referat luka

7/24/2019 Referat Luka

1/40

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

REFERAT

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian IlmuPenyakit Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Diajukan Kepada :

Pembimbing :Dr Ir!"n S#"$ri% S&B

Disusun Oleh :

K'n()i R")m"!"(i H*A+,++*-

Ke&"ni(er""n K%ini. De&"r(emen I%m' Pen#".i( Be/")

FAKULTAS KEDOKTERAN 0 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

R'm") S".i( Um'm D"er") T'g're12 Sem"r"ng

1


2/40

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT BEDAH

Presentasi reerat dengan judul :

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Di3'3'n O%e):

Kunthi Rahma!ati "#$%&%%#'

Te%") /i3e('1'i 2%e) Pembimbing:

N"m" &embimbing T"n/" T"ng"n

Dr( Ir!an Syahril Sp(B (((((((((((((((((((((((((((

2


3/40

B$B &

P)*D$"U+U$*

+atar ,elakang

+uka yang tidak sem,uh dalam !aktu yang lama- dengan ,er,agai

etiologi merupakan masalah yang sering ditemukan dalam ,er,agai disiplin

ilmu kedokteran( Kejadian ini salah satu sum,er mor,iditas- meningkatkan

angka mortalitas- penye,a, kerusakan psikologis pada penderita-

meningkatkan anggaran ,iaya pengo,atan- kehilangan jam kerja pada

penderita dalam usia produkti(

Penyem,uhan luka se.ara perdeinisi adalah per,aikan atau

penyusunan kem,ali jaringan/organ yang rusak- terutama kulit( $danya luka

akan mengaktikan proses sistemik yang meru,ah ungsi isiologis yang

dapat melampaui kondisi lo.al pada daerah yang mengalami luka(

Proses penyem,uhan luka dapat ,erlangsung .epat atau lam,at(

0epat atau lam,atnya tergantung ,anyak aktor- antara lain1 adanya ineksi-

status nutrisi- keadaan luka itu sendiri- serta pem,erian o,at2o,atan (

Ber,agai pendapat tentang pera!atan luka sering di,i.arakan khususnya

pera!atan luka yang di,ersihkan dengan Sodium 0lorida dan Po3idine

Iodine &%4 namun reaksi yang di tim,ulkan oleh ,ahan terse,ut ,elum

,anyak di,ahas( Pera!atan luka dengan menggunakan anti septik le,ih kita

kenal dan sering digunakan pada ,anyak rumah sakit(

Penyem,uhan luka se.ara isiologis terjadi dengan .ara yang sama

pada semua pasien- dengan sel kulit dari jaringan kem,ali se.ara .epat atau

lam,at(

3


4/40

BAB II

PEMBAHASAN

KONSEP LUKA

&(&( Deinisi

+uka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan yang

dise,a,kan ,anyak hal atau ,er,agai aktor( +uka adalah kerusakan

kontinuitas jaringan atau kuit- mukosa mam,ran dan tulang atau organ tu,uh

lain( +uka adalah gangguan dari kondisi normal pada kulit

&(#( 5enis2jenis luka

+uka sering digam,arkan ,erdasarkan ,agaimana .ara mendapatkan

luka itu dan menunjukan derajat luka

&(#(&( Berdasarkan derajat kontaminasi

a( +uka ,ersih

+uka ,ersih adalah luka yang tidak terdapat inlamasi dan ineksi-

yang merupakan luka sayat elekti dan steril dimana luka terse,ut ,erpotensi

untuk terineksi( +uka tidak ada kontak dengan oroaring-traktus respiratorius

maupun traktus genitourinarius( Dengan demikian kondisi luka tetap dalam

keadaan ,ersih( Kemungkinan terjadinya ineksi luka sekitar &4 2 64(

,( +uka ,ersih terkontaminasi

+uka ,ersih terkontaminasi adalah luka pem,edahan dimana saluran

pernaasan- saluran pen.ernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi

terkontrol( Proses penyem,uhan luka akan le,ih lama namun luka tidak

4


5/40

menunjukkan tanda ineksi( Kemungkinan tim,ulnya ineksi luka sekitar 74 2

&&4(

.( +uka terkontaminasi

+uka terkontaminasi adalah luka yang ,erpotensi terineksi spillage

saluran pernaasan- saluran pen.ernaan dan saluran kemih( +uka menunjukan

tanda ineksi( +uka ini dapat ditemukan pada luka ter,uka karena trauma atau

ke.elakaan 8luka laserasi9- raktur ter,uka maupun luka penetrasi(

Kemungkinan ineksi luka &%4 2 &4(

d( +uka kotor

+uka kotor adalah luka lama- luka ke.elakaan yang mengandung

jaringan mati dan luka dengan tanda ineksi seperti .airan purulen( +uka ini

,isa se,agai aki,at pem,edahan yang sangat terkontaminasi( Bentuk luka

seperti perorasi 3isera- a,ses dan trauma lama(

&(#(# Berdasarkan Penye,a,

" Vulnus ekskoriasi atau luka le.et/gores adalah .edera pada permukaan

epidermis aki,at ,ersentuhan dengan ,enda ,erpermukaan kasar atau run.ing(

+uka ini ,anyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti ke.elakaan lalu

lintas- terjatuh maupun ,enturan ,enda tajam ataupun tumpul(

5


6/40


7/40

4 Vulnus laseratum atau luka ro,ek adalah luka dengan tepi yang tidak

,eraturan atau .ompang .amping ,iasanya karena tarikan atau goresan ,enda

tumpul( +uka ini dapat kita jumpai pada kejadian ke.elakaan lalu lintas

dimana ,entuk luka tidak ,eraturan dan kotor- kedalaman luka ,isa menem,us

lapisan mukosa hingga lapisan otot(

;am,ar 7(


8/40

e Vulnus morsumadalah luka karena gigitan ,inatang( +uka gigitan he!an

memiliki ,entuk permukaan luka yang mengikuti gigi he!an yang menggigit(

Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan he!an terse,ut(

;am,ar 6( (


9/40

&(7( Penyem,uhan +uka

Berdasarkan !aktu penyem,uhan luka- maka luka di ,agi menjadi :

a( +uka akut adalah luka trauma yang ,iasanya segera mendapat penanganan

dan ,iasanya dapat sem,uh dengan ,aik ,ila tidak terjadi komplikasi(

Kriteria luka akut adalah luka ,aru- mendadak dan penyem,uhannya

sesuai dengan !aktu yang diperkirakan( 0ontohnya adalah luka sayat-

luka ,akar- luka tusuk(

,( +uka Kronik

+uka akut adalah luka yang ,erlangsung lama atau sering tim,ul kem,ali8rekuren9 atau terjadi gangguan pada proses penyem,uhan yang ,iasanya

dise,a,kan oleh masalah multi aktor dari penderita( Pada luka kronik

luka gagal sem,uh pada !aktu yang diperkirakan- tidak ,erespon ,aik

terhadap terapi dan punya tendensi untuk tim,ul kem,ali( 0ontohnya

adalah ulkus tungkai- ulkus 3ena- ulkus arteri 8iskemi9- penyakit

3askular perier ulkus deku,itus- neuropati perier ulkus deku,itus

8Briant- #%%9

;am,ar ( +ama Penyem,uhan +uka

Tu,uh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi

dan mamulihkan dirinya( Peningkatan aliran darah kedaerah yang rusak-

9


10/40

mem,ersihkan sel dan ,enda asing serta perkem,angan a!al seluluer ,agian

dari proses penyem,uhan luka( Proses penyem,uhan terjadi se.ara normal

tanpa ,antuan- !alaupun ,e,erapa ,ahan pera!atan dapat mem,antu untuk

mendukung proses penyem,uhan( Se,agai .ontoh- melindungi area luka yang

,e,as dari kotoran dengan menjaga ke,ersihan-dapat mem,antu untuk

meningkatkan penyem,uhan jaringan(

Penyem,uhan luka dideinisikan oleh Wound Healing Society (WHS)

se,agai suatu yang kompleks dan dinamis se,agai aki,at dari pengem,alian

kontinitas dan ungsi anatomi( Berdasarkan ?"S suatu penyem,uhan luka

yang ideal adalah kem,ali normalnya struktur - ungsi dan anatomi kulit(

Batas !aktu penyem,uhan luka ditentukan oleh tipe luka dan lingkungan

instrinsik maupun ekstrinsik( Penyem,uhan luka ,isa ,erlangsung .epat( Pada

luka ,edah dapat diketahui adanya sintesis kolagen dengan melihat adanya

jem,atan penyem,uhan di,a!ah jahitan yang mulai menyatu( 5em,atan

penyem,uhan ini mun.ul pada hari kelima sampai ketujuh post operasi .

5ahitan ,iasanya diangkat pada saat sudah terlihat adanya tensilstrengt yang mendekatkan tepi luka( Pengangkatan jahitan ini tergantung usia-

status nutrisi dan lokasi luka( 5ahitan ,iasanya diangkat pada hari ke enam

sampai ketujuh post operasi untuk menghindari ter,entuknya ,ekas jahitan

(suture marks) !alaupun pem,entukan kolagen sampai jahitan menyatu

,erakhir hari ke2#& ( Kolagen se,agai jem,atan penyem,uhan ini mun.ul

pada hari ke26 sampai ke2 post operasi( Bila le,ih dari hari ,erarti terjadi

perlam,atan sintesis kolagen yang ,erarti penyem,uhan luka lam,at

Suatu luka ,ersih akan tetap ,ersih ,ila dilakukan persiapan operasi

yang ,aik dan tehnik pem,edahan yang ,aik serta pera!atan luka post operasi

yang ,aik pula( Pem,erian anti,iotik peroral yang adekuat mampu men.egah

10


11/40

terjadinya ineksi sehingga meski tanpa .airan antiseptik proses penyem,uhan

luka dapat tetap terjadi

&(7(&( Proses penyem,uhan luka yang alami :

a( @ase inflamasi atau lag Phase

Berlangsung pada hari ke 26( $ki,at luka terjadi pendarahan( Ikut

keluar trom,osit dan sel2sel radang( Trom,osit mengeluarkan prostaglandin-

trom,oksan- ,ahan kimia tertentu dan asam amino tertentu yang

mempengaruhi pem,ekuan darah- mengatur tonus dingding pem,uluh darahdan kemotaksis terhadap leukosit(

Terjadi vasokonstriksi dan proses penghentian darah( Sel redang keluar

dari pem,uluh darah se.ara diapedesis dan menuju daerah luka se.ara

kemotaksis( Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamlin yang

meninggikan permea,ilitas kapiler- terjadi aksudasi .airan edema( Dengan

demikian tim,ul tanda2tanda radang( +eukosit- limosit dan monosit

menghan.urkan dan memakan kotoran maupun kuman 8prosespagositosis9(

Pertautan pada ase ini hanya oleh fibrin- ,elum ada kekuatan

pertautan luka sehingga di se,ut ase tertinggal (lag phase).

,( @aseproliferasi atau fibroblast

Berlangsung dari hari ke2> sampai dengan 7 minggu( Terjadi proses

prolierasi dan pem,entukan i,ro,last 8menghu,ungkan sel2sel9 yang ,erasal

dari sel2sel mesenkim(

Fibroblas menghasilkan mukopolisakarid dan serat kolangen yang

terdiri dari asam2asam amino glisin prolin dan hidroksiprolin.

11


12/40

!ukopolisekarid mengatur deposisi serat2serat kolangen yang akan

mempertautkan tepi luka(

Serat2serat ,aru di,entuk- diatur- mengkerut- yang tak diperlukan

dihan.urkan- dengan demikian luka mengkerut/menge.il(

Pada ase ini luka diisi oleh sel2sel radang- fibroblas- serat2serat

kolagen- kapiler2kapiler ,aru1 mem,entuk jaringan kemerahan dengan

permukaan tak rata dise,ut jaringangranulasi(

)pitel sel ,asal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menutupidasar luka- tempat diisi hasil mitosis sel lain( Proses migrasi epitel hanya

,erjalan kepermukaan yang rata atau le,ih rendah- tidak dapat naik

pem,entukan orignan granulasi ,erhenti setelah seluruh permukaan luka

tertutup epitel dan mulailah proses pende!asaan penyem,uhan luka :

penyatuhan kem,ali- penyerapan yang ,erle,ih(

.(Fase remondeling ataufase resorpsi

Dapat ,erlangsung ,er,ulan2,ulan dan ,erakhir ,ila tanda radang

sudah hilang( Parut dan sekitarnya ,er!arna pu.at- tipis- lemas- tak ada rasa

sakit maupun gatal(

Berlangsung dengan sintesis kolagen oleh fibroblas hingga struktur

luka menjadi utuh( Penyem,uhan luka se,agai suatu proses yang kompleks

dan dinamis se,agai aki,at dari penyem,uhan kontinuitas dan ungsi anatomi(

Penyem,uhan luka yang ideal adalah kem,ali normal strukturnya-

ungsinya dan penampilan anatomi kulit( Batas !aktu penyem,uhan luka di

tentukan oleh tipe luka dan lingkungan ekstrinsik maupun intrinsik (Wound

Healing Society).

12


13/40

Pada luka ,edah dapat di ketahui adanya sintesis kolagen dengan

melihat adanya jem,atan penyem,uhan di,a!ah jahitan yang mulai menyatu(

5em,atan penyem,uhan ini mun.ul pada hari ke : 62 pas.a operasi

5ahitan ,iasanya diangkat pada saat sudah terlihat adanya hasil yang

mendekati tepi luka( Pengangkatan jahitan itu tergantung usia- status nutrisi

dan lokasi luka( 5ahitan ,iasa diangkat pada hari ke >2 proses operasi untuk

menghindari ter,entuknya ,ekas jahitan !alaupun pem,entukan kollagen

samapai jahitan menyatu ,erakhir hari ke2#&

Suatu luka yang ,ersih ,ila dilakukan persiapan dan pem,edahan yang

,aik serta pera!atan pas.a operasi yang ,aik pula maka luka akan tetap

,ersih( Pem,erian anti,iaotik peroral yang adekuat mampu men.egah

terjadinya ineksi sehingga meski tanpa .airan anti septik proses

penyem,uhan luka tetap dapat terjadi(

13


14/40

;am,ar A( @ase Penyem,uhan +uka

&(7(# Prinsip Penyem,uhan +uka

Prinsip penyem,uhan luka mengikuti ase penyem,uhan luka menurut

S.h!at 8#%%%9 yaitu:

a( Koagulasi

Terjadinya luka ,aik yang ,ersiat traumati. atau yang ter,entuk pada

pem,edahan menye,a,kan perdarahan dari pem,uluh darah yang rusak(

14


15/40

Vasokonstriksi segera terjadi se,agai aki,at dilepaskannya katekolamin

kedalam lingkungan .edera( "rakinin serotonin dan histamine merupakan

senya!a vaso aktif lain yang dilepas oleh sel mast kejaringan sekitar(

Senya!a2senya!a ini menga!ali peristi!a diapedesis yaitu keluarnya sel2sel

intra3as.ular kedalam ruang ekstravaskular yang rusak( Suatu ,ekuan darah

ter,entuk dari trom,osit yang dikeluarkan dari ekstravasasi darah(

@aktor2aktor pem,ekuan yang dilepaskan dari trom,osit

menghasilkanfibrin yang ,ersiat hemostatik dan mem,entuk suatu jaringan

yang akan menampung migrasi le,ih lanjut sel2sel inlamasi dan fibroblast.

Fibrin merupakan produk akhir dari aliran proses pem,ekuan( Tanpa kerja

fibrin ini maka kekuatan akhir dari suatu luka akan ,erkurang( Trom,osit juga

penting dalam menghasilkan sitokin esensial yang dapat mempengaruhi

peristi!a penyem,uhan luka(

,( Inlamasi

@ase inlamasi dimulai dengan migrasi leukosit kedalam luka(

+eukosit polimorfonuklear akan mendominasi luka dalam #= jam pertama-

diikuti oleh makroag dalam jumlah yang ,anyak- dan kemudian limosit( Sel2

sel radang ini mengatur per,aikan matriks jaringan ikat dengan melepaskan

,er,agai ma.am sitokin- yang se,elumnya dikenal se,agai Caktor

pertum,uhan(

c. Fibroplasia

Fibroplasia adalah ase penyem,uhan luka yang ditandai oleh sintesis

kolagen( Sintesis kolagen dimulai #= jam pertama setelah .edera- namun tidak

akan men.apai pun.ak hingga 6 hari kemudian( Setelah hari sintesi kolagen

akan ,erkurang se.ara perlahan2lahan( #emodeling luka menga.u pada

keseim,angan antara sintesis kolagen dan degradasi kolagen( Pada saat

15


16/40

sera,ut kolagen tua diuraikan oleh kolagenasejaringan- sera,ut ,aru di,entuk

dengan kepadatan pengerutan yang makin ,ertam,ah( Proses ini akan

meningkatkan kekuatan potensial dari jaringan parut(

d. Sitokin

Sitokin memungkinkan ,erjalannya seluruh interaksi antar sel( Mereka

juga ,erperan penting dalam penatalaksanaan penyem,uhan luka( 0ontohnya

sitokin ikut mengatur peranan dan pengaturan fibrosis penyem,uhan luka

kronik- .angkokan kulit- vaskularisasi- peningkatan kekuatan tendon dan

tulang setelah per,aikan(

e. Meta,olisme matriks ekstraseluler

!atriks ekstraseluler merupakan suatu struktur yang kompleks-

dimana ,er,agai jenis sel dan komponen ,erinteraksi( $olagen merupakan

komponen utama dari matriks ekstraseluler- dari semua jaringan lunak-

tendon- ligament dan matriks tulang(

f. Sintesis kolagen

Sintesis kolagen dimulai dengan transkrip %&' menjadi m#&'. ranslasi

m#&' ,erlangsung pada ribosom di reticulum endoplasma yang kasar(

$olagen ,er,eda dengan protein lain karena kolagen akan mengalami

,e,erapa modiikasi jika telah men.apai lingkungan ekstraseluler( Disini

terjadi pengerutan kolagen untuk mem,entuk i,ril dan sera,ut kolagen(isil

oksidase merupakan enim yang diperlukan untuk pengerutan kolagen( 5adipada sintesis kolagen terjadi sintesa protein tingkat tinggi- sehingga tu,uh

memerlukan asupan protein yang ,anyak dalam makanan yang dimakan(

16


17/40

g. %egradasi kolagen

%egradasi kolagen atau penguraian kolagen dia!ali oleh enim2enim

yang sangat spesiik yang dise,ut kolagenase jaringan yang dihasilkan oleh

,er,agai sel- termasuk sel radang-fibroblast dan sel epitel( Kolagenase masih

dalam ,entuk tidak akti dan harus diaktikan oleh protein seperti plasmin(

Setelah kolagenase menjadi akti- enim dapat diham,at dengan

mengga,ungkannya dengan protein plasma dan jaringan yaitu makroglobulin

alfa2#(

h( Su,stansi dasar

Su,stansi dasar terdiri dari proteoglikan dan glikosaminoglikan.

Kom,inasi kartilago dan proteoglikan ,erungsi se,agai peredam syok

molekuler( Keduanya juga ,erperan menjaga kelem,apan dan mengeluarkan

sitokin. $sam hialuronat mem,erikan linkungan yang .air untuk

mempermudah gerakan sel yang .epat dan diferensiasi sel( $sam ini tim,ul

dini dan ,ertahan untuk sementara !aktu setelah .edera pada orang de!asa-

namun ,ertahan le,ih lama pada kulit dan luka di janin(

i( Kontraksi luka

Kontraksi luka merupakan salah satu tenaga mekanis tu,uh yang

paling kuat( Pada luka ter,uka ditemukan sel2sel mirip i,ro,last yang

,erkontraksi( Sel2sel ini memiliki komponen otot polos dalam sitoplasmanya

serta memiliki siat2siatfibroblast lainnya(

*. +pitelisasi

Sel epitel ,erungsi untuk menutupi semua permukaan kulit yang

terpapar dengan lingkungan luar( Kulit merupakan suatu .ontoh dari proses

17


18/40

epitelisasi tetapi mekanisme per,aikan epitel adalah sama diseluruh tu,uh(

+apisan luar kulit yaitu epidermis terdiri dari epitel ,erlapis gepeng yang

melindungi kulit dari kehilangan .airan- invasi ,akteri dan trauma( +uka

kete,alan partial akan sem,uh melalui proses epitelisasi. Terdapat dua

enomena utama dalam proses epitelisasi yaitu : migrasi dan mitosis( Setelah

epitel rusak akan ter,entuk ,ekuan darah( Keropeng merupakan ,ekuan darah

yang mengering yang melindungi dermis di,a!ahnya( Migrasi sel epitel

menga!ali proses per,aikan dan tidak ,ergantung pada mitosis epitel( Sel2sel

yang ,ermigrasi ,erasal dari tepi luka dan polikel ram,ut serta kelenjar

se,asea didasar luka( +ukasuperficial dan tidak mele!ati membrane basalis

akan sem,uh dengan regenerasi yang .epat( +uka yang menem,us membrane

basalis seperti luka ,akar akan sem,uh melalui proses epitelisasi tapi lama

dan hasilnya seringkali memuaskan(

Proses migrasi selalu dimulai dari stratum basalis dari epitel dan

kelenjarsebasea serta olikel ram,ut yang terletak le,ih dalam( Sel2sel akan

memipih dan mem,entuk tonjolan2tonjolan kesekitarnya( Sel ini akan

kehilangan perlekatan dengan sel ,asal disekitarnya dan mulai ,ermigrasi(

Be,erapa hari setelah migrasi dimulai- sel akan istirahat dan mem,elah diri(

Setelah permukaan kulit ditutupi oleh sel2sel epitel- sel2sel ini akan

kem,ali kefenotipik yang normal(+petelisasi yang ,erhasil- diperluas dengan

mempertahankan permukaan kulit agar tetap lem,a, dan tidak kering(

Keropeng alami mungkin .ukup ,aik untuk tujuan ini- ,ahan penutup yang

tidak lengket sangat ,aik untuk mempertahankan permukaan kulit tetap

lem,a, dan dapat meningkatkan proses epitelisasi se.ara ,ermakna(

18


19/40

k( *utrisi

*utrisi yang tidak adekuat dapat mengganggu proses penyem,uhan(

Misalnya pengham,atan respon imun dan opsonisasi ,akteri( Deisiensi asam

askor,at merupakan penye,a, gangguan penyem,uhan luka yang paling

sering( $sam askor,at merupakan suatu koaktor dalam hidroksilasi prolin

menjadi asam aminohidroksi prolinpadasintesis kolagen dalam penam,ahan

molekul oksigen( 5aringan parut lama- memiliki aktiitas kolagenase yang

le,ih tinggi dari pada kulit normal( Oleh se,a, itu pada pasien skorbut-

jaringan parut akan retak le,ih dahulu di,andingkan kulit normal( Terapi

penggantian 3itamin . se.ara agresi harus segera dilakukan setelah tauma

mayor unutk men.egah komplikasi penyem,uhan luka(

Eat ,esi merupakan unsure yang penting untuk penyem,ahan luka

yang sesuai( Besi jaga diperlukan untuk ,erlangsungnya hidroksilase reisdu

prolin( Kalsium dan magnesium di,utuhkan untuk akti3asi kolagenase dan

sintesis protein se.ara umum( @aktor esensial lain untuk penyem,uhan luka

adalah suplai oksigen yang adekuat( Ke,anyakan penyem,uhan luka yangkronik dapat diatasi se.ara eekti dengan meningkatkan oksigenisasi

jaringan(

&(7(7( @aktor yang mempengaruhi penyem,uhan luka

a( @aktor yang memper.epat penyem,uhan luka terdiri dari :

&9( Pertim,angan perkem,angan

$nak dan orang de!asa le,ih .epat le,ih .epat penyem,uhan luka

daripada orang tua( Orang tua le,ih sering terkena penyakit kronis- penurunan

ungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari aktor pem,ekuan darah

19


20/40

#9( *utrisi

Pentingnya gi,i yang baik dalam penyembuhan luka dan penerimaan promosi

kesehatan secara luas telah didapat namun prioritas masih tetap rendah dalam

pera-atan kesehatan dan kurangnya *umlah pasien yang menerima penilaian gi,i.

Praktisi harus men*adi lebih menguasai tentang peran gi,i dalam promosi

penyembuhan luka.

20


21/40

;am,

ar & : @ase penyem,uhan luka dan nutrisi yang ,erperan pada tiap ase

;ii yang ,aik akan mendukung penyem,uhan- penundaan kekurangan gii-

mengham,at dan men.egah komplikasi( dukungan gii merupakan dasar untukpera!atan pasien dan ke,utuhan ,er3ariasi pada pasien se.ara indi3idu(

Se,elum kita meneliti pentingnya penilaian gii- kita perlu melihat pada

nutrisi yang memiliki peran penting dalam proses penyem,uhan:

21


22/40

, Pr2(ein

Deplesi protein dapat mempengaruhi tingkat dan kualitas

penyem,uhan luka7( Terjadi peningkatan ke,utuhan protein pada daerah luka-

Peningkatan jauh le,ih meningkat pada saat terjadi sepsis atau stres( Protein

diperlukan se,agai ,agian dari proses inlamasi- dalam respon keke,alan

tu,uh dan dalam pengem,angan jaringan granulasi( Protein utama yang

disintesis selama proses penyem,uhan adalah kolagen- dan kekuatan kolagen

menentukan kekuatan luka(

Bahkan dalam jangka pendek asupan protein yang rendah dapat

mengaki,atkan penundaan penyem,uhan luka se.ara signiikan( Kekurangan

protein juga dapat mempengaruhi reno3asi dari luka( Dalam kasus2kasus

ekstrim hypoal,uminaemia 8protein al,umin serum rendah9- kekurangan

asupan protein dalam periode lama dapat mengaki,atkan terjadinya edema(

$sam amino arginin menjadi ,agian terpenting selama kondisi stres

,erat( "al ini ,anyak terdapat dalam struktur kolagen- dan meningkatkan

kekuatan tariknya( Meta,olisme arginine juga terkait dengan produksi oksidanitrat- yang mempunyai kemampuan ,akterisidal- dan juga mem,antu

penyem,uhan luka melalui peru,ahan mikro3askuler dan hemodinamik(

* K"rb2)i/r"(

Se,agai ,agian dari proses penyem,uhan tu,uh memasuki ase

hypermeta,oli.- di mana terdapat peningkatan ke,utuhan kar,ohidrat( Segala

aktiitas seluler dipengaruhi oleh $TP yang diperoleh dari glukosa

8kar,ohidrat9- sehingga penyediaan energi untuk respons inlamasi dapat

,erlangsung( Dalam kondisi asupan kar,ohidrat yang tidak men.ukupi- tu,uh

22


23/40

meme.ah protein untuk memenuhi glukosa untuk akti3itas selular7( Oleh

karena itu- dalam rangka untuk memper,aiki hypoal,uminaemia- diperlukan

kar,ohidrat serta protein(

5 Lem".+emak memiliki peran penting dalam struktur dan ungsi mem,ran

sel( asam lemak tertentu sangat penting- karena mereka tidak dapat disintesis

dalam jumlah yang .ukup- sehingga harus disediakan oleh diet( Peranan asam

lemak esensial dalam penyem,uhan luka tidak jelas- tetapi karena mereka

terli,at dalam sintesa sel2sel ,aru- deplesi tentu akan menunda penyem,uhan

luka( "al ini diperde,atkan- apakah omega27 asam lemak tak jenuh ganda

8PU@$9 le,ih menguntungkan dari omega2> PU@$( Omega27 adalah anti2

inlamasi- yang mem,antu penyem,uhan luka- namun dapat mengham,at

pem,ekuan yang merugikan(

6 Vi("min


24/40


25/40

in. karena geneti. atau karena kurang dalam diet akan mem,uat sel

patologis dan luka lama sem,uh(

=( Per.epatan penyem,uhan dan pen.egahan jaringan parut pada luka ,edah

dan jaringan lunak akan terjadi dengan pem,erian in. oral 8dari ektrak

enim nanas9 ,e,erapa ratus milligram selama ,e,erapa hari segera

setelah pem,edahan atau luka(

6( Ein. ,aik di,erikan se,elum pem,edahan karena eek memper.epat

penyem,uhan luka- .epat mengurangi luas luka dan merangsang imunitas

tu,uh untuk men.egah ineksi le,ih lanjut- rekomendasinya adalah intake

oral 7% mg/hari- selama = F > minggu paska ,edah( Dan ter,ukti ,ila kadar

in. tu,uh kita rendah saat melakukan pem,edahan maka luka operasi

akan lama sem,uh- itulah mengapa se,aiknya pemeriksaan kadar in.

tu,uh se,aiknya diperiksa se,elum operasi elekti(

>( Ein. adalah mineral utama tu,uh yang merupakan komponen

pem,entukan le,ih dari 7%% enim yang di,utuhkan saat penyem,uhanluka- menjaga proses ertilitas orang de!asa dan proses pertum,uhan

anak- sintesa protein- mem,antu reproduksi sel- menjaga penglihatan-

merangsang imunitas dan men.egah radikal ,e,as

( Prolierasi dan penyem,uhan dari sel 3askuler dipa.u oleh ekstra sel

oksigen ,e,as dan oksidasi +D+( Penelitian mem,uktikan ,ah!a in.

karnosin memasilitasi perjalanan sel diarea luka dan mema.u prolierasi

sel sehingga ,erperan pada penyem,uhan luka

A( Konsentrasi in. yang tinggi memiliki korelasi signiikan pada proses

penyem,uhan luka operasi melalui per,aikan jaringan dan terdeteksi

melalui test urin 8in. urin9(

25


26/40


27/40

69( Keadaan luka

Kedaan kusus dari luka mempengaruhi ke.epatan dan eektiitas

penyem,uhan luka( Be,erapa luka dapat gagal untuk menyatu dengan .epat(

Misalnya luka kotor akan lam,at penyem,uhannya di,anding dengan luka

,ersih(

>9( O,at

O,at anti inflamasi 8seperti aspirin dan steroid9- heparin dan anti

neoplasmik mempengaruhi penyem,uhan luka( Penggunaan anti,iotik yang

lama dapat mem,uat tu,uh seseorang rentan terhadap Ineksi luka( Dengan

demikian pengo,atan luka akan ,erjalan lam,at dan mem,utuhkan !aktu

yang le,ih lama(

,( @aktor yang memperlam,at penyem,uhan luka

Tidak adanya penyem,uhan luka aki,at dari kerusakan pada satu atau

le,ih dari proses penyem,uhan normal( Proses ini diklasiikasikan menjadi

aktor Intrinsik dan ekstrinsik

&9 @aktor Intrinsik

Ketika luka terineksi- respon inflamatori ,erlangsung lama dan

penyem,uhan luka terlam,at( +uka tidak akan sem,uh selama ada ineksi(

Ineksi dapat ,erkem,ang saat pertahanan tu,uh lemah( Diagnosa dari ineksi

jika nilai kultur luka mele,ihi nilai normal( Kultur memerlukan !aktu #=2=A

jam dan selama menunggu pasien di ,eri anti,iotika spektrum luas( Kadang2

kadang ,enda asing dalam luka adalah sum,er ineksi(

27


28/40

Suplai darah yang adekuat perlu ,agi tiap aspek penyem,uhan( Suplai

darah dapat ter,atas karena kerusakan pada pem,ulu darah 5antung/ Paru(

Hipoksia mengganggu aliran oksigen dan nutrisi pada luka- serta aktiitas dari

sel pertum,uhan tu,uh( &eutropil memerlukan oksigen untuk menghasilkan

oksigen peroksida untuk mem,unuh patogen( Demikian juga fibroblast dan

fagositosis ter,entuk lam,at( Satu2satunya aspek yang dapat meningkatkan

penyem,uhan luka pada keadaan hipoksia adalah angio genesis(

#9 @aktor ekstrinsik

@aktor ektrinsik dapat memperlam,at penyem,uhan luka meliputi

malnutrisi- peru,ahan usia dan penyakit seperti dia,etes melitus( Malnutrisi

dapat mempengaruhi ,e,erapa area dari proses penyem,uhan( Kekurangan

protein menurunkan sintesa dari kolagen dan leukosit( Kekurangan lemak dan

kar,onhidrat memperlam,at semua ase penyem,uhan luka karena protein di

ru,ah menjadi energi selama malnutrisi( Kekurangan


29/40

arterosklerosis- kususnya pem,uluh darah ke.il- juga pada gangguan suplai

oksigen jaringan(

&eurapati diobotik mrupakan gangguan penyem,uhan le,ih lanjut

dengan mengganggu komponen neurologis dari penyem,uhan( Kontrol dari

gulu darah setelah operasi memudahkan penyem,uhan luka se.ara normal(

Merokok adalah gangguan Vaso kontriksi dan hipoksia karena kadar

0o# dalam rokok serta mem,atasi suplai oksigen ke jaringan( Merokok

meningkatkan arteri sklerosis danplatelet agregasi. +e,ih lanjut kondisi ini

mem,atasi jumlah oksigen dalam luka(

Penggunaan steroid memperlam,at penyem,uhan dengan

mengham,at kologen sintesis- Pasien yang minum steroid mengalami

penurunanstrenght luka- mengham,at kontraksi dan menghalangi epitilisasi(

Untungnya


30/40

yang jelas terkontaminasi oleh ,akteri atau yang mengalami trauma jaringan

yang he,at(

@ase2ase dalam intention primer :

&( @ase inisial,erlangsung 726 hari

#( Sudut insisi merapat- migrasi sel2sel epitel-mulai pertum,uhan sel

7( @asegranulasi 86 hari F = mg9

Fibroblas ,ermigrasi kedalam ,agian luka dan mensekresi kolagen(

Selama asegranulasi luka ,er!arna merah muda dan mengandung pem,uluh

darah( Tampakgranula/granula merah( +uka ,eresiko dehiscence dan resisten

terhadap ineksi( +pitelium pada permukaan tepi luka mulai terlihat( Dalam

,e,erapa hari lapisan epithelium yang tipis akan ,ermigrasi menye,rangi

permukaan luka( )pitel mene,al dan mulai matur dan luka mulai merapat(

Pada lukasuperficial- reepitelisasi terjadi 726 hari(

=( @ase kontraktur scar 8 hari F ,e,erapa ,ulan9

Sera,ut2sera,ut kolagen ter,entuk dan terjadi proses remodeling( Pergerakan

miofibroblast yang akti menye,a,kan kontraksi area penyem,uhan- menutup

deek dan mem,a!a ujung kulit tertutup ,ersama2sama( Skar yang matur

selanjutnya ter,entuk( Skar yang matur tidak mengandung pem,uluh darah

dan pu.at- serta le,ih terasa nyeri dari pada asegranulasi.

,(Healing by Secondary ntention 8Penutupan luka sekunder9

+uka yanmg terjadi dari trauma- ulserasi dan ineksi dan memiliki

sejumlah ,esar eksudat dan luas- ,atas luka ireguler dengan kehilangan

30


31/40

jaringan yang .ukup luas menye,a,kan tepi luka tidak merapat( Reaksi

inlamasi dapat le,ih ,esar dari pada penyem,uhan luka( Kegagalan

penutupan sekunder dari luka ter,uka akan ,eraki,at ter,entuknya luka

ter,uka kronis(

.(Healing by ertiary ntention 8Penutupan luka tertier9

$dalah intension primer yang tertunda( Terjadi karena dua lapisan

jaringan granulasi dijahit ,ersama2sama( Ini terjadi ketika luka yang

terkontaminasi- ter,uka dan dijahit rapat setelah ineksi dikendalikan( 5uga

dapat terjadi ketika luka primer mengalami ineksi- ter,uka dan di,iarkan

tum,uh jaringan granulasi dan kemudian dijahit( ntension tersier ,iasanya

mengaki,atkan skar yang le,ih luas dan le,ih dalam dari pada intension

primer atau sekunder(

&(7(6( Komplikasi penyem,uhan luka

Meliputi Ineksi- pendarahan- dehiscence dan evicerasi :

a( Ineksi

In3asi ,akteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma- selama

pem,edahan atau setelah pem,edahan( ;ejala dari Ineksi sering mun.ul

dalam #2 hari setelah pem,edahan(gejalanya ,erupa ineksi termasuk adanya

purulent peningkatan drainage nyeri- kemerahan dan ,engkak di sekeliling

luka- peningkatan suhu- dan peningkatan leukosit(

31


32/40

;am,ar '( Ineksi pada luka

,( Perdarahan

Dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan- sulit mem,eku pada garis

jahitan- ineksi atau erosi dari pem,uluh darah oleh ,enda asing (

"ipo3olemia mungkin tidak .epat tampak- sehingga ,alutan jika mungkin

harus sering di lihat selama =A jam pertama setelah pem,edahan dan tiap A

jam setelah itu( 5ika terjadi perdarahan yang ,erlegihan- penam,ahan tekanan

luka steril mungkin diperlukan( Pem,erian .airan inter3ensi pem,edahan

mungkin diperlukan(

.(%ehiscence dan+viscerasi

%ehiscence dan+viscerasi adalah komplikasi post operasi yang serius(

%ehiscence yaitu ter,ukanya lapisan luka partial( +viscerasi yaitu keluarnya

pem,ulu kapiler melalui daerah irisan( Sejumlah aktor meliputi 1 kegemukan-

kurang nutrisi- multiple trauma- gagal untuk menyatu- ,entuk yang

,erle,ihan- muntah dan dehidrasi dapat mempertinggi resiko klien mengalamidehiscence luka(

32


33/40


34/40

gagal melakukan ungsinya( Untuk itu seorang pera!at memikirkan ,agai

mana mempertahankan kondisi hidrasi luka yang sudah kehilang perlindungan

yaitu kulit- dan ,ahan apa yang dapat menggantikan kulit terse,ut(

&(=(#( @aktor yang mempengaruhi luka

a( +okasi

+okasi luka dapat mempengaruhi penyem,uhan luka- dimana tidak

semua lokasi tu,uh mendapatkan peredaran darah yang sama( Ditinjau dari

prinsip isiologis- pada ,agian tu,uh yang memiliki pem,uluh darah yang,anyak akan mendapatkan aliran darah yang ,anyak( "al ini akan mendukung

penyem,uhan luka le,ih .epat di,andingkan dari ,agian tu,uh yang le,ih

sedikit mendapat aliran darah(

,( Ukuran luka

Diukur panjang- le,ar dan diameternya ,ila ,entuk luka ,ulat dengan

sentimeter- gam,arkan ,entuk luka terse,ut dengan lem,ar transparan yang

telah di.atat ,erpola kotak2kotak ,erukuran sentimeter(

.( Kedalaman luka

Kedalaman luka dapat diukur dengan kapas lidi steril yang sudah

dilem,a,kan dengan normal saline- masukan dengan hati2hati kedalam luka

dengan posisi tegak lurus 8'%J9 hingga kedasar luka( Beri tanda pada lidi

sejajar dengan permukaan kulit disekitar luka( Ukur dengan sentimeter(

d( ;o!a atau tero!ongan

;o!a dan tero!ongan dapat diketahui denga melakukan palpas

jaringan disekeliling pinggir luka- dimana akan tera,a tenderness/perlukan(

34


35/40

Masukan saline melalui mulut lu,ang ke dasar luka/ujung tero!ongan( Beri

tanda pada lidi sejajar dengan permukaan kulit disekitar luka( Beri tekanan

/palpasi dengan hati2hati dan kaji saluran yang a,normal terse,ut(

5angan pernah menggunakan kekuatan dorongan yang ,erle,ilan ,ila

menggunakan kapas lidi( Ukur lokasi dan kedalaman lu,ang/penetrasi( Untuk

penentuan lokasi ditetepkan dengan pola arah jarum jam dengan pusat pada

tengah luka dan jam sesuai garis anatomis sum,u tu,uh manusia( Misalnya

lokasi mulut lu,ang terdapat pada posisi jam A dengan kedalaman 6 .m atau

dapat di,uatkan gam,ar jam dengan tanda pada posisi jam A(

e( ?arna dasar luka

1) &ekrotik

Biasanya !arna dasar hitam- tampak kering dan keras dise,ut

keropeng( Kering tidak ,erarti jaringan di,a!ahnya tidak terineksi atau tidak

ada sksudat- ini tidak dapat dipastikan tanpa dilakukan palpasi terle,ih dahulu(

Dengan melakukan palpasi dapat dirasakan ada tenderness atau tidak di,a!ah

jaringan keropang terse,ut dan disekitar luka tera,a panas dan tampak tanda

radang disekelilingnya yang perlu diperhatikan( Dan juga tidak terlepas dari

keluhan penderita apakah merasa nyeri ,erdenyut di,a!ah jaringan nekroit

terse,ut( Untuk luka seperti ini mem,utuhkan suasana yang lem,a, sehingga

nekrotik yang kering terse,ut dapat lepas dengan sendirinya( 5enis ,alutan

yang ,aik adalah hidrogel( Diatasnya diletakan kasa dan ,alutan transparan(

#9 Sloughy

35


36/40

?arna dasar luka ini tampak kekuningan- sangat eksudati atau tampak

,erair/,asah( Sloughy ini harus diangkat dari permukaan luka karena jaringan

ini juga sedang mengalami nekrotik- dengan demikian pada dasar luka akan

tum,uh jaringan granulasi ,untuk proses penyem,uahan( Untuk luka seperti

ini di,utuhkan hydrogen untuk melepas jaringan nekroit( ;unakan hydrofiber

untuk menyerap eksudat yang ,erle,ihan sehingga ter.ipta lingkungan yang

konduksi( 8moist/lem,a,9 untuk proses panyem,uhan luka( Bila luka mudah

,erdarah le,ih ,aik digunakan .al.ium alginate( Hydrofiber yang

mengandung calcium alginato dapat menghentikan pendarahan dengan

segera(

79( 2ranulasi

?arna dasar luka ini adalah merah( Perlu diketahui ,ah!a ini

merupakan pertum,uhan jaringan yang ,aik- namun tidak dapat di,iarkan

tanpa pam,alut( Tetap harus di,eri pelindung se,agai pengganti kulit utuk

men.egah kontaminasi dari dunia luar dan men.iptakan kondisi lingkungan

luka yang ,aru untuk pertum,uhan sel granulasi terse,ut( Biasanya luka ini

sangat mudah ,erdarah( Boleh di,erikan ,alutan hydrogen dan apa,ila

eksudat ,anyak dapat digunakan hydrofiber yang mengandung .al.ium

alginate la,ih eekti(

=9(+pitelisasi

?arna dasarnya adalah pink- kadang2kadang se,agian luka ini masih

dalam proses glanulasi. Untuk itu perlu pemilihan ,alutan yang dapat

mendukung mutasi sel yaitu douderm tipis 8e3tra thin9( Balutan ini ,er,entuk

36


37/40

-afer4padat- tidak ,er,entuk seruk- namun .ukup lunak dan nyaman diletakan

diatas permukaan luka dan tidak menim,ulkan trauma terghadap luka- dapat

juga menyetap eksudut yang minimal melindungi luka dari kontaminasi.

&(=(7( Bahan yang digunakan untuk pera!atan luka

a Sodium 0lorida %-'4

Sodium 0lorida %-'4 adalah larutan isiologis yang ada di seluruh

tu,uh karena tidak ada reaksi hiper sensi ti3itas terhadap Sodium 0lorida

8*a.l9( *ormal saline aman digunakan untuk kondisi apapun 8+iley $u.ker- &'''9( *atrium dan .lorida sama seperti plasma darah( +arutan ini

tidak mempengaruhi sel darah merah 8"andarson- &''#9( *a.l tersedia dalam

,e,erapa konsentrasi- yang paling sering adalah Sodium 0lorida %-'4(

Merupakan larutan isotonis aman untuk tu,uh- tidak iritan- melindungi

granulasi jaringan dari kondisi kering- menjaga kelem,apan sekitar luka dan

mem,antu proses penyem,uhan luka serta mudah didapat dengan harga relati

murah( 8http://promise( 5om4-ound care4)."anya normalsaline solutio yang

di rekomondasikan oleh 'merican Health 5are Police and #esearch

8 $+I0PR9 untuk pera!atan luka seperti mem,ersihkan dan mem,alut luka(

*ormal saline isiologis tidak akan merusak kulit dan se.ara adekuat menjaga

ke,ersihan luka(

,( Po3idine Iodine

Po3idine Iodine adalah elemen non metalik yang tersedia dalam

,entuk garam yang di kom,inasi dengan ,ahan lain( ?alaupun Iodine ,ahan

non metalik- Iodine ,er!arna hitam ke,iru2,iruan- kilau metalik dan ,au yang

37


38/40

jelas( Iodine hanya larut sedikit di air tetapi dapat larut keseluruhan dalam

al.ohol(

+arutan ini akan melepaskan Iodine anorganik ,ila kontak dengan

kulit atau selaput lendir sehingga .o.ok untuk luka kotor dan terineksi

,akteri gram positi dan negati- spora- jamur dan protooa( Bahan ini agak

iritan dan alargen serta maninggalkan residu 8Sodikin- #%%#9(

Studi menunjukkan ,ah!a antiseptik seperti Po3idine Iodine toi.

terhadap sel 8Tompson- 5- #%%&9( Iodine dengan konsentrasi L 74 dapat

mem,eri rasa panas pada kulit( Rosa ter,akar akan nampak ketika daerah

yang di ra!at ditutup dengan ,alutan Oklusi kulit dapat ternoda serta nyeri

pada sisi luka 8+illey $u.ker- &'''9( Po3idine Iodine &%4 mempunyai

akti3itas ,akteri.ida yang ,aik terhadap ,akteri yang ada di kulit dan kelenjar

keringat yang kemudian pada kulit sering tim,ul resida atau sisa !arna

Iodine(

38


39/40

ANAMNESIS DAN PENANGANAN PERTAMA PADA LUKA

L'." A.'(

Ketika menilai pasien yang datang dengan luka akut- langkah pertama adalah untuk

mengontrol kehilangan darah dan menilai perlu tidaknya prosedur emergensilainnya( Dimulai

dari mendapatkan inormasi menyeluruh ,aik itu ri!ayat penyakit pasien maupun keadaan

saat terjadinya luka(

D"(" P"3ien

$( I/en(i("3 &"3ien /"n .r2n2%2gi3Data,agaimana mekanisme kejadian luka yang didapat- perlunya menanyakan pada

pasien tentang status imunisasi Tetanus 8Pada Ta,el di,a!ah9

B Per/"r")"n &"/" 3""( %'.":

Meskipun pasien tidak mengalami perdarahan akti pada saat penilaian luka- ri!ayat

perdarahan ,er!arna merah .erah- ,erdenyut pada saat terjadinya luka dapatterjadi karena

perlukaan pada arteri( Periksa pulsasi pada sisi distal dari luka untuk meyakinkan ,ah!a

tidak ada gangguan sirkulasi( )ksplorasi le,ih lanjut di ruang operasi oleh ahli ,edah

diharuskan jika di.urigai terjadi .edera arteri(

8 Pen#".i( &en#er("

Malnutrisi- dia,etes- "I< adalah ,e,erapapenyakit penyerta yang dapat mem,uatpasien

le,ih rentan terkena ineksi dan mem,utuhkan pera!atan dengan seksama( Memastikan

pasien dengan dia,etes untukmenjaga kadar gula darah tetap terkontrol( Memastikan asupan

protein/3itamin yang .ukup untuk penyem,uhan luka(

D Ri!"#"( mer2.2.

Merokok dapat mengham,at prosespenyem,uhan luka( Upayakan pasien untuk ,erhenti

merokok segera

39


40/40

D$@T$R PUST$K$

&( Duddley- hugh( (&''#( "amilton Bailey Ilmu Bedah ;a!at Darurat )disi

II( Bandung#( Mansjoer- $( (#%%%( Kapita Selekta Kedokteran( )disi 7( 5akarta: Media

$es.ulapius

7( S.h!art #- spen.er #%%%( Intisari Prinsip2prinsip Ilmu Bedah( )disi >(

5akarta : );0=( Burn Surgery- org #%%=( Moist "ealing and !ound .are In.luding

Burns Module- diakses dari : http:// !!!( Burn

Surgery(Org/Beta!e,/Modules/Mosthealing/part7( "tm6( Bryant- R$ (#%%( $.ute and .hroni. !ounds *ursing Management(

Se.ond )dition( Missouri- St(+ouis: Mos,y In.

>( ;ray D- 0ooper P( *utrisi dan penyem,uhan luka: 5urnal luka 0are #%%&( +im- M +e3y- and TM Bray( #%%=( Dietary in. alters early inlammatory responses

during .utaneous !ound healing in !eanling 0D2& mi.e1 5( *utr(A( Semer B- *adine. #%&7. Healing -ound( ;lo,al "elp Organiation

referat luka

Documents