidak pada anestetik olatil (:mith et al", 1)"


15/58

Aliran Darah Otak


16/58

Pada binatang, autoregulasi % pada respon untuk merubah tekanan darah sistemik

teradi selama pemberian 1 .


17/58

Protek"i "ereral

Pada penelitian he&an, iskemia fokal temporer, tidak terdapat perbedaan dalam kelainan

neurologi ketika fungsi serebral ditekan oleh isoflurane;thiopental ika tekanan darah sistemik di

(.ilde et al", 188)" Pada manusia pada endarterektomi karotis aliran darah otak 'ang

mengalami iskemia berubah penampakann'a pada 3, menadi lebih rendah selama pemberian

isoflurane dibandingkan dengan enflurane;halothande (gambar 2-10) (.ichenfelder et al", 18)"

/alaupun kelainan neurologik tidak terlalu berbeda diantara pemberian gas anestesi, data ini

men'impulkan relatif pada enflurane dan halothane, isoflurane dapat memberikan proteksi otak

(proses nekrosis 'ang dihasilkan dari iskemia otak), dan iskemia otak regional 'ang tidak

komplit selama endarterektomi karotis (/armer, 2000)" 7idak berubahn'a % dan adan'a

penurunan metabolisme 2otak 'ang diperlukan selama isoflurane menginduksi pengontrolaln

hipotensi untuk memotong aneurisma otak menginduksikan keseimbangan kebutuhan dan

ketersediaan 2 adalah suatu keuntungan 'ang dirubah pada pasien 'ang teranestesi dengan

anestesi ini" (e&man et al", 18+)"

Tekanan intrakranial


18/58

Prod5k"i 4airan "erero"#inal

nflurane meningkatkan kedua hal 'akni produksi dan resistensi untuk reabsorpsi dari :%, 'ang

mingkin memberikan kontribusi untuk memungkinkan peningkatan BP berhubungan dengan

pemberian obat tersebut ( (a)" entilasi paru 'ang dikontrol dibandingkan dengan pernapasan

spontan, (b)" pen'akit antung 'ang preexisting, (c) obat 'ang bekera langsung atau tidak

langsung pada hati" .ekanisme sirkulasi bermacam-macam, tetapi sering merefleksikan efek

anestesi inhalasi pada (a) kontraktilitas antung, (b) tonus otot polos pembuluh darah perifer dan

(c) aktiitas sistem saraf autonomic (lihat sesion mekanisme efek sirkulasi)"

Tekanan darah arterial rata/rata

*alothane, isoflurane, desflurane dan seoflurane menghasilkan dose-dependent 'ang

menurunkan tekanan arterial tengah ketika diberikan pada manusia coba (gambar 2-11) (ahalan

1+)" $emampuan menurunkan tekanan arterial tengah pada sukarela&an lebih besar dari 'ang

teradi pada stimulasi pembedahan" Peningkatan leel preoperatif secara artifisial dari tekanan

darah sistemik dapat diikuti dengan penurunan tekanan darah 'ang menadi efek farmakologi

anestesi olatil" erbeda dengan anestesi olatil 2 tidak men'ebabkan peningkatan tekanan

18


19/58

darah sistemik" (ger, 18#a6 *ombein et al", 182)" :ubstitusi 2 pada anestesi olatil

menurunkan kemampuan penurunan tekanan darah 'ang dihasilkan oleh anestesi olatil lain

dengan konsentrasi .


20/58

Perbedaann'a tidak dielaskan oleh perbedaan efek anestesi ini pada respon baroreseptor

reflek (.uAi dan bert, 1#)" Pada neonatus, pemberian isoflurane berhubungan dengan respon

reflek sinus karotis, seperti 'ang direfleksikan oleh obat 'ang menurunkan tekanan darah tidak

diiringi dengan peningkatan den'ut antung (.urat et al", 18)" Eespon den'ut antung selama

pemberian isoflurane uga dapat terlihat pada pasien usia tua, dimana isoflurane menginduksi

peningkatan den'ut antung lebih sering teradi pada pasien usia muda dan mungkin ditonolkan

oleh keberadaan obat lainn'a seperti (atropin, pancuronium) 'ang efek agolitik" 2 uga

mendepresikan sinus karotis, tetapi efek ini sulit karena keterbatasan kemampuan dan kadang

teradi secara simultan dengan pemberian obat ineksi atau inhalasi lainn'a"

25rah 0ant5ng Dan I"i Sek5n45#

*alothane, tetapi tidak termasuk isoflurane, desflurane, dan seoflurane menghasilkan dosis

'ang tergantung dengan penurunan curah antung ketika diberikan pada sukarela&an 'ang sehat

(3ambar 2-1#) (ahalan, 1+)" :eoflurane menurunkan curah antung pada 1 dan 1,# .


21/58

setengah dari 'ang disebabkan oleh anestesi olatile dengan konsentrasi 'ang sama,fek depresi

miokard in io lebih diakibatkan karena efek simpatomimetik ringan dari nitrous oxide"

Penelasan 'ang memungkinkan lainn'a dari sedikitn'a pengaruh isofluran terhadap

kontraktilitas miokard mungkin karena potensi anestesin'a relatie lebih besar dibandingkan

dengan halotan (ger 18#a)" sebagai contoh, multiple of . gas partition

coefficient untuk halotan adalah 1+8 dan 10# untuk isofluran" Bmplikasin'a adalah isofluran

lebih bersifat mendepresi otak dan sehingga saat diberikan berdasarkan .


22/58

kutaneus dan c) cepatn'a pengiriman obat, seperti pelemas otot (muscle relaxants) ke

neuromuscular unction"

D5ra"i Pemerian

Pemberian anestesi olatile selama # am atau lebih diikuti dengan perbaikan dari efek depresan

dari obat" :ebagai contoh, dibandingkan dengan pengukuran saat 1 am, konsentrasi .


23/58

disritmia antung akibat pemberian epinefrin akan ada hingga konsentrasi halotan mencapa

G0,#=" @ntuk alas an ini, interensi terapi dari halotan mungkin diperlukan untuk pengobatan

disritmia antung akibat pemberian epinefrin"

Penelasan dari perbedaan anestesi olatile ini dan potensi disritmogenik dari epinefrin

menunukkan efek obat ini pada transmisi impuls antung melalui s'stem konduksi antung"

*alotan dan isofluran keduan'a memperlambat den'ut sinoatrial node dan memperlama &aktu

konduksi *is-Purkine dan konduksi entrikel"

Interval =T4

*alotan, enfluran dan isofluran memperlama interal K7c pada $3 pasien sehat" Perubahan

'ang sama tidak teradi pada pasien dengan idiopatik sindrom long K7c interal menunukkan

generalisasi dari pasien sehat dan pasien dengan sindrom ini tidak alid" 7hiopental

memperpanang interal K7c pada pasien sehat tetapi tidak memiliki efek pada pasien dengan

long K7c interal s'ndrome" :ebalikn'a, ada laporan pasien dengan long K7c s'ndrome

mengalami pemanangan interal K7 sebagai respon terhadap pemberian seofluran" Febih auh

lagi, pada pasien sehat, pemberian seofluran, tetapi tidak propofol, men'ebabkan pemanangan

interal K7c pada $3"

%ond5k"i 0al5r Ak"e"ori

Bsofluran meningkatkan refraktori dari accessor' path&a's dan sistem konduksi atrioentrikular"

:ebalikna'a seofluran tidak memiliki efekpada atrioentricular atau accessor' pat'&a's dan

dupertimbangkan sebagai obat anestesi untuk pasien 'ang akan menalani prosedur ablatie"

Na3a" S#ontan

fek sirkulasi dari anestesi olatile selama nafas spontan berbeda selama normokapnia dan

menggnakan controlled entilation" Perbedaan ini menunukkan pengaruh dari stimulasi sis'em

saraf simpatik akibat akumulasi dari karbondioksida (asidosis respiratori) dan mempebaiki

enous return selama nafas spontan" :ebagai tambahan, karbondioksida memiliki efek relax pada

otot polos ascular perifer" 7ekanan darah sistemik dan den'ut antung meningkat serta

penurunan resistensi ascular sistemik dibandingkan dengan pengukuran selama pemberian

23


24/58

anstesi olatile dengan adan'a controlled entilation of lung untuk mempertahankan

normokapnia"

Aliran Darah %oroner


25/58

7idak seperti pada desfluran atau isofluran, respon neurosirkulasi tidak men'ertai

peningkatan konsentrasi pemberian isofluran 'ang tiba-tiba (3ambar 2-2) (bert et al", 1#)

%entanil (1,#-4,# Lg;kg BH diberikan # menit sebelum peningkatan konsentrasi desfluran

'ang tiba-tiba), esmolol (0,#;kg BH 1,# menit sebelumn'a), dan clonidin (4,! Lg;kg per oral 0

menit sebelumn'a) dapat melemahkan respon kardioaskular sementara dalam respon terhadap

peningkatan konsentrasi desfluran 'ang cepat (/eiskopf et al", 14a)" %entanil dapat merupakan

obat 'ang paling berguna secara klinis karena dapat melemahkan peningkatan den'ut antung

dan tekanan darah, memiliki efek depresan kardioaskular 'ang minimal, dan meningkatkan

sedikit sedasi postanestetik"


26/58

anestetik olatile" Pen'ekat saluran kalsium menurunkan kontraktilitas m'ocardial sehingga

menadikan antung lebih rentan terhadap efek depresan langsung dari anestetik inhalan" Pada

he&an, efek depresan dari erapamil terhadap curah antung lebih besar selama pemberian

enfluran daripada isofluran"

'ekani"me e3ek "irk5la"i

7idak ada mekanisme tunggal 'ang dapat menelaskan efek depresan dari anestesi olatile di

segala situasi" .ekanisme 'ang diusulkan meliputi (a) depresi m'okardial langsung, (b) inhibisi

aliran simpatetik sistem saraf pusat, (c) blockade ganglion autonomik perifer, (d) aktiitas refleks

sinus karotid 'ang di lemahkan, (e) penurunan pembentukan c'clic adenosine monophosphate,

(f) penurunan pelepasan katekolamin, (g) penurunan influks ion kalsium melalui saluran lambat"

7entu saa, efek inotropik negatif, asodilatasi, dan depresan pada nodus sinoatrial 'ang

dihasilkan oleh anestesi olatil mirip dengan efek 'ang dihasilkan oleh pen'ekat kalsium

(calcium entr' blocker)" $onsentrasi katekolamin plasma umumn'a tidak meningkat selama

pemberian anestesi olatil, 'ang membuktikan bah&a obat ini tidak diaktifkan dan bahkan

menurunkan aktiitas sistem saraf simpatetik pusat dan perifer"

Bsofluran unik di antara anestetik olatil lainn'a karena memiliki sifat agonis beta-

adrenergik ringan" fek ini konsisten dengan pemeliharaan curah antung, peningkatan den'ut

antung, dan penurunan tahanan askular sistemik 'ang dapat men'ertai pemberian isofluran"

fek beta agonis dari isofluran tidak didukung oleh data percobaan pada he&an 'ang gagal

menunukkan perbedaan antara anestetik olatil 'ang dengan atau tanpa blokade beta-adrenergik"

itrous oxide 'ang diberikan sendiri atau ditambahkan ke anestetik olatil dengan

konsentrasi 'ang tidak diubah menghasilkan tanda-tanda stimulasi simpatomimetik ringan 'ang

dicirikan dengan (a) peningkatan konsentrasi katekolamin plasma, (b) midriasis, (c) peningkatan

suhu tubuh, (d) diaforesis, (e) peningkatan tekanan atrium kanan, dan (f) asokonstriksi pada

sirkulasi sistemik dan pulmonal"


27/58

oksida dapat mencerminkan aktiasi nucleus otak 'ang mengatur aliran beta-adrenergik dari

: (%ukunaga dan pstein, 1!)" Eangsangan sistem saraf simpatis bisa disebabkan karena

panghambatan 2 dalam mengambil norepinerin oleh paru, men'ebabkan lebih ban'ak

neurotransmiter 'ang menempel pada reseptor (aito dan 3ills, 1!)"

Pada hal 'ang berla&anan terhadap efek simpatomimetik 'ang diteliti dengan pemberian

2 tunggal atau ditambahkan dengan anastesi olatil, 2 inhalasi dengan penambahan opioid

menghasilkan bukti penemuan penekanan sirkulasi, 'ang dikarakteristik oleh penurunan pada

tekanan darah sistemik dan curah antung dan peningkatan tekanan end-diastolik entrikel kiri

dan tahanan pembuluh darah sistemik (Fappas et al", 1#6 :toelting dan 3ibbs,1!)" *al

tersebut memungkinkan opioid menghambat efek 2 pada simpatomimetik 'ang dimediasi

secara sentral, sehingga men'ebabkan efek depresi langsung pada antung"

Protek"i 0ant5ng >Anasthetic Preconditioning)

pisode iskemia miokardial teradi sebelum periode panang dari miokardial iskemia 'ang

men'ediakan proteksi mela&an disfungsi miokardial dan nekrosis 'ang disebut sebagai ischemic

preconditioning (BP) (F'nch, 1)" Proteksi pemeliharaan dimediasi oleh penngeluaran

adenosin 'ang terikat dengan reseptor adenosin dan peningkatan aktiitas protein kinase " *asil

dari posporilasi


28/58

isoflurane dan morphin mempertinggi efek proteksi mela&an trauma iskemia miokard menadi

lebih lama daripada han'a pemberian obat secara tunggal (Fud&ig et al", 200!)

7rauma reperfusi didefinisikan sebagai trauma seluler 'ang disebabkan oleh reperfusi itu

sendiri dan tidak menadi iskemia" .ekanisme trauma reperfusi 'ang reersibel adalah termasuk

disaritmia antung, disfungsi kontraktilitas (memperlambat) dan trauma mikroaskular (Eoss dan

%oex, 1)" Pada miokardium, efek 'ang sama ditimbulkan dengan anastesi olatil pada

endotelium askular 'ang menghasilkan proteksi dari iskemia pada aringan lain" onersel',

anastesi intraena mungkin memiliki efek 'ang menghilangkan efek BP dan perla&anan

proteksi pada trauma reperfusi seperti 'ang dihasilkan oleh pembukaan kanal $


29/58

mekanisme penurunan oksigenasi selama entilasi satu paru pada pasien 'ang menghirup

hatotane;isoflurane, namun belum dikonfirmasi secara elas (3ambar" 4+-4)" Perubahan P a2

pada intra operatif dan insiden komplikasi pulmonar' post operasi tidak berbeda pada pasien

'ang dianestesi menggunakan halothane, enflurane atau isoflurane (3old et al," 18!)

Pola Perna#a"an


30/58

antara 1,# dan 2,0 .


31/58

al", 18a)" :elain itu kelengkungan dan posisi karbon dioksida pada kura kembali normal

setelah pemberian anestesi olatile selama # am (Fam et al", 182)" $emungkinan hal ini

disebabkan oleh efek depresi entilasi anestesi olatile dalam kurun &aktu 'ang belum

diketahui"

'ekani"me De#re"i


32/58

Re"#on &entila"i Terhada# Hi#ok"emia

:eluruh anestesi inhalasi, termasuk nitrogen oksida menekan respon entilasi terhadap

hipoksemia 'ang normaln'a dimediasi oleh badan karotid" :ebagai contoh, 0,1 .


33/58

atas" Pada 1 .


34/58

anestesi, dimana penting untuk melihat adan'a hipoksia hepatosit 'ang merupakan mekanisme

'ang signifikan pada etiologi multifaktorial pada disfungsi hati postoperasi"

Drug Clearance


35/58

vulnerable terhadap penurunan suplai oksigen hepatik 'ang disebabkan oleh entilasi 'ang

diinduksi anestesi atau sirkulasi 'ang menurunkan penghantaran oksigen hepatik"


36/58

dengan diagnosis hepatitis halothane (lliot dan :trunin, 1!"


37/58

oleh halothane, diikuti dengan enflurane dan arang dengan isoflurane" 5esflurane

dimetabolisme bahkan lebih sedikit dibandingkan dengan isoflurane dan dari titik hepatotoksik

'ang dimediasi imun enflurane bahkan sangat aman karena ia memiliki formasi tambahan 'ang

lebih sedikit" amun, meskipun seumlah kecil dari tambahan dapat mamicu teradin'a

hepatotoksik masif khususn'a ika pasien sebelumn'a pernah tersensitisasi terhadap protein

trifluroasetil sebagai tambahan, hepatotoksik setelah dilakuakn anestesi dengan desflurane telah

dielaskan pada pasien 'ang sebelumn'a tersensitisasi dengan terpapar terhadap halothane 1#

tahun dan 12 tahun sebelumn'a" 3agal hati fulminan berhubungan dengan konsentrasi P 2


38/58

:truktur kimia seoflurane, tidak seperti anestetik florin olatil 'ang lain, menunukkan ia tidak

bisa mengalami metabolisme menadi acet'l menunukkan seoflurane tidak menghasilkan

teradin'a protein hati niflouroacet'l dan maka dari itu tidak bisa menstimulasi pembentukan

antibodi protein anti trifluoroacet'l" 5alam hal ini seoflurane berbeda dari halothane, enflurane

dan desflurane, 'ang semuan'a dimetabolisme menadi metabolit acet'l halide reaktif" .aka dari

itu, tidak seperti anestesi fluorin olatil 'ang lain seoflurane diperkirakan menghasilkan

hepatotoksik 'ang dimediasi imun atau mengakibatkan sensitiitas silang pada pasien 'ang

sebelumn'a terpapar halothane" Faporan kasus 'ang arang dari hepatotoksik seoflurane adalah

tanpa penelasan atau tanpa pen'ebab dan efek"

ompound < adalah hepatotoksik pada binatang, tapi konsentrasi 'ang ada pada sirkuit

nafas anestesia adalah auh diba&ah kadar toksik dari binatang" amun peningkatan kecil pada

alanin aminotransferase plasma telah diamati pada sukarela&an 'ang menerima seoflurane

untuk periode &aktu 'ang lama selama pemberian compound < sebesar 41 ppm" Perubahan 'ang

sama pada konsentrasi transaminase plasma tidak teradi pada sukarela&an 'ang menerima

desflursne" Bni menunukkan adan'a kerusakan hati sementara 'ang terbatas pada indiidu 'ang

diobati dengan seoflurane" :ebalikn'a, 'ang lain mengamati perbedaan pada perubahan enA'm

fungsi hati pada pasien 'ang menerima anestesi seoflurane dibandingkan isoflurane ($harasch

et al", 1)"

E)E% PADA (IN0AL

Volatile anestheticsmenghasilkan efek 'ang sesuai dosis pada menurunn'a aliran darah ginal,

tingkat filtrasi glomerulus, dan produksi urin" Perubahan ini bukan merupakan hasil dari

pelepasan hormon asopressin arginin tapi lebih mencerminkan efek dari volatile anesthetics

pada tekanan darah sistemik dan curah antung (cardiac output)" *idrasi preoperatif dapat

melemahkan atau menghilangkan beberapa perubahan pada fungsi ginal 'ang berhubungan

dengan volatile anesthetics" %ungsi ginal setelah dilakukan transplantasi ginal biasan'a tidak

begitu mencerminkan adan'a pengaruh dari volatile anesthetics 'ang digunakan"

)l5oride/ind54ed Ne#hrotoxi4it!

Fluoride-induced nephrotoxicity (poliuria, hipernatremia, hiperosmolaritas, peningkatan

kreatinin plasma, ketidakmampuan mengkonsentrasikan urin) pertama kali ditemukan pada

38


39/58

pasien setelah mendapatkan methox'flurane, 'ang melalui metabolisme 'ang berlebihan (0=

dari dosis 'ang diabsorbsi) menadi fluoride inorganic, 'ang nantin'a berperan sebagai toksin

bagi ginal" Pada pasien ini, tidak ada efek pada ginal 'ang ditemukan saat konsentrasi fluoride

plasma puncak (peak plasma fluoride) G40 Im;liter6 toksisitas subklinis teradi saat konsentrasi

fluoride plasma puncak C80 Im;liter" 7eori nefrotoksisitas methox'flurane telah diperluas

denganfluorinated volatile anesthetics 'ang lain &alaupun tidak ada data 'ang mendukung teori

ini" Febih auh lagi, konsentrasi fluoride plasma #0 Im;liter telah dianggap sebagai indikator

kemungkinan teradin'a toksisitas ginal karena volatile anesthetics" .eskipun demikian, seluruh

volatile anesthetics telah diperkenalkan setelah methox'flurane menalani pengurangan

metabolisme secara signifikan, dan berkurangn'a solubilitas dibandingkan dengan

methox'flurane 'ang berarti bah&a seumlah kandungan anestesi ini diekspirasikan dan tidak

mengalami metabolisme di hepar menadi fluoride" 7idak adan'a toksisitas pada ginal &alaupun

konsentrasi fluoride plasma puncak lebih dari #0 Im;liter setelah pemakaian enflurane atau

seoflurane menandakan bah&a konsentrasi puncak ini sendiri tidak dapat diterima sebagai

indikator teradin'a nefrotoksisitas karena fluoride setelah pemakaian volatile anesthetics

erkurangn'a kemampuan mengkonsentrasikan urin 'ang reersible ditemukan pada beberapa

sukarela&an 'ang tidak ada keluhan setelah pemakaian lama dari enflurane (8 am) mungkin

mencerminkan bah&a produk degradasi alkalin dari enflurane 'ang dikonugasi menadi bahan

thiol, membentuk !-conjugates" Bnduksi enAim, obesitas, dan disfungsi ginal 'ang sudah ada

sebelumn'a tampak sebagai faktor risiko untuk nefrotoksisitas enflurane"

Sevo3l5rane

:eoflurane dimetabolisme menadi fluoride inorganik dan konsentrasi fluoride plasma puncak

secara konsisten melebihi kadar puncak tersebut 'ang teradi setelah pemberian enflurane dengan

dosis sebanding" /alaupun konsentrasi fluoride plasma puncak lebih tinggi dibandingkan dengan

enflurane, anestesi lama dengan seoflurane tidak mengganggu fungsi konsentrasi ginal seperti

ealuasi dengan ui desmopressin 1 dan # hari postanestesi pada sukarela&an 'ang tidak ada

keluhan" Pada penelitian 'ang sama, 2 pasien 'ang menerima enflurane mengalami gangguan

sementara pada kemampuan konsentrasi ginal &alaupun konsentrasi fluoride plasma puncak

lebih rendah dibandingkan dengan pasien 'ang mendapatkan seoflurane" 5ari penelitian 'ang

39


40/58

lain, tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kemampuan mengkonsentrasikan urin setelah

pemberian enflurane (+ .


41/58

nefrotoksin 'ang bergantung pada dosis bagi tikus 'ang men'ebabkan cedera tubulus ginal

proksimal pada konsentrasi #0 100 ppm" $onsentrasi compound < 'ang akan berakibat fatal

bagi #0= tikus setelah ! am paparan adalah 400 ppm" Pada pasien, konsentrasi maksimal rata-

rata dari compound < pada anesthesia breathing circuit averages 1", 8"1, dan 2"1 ppm selama

fresh gas flo"s 1, !, dan + liter per menit" :elama closed-circuit anesthesia dengan seoflurane

diberikan pada pasien 'ang menalani operasi lebih dari # am, konsentrasi rata-rata compound

anestesi inhalasi final.doc

Documents