156163752 refrat massa paru

7/25/2019 156163752 Refrat Massa Paru

1/74

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Paru merupakan salah satu organ sistem pernafasan manusia. Secara

normal, tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan-pemeriksaan

(checks) dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan sel-

sel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika

diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances ini

pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan

perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya

membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor.

Prevalensi timbulnya tumor di paru cukup tinggi. umor paru bisa

merupakan tumor primer maupun tumor sekunder. umor primer paru dapat

berasal dari mediastinum atau parenkim. !iasanya tumor primer ini bersifat

ganas. "anker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran

napas atau epitel bronkus. erjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan

sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang

normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra

kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut

metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan

menghilangnya silia.

Selain tumor primer, adanya massa pada paru dapat merupakan hasil

metastasis kanker yang terletak di luar paru. #etastasis merupakan

kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan

berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. #isalnya kanker payudara

dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses

pernapasan.

Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis

pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks


2/74

merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita

tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. $alur metastasis bisa

melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel

pada tempat tertentu. #etastasis hanya terjadi pada tumor ganas. umor jinak

tidak pernah bermetastasis.

#etastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan

dan sistem limfatik yang mengalir mele%ati pembuluh darah paru. &%alnya

fragmen tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terba%a

sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. #ayoritas fragmen

ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat

tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim

paru akhirnya akan membentuk nodul. !iasanya nodul ini terletak pada ruang

subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian

bagian basal inilah banyak aliran darah.

$arang sekali emboli tumor tetap berada pada daerah interstisial

perivaskular, dan menyebar sepanjang saluran limfatik yang berada di hilus

maupun perifer paru. #ekanisme ini biasanya terjadi pada pasien dengan

limfangitis karsinomatosa. 'ang kedua, juga jarang terjadi, mekanisme

berlangsung secara retrograde, menyebar dari kelenjar getah bening hilus

melalui saluran limfe.

odul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari

neoplasma sekunder paru. odul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang

tumbuh karena invasi tumor kapiler. mboli tumor mengalir melalui vena

sistemik dan arteri pulmonalis, dan akhirnya akan menyangkut di pembuluh

darah kecil paru, kemudian menyebar ke seluruh paru. odul pada paru

biasanya multiple, sferis dan bervariasi ukurannya. !iasanya metastasis yang

terjadi melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru, dan aspirasi

transbronkial, juga yang menembus lubang pada pleura jarang terjadi.

B. Tujuan Penulisan

*. #engetahui jenis-jenis massa paru

+. #engetahui cara mendiagnosis tumor primer paru


3/74

. #engetahui cara mendiagnosis adanya metastasis pada paru

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tumor Primer

1. Kanker Paru

a. Definisi"anker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari

saluran napas atau epitel bronkus. erjadinya kanker ditandai dengan

pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel

jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului

oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa

prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan

bentuk epitel dan menghilangnya silia.

. EtiologiSeperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada

kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan

suatu at yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama

disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-

lain.

ari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bah%a etiologi kanker

paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. /ombard dan

oering (*0+1), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada

perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. erdapat hubungan

antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya

insiden kanker paru. ikatakan bah%a, * dari 0 perokok berat akan

menderita kanker paru.2idrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam

ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit he%an,

menimbulkan tumor.3


4/74

/aporan beberapa penelitian terakhir ini mengatakan bah%a

perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. &nak-anak yang

terpapar asap rokok selama +4 tahun pada usia de%asa akan terkena risiko

kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan

perempuan yang hidup dengan suami5pasangan perokok juga terkena

risiko kanker paru +- kali lipat. iperkirakan +4 6 kanker paru dari

bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif.

7nsiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di

Schneeberg dan penambang radium di $oachimsthal (lebih dari 48 6

meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif

dalam bentuk radon. !ahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. 1

7nsiden yang tinggi juga terjadi pada pekerja yang terpapar karbonil nikel

(pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite

dan orang9orang yang bekerja dengan asbestos dan kromat juga

mengalami peningkatan insiden.4 #ereka yang tinggal di kota mempunyai

angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa

dan %alaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap diesel dalam

atmosfer di kota.1

ilaporkan bah%a rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan

vitamin & menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.,0,*8

Pemberian utrisi dan supplement dapat mengurang gejala yang

disebabkan oleh kanker paru. :itamin dan ;e sangat baik untuk

diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, !egitu pula dengan

makanan antio


5/74

biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada

kosta dan korpus vertebra.**

/esi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus

yang terbesar. /esi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan

diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala 9 gejala yang timbul dapat

berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. >heeing

unilateral dapat terdengar pada auskultasi.**

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan

adanya metastase, khususnya pada hati. "anker paru dapat bermetastase ke

struktur 9 struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,pericardium, otak, tulang rangka.**

". #anifestasi

Pada fase a%al kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-

gejala klinis. !ila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium

lanjut.

Gejala-gejala dapat bersifat =

*. /okal (tumor tumbuh setempat)

a. !atuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b. !atuk darah

c. #engi karena ada obstruksi saluran napas

d. "adang terdapat kavitas seperti abses paru

e. &telektasis

+. 7nvasi lokal

a. yeri dada

b. Sesak karena cairan pada rongga pleura

c. 7nvasi ke perikardiumterjadi tamponade atau aritmia

d. Sindrom vena cara superior

e. Sindrom 2orner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)

f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan sarafsimpatis servikalis

. Gejala Penyakit #etastasis

a. Pada otak, tulang, hati, adrenal

b. /imfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai

metastasis)

?. Sindrom Para neoplastik (*86 pada @a Paru), dengan gejala=

Sistemik = penurunan berat badan, anoreksia, demam

2ematologi = leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

2ipertrofi osteoartropati

eurologik = dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer


6/74

euromiopati

ndoktrin= sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

ermatologik = eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

Aenal= Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (S7&2)

4. &simtomatik dengan kelainan radiologi

e. Klasifikasi

#emiliki + tipe utama, yaitu=

Small cell lung cancer (S@/@)

S@/@ adalah jenis sel yang kecil-kecil (banyak) dan memiliki

daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. !iasanya

disebut Boat cell carcinomasC (karsinoma sel gandum). ipe ini

sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup

berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan radioterapi.*8

Stadium (Stage) S@/@ ada + yaitu*=

Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru

(hemitoraks)

Stage luas (e


7/74

"ategori # untuk "anker Paru *=

T $ Tumor Primer

o = idak ada bukti ada tumor primer

< = umor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari

penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner

tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis.

is = "arsinoma in situ

* = umor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi cm,

dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara

bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus

lobus (belum sampai ke bronkus utama). umor sembarang

ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding

bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.

+ =Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut= =

- Garis tengah terbesar lebih dari cm

- #engenai bronkus utama sejauh + cm atau lebih distal

dari karina, dapat mengenai pleura viseral

- !erhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum

mengenai seluruh paru.

= umor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada

dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma,

pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang

jaraknya kurang dari + cm sebelah distal karina atau tumor

yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif seluruh paru.

? = umor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau

jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra,

karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau

tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan

tumor primer.


8/74

N $ Kelenjar geta% ening regional &K'B(

< = "elenjar getah bening regional tak dapat dinilai

o = ak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

* = #etastasis pada kelenjar getah bening peribronkial

dan5atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara

langsung

+ = #etastasis pada kelenjar getah bening mediatinum

ipsilateral dan5atau "G! subkarina

= #etastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau

"G! skalenus5supraklavikula ipsilateral5kontralateral

# $ #etastasis &anak sear( jau%

#< = #etastasis tak dapat dinilai

#o = ak ditemukan metastasis jauh

#* = itemukan metastasis jauh. odul ipsilateral di luar lobus

tumor primer dianggap sebagai #*

f. DIA'N)SIS

*. &namnesisSesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari @a Paru yang

dijelaskan sebelumnya.

+. Pemeriksaan ;isik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti..

umor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan

gambaran normal pada pemeriksaan. umor dengan ukuran besar,

terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi

pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebihinformatif, 4 pada 486 pasien S@/@ dan +46 pasien S@/@

didapatkan adanya sindrom vena cava.*?

Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan

stage kanker, seperti pembesaran "G! (kelenjar getah bening) atau

tumor diluar paru. #etastasis ke organ lain juga dapat dideteksi

dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi

peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat

metastasis ke tulang.4


9/74


10/74

ampak peningkatan opasitas pada hilus dan region

peretracheal kanan dengan penebalan garis paratracheal

kanan. Pengurangan volume juga terlihat pada lobus ba%ah

paru kanan. S@/@ sering muncul sebagai massa pada hilusatau mediastinal.

- Gambaran radiologis on Small @ell /ung @arcinoma


11/74

ampak gambaran efusi pleura dan berkurangnya volume sekunder

dari S@/@ pada lobus basal paru kiri. Pemeriksaan pada cairan efusi

pleura didapatkan hasil maligna dan lesi tidak dapat dioperasi

S@/@, kolaps pada puncak paru kiri yang hampir selalu disebabkan

oleh carcinoma endobronchial brokhogenik.

S@/@, kolaps penuh pada paru kiri sekunder dari carcinoma

bronkhogenik pada bronkus utama kiri.

@-Scan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih

baik daripada foto toraks. @-scan dapat mendeteksi tumor


12/74

dengan ukuran lebih kecil dari * cm secara lebih tepat. emikian

juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih

baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor

intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah

terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa

gejala. /ebih jauh lagi dengan @-scan, keterlibatan "G! yang

sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena

pembesaran "G! (* s5d ) dapat dideteksi. emikian juga

ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.

ESG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati,

kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.4

"anan =@ scan posisi mediastinal pria F1 tahun dengan gejala batuk

produktif dan hemoptysis. Gambaran hiperdens, carcinoid

endobonchial pada bronchus intermedius. "iri, @ scan potongan

paru memperlihatkan kistik postobstuktif bronkiektasis yang berat.

b. !ronkoskopi!ertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan

atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.

Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan

mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor

misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,

mudah berdarah. ampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti

dengan tindakan biopsi tumor5dinding bronkus, bilasan, sikatan

atau kerokan bronkus.4


13/74

c. !iopsi &spirasi $arum

&pabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan,

misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin

berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum,

karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil

negatif.4

d. Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling

mudah dan murah. "ekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor

ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan

dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. engan

bantuan inhalasi a@l 6 untuk merangsang pengeluaran sputum

dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan

pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium

Patologi &natomik untuk pemeriksaan sitologi5histologi. !ahan

berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat

sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal

alkohol 086. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam

formalin ?6.4

e. Pemeriksaan @airan Pleura ("alau ditemukan efusi pleura)

@airan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan

juga bersifat hemoragik karena dapat dile%ati sel-sel darah

terutama eritrosit, kadar glukosa rendah.

g. DIA'N)SIS BANDIN'

iagnosis banding dari kanker paru antara lain=

*. "anker #ediastinum

+. uberculosis%. PENATALAKSANAAN

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy(multi-

modaliti terapi). "enyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan

hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja

tetapi juga kondisi non-medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit

dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.4

&dapun penanganan "anker paru yang dapat dilakukan adalah=

*. Pembedahan


14/74

7ndikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk S@/@

stadium 7 dan 77. Pembedahan juga merupakan bagian dari Bcombine

modality therapyC, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk S@/@

stadium 777&. 7ndikasi lain adalah bila ada kega%atan yang

memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma

vena kava superiror berat.4

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi

lengkap berikut jaringan "G! intrapulmoner, dengan lobektomi

maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya

dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. epi sayatan

diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bah%a batas sayatan

bronkus bebas tumor. "G! mediastinum diambil dengan diseksi

sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. 2al penting lain

yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah

mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang

akan dilakukan. oleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur

dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari

hasil analisis gas darah (&G).4

+. Aadiasi

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan

kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant5 paliatif pada tumor

dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi5 penekanan

terhadap pembuluh darah5 bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi

menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk S@/@ stadium

777&. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi

alternatif terapi kuratif.4,*4

Aadiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan

untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava

superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan

metastasis tumor di tulang atau otak. 4,*4

. "emoterapi


15/74

"emoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan

tumor, untuk menangani pasien S@/@ atau dengan metastase luas

serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. "emoterapi dapat

diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus

ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status

harus lebih dari F8 menurut skala "arnosfky atau + menurut skala

>2D. "emoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat

antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan

tertentu, penggunaan * jenis obat anti kanker dapat dilakukan.4

Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien

S@/@, yang dipilih berdasarkan mutasi G;A yang mampu

meningkat angka kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat

diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya. +

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen

kemoterapi adalah4=

a. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

b. Aespons obyektif satu obat antikanker sebesar *46

c. oksisiti obat tidak melebihi grade skala >2D

d. erapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian +

siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.

?. Photodynamic herapy (P)

Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe

dan tingkatan dari kanker paru (begitu juga beberapa kanker-kanker

lain) adalah photodynamic therapy. Pada pera%atan photodynamic,

suatu *4ocal*4 photosynthesiing (seperti suatu porphyrin, suatu

*4ocal*4 yang terjadi secara alami di tubuh) disuntikkan kedalam

aliran darah beberapa jam sebelum operasi.*F

Selama %aktu ini, *4ocal*4 ini menempatkan dirinya secara

selektif pada sel-sel yang tumbuh dengan cepat seperti sel-sel kanker.

Suatu prosedur kemudian mengikutinya dimana dokter menggunakan

suatu sinar dengan panjang gelombang tertentu melalui suatu tongkat

yang dipegang tangan langsung ke tempat dari kanker dan jaringan-

jaringan sekitarnya. nergi dari sinar mengaktifkan *4ocal*4


16/74

photosensitiing, menyebabkan produksi dari suatu racun yang

menghancurkan sel-sel tumor.*F

P mempunyai keuntungan-keuntungan yang mana ia dapat

secara tepat mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak

*Focal*Fsi daripada operasi, dan dapat diulang pada tempat yang

sama jika diperlukan. "elemahan-kelemahan dari P adalah bah%a

ia hanya bermanfaat dalam mera%at kanker-kanker yang dapat dicapai

dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk pera%atan kanker-

kanker yang luas5ekstensif. Penelitian sedang berlangsung untuk lebih

jauh menentukan keefektivitasan P pada kanker paru.*F

ujuan pengobatan kanker dapat berupa*4 =

*. "uratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan

meningkatkan angka harapan hidup klien.

+. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas

hidup.

. Aa%at rumah (2ospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi

dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun

keluarga.

?. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal

seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat

anti nyeri dan anti infeksi

i. P*)'N)SIS

Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk

penyembuhan dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran

gejala-gejala, tipe kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhandari pasien.*F

S@/@ mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu

%aktu kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) hanya

dua sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dira%at. (7tu adalah

pada dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah

meninggal). !agaimanapun, S@/@ adalah juga tipe kanker paru yang

paling *Focal*Fsive pada terapi radiasi dan kemoterapi. "arena S@/@

menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis,


17/74

metode-metode seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi

*3ocal berkurang efektif dalam mera%at tipe tumor ini. !agaimanapun,

ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan

metode-metode lain, %aktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat

sampai lima kali.*Famun, kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-

rata pasien dengan pengobatan kombinasi hanya *+ bulan saja.*

ari semua pasien-pasien dengan S@/@, hanya 46-*86 masih

hidup lima tahun setelah diagnosis. "ebanyakan dari mereka yang selamat

(hidup lebih lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari S@/@.*F Pada

non-small cell lung cancer (S@/@), hasil-hasil dari pera%atan standar

biasanya keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir

dapat diangkat secara operasi. !agaimanapun, pada tingkat 7 kanker dapat

diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat

mendekati 346. erapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan

pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan S@/@ dan menjurus

pada pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien.*F

Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika

dibandingkan dengan beberapa kanker-kanker lain. &ngka-angka

kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada

yang untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan

kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar *F6

dibandingkan dengan F46 untuk kanker kolon, 106 untuk kanker

payudara, dan lebih dari 006 untuk kanker prostat.*F

2. Kanker Mediastinumumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. #ediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar

mediastinum dibagi atas ? bagian penting yaitu mediastinum superior,anterior,

posterior dan mediastinum medial. Aongga mediastinum ini sempit dan tidak

dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan


18/74

dapat menimbulkan kega%atan yang mengancam ji%a (*).

&dapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan

penelitian retrospektif dari tahun *03 sampai dengan *004 di e% #e


19/74

Aeperat ini dibuat untuk lebih mengetahui diagnosis dan penatalaksanan

tumor mediastinum

!&! 77


20/74

E#DA #7&S7E#

umor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. #ediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Aongga mediastinum

ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan

organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kega%atan yang mengancam ji%a.

"ebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang

setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor

terhadap organ sekitarnya().

Secara garis besar mediastinum dibagi atas ? bagian penting ()=

*. #ediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra

torakal ke-4 dan bagian ba%ah sternum.

+. #ediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma

di depan jantung.

. #ediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma

di belakang jantung.

?. #ediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke

diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior.

Pembagian mediastinum ke dalam rongga-rongga yang berbeda dapat

membantu secara praktis proses-proses penegakan diagnosis sedangkan

pendekatan dengan orientasi sistem mempermudah pemahaman petogenesis

proses patologi di mediastinum(?).

$enis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor

ganas dengan penatalaksanaandan prognosis yang berbeda, karenanya ketrampilan

dalam prosedur diagnostik memegang peranan sangat penting. "eterampilan yang

memadai dan kerjasama antar disiplin ilmu yang baik dituntut agar diagnosis

dapat cepat dan akurat. #asalah lain yang didapat di lapangan adalah banyak


21/74

kasus datang dengan kega%atan napas atau kega%atan kardiovaskular, kondisi itu

menyebabkan prosedur diagnosis terpaksa ditunda untuk mengatasi masalah

kega%atannya terlebih dahulu().

Gambar *. Pembagian mediastinum(kutip 4)

+.* "lasifikasi

"lasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ5jaringan asal tumor

atau jenis histologisnya, seperti dikemukakan oleh Aosenberg

abel *. "lasifikasi tumor mediastinum ("utip F)


22/74

&. imoma

imoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat

keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. imoma

termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi lokal ke jaringan

sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar toraks. "ebanyakan terjadi setelah usia

lebih dari ?8 tahun dan jarang dijumpai pada anak dan de%asa muda. $ika pasien

datang dengan keluhan maka keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri dada,

batuk, sesak atau gejala lain yang berhubungan dengan invasi atau penekanan

tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau lebih tanda dari sindrom paratimik sering

ditemukan pada pasien timoma, misalnya miastenia gravis, hipogamaglobulinemi

dan aplasia sel darah merah(3).

#ujiantoro S dkk pada tahun *00F melakukan penelitian retrospektif

terhadap penderita timoma invasif menunjukkan hasil yang sama, nyeri dada,

sesak napas dan batuk adalah keluhan utama penderita, sedangkan miastenia

gravis ditemukan pada * dari *4 penderita(1) sedangkan #arshal tahun +88+

mendapatkan + dari +? kasus prabedah menunjukkan gejala miastenia gravis(0).

ari gambaran patologi anatomi sulit dibedakan timoma jinak atau

ganas.efinisi timoma ganas ( invasif ) adalah jika tumor secara mikroskopik


23/74

(histopatologik) dan makroskopik telah invasif ke luar kapsul atau jaringan

sekitarnya.

"lasifikasi histologis untuk timoma dapat dilihat pada tabel + yaitu klasifikasi

menurut #uller-2ermelink sedangkan sistem staging dan dapat dilihat pada tabel

menurut sistem #asaoka(3).

abel +. "lasifikasi histologis timoma(kutip 3)

abel . Staging berdasarkan sistem #asaoka(kutip 3)


24/74

#asaoka membagi staging berdasarkan penampakan mikroskopis dan

makroskopis. umor timoma noninvasif masih terbatas pada kelenjar timus

dantidak menyebar ke organ lain. Semua sel tumor terdapat atau terbungkus oleh

kapsul dan secara mikroskopis tidak terlihat invasi ke kapsul. $ika sel tumor invasi

telah mencapai kapsul maka dikategorikan timoma invasif (timoma ganas).

ata di AS Persahabatan dari * kasus bedah tahun *00+ sampai dengan

tahun

*000 kasus yang masuk kategori invasive adalah sebesar 08, 6 dan hanya 0,36

kasus yang didiagnosis noninvasif atau stage 7. ata tahun +888-+88* dari *+

pasien timoma yang dibedah tidak satupun kasus noninvasif(3).

!. umor Sel Germinal

umor sel germinal terdiri dari tumor seminoma, teratoma dan

nonseminoma. umor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukandaripada timoma, lebih sering pada laki-laki dan usia de%asa muda. "asus

terbanyak adalah merupakan tumor primer di testis sehingga bila diagnosis adalah

tumor sel germinal mediastinum, harus dipastikan bah%a primer di testis telah

disingkirkan. /okasi terbanyak di anterior (superoanterior) mediastinum. Secara

histologi tumor di mediastinum sama dengan tumor sel germinal di testis dan

ovarium(3).

eratoma adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti

seminoma umor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran keduanya

yang terdiri dari lapisan sel germinal vaitu ektoderm. mesoderm atau endoderm.

eratoma matur merupakan tumor sel germinal mediastinum tersering dan

biasanya jinak.umor tersebut tidak berpotensial metastasis seperti teratoma testis

dan dapat di operasi reseksi. Dleh karena lokasi anatomisnva maka komplikasi


25/74

intraoperatif dan pascaoperaif dapat mempengaruhi morbiditi karena struktur

intratoraks biasanya sudah terlibat(3,*8).

eratoma intratoraks biasanya muncul dalam rongga mediastinum dan

sangat jarang di paru. Sebagian besar tumor tersebut bersifat jinak %alaupun ada

juga yang bersfat ganas. !iasanya tumor tersebut ditemukan pada garis

pertengahan tubuh. Gejalanya dapat muncul apabila terjadi efek mekanik seperti

nyeri dada (4+6), hemoptisis (?+6), batuk (06), sesak napas atau gejala yang

berhubungan dengan pneumonitis berulang. Gejala respiratorik lainnya adalah

trikoptisis (trichoptysis) (*6) yaitu batuk produktif yang dalam sputumnya

mengandung rambut atau sekret kelenjar sebasea. 2al ini timbul apabila terjadi

hubungan antara massa tumor dengan trakeobronkial. Gejala lainnya yaitu

sindrom vena kava superior atau lipoid pneumonia. eratoma mediastinurn

biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada foto torak(*8)Secara radiologi

teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung jaringan lunak

dengan elemen cairan dan lemak, kalsifikasi terlihat pada +8-?6 kasus (3,*8).

Seminoma tampak sebagai massa besar yang homogen sedangkan

nonseminoma adalah massa heterogen dengan pinggir ireguler yang disebabkan

invasi ke jaringan sekitarnya. Entuk membedakan seminoma dengan

nonseminoma digunakan serum marker beta-2@G dan alfa-fetoprotein. meskipun

pada seminoma yang murni konsentrasi beta-2@G terkadang tinggi tetapi

alfafetoprotein tidak tinggi. Sedangkan pada nonseminoma konsentrasi kedua

marker itu selalu tinggi. "onsentrasi beta-2@G dan alfa-fetoprotein lebih dari 488

mg5ml adalah diagnosis pasti untuk nonseminoma(3).

iba%ah ini dapat dilihat klasifikasi histologi tumor sel germinal (3).

abel ?. "lasifikasi histologi tumor sel germinal(kutip )


26/74


27/74

!&! 777

7&GDS7S

"ebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat

dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. "eluhan penderita biasanya berkaitan

dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak

napas berat, sindrom vena kava superior (S:"S) dan gangguan menelan. idak

jarang pasien datang dengan kega%atan napas, kardiovaskuler atau saluran cerna.

!ila pasien datang dengan kega%atan yang mengancam ji%a, maka prosedur

diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi dan tindakan untuk

mengatasi kega%atan, bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan.

2al penting yang harus diingat adalah jangan sampai tindakan emergensi tersebut

menghilangkan kesempatan untuk mendapatkan jenis sel tumor yang dibutuhkan

untuk memutuskan terapi yang tepat(,3) Secara umum diagnosis tumor

mediastinum ditegakkan sebagai berikut=

.* Gambaran "linis

&. &namnesis


28/74

umor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat

dilakukan foto toraks. Entuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila

terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan

struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat

penekanan atau invasi ke struktur mediastinum.

Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat(,3)=

*. !atuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada

trakea

dan5atau bronkus utama,

+. isfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

. Sindrom vena kava superior (S:"S) lebih sering terjadi pada tumor

mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

?. Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis

diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

4. yeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanansistem syaraf.

!. Pemeriksaan ;isik

Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi,

ukuran dan

keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya.

"emungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan

beberapa

keadaan klinis lain, misalnya()=

*. miastenia gravis mungkin menandakan timoma

+. limfadenopati mungkin menandakan limfoma


29/74

.+ Prosedur Aadiologi()

*. ;oto toraks

ari foto toraks P&5 lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior,

medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar

sulit ditentukan lokasi yang pasti.

+. omografi

Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi

pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan

kadang-kadang timoma. ehnik ini semakin jarang digunakan.

. @-Scan toraks dengan kontras

Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor

secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan

jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. @-Scan juga dapat

menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah

terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudahpelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Entuk

menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya

dilakukan @-Scan toraks dan @Scan abdomen(**).

?. ;louroskopi

Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta.

4. kokardiografi

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang

diduga aneurisma.

F. &ngiografi

eknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan

flouroskopi dan ekokardiogram.


30/74

3. sofagografi

Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke

esofagus.

1. ESG, #A7 dan "edokteran uklir

#eski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus

dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum.

. Prosedur ndoskopi()

*. !ronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.

+. #ediastinokopi. indakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di

mediastinum anterior.

. sofagoskopi

?. orakoskopi diagnostic

4. lectromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy.

.? Patologi &natomik()

!eberapa tindakan dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu

dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor.

*. Pemeriksaan sitologi

Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk

pemeriksaan sitologi ialah=

a. biopsi, jarum halus (!$2 atau fine needle aspiration biopsy,

;&!), dilakukan bila ditemukan pembesaran "G! atau tumor

supervisial.

b. punksi pleura bila ada efusi pleura

c. bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi

d. biopsi aspirasi jarum,


31/74

+. biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (!

. Pemeriksaan histologi

!ila !$2 tidak berhasil menetapkan jenis histologis, perlu dilakukan

prosedur di ba%ah ini=

a. biopsi "G! yang teraba di leher atau supraklavikula. !ila tidak

ada "G! yang teraba, dapat dilakukan pengangkatan jaringan

"G! yang mungkin ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi

aniels.

b. biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil

belum didapat. ao ;> dkk pada tahin +883 melaporkan bah%a

tumor mediastinum daerah anterior untuk diagnostik histologinya

dapat dilakukan mini mediastinotomi yaitu melakukan

pengambilan sayatan kecil kurang lebih cm didaerah garis

parasternalis ruang interkostal + atau . #ini mediastinotomi ini

adalah metode yang aman, minimally in!asi!e, cukup murah dan

memberikan hasil yang cukup memuaskan(*)

.c. biopsi eksisional pada massa tumor yang besar

d. torakoskopi diagnostik

e. :ideo-assisted thoracic surgery (:&S), dilakukan untuk tumor di

semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior.

.4 Pemeriksaan /aboratorium()

*. 2asil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan informasi

yang berkaitan dengan tumor. / kadang meningkatkan pada limfoma

dan ! mediastinum.

+. Eji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis !

. Pemeriksaan kadar dan ? dibutuhkan untuk tumor tiroid.

?. Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-2@G dilakukan untuk tumor

mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika ada


32/74

keraguan antara seminoma atau nonseminoma. "adar a-fetoprotein dan b-

2@G tinggi pada golongan nonseminoma.

.F indakan !edah

orakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya diagnostik tidak

berhasil

memberikan diagnosis histologis.

.3 Pemeriksaan /ain

#G adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum jenis timoma

atau tumor tumorvlainnya. "egunaan pemeriksaan ini adalah mencari

kemungkinan miestenia gravisvatau myesthenic reaction.

Pada gambar diba%ah ini dapat dilihat alur diagnostik dari tumor

mediastinum dengan atau tanpa kega%atan.


33/74

Gambar +. &lur prosedur diagnostik tumor mediastinum tanpa kega%atan (kutip ).

"eterangan = P& I posteroanterior, !$2 I biopsi jarum halus, "G! I kelenjar

getah bening, ESG I ultrasonografi, #A7 I magnetic

resonance imaging, ! I transtorakal biopsi, :&S I :ideo

assisted thoracoscopy system

Gambar . &lur prosedur diagnostik tumor mediastinum dengan kega%atan(kutip )


34/74

"eterangan = S:"S I Sindrom vena kava superior

@@ I


35/74

Gambar ?. Penatalaksanaan tumor mediastinum(kutip )

?.* imoma

Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya

tumor, staging dan klinis penderita.erapi untuk timoma adalah bedah, tetapi

sangat jarang kasus datang pada stage 7 atau noninvasif maka multimodaliti terapi

(bedah, radiasi dan kemoterapi) memberikan hasil lebih baik. $enis tindakan

bedah untuk timoma adalah


36/74


37/74

"asus kambuh (recurrence) juga dapat terjadi dan jarang pada stage 7 yang

telah direseksi komplet. Aelaps yang biasa terjadi adalah di pleura (pleural

dissemination) dari sisi yang sama dengan tumor primer, relaps di mediastinum

meski lebih sedikit tetapi juga terjadi.

ari sebuah penelitian 16 pasien yang mendapat radiasi 7; pascabedah

mengalami relaps di mediastinum dan tidak satu kasus pun terjadi pada pasien

yang mendapat radiasi ># (*4). Peneliti lain juga melaporkan terjadi kekambuhan

pada +? dari *+F pasien timoma yang telah direseksi komplet, 0+6 terjadi di

pleura dan 46 terjadi kekambuhan lokal(*3)

. Entuk kasus kambuh yang penting

diingat adalah apakah pada terapi sebelumnya telah mendapatkan radioterapi full-

dose, jika belum radiasi masih dapat dipertimbangkan. Pada kasus yang tidak

respons dengan radiasi pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan,

sedangkan .pemberian kemoterapi untuk kasus relaps masih dalam penelitian.

Sedangkan untuk menentukan prognosis penderita timoma bantak faktor

yang menentukan. #asaoka menghitung umur tahan hidup 4 tahun berdasarkan

staging penyakit, 0+,F6 untuk stage 7, 14,36 untuk stage 77, F0,F6 untuk stage

777 dan 486 untuk stage7:(*1). !ambang dkk mendapatkan faktor-faktor yang

bermakna mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di AS.

Persahabatan yaitu staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi miastenia.

ari * penderita timoma

yang dibedah di AS Persahabatan didapatkan umur tahan hidup untuk tahun 7

sebesar 41,??6, tahun kedua ?,+06, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima

8,06, sedangkan median survival adalah *F,+ bulan. Penderita dengan reaksi

miastenia mempunyai angka tahan hidup 4 tahun (3?6) sedangkan yang tidak

hanya mempunyai umur tahan hidup + tahun (**,16)(*?). Pada tabel F dapat dilihat

secara ringkas tentang penatalaksanaan timoma.

abel F. Penatalaksanaan timoma(kutip ).


38/74

?.+ umor Sel Germinal

erapi tumor sel germinal bergantung pada subtipe sel tumor dan staging

penyakit. !edah adalah terapi pilihan untuk teratoma jinak, teratoma ganas

diterapi dengan kemoterapi dan kalau perlu dilakukan reseksi setelah kemoterapi.

erapi untuk seminoma tergantung pada apakah masih resectable atau tidak,

sedangkan yang nonseminoma diberikan kemoterapi(3)

&.Seminoma

Entuk seminoma yang resectable terapi multimodaliti yaitu bedah, radiasi

dan kemoterapi memberikan umur tahan hidup 4 tahun lebih dari 086. "riteria

resectable adalah tanpa gejala (asymptomatic), massa masih terbatas di

mediastinum anterior dan tidak ada metastasis lokal (intratoraks) atau metastasis

jauh. Sedangkan untuk kasus yang bermetastasis diberikan kemoterapi. erapi

radiasi atau kemoterapi sebagai pilihan terbaik untuk seminoma masih

diperdebatkan. Seminoma sangat radiosensitif, dosis radiasi adalah ?488-4888

cGy. "emoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, rejimen yang sering

digunakan mengandung vinblastin, bleomisin dan sisplatin(3).

!. onseminoma


39/74

umor jenis ini jarang ditemukan, bila ditemukan lebih sering pada laki-

laki

de%asa muda. @isplatin based kemoterapi adalah terapi untuk golongan ini dan

kadang dilakukan operasi pasca kemoterapi (postchemoterapy adjuctive surgery).

Aejimen yang

digunakan sisplatin, bleomisin dan etoposid. etapi ada rejimen yang terdiri dari

sisplatin dan bleomisin yang diberikan ? siklus. Entuk menilai manfaat bedah

pasca kemoterapi :uky dkk tahun +88* melakukan penelitian terhadap + pasien,

reseksi komplet dapat dilakukan pada +3 pasien, analisis histopatologik

mendapatkan bah%a tumor masih mengandung jaringan nonseminoma (viable

tumors) pada FF6, teratoma pada ++6 dan jaringan nekrotik pada *+6 kasus(*0).

Gambar 4. &lur penatalaksanaan tumor sel germinal nonseminoma(kutip +8)


40/74

@.eratoma ganas

Aejimen kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain sisplatin, vinkristin,

bleomisin dan methotre


41/74

#ETASTASIS KE PA*U #ELALUI $ 4,F

,. Pen-earan langsung "ari usat rimer

'ang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran

seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, @a esophagus, thymoma, dan

keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.

/. Pen-earan %ematogen

ari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. 2al ini biasanya

memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor 9

tumor primer yang memiliki pembuluh darah.+

umor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor "ilms,

neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma#"ing. Sedangkan tumor ganas

pada orang de%asa adalah karsinoma payudara, tumor 9 tumor ganas alat

cerna, ginjal dan testis. ?

0. Pen-earan melalui saluran limfe

'ang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru

dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfeyang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus,

maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor

yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus

thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan

parenkim paru. umor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya

adalah @a mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.+

&nak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran

kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea,

esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan 9 keluhannya.

Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular

yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua

sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis 9 garis berdensitas tinggi yang

halus seperti rambut.

1. Pen-earan melalui ruang leura

#isalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun @a

paru.


42/74

2. Pen-earan en"oronk%ial

ari tumor jalan nafas. #ekanisme metastasis ini jarang terjadi.

Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan @a bronkhioloalveolar.

amun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya.

'EJALA F

Gejala biasanya muncul pada pasien 9 pasien yang mengalami metastasis

multiple (18 9 046). yspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang

menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.

yspneu yang tiba 9 tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari

suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.

>alaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat

metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer

yang dideritanya. "etika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala 9 gejala

pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya

silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.

Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu

yang progresif, dan batuk kering. #etastasis endobronkhial biasanya

menyebabkan "heezing atau hemoptosis. #etastasis yang menjalar ke pleura

dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan

sindrom pancoast. 2ipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi.

Pneumothora< merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru,

kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus 9 kasus

sebelumnya, sampai 46 pasien dapat mengalami pneumothora< lebih sering pada

saat menjalani kemoterapi.


43/74

TEKNIK PE#E*IKSAAN *ADI)L)'IF

;oto K 9 Aay dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang

dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. amun dapat juga metastasis

paru ditemukan secara tidak sengaja %aktu dilakukan pemeriksaan dengan foto K

9 Aay.

@omputed omography (@) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi

daripada foto K 9Aay dada, dan dapat memperlihatkan nodul 9 nodul yang lebih

kecil daripada teknik lainnya.

2igh Aesolution @ (2A@) merupakan pemeriksaan pilihan untuk

memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

I. +)T) 3 4 *A5 DADA

;oto thoraks P&

7ndikasi = - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin


44/74

@ara pemeriksaan


45/74


46/74

2asil foto

Kelema%an emeriksaan

Aadiografi dada sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal

%alaupun sesungguhnya ada banyak metastasis terjadi. @ Scan lebih baik dalam

mendeteksi metastasis pulmonal multiple, dan dapat mendeteksi lesi yang

diameternya lebih kecil dari *8mm.

/imfangitis karsinomatosa sulit didiagnosis dengan menggunakan foto

polos thoraks, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah 2igh Aesolution

@ (2A@) Scan.

Daera% 6 "aera% a"a aru -ang sering menja"i temat metastasis ,

"elaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau @. Penyakit

yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut

= paru, pleura, kelenjar limfe, 7nvasi lokal = tulang.

Paru


47/74


48/74

Klasifikasi gamaran metastase 4

9 oduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter -?

cm)5golf ball (diameter ?-4 cm)

9 /imfangitis

9 fusi pleura

9 7ntra alveolar dan endobronchial

oduler

9 #iliercontohnya pada = @a tiroid, paru atau mammae dll

9 @annon ball 5 golf ball contohnya pada = sarcoma, carsinoma,

seminoma, colon, ginjal.

#etastasis #ilier


49/74

@annon ball 5 coin lesion

odul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum

didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga

tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah

daripada lobus atas paru.

odul 9 nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun

berlobulasi. odul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya

darah yang mengelilingi nodul tersebut.

"avitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru,

namun dapat muncul kira 9 kira pada 46 kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai

nodul yang sangat kecil. amun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara

histologis. "avitasi sering terjadi pada @a sel skuamosa dan @a sel transisional,

tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada

sarkoma.* kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.


50/74

"alsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik,

chondrosarkoma, synovial sarkoma, @a tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. F

,. No"ul soliter

#etastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira 9 kira hanya sebanyak + 9

*86 dari seluruh nodul soliter. /esi primer yang paling sering membuat nodul

soliter yaitu @a kolon, osteosarkoma, @a ginjal, testes, maupun @a mammae. an

juga melanoma maligna. @a kolon, khususnya pada area rectosigmoid,

menghasilkan kira 9 kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasisparu yang soliter.+ 2arus dipikirkan bah%a banyak pasien yang menunjukkan

suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul 9 nodul multiple saat

diperiksa dengan @, dengan * nodul dominan.F

!iasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter

metastasis dari @a paru primer pada foto thoraks, maupun @ Scan. Pada 2A@

Scan, kira 9 kira *,4 < dari nodul 9 nodul metastasis memperlihatkan tepi yang

tidak rata. odul 9 nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula

memiliki batas yang berlobus 9 lobus. epi yang ireguler dengan spikulasi dapat

merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas

sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.F

/. No"ul multile

#etastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul 9 nodul ini

bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor,ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada

keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. "adang 9 kadang,

semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka

biasanya terdistribusi ke seluruh paru. "etika hanya sedikit terlihat gmabaran

metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura.

$umlah dan ukuran nodul 9 nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat

terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. 2al seperti ini biasanya dapat kita


51/74

lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti @a tiroid, renal cell @a,

adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli

tumor yang masif.+

/imfangitis metastase

#etastasis limfangitis

#eskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma

maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae,

abdomen, pankreas, paru, atau prostat. ;enomena ini juga disebabkan oleh @a

paru primer, khususnya small cell @a dan adenokarsinoma. !iasanya juga

berhubungan dengan pleura.

Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (4 9

*8 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler.

Gambaran ini mudah dilihat pada lobus ba%ah pada kedau paru. "omponen

nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis

karsinomatosis. 2ilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada +8 9 ?86

pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 8 9 486 pasien. iagnosis dini dari

limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa,


52/74

yang biasanya ditemukan normal pada 8 9 486 kasus. amun dapat didiagnosis

secara dini dengan menggunakan 2A@ Scanning.

Pleural metastase

@ontohnya pada = @a mammae, @a gaster dll

fusi pleura 9 metastasis pleura

ipe alveolar 5 pnemonic 5 peribronchial


53/74

@ontohnya pada = @a paru, @a esofagus, @a mammae

#etastase alveolar5pneumonik

Beeraa !onto% gamaran ra"iologis #etastasis a"a Paru F


54/74

#etastasis dari iroid tipe miliar

#etastasis "arsinoma Paru tipe miliar


55/74

/imfangitis karsinomatosa dari kanker

payudara dengan ension pneumotoraks

kanan dan efusi pleura kiri

Enilateral limphangitis karsinomatosa dari

"arsinoma !ronkus di hilus kanan


56/74

Enilateral limphangitis karsinomatosa dari"arsinoma Prostat

ipe @oin /ession 5 golf ball metastasis dari

karsinoma sel ginjal


57/74

>anita tua, F8 thn dengan ri%ayat pembedahan

perut sebelumnya. $antung dan paru-paru dalam

batas normal. &da dua densitas jaringan lunak di

ona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua

/aki-laki,38 thn dengan post prostatektomi dan

sedang menjalani terapeutik orkidektomi

bilateral.

&da beberapa nodul di kedua bidang paru-paru.

/uas kehancuran mulai rusuk pertama yang tepat

dengan hilangnya beberapa korteks lateral.
http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/68--4081241.jpghttp://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/61--3327a-2201321.jpg


58/74

"alsifikasi (anak panah) pada metastasis paru

dari condrosarkoma

#asa kavitas karena >egener granulomatosa


59/74

#etastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas.

@avitating metastasis pada post total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa

laringeus + tahun sebelumnya.

;rontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum

kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak

panah) di kedua paru-paru. @atatan = eksentrik

kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.
http://radiographics.rsna.org/content/21/2/403/F2.expansion.html


60/74

#etastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien

yang sama dengan gambar sebelumnya)

#etastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma


61/74

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

.

"ondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter

termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis,

histoplasmosis, granulomatosis >egener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal,

dan neoplasma bronchial primer.

"ondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiplehampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses

granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis

an kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis

karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru. F

II. 7)#PUTED T)#)'*APH5 F

Temuan ra"iologis

@ Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis

tumor dan untuk perencanaan pembedahan dan follo% 9 up pasien dengan

metastasis paru. Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun

tomografi linear (yang telah digantikan dengan @) dihasilkan dari kurangnya

superimposisi dari strukturnya dan tingginya resolusi kontras dari nodul 9 nodul

jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat


62/74


63/74

?. /esi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

4. /esi yang mengalami perubahan retikuler

Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk kelainan

metastasis. #etastasis dapat terjadi dalam %aktu + 9 *8 bulan.

mboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun

biasanya jarang terlihat di @ Scan, karena mereka berada dalam arteri yang kecil

maupun arteriol. /ebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai penebalan pada

arteri 9 arteri perifer.Pada kasus tumor pembuluh darah, seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma,

2A@ Scan dapat mendeteksi adanya gambaran 2alo dari jaringan sekitar nodul

metastasis.

In"ikasi 7T S!an

7ndikasi untuk @ Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu jika

dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan

setelah dilakukan pengobatan.

$ika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis,

maka @ Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. $ika

pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau

osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap

metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. $ika foto polos mendeteksi

adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahanterhadap metastasis paru, maka @ Scan menjadi indikasi.

Limfangitis karsinomatosa

#eskipun penyebaran disepanjang saluran limfe dapat diakibatkan oleh

suatu tumor ganas, namun paling sering berasal dari tumor yang mammae,

abdomen, paru, pancreas, maupun prostat. Penyebaran melalui saluran limfe juga

dapat terjadi dari @a paru primer, khususnya small cell @a dan adenokarsinoma,


64/74

dan terdapat sekitar 46 dari autopsi yang dilakukan terhadap pasien dengan

tumor yang padat.

2A@ merupakan alat pilihan untuk limfangitis karsinomatosis. iagnosis

dengan foto polos biasa dapat sulit, karena dapat terlihat normal dalam 8 9 486

kasus yang ada. Penebalan noduler maupun yang halus dari septum interlobularis

dan interstisial peribronkhovaskuler dapat muncul pada 2A@ Scan, dan

gambaran paru normal pun terlihat dengan baik.

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler

dari septum interlobularis yang disebabkan oleh limfangitis

karsinomatosa dari renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura

bilateral.

Tingkat ketelitian

Penemuan pada @ Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan

antara metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah

bening paru. Spesifisitas @ Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang

terjadi granuloma.

Sensitivitas yang lebih baik dari @ Scan (sebagai contoh multisection @,

dan Spiral), semakin rendah pula spesifisitasnya, karena semakin banyak nodul

jinak yang terdeteksi. 2al ini khususnya terjadi pada daerah endemic

histoplasmosis.


65/74

+alse Positif 8 Negatif

odul yang berukuran mm sering tidak terdeteksi dengan @ Scan.

;alse positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari

tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis >egener), sarkoidosis, silikosis,

infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu ona paru, dan kelenjar getah bening

intrapulmoner.

7a9itas metastasis &:/ t%n;ria( "engan karsinoma sel skuamosa "i Bronkus

utama kiri. 7T s!an aru4aru "ierole% eeraa no"ul metastasis "i ke"ua

aru4aru. A"a eeraa !a9itas no"ul &anak ana%( "i ke"ua lous a


66/74

7a9itas metastasis "engan neumotoraks "an er"ara%an "ari kulit keala

angiosar!oma &=> t%n;orang tua( -ang mengalami serangan tia4tia "-snea

"an Hemotisis. +rontal "a"a sinar rentgen menunjukkan ilateral

neumot%ora!es &ana%(. Seua% "rainase kateter terli%at "i seela% kiri

%emit%ora?. 7T s!an menunjukkan eeraa 9ariael4ukuran rongga

er"in"ing tiis "an ilateral neumot%orak
http://radiographics.rsna.org/content/21/2/403/F6.expansion.htmlhttp://radiographics.rsna.org/content/21/2/403/F5.expansion.html


67/74

Gambar &

Gambar !


68/74

7al!ifie" metastasis &11 t%;eremuan tua( -ang tela% menjalani eksisi luas

a%a kiri massa; -ang terukti osteosar!oma; : ta%un seelumn-a. &a( foto

olos PA menunjukkan eeraa elema%an no"ular area "i ke"ua aru4

aru. Seua% fokus kalsifikasi &ana%( "i!urigai "alam no"ul "i lous atas

kiri. &( Trans9erse !ontrast4en%an!e" 7T s!an "ierole% a"a tingkat

lengkungan aorta kalsifikasi "engan jelas menunjukkan &tan"a ana%( "i

"alam no"ul.

Gambar &
http://radiographics.rsna.org/content/21/2/403/F12.expansion.html


69/74

Gambar !

Hemorr%agik metastasis &1/ t%n;


70/74

Gambar &

Gambar !

En"oron!%ial metastasis &2@ t%n;laki4laki( "engan !ar!inoma sel ginjal;

"isneu. &a( +oto toraks ro-eksi PA menunjukkan kolas aru atas kiri

&ana%( "i ara %iler &( 7T s!an memerli%atkan masa "i en"oronkial

&ana%( "i orifi!iumlous kiri atas "engan kolas ronkus loaris &ana%)


71/74

7T toraks menunjukkan metastasis ke!il multile

. M!"#$TC %$&'#!#C$ M!"#" $


72/74

Temuan ra"iologis

Spin 9 echo #A7 dengan 8.4 9 magnet dapat mendeteksi adanya nodul

disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan @

Scan. amun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput

juga dengan #A7 dikarenakan adanya gerakan selama respirasi.

iantara beberapa bagian #A7, bagian Short-tau inversion- recovery

memiliki sensitivitas tertinggi. ;alse positif jarang terjadi pada

pemeriksaan @ Scan, namun tidak begitu dengan #A7 dikarenakan

adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus ba%ah paru. Sampai saat

ini, @ Scan masih menjadi suatu alat pilihan

#enurut sebuah studi, turbo spin 9 echo (S) konvensional lebih sensitif

dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single 9 shot S,

maupun gradient 9 echo seMuences.


73/74

(. )*T%!&'#'"%!PH+ ,

Temuan ra"iologis

Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu

metastasis paru.

(. #)C*$!% M!"#" ,

Temuan ra"iologis

"edokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging

primer untuk mendeteksi metastasis pulmonal.

;luorodeo


74/74

"ombinasi antara mesin P-@ akan mempengaruhi perjalanan

pengobatan pasien kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan

radioterapi. 7nterpretasi dari P Scan terhadap korelasi anatomik perlu

ditingkatkan. P-@ ;usion imaging dapat mempersatukan temuan dari +

pemeriksaan radiologis dalam pemeriksaan perbandingan. emuan yang baik dari

;G-P dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat

menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan @ Scan. !egitu

juga sebaliknya, temuan dari @ Scan yang diperkirakan sebuah tumor, perubahan

reaktif, maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi dengan menggunakan informasi

yang didapat menggunakan ;G-P.

Tingkat sensiti9itas

"ebanyakan false 9 negative dari ;G-P disebabkan oleh

mikrometastasis dan lesi yang besarnya *8 mm. jadi @ Scan dapat

dikatakan lebih sensitif daripada ;G-P dalam mendeteksi lesi paru

yang kecil.

+alse Positif 8 Negatif

:ariasi fisiologis, tumor jinak, dan penyakit radang dapat meningkatkan

tingkat kesalahan yang pada ;G menyerupai keganasan.+

156163752 refrat massa paru

Documents