efusi pleura e.c metastase ca mammae

LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA ET CAUSA METASTASE CA MAMMAE

Disusun oleh:

IHSANUL IRFAN

FAA 112 016

Pembimbing:

dr. SUYANTO, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD dr. DORIS SYLVANUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA2016

ii

LEMBAR PERSETUJUAN

EFUSI PLEURA ET CAUSA METASTASE CA MAMMAE

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti

Ujian Akhir Kepanitraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Diajukan Oleh

Ihsanul Irfan

FAA 112 016

Telah disetujui di Palangka Raya, Februari 2016

Oleh:

Pembimbing Materi

Dr. Suyanto, Sp.PD

iii

PERNYATAAN KEASLIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa laporan kasus yang berjudul Efusi Pleura et causa Ca

Mammae ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan peniruan terhadap karya

dari orang lain. Kutipan pendapat dan tulisan orang lain ditunjuk sesuai dengan cara-cara

penulisan yang berlaku. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa dalam

laporan kasus ini terkandung ciri-ciri plagiat dan bentuk-bentuk peniruan lain yang dianggap

melanggar peraturan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Palangka Raya, Februari 2016,

Ihsanul IrfanFAA 112 016

Nama : Ihsanul IrfanNIM : FAA 112 016

Jurusan : Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................. i

HALAMAN PERSETUJUAN .............................................................................. ii

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN ......................................................... iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

BAB II KASUS

2.1 Identitas Pasien ..................................................................................... 2

2.2 Anamnesis ............................................................................................ 2

2.3 Pemeriksaan Fisik................................................................................. 3

2.4 Pemeriksaan Penunjang........................................................................ 6

2.5 Follow Up............................................................................................. 9

BAB III TINJAUAN PUSTAKA .........................................................................16

3.1 Kanker Payudara....................................................................................16

A. Definisi .......................................................................................16

B. Epidemiologi...............................................................................16

C. Faktor Resiko ..............................................................................17

D. Kriteria Diagnostik .....................................................................17

E. Klasifikasi Staging ......................................................................20

F. Klasifikasi Histologik..................................................................22

G Jalur Penyebaran..........................................................................24

H. Tatalaksana .................................................................................25

I. Prognosis ......................................................................................25

J. Pencegahan...................................................................................25

3.2 Efusi Pleura Maligna .............................................................................26

A. Definisi .......................................................................................26

B. Etiologi dan Patogenesis .............................................................26

C. Kriteria Diagnostik .....................................................................28

v

D. Tatalaksana .................................................................................32

BAB IV PEMBAHASAN ......................................................................................36

BAB V KESIMPULAN .........................................................................................42

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................43

1

BAB I

Pendahuluan

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari

parenchyma.

Kebanyakan hampir tidak ada gejala dari kanker payudara, ketika pasien berobat karena

ada kelainan di payudaranya seringnya sudah terdiagnosis di stadium akhir. Hingga saat ini

kanker payudara menjadi kanker dengan tingkat insidensi nomor 2 di Indonesia, dan dari tahun

ke tahun angka insidensi semakin meningkat.

Kanker payudara sering ditemukan pada wanita, dan sekitar sepertiga dari wanita-wanita

yang mengidap karsinoma ini akan meninggal dunia karena penyakit tersebut. Wanita yang dapat

hidup hingga usia 90 tahun mempunyai satu dari delapan kesempatan untuk mengidap kanker

payudara.1

Efusi pleura (EPM) merupakan komplikasi penting pada pasien dengan keganasan

intratorakal dan ekstratorakal. Efusi pleura ini juga merupakan komplikasi keganasan stadium

lanjut yang sangat menyulitkan, dengan lebih dari 150.000 kasus per tahun di Amerika Serikat.

Beberapa penelitian mendapatkan median survival setelah penderita didiagnosis EPM adalah 4

bulan.

Efusi pleura pada seorang penderita dapat berupa penyebaran dari keganasan yang far-

advanced atau merupakan manifestasi awal dari keganasan intra atau ekstratoraks yang

mendasarinya. Walaupun semua sel ganas dapat menyebabkan EPM, tetapi lebih dari 75% EPM

disebabkan oleh keganasan di paru, payudara, atau ovarium, serta limfoma.2

2

BAB II

Kasus

II. 1 Identitas

- Nama : Ny.P

- Usia : 52 tahun

- Agama : Islam

- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- Alamat : Jl. Murjani

- Ruangan : Bougenville

- Tanggal MRS : 24 Desember 2015

- Tanggal Pemeriksaan: 27 Desember 2015

II. 2 Anamnesis

- Keluhan Utama : Sesak napas

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD tanggal 24 Desember 2015 dengan keluhan sesak napas sejak 1

bulan yang lalu dan memberat sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan

terus menerus, terasa paling berat di dada sebelah kanan. sesak dirasakan memberat ketika

berjalan dengan jarak dekat dan sesak terasa ringan jika beristirahat dengan cara duduk

membungkuk ke depan sambil memegang bantal. Sesak tidak disertai dengan bunyi siulan/ ngik-

ngik ketika bernapas. Keluhan lain yang dialami pasien yakni batuk semenjak sesak napas

muncul. Batuk hilang timbul tanpa dahak maupun darah. Terdapat nyeri dada dirasakan di dada

sebelah kanan seperti ditusuk dan tidak menjalar.

3

Pasien pernah operasi mastektomi payudara kanan, kini benjolan lain muncul di dada

kanan. Terdapat 3 benjolan, pecah 2 buah dan mengeluarkan darah terus menerus, sementara

benjolan yang ketiga tidak pecah.

Pasien juga mengeluh perut terasa agak penuh dan terasa nyeri. Keluhan lainnya yakni

mual dan muntah isi air liur. Nafsu makan pasien menurun disertai dengan penurunan berat

badan. 2 tahun yang lalu berat badan pasien 65 Kg, sekarang menjadi 40 Kg saja. BAB belum 3

hari, namun BAK tidak ada keluhan. Keluhan lainnya yakni sakit kepala, nyeri punggung,

demam (-).

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Awalnya pasien memiliki benjolan di payudara kanan lebih 2 tahun yang lalu dan, sudah

melakukan operasi untuk mengangkat payudara kanan di RSUD Doris Sylvanus dan kemoterapi

di RS Ulin Banjarmasin. Mula-mula benjolan kecil seperti kacang tapi tidak nyeri kemudian

membesar hingga menjadi ukuran penutup gelas, hingga akhirnya benjolan pecah. Benjolan lain

berukuran kecil juga tumbuh di dekat ketiak. Stadium kanker yang dikatakan dokter terhadap

pasien adalah stadium III.

Riwayat pengobatan paru 6 bulan, riwayat asma dan sakit kuning, malaria disangkal.

Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti pasien. Pasien mengakui bahwa

pasien alergi terhadap ayam dan telur.

- Riwayat lain

- Pasien menstruasi pertama kali umur 12 tahun dan menikah di umur 14 tahun.

- Pasien rutin mengkonsumsi pil KB oral setelah melahirkan anak ke-4 dan berhenti

mengkonsumsi pada umur 43 tahun.

- Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, atau obat-obatan tertentu.

II.3 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Generalis

- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

4

- Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4V5M6)

- Vital Sign

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Suhu : 35,50C

Nadi : 96 x reguler, isi cukup, kuat angkat

Pernapasan : 21 x/m

b. Status Lokalis

- Kepala :

Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, napas cupimg hidung (-)

- Leher :

JVP tidak meningkat (5+2 cmH20), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan

kelenjar tiroid, tidak menggunakan otot bantu napas m. Sternocleidomastoideus.

- Thorax :

Hemithorax dextra dan sinistra tampak simetris namun tampak ketinggalan gerak pada

hemithorax dextra. Intercostal tampak menonjol.

Pulmo Anterior PosteriorInspeksi Ketinggalan gerak +/- (dada kanan) Ketinggalan gerak +/-Palpasi Ekspansi dada asimetris +/-

Fremitus vocal menurun +/-Ekspansi dada asimetris +/-Fremitus vocal menurun +/-

Perkusi:Batas paru heparBatas paru lambung

Bunyi redup +/- (mulai SIC II kebawah)SIC V Linea midclavicula dextraSIC VI Linea aksilaris anterior

Bunyi redup +/-

Auskultasi Vesikuler -/+Pleural rub -/-Egofoni +/- (pulmo dextra)Rhonki -/-Wheezing -/-

Vesikuler -/+Pleural rub +/-Egofoni +/- ( pulmo dextra)Rhonki -/-Wheezing -/-

CorInspeksi Ictus cordis tidak terlihatPalpasi Ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial dari

linea midclavicula sinistra

5

Perkusi Kanan atas : SIC II Linea parasternalis dextraKanan bawah : SIC IV linea parasternalisdextraKiri atas : SIC II linea parasternalis sinistraKiri bawah : SIC V linea midclavicularissinistra

Auskultasi - S1 dan S2 Tunggal- Reguler- Gallop (-)- Murmur (-)

- Mammae

Pada pemeriksaan mammae dextra terlihat luka post operasi mulai dari thorax sampai

linea midaxillaris media, terdapat satu massa berukuran 2 cm dengan konsistensi keras, berbatas

tegas, immobile dan dua buah massa yang sudah pecah berukuran 2 cm, warna massa kemerahan

disertai darah, pus (-), krusta (-). Pada mammae sinistra tidak ada kelainan.

- Abdomen

Pemeriksaan abdomen didapati inspeksi datar dan tidak terdapat venektasi. Pada

auskultasi, bising usus normal. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan di regio epigastrium dan

hipokondrium dextra, nyeri lepas (-), hepar teraba membesar 9 cm dibawah arcus costae dengan

liver spand 14 cm (lobus dextra) – 11 cm (lobus sinistra), konsistensi lunak, dan tepi tumpul.

Lien tidak teraba membesar. Perkusi didapatkan bunyi pekak di regio epigastrium dan

hipokondrium kanan. Nyeri ketok CVA (-), Ascites minimalis regio lumbal dextra dan lumbal

sinistra, shifting dullness (+).

- Ekstremitas

Pemeriksaan ekstremitas tidak ada kelainan. Didapati akral hangat, tidak ada edema dan

sianosis, CRT <2 detik.

6

II.4 Pemeriksaan penunjang

1. Foto thorax PA

- Trakea tidak terdorong dari mediastinum

- Terdapat batas atas efusi dengan udara di pulmo dextra

- Gambaran radioopak pada paru kanan yang hampir menutupi seluruh lapang paru

- Hilangnya sulkus kostofrenikus

7

2. USG abdomen tanggal 24 Oktober 2015

- Efusi pleura kanan minimal, pleura parietal dan pleura visceral tidak terpisah karena efusi

- Nodul multipel pada hepar

- Organ intra abdomen lainnya baik

- Asites (-)

Kesan: Metastase hepar dengan efusi pleura dextra

3. Foto Vertebra Lumbosacral AP-Lateral tanggal 24 Oktober 2015

- Corpus vertebra lumbal 5 tampak sclerotik dengan penyempitan discus L5-S1

- Corpus vertebra L1 tampak memipih

4. Kimia klinik tanggal 24 Desember 2015

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa-sewaktu 72 Mg/dL <200

Ureum 23 Mg/dL 21-53

Creatinin 1,03 Mg/dL 0,17-1,5

SGOT/AST 134 U/L <31

8

SGPT/ALT 40 U/L <32

Albumin 3,64 g/dL 3,5-5,5

5. Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai normal

Leukosit

- Neutrofil

- Limfosit

- Hematokrit

- RDW-SD

12850/uL

79,7%

10,7%

33,1%

57,5 fL

4000-10000/uL

50-70%

20-40%

37-54%

35-56 fL

Eritrosit 3,67 juta/uL 3,5-5,5 juta/uL

Hemoglobin 10,7 g/dL 11-16 g/dL

Trombosit 285.000/uL 150.000-400.000

9

II.5 Follow-upPemeriksaan hari-2 ( 28 Desember 2015)

S Sakit kepala, Sesak napas berkurang dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering,

perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan kurang.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

90/60 mmHg

100x/menit

15x/menit

36,20C

Pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae

Carcinoma mammae metastase hepar

P Terapi lanjut

Pemeriksaan hari-3 (29 Desember 2015)

S Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering,


O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

100/70 mmHg

82x/menit

19x/menit

36,30C




10

Konstipasi

P Terapi tambahan: Salbutamol 2x2, MST continous 1x1, terapi lain lanjut.

Plan: periksa darah lengkap, GV per hari




O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

110/70 mmHg

90x/menit

20x/menit

36,10C




P Terapi tambahan: inj. Ranitidin 2x1 amp, inj ceftriaxone 2x1 gr, infus D10%: RL 20 tpm


S Muntah 10x isi air liur, Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada

kanan, batuk kering, perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu

makan kurang sulit BAB.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

100/60 mmHg

89x/menit

21x/menit

36,40C

11




P Terapi tambahan: Laxadin syr 3x1 C, terapi lain lanjut

Pemeriksaan hari-6 (1 Januari 2015)



O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

90/60 mmHg

85x/menit

20x/menit

36,00C




P Terapi lanjut


S Muntah 3x, Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan,

batuk kering, perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan

kurang.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

100/70 mmHg

92x/menit

16x/menit

12

Suhu 36,50C




Ascites

P Terapi lanjut

Plan: USG mammae dextra, dan pro pungsi ascites


S Pusing, perut terasa penuh, mual, sesak napas berkurang, nyeri dada kanan seperti tertusuk,

nyeri punggung , kurang nafsu makan, minum naik, BAB dan BAK normal, sulit tidur.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

110/70 mmHg

90x/menit

22x/menit

35,60C




P Inj ceftriaxone 2x1 hari keenam stop, dan inj. Furosemid 1-0-0 stop


S Sesak napas berkurang, Pusing, perut terasa penuh, mual, nyeri dada kanan seperti tertusuk,

nyeri punggung, kurang nafsu makan, minum naik, BAB dan BAK normal, sulit tidur.

O Vital Sign

T. Darah 100/70 mmHg

13

Nadi

RR

Suhu

87x/menit

21x/menit

36,00C




P Terapi lanjut


S Nyeri perut, nyeri punggung, muntah 2x isi air liur, ¼ gelas setiap muntah. Sakit kepala,

batuk kering berkurang, sulit tidur, makan kurang, minum baik, BAB dan BAK normal

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

100/70 mmHg

86x/menit

22x/menit

35,70C




P Parenteral:

Inf. D10%: RL 500 mL 20 tpm

Inj. Ranitidin 2x 25 mg

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Inj. Ondancentron 3x1 4 mg

Inj. Mecobalamin 2x1 500 ug

Oral:

Curcuma 3x1 20 mg

Dexametason 3x0,5

Codein 3x10 mg

Sucralfat syr. 3x1 Corig

Laxadin syr. 3x1 C

Salbutamol 2x2 mg

MST continous 1x1 (5mg-200 mg)

14

Pemeriksaan hari ke-11 (6 Januari 2015)

S Sakit kepala, nyeri perut kurang, nyeri punggung kurang, batuk kering, nyeri dada kanan

kurang, perut terasa penuh, sesak napas berkurang, sulit tidur, makan kurang /minum baik,

BAB belum 1 hari, BAK normal

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

110/80 mmHg

90x/menit

21x/menit

36,10C




P Terapi lanjut

Pemeriksaan hari ke-12 (7 Januari 2015)

S Sesak jika berbaring, batuk, sakit kepala, nyeri dada kanan, nyeri punggung, mual, kurang

nafsu makan, minum baik, sulit tidur, belum BAB 3 hari, BAK normal.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

110/80 mmHg

82x/menit

17x/menit

36,50C




P Terapi lanjut. Tambahan: Xeloda III-0-III

Plan: cek darah lengkap, dan USG

15

Pemeriksaan hari ke-13 ( 8 Januari 2015)

S Sesak jika berbaring, batuk, sakit kepala, nyeri dada kanan, nyeri punggung, kurang nafsu

makan, minum baik, belum BAB 3 hari, BAK normal.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

100/60 mmHg

89x/menit

24x/menit

36,00C




P Terapi lanjut

Pemeriksaan hari ke-14 ( 9 Januari 2015)

S Sesak jika berbaring, batuk, sakit kepala terasa panas, nyeri dada kanan terasa berkurang,

nyeri punggung berkurang, kurang nafsu makan, minum baik, belum BAB 3 hari, BAK

normal.

O Vital Sign

T. Darah

Nadi

RR

Suhu

110/60 mmHg

82x/menit

20x/menit

36,50C




P Terapi lanjut

16

BAB III

Tinjauan Pustaka

3.1 Kanker Payudara

A. Definisi

Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta

dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal

tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja,

bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras.1

B. Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari

160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap

tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker

payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat

pesat saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki

kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka. Lokasi yang

sering terkena kanker payudara adalah sebagai berikut.6

17

C. Faktor Risiko6,7

1. Menstruasi dini <12 tahun, menopause yang terlambat > 50 tahun

2. Belum pernah melahirkan

3. Kehamilan pertama > 30 tahun

4. Umur >50 tahun

5. Riwayat kanker payudara di satu sisi dan riwayat kanker endometrium

6. Genetik (mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53)

7. Obesitas

D. Kriteria Diagnostik8

1. Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan di payudara

Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit

Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta

Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Sesak dan lain sebagainya

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis (Karnofsky Performance Score)

18

b. Status lokalis :

1)Payudara kanan atau kiri atau bilateral

2)Massa tumor :

Lokasi

Ukuran

Konsistensi

Bentuk dan batas tumor

Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada

Perubahan kulit

Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit

Peau de orange, ulserasi

Perubahan puting susu/nipple

Tertarik

Erosi

Krusta

Discharge

Status kelenjar getah bening

Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar

Kgb infraklavikula

Kgb supraklavikula

Pemeriksaan pada daerah metastasis

Lokasi : tulang, hati, paru, otak

Bentuk

19

Keluhan

3. Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

Tumor marker: apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up

4. Pemeriksaan Radiologik/Imaging

Pemeriksaan wajib untuk mengetahui metastasis :

Ultrasonografi (USG) payudara kontra lateral dan mammografi

Foto toraks

USG Abdomen

5. Atas indikasi

Bone scanning (bilamana sitologi dan atau klinis sangat dicurigai ganas, pada lesi > 5 cm)

Computed Tommography (CT) scan

CT torak jika ada kecurigaan infiltrasi tumor ke dinding dada atau metastasis paru

CT abdomen jika klinis ada kecurigaan metastasis ke organ intraabdomen namun tidak

terdeteksi dengan USG abdomen.

Scintimamography jika ada kecurigaan residif atau residu

Pemeriksaan MRI untuk kasus dengan kecurigaan ca mammae intraduktal

PET CT Scan

6. Pemeriksaan Patologi

A. Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB).

B. Histopatologi (Gold Standard )

20

1. Potong beku (PB) , yang bertujuan :

o Menentukan diagnosis lesi, pada lesi berukuran > 1 cm - <5cm. Lesi kurang dari 1

sm tidak dianjurkan.

o Menentukan tepi sayatan pada BCT/ lumpektomi.

o Menentukan status “sentinel-node”.

2. Sediaan parafin rutin dengan pulasan HE (hematoxilin-eosin). Jaringan berasal dari biopsi

”core”/ insisi/eksisi/mastektomi.

E. Klasifikasi Staging9

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti tumor primer

Tis (DCIS) Ductal Carcinoma in situ

Tis (LCIS) Lobular Carcinoma in situ

Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor

T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar

T1 mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar

T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5

cm pada dimensi terbesar

T1 b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi

terbesar

T1 c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm

pada dimensi terbesar

T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada

dimensi terbesar

T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

21

T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke (a)

dinding dada atau (b) kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau

satellite skin nodules pada payudara yang sama

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening (KGB) Regional (N)

Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)

N0 Tak ada metastasis KGB regional

N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang masih dapat

digerakkan

N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau

matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat

metastasis KGB aksila secara klinis.

N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir

pada struktur lain

N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika

tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis

N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara

klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB

supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna

N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral

22

N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

Metastasis jauh (M)

Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai

M0 Tak ada metastasis jauh

M1 Terdapat Metastasis jauh

Stadium 0 T1 s N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T0-1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA T0-2 N2 M0

T3 N1-2 M0

Stadium IIIB T4 N0-2 M0

Stadium IIIC Setiap T N3 M0

Stadium IV Setiap T Setiap N M1

F. Klasifikasi Histologik8,9

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

23

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel

kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe

kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi

tidak berkembang melewati dinding lobulus.

2. Invasive carcinoma

Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974.

Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa

lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.

Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade

kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan

pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di

bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling

jaringan payudara.

Medullary carcinoma

Merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan

perdarahan.

Mucinous (colloid) carcinoma

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul

sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua.

Papillary carcinoma

24

Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non

kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. Tubular carcinoma

(2%)

Invasive lobular carcinoma

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran

histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan

sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).

G. Jalur Penyebaran

a. Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya

menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai

kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks 2

b. Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China

menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis

kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka

metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang

penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar

negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling

beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis

ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.6

c. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat

langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-

25

vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering

metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.

H. Tatalaksana8

1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0) dilakukan terapi definitif pada T0 bergantung

pada pemeriksaan histopatologi.

2. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm) dilakukan

tindakan operasi (mastektomi), kemoterapi, dan radiasi.

3. Kanker payudara stadium IIIA dapat dioperasi namun stadium IIIB tidak dapat dioperasi

4. Kanker payudara stadium IV Sifat terapi paliatif

I. Prognosis10

5 years survival rate :

Stadium I 100%

Stadium IIa 92%

Stadium IIb 81%

Stadium IIIa 67%

Stadium IIIb 54%

Stadium IV 20%

J. Pencegahan11

Pencegahan yang disarankan oleh American Cancer Society adalah

1. Pemeriksaan SADARI

2. Pemeriksaan ke tenaga medis

3. Mammografi

26

3.2 Efusi Pleura

A. Definisi

Efusi pleura adalah akumulasi abnormal cairan dalam rongga pleura yang dihasilkan dari

produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan.

Efusi pleura dipastikan dengan adanya sel-sel kanker pada ruang pleura. Efusi pleura

berasal dari metastatik sel-sel ganas dari tempat sekitar (seperti pada keganasan paru, payudara,

dan dinding dada), invasi dari vaskularisasi paru dengan embolisasi dari sel-sel tumor ke pleura

viseralis, atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. Begitu didapatkan pada

ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang membran pleura parietalis dan menyumbat

stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan intraleural.2,7

B. Etiologi dan Patogenesis

Rongga pleura normal berisi cairan dalam jumlah yang relatif sedikit yakni 0,1 – 0,2

mL/kgbb pada tiap sisinya. Fungsinya adalah untuk memfasilitasi pergerakan kembang kempis

paru selama proses pernafasan. Cairan pleura diproduksi dan dieliminasi dalam jumlah yang

seimbang. Jumlah cairan pleura yang diproduksi normalnya adalah 17 mL/hari dengan kapasitas

absorbsi maksimal drainase sistem limfatik sebesar 0,2-0,3 mL/kgbb/jam. Cairan ini memiliki

konsentrasi protein lebih rendah dibanding pembuluh limfe paru dan perifer.

Cairan dalam rongga pleura dipertahankan oleh keseimbangan tekanan hidrostatik,

tekanan onkotik pada pembuluh darah parietal dan viseral serta kemampuan drainase limfatik.2

27

Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan umumnya

menyebabkan efusi pleura. keluhan yang paling banyak ditemukan adalah nyeri dada dan sesak.

Gejala lainnya yaitu akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan

torakosentesis berkali-kali.

Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil bisa transudat. Warna efusi bisa sero-santokrom

ataupun hemoragik (terdapt lebih dari 10.000 sel eritrosit per cc). Di dalam cairan ditemukan sel-

sel limfosit (yang dominan) dan banyak sel mesotelial. Jenis-jenis neoplasma dapat didiagnosis

dengan pemeriksaan sitologi terhadapp cairan efusi atau biopsi pleura parietalis.

Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma yakni:

Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan

protein.

Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah

bening, sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.

Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul

hipoproteinemia.

Tumor pleura juga akan menstimulasi pelepasan kemokin yang akan meningkatkan

permeabilitas vaskuler dan membrane pleura, sehingga akan memicu efusi pleura.

28

kemokin CCL22 dikatakan meningkat pada pasien dengan EPM dan secara langsung akan

menginduksi infiltrasi sel T menuju ke ruang pleura.

Efusi pleura terhadap neoplasma biasanya unilateral, tetapi bisa juga bilateral karena

obstruksi saluran getah bening, adanya metastasis dapat mengakibatkan pengaliran cairan dari

rongga pleura via diafragma.

C. Kriteria diagnostik

1. Anamnesis

Gejala yang biasanya muncul pada efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni :

1. Nafas terasa pendek hingga sesak nafas yang nyata dan progresif

2. Nyeri khas pleuritik pada area yang terlibat, khususnya jika penyebabnya adalah

keganasan. Nyeri dada meningkatkan kemungkinan suatu efusi eksudat misalnya infeksi,

mesotelioma atau infark pulmoner.

3. Batuk kering berulang juga sering muncul, khususnya jika cairan terakumulasi dalam

jumlah yang banyak secara tiba-tiba.

4. Riwayat penyakit pasien juga perlu ditanyakan misalnya apakah pada pasien terdapat

hepatitis kronis, sirosis hepatis, pankreatitis, riwayat pembedahan tulang belakang,

riwayat keganasan, dll.

2. Pemeriksaan fisik

1. Biasanya ada gejala dari penyakit dasarnya.

2. Bila sesak napasnya yang menonjol, kemungkinan besar karena proses keganasan.

3. Efusi berbentuk kantong (pocketed) pada fisura interlobaris tidak memberi gejala-gejala.

Begitu pula bila efusinya berada di atas diafragma.

4. Pada perkusi, suara ketok terdengar redup sesuai dengan luasnya efusi pada auskultasi

suara napas berkurang atau menghilang.

5. Resonansi vocal berkurang Egofoni

6. Jika jumlah cairan pleura < 300 mL, cairan ini belum menimbulkan gejala pada

pemeriksaan fisik.

29

7. Jika jumlah cairan pleura telah mencapai 500 mL, baru dapat ditemukan gejala berupa

gerak dada yang melambat atau terbatas saat inspirasi pada sisi yang mengandung

akumulasi cairan. Fremitus taktil juga berkurang pada dasar paru posterior. Suara perkusi

menjadi pekak dan suara napas pada auskultasi terdengar melemah walaupun sifatnya

masih vesikuler.

8. Jika akumulasi cairan melebihi 1000 mL, sering terjadi atelektasis pada paru bagian

bawah. Ekspansi dada saat inspirasi pada bagian yang mengandung timbunan cairan

menjadi terbatas sedangkan sela iga melebar dan menggembung. Pada auskultasi di atas

batas cairan, sering didapatkan suara bronkovesikuler yang dalam, sebab suara ini

ditransmisiskan oleh jaringan paru yang menagalami atelektasis. Pada daerah ini juga

dapat ditemukan fremitus vokal dan egofoni yang bertambah jelas.

9. Jika akumulasi cairan melebihi 2000 mL, cairan ini dapat menyebabkan seluruh paru

menjadi kolaps kecuali bagian apeks. Sela iga semakin melebar, gerak dada pada

inspirasi sangat terbatas, suara napas, fremitus taktil maupun fremitus vocal sulit

didengar karena sangat lemah. Selain itu terjadi pergeseran mediastinum ke arah

kontralateral dan penurunan letak diafragma.

3. Pemeriksaan penunjang

Efusi pleura memiliki gambaran radiologi yang bervariasi antara lain:

Efusi subpulmonal

Hampir semua efusi awalnya terkumpul dibawah paru antara pleura parietal yang melapisi

diafgrama dengan pleura viseralis lobus inferior.

Gambaran diafgrama bukan merupakan gambaran diafgrama yang sebenarnya, melainkan

cairan pleura yang terkumpul diatas diafgrama.

Menggeser titik tertinggi diafgrama ( bukan diafgrama sebenarnya) ke arah lateral.

Pada efusi pleura subpulmonal kiri terdapat peningkatan jarak antara udara lambung

dengan udara di paru

Pada foto lateral biasanya terdapat penumpulan sulkus kostofrenikus posterior

30

Penumpulan sulkus kostofrenikus

Sulkus kostofrenikus posterior ( foto lateral) menjadi tumpul terlebih dahulu, kemudian

diikuti sulkus kostofrenikus lateral (foto toraks tegak)

Penebalan pleura juga dapat menyebabkan penumpulan sulkus kostofrenikus, namun

penebalan pleura biasanya berbentuk skilope ( lereng untuk ski) dan tidak akan berubah

jika terdapat perubahan posisi pasien.

Tanda meniskus

Tanda ini sangat sugestif akan adanya efusi pleura

Akibat paru yang elastis, maka cairan pleura lebih tinggi dibagian tepi.

Perselubungan hemitoraks

Terjadi ketika rongga pleura mengandung 2L cairan pada orang dewasa.

Paru akan kolaps secara pasif

Efusi paru yang besar ini akan mendorong jantung dan trakea menjauhi sisi yang terkena

efusi.

Efusi yang terlokalisir

Terjadi akibat adhesi antara pleura viseral dengan pleura parietal

Adhesi lebih umum terjadi pada hemothoraks dan empiema

Memiliki bentuk dan posisi yang tidak lazim ( tetap di bagian apeks paru pada foto tegak)

Pseudotumor fisura

Disebut juga vanishing tumor

Merupakan koleksi cairan pleura yang berbatas tegas dan terletak di fisura atau subpleura

dibawah fisura

Tidak berubah dengan perubahan posisi pasien

Efusi laminar

Bentuk efusi pleura yang menyerupai pita tipis disepanjang dinding lateral toraks,

terutama didekat sulkus kostofrenikus.

31

Sulkus kostofrenikus cenderung tetap tajam

Biasanya akibat gagal jantung atau penyebaran limfatik dari suatu keganasan.

Tidak bergerak bebas sesuai posisi pasien.

Pemeriksaan radiologis dengan foto dada standar dapat mendeteksi efusi pleura dengan

volume minimal 50 cc pada pandangan lateral, tetapi pemeriksaan ini hanya bersifat sugestif

untuk diagnosis EPM. Efusi pleura yang massif meningkatkan kemungkinan terbentuknya

meniscus sign dengan cairan yang terlihat memanjat pada dinding dada lateral, pergeseran

mediastinum ke sisi kontralateral, dan inverse dari diafragma. Tanda radiograÞ dari suatu EPM

termasuk penebalan pleura terlobulasi yang sirkumferensial, penuhnya iga (crowded ribs), dan

peninggian hemidiafragma atau pergeseran mediastinu ipsilateral konsisten dengan atelektasis

karena obstruksi oleh tumor.

Pemeriksaan ultrasonografi dada belakangan ini makin luas penggunaannya untuk

mengevaluasi pasien-pasien dengan efusi pleura karena kemampuannya untuk mendeteksi cairan

dengan volume yang sedikit (5cc), mengidentifkasi gambaran sugestif dari EPM, dan menuntun

thoracentesis dan pemasangan kateter thoraks.Temuan sugestif EPM antara lain densitas pleural

solid, penebalan pleura yang hypoechoic dengan batas yang ireguler atau tidak jelas, invasi massa

pleural-based ke jaringan sekitar, serta pola melingkar dalam cairan pleura yang menunjukkan

debris seluler.

Contrast-enhanced chest computed tomography/ CT dada dengan kontras memberikan

informasi imaging yang paling bermanfaat untuk mengevaluasi pasien dengan kecurigaan EPM.

Hasil pencitraan di sini akan dapat melihat sampai ke abdomen atas (untuk metastasis adrenal dan

hepar). Selain itu, tumor primer yang tersembunyi dapat diidentiÞ kasi seperti pada kanker

payudara, kanker paru, thymoma (tumor mediatinum), atau konsolidasi pada rongga (limfoma).

Temuan CT dada yang mengarah pada diagnosis EPM antara lain penebalan pleura

sirkumferensial, penebalan pleura nodular, penebalan pleura parietal yang lebih dari 1 cm, dan

keterlibatan pleura mediastinal atau bukti adanya tumor primer. Semua temuan sugestif tersebut

memiliki sensitivitas antara 88% sampai 100% dengan spesiÞ sitas 22% hingga 56%.

32

D. Tatalaksana2

Manajemen EPM pada prinsipnya adalah paliatif. Sampai saat ini beberapa

penatalaksanaan yang sering dilakukan pada kasus EPM adalah torakosentesis terapeutik,

pleurodesis, drainase yang dengan kateter indwelling jangka panjang, serta pembuatan shunt

pleuroperitoneal.

1. Torakosentesis terapeutik

Awal manajemen untuk EPM yang simtomatik adalah torakosentesis terapeutik. Dengan

pendekatan ini akan dapat dinilai respon sesak nafas terhadap pengeluaran cairan. Walaupun

keluhan dapat membaik setelah torakosentesis, sekitar 98% ! 100% pasien dengan EPM akan

mengalami reakumulasi cairan dan sesak nafas yang berulang dalam 30 hari. Cairan yang

dikeluarkan berkisar antara 1 sampai 1,5 liter.

Pengeluaran cairan yang lebih banyak akan berakibat terjadinya oedem paru re-ekspans.

Bronkhoskopi intervensional untuk membuka jalan nafas yang mengalami obstruksi sebelum

dilakukan torakosentesis dikatakan dapat mengurangi resiko terjadinya oedem paru tersebut.

2. Pleurodesis

Pleurodesis adalah pilihan tindakan pada pasien-pasien EPM yang mengalami perbaikan

setelah dilakukan thorakosentesis dan terjadi re-ekspansi paru yang baik pada radiograÞ dada

pasca tindakan. Sampai saat ini kombinasi tindakan drainase dan pleurodesis dengan agen

sklerosan merupakan tindakan efektif untuk menangani EPM.

Keberhasilan pleurodesis selain dilihat dari perspektif pasien, juga dapat dilihat dari aspek

tehnik, khususnya agen sklerosan yang dignakan. Agen sklerosan yang dimasukkan ke dalam

ruang pleura untuk pleurodesis makin lama makin berkembang serta makin banyak. Dari sekian

banyak agen ini, talc bebas-asbestos dikatakan paling baik untuk pleurodesis. Banyak penelitian

klinis yang mendukung efektivitas talc yang lebih superior dibandingkan agen sklerosan lainnya,

serta belakangan ini talc telah diterima sebagai agen sklerosan pilihan untuk pleurodesis pada

kasus EPM.

33

3. Drainase dengan indwelling catheter

Pemasangan indwelling catheter jangka panjang dapat memberikan drainase intermiten

sampai 1000 ml cairan pleura pada 2 sampai 3 kali periode seminggu. Berkurangnya keluhan

sesak nafas segera dirasakan pada 94% sampai 100% pasien. Terdapat beberapa jenis kateter

yang dapat dipakai pada prosedur ini, yang banyak dipakai belakangan ini adalah kateter pleura

Pleurx®.Kateter pleura Pleurx® ini terdiri dari kateter silikon 15,5F sepanjang 66 cm, dengan

lubang-lubang sepanjang 25,5 cm bagian proksimalnya. Pada bagian distalnya terdapat polyester

cuff dan di bagian ujungnya dengan mekasisme katup latex rubber. Katup ini didisain untuk

mencegah lewatnya cairan atau udara, kecuali bila tersambung dengan access tip dari komponen

drainase yang terdapat pada paket kateter ini. Setelah dilakukan anestesi, bronkoskopi dilakukan

untuk mengeksklusi obstruksi endobronchial. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)

dilakukan untuk menilai rongga pleura. Setelah drainase dan diseksi dikerjakan, penilaian

ekspansi paru dilakukan sebagai syarat untuk memasang kateter ini. Ujung yang berlubang-

lubang tadi dimasukkan ke rongga pleura dengan VATS, kemudian dibuat terowongan subkutan

untuk mengeluarkan kateter hingga ujung polyester terletak 1 cm dari insisi anterior. Ikatan

34

dengan Prolene 2/0 dilakukan pada terowongan, sedangkan insisi kulit ditutup dengan nylon 4/0.

Bagian kateter dengan katup tersisa di luar kulit dan dilindungi dengan cap. Drainase inisial

dilakukan dengan suction -10kPa untuk mencegah terperangkapnya udara pada rongga pleura.

Drainase dapat dilakukan di rumah, dengan 3 kali seminggu untuk 3 minggu pertama, selanjutnya

tergantung keluhan klinis dan produksi cairan pleura.

Pemasangan kateter indwelling ini merupakan pilihan manajemen paliatif apabila pasien

tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pleurodesis. Belakangan juga ditemukan bahwa

pemasangan kateter indwelling jangka panjang ini memberikan kemungkinan terjadinya

pleurodesis spontan berkisar antara 40% sampai 58% dalam 2 sampai 6 minggu drainase. Putnam

dkk. juga membuktikan tidak adanya perbedaan dalam keluhan pada pasien dengan drainase

jangka panjang dibandingkan pleurodesis dengan agen doksisiklin.

4. Pleuroperitoneal shunting

Pleuroperitoneal shunting adalah sebuah tehnik alternatif untuk menangani EPM yang

refrakter dengan pleurodesis kimiawi maupun pada pasien dengan trapped lung syndrome.

Beberapa kasus serial mengenai shunting pleuroperitoneal mendapatkan perbaikan gejala sekitar

95% dari seluruh kasus shunting. Pemasangan alat dilakukan dengan bantuan thorakoskopi atau

35

minithorakotomi. Perlengkapan untuk tehnik ini yaitu dua buah katup unidireksional dengan

kateter pleural dan peritoneal yang berlubanglubang pada kedua ujungnya. Kerja alat ini

diaktivasi oleh tekanan yang diberikan oleh pasien untuk mengatasi tekanan positif dari rongga

peritoneum. Suatu kasus serial dari 160 pasien EPM yang dipasang pleuroperitoneal shunting,

didapatkan komplikasi pada 15% pasien. Komplikasi yang terjadi antara lain erosi kulit, infeksi,

dan oklusi dari shunt sehingga memerlukan perbaikan atau penggantian.

36

BAB IV

Pembahasan

Efusi pleura akibat dipastikan dengan adanya sel-sel kanker pada ruang pleura. Efusi

pleura akibat keganasan berasal dari metastatik sel-sel ganas dari tempat sekitar (seperti pada

keganasan paru, payudara, dan dinding dada), invasi dari vaskularisasi paru dengan embolisasi

dari sel-sel tumor ke pleura viseralis, atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura

parietalis. Begitu didapatkan pada ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang

membrane pleura parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan

intraleural.

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan dari pasien ini adalah:

1. Berdasarkan anamnesis seorang wanita umur 52 tahun dengan adanya riwayat pasien

menderita ca. mammae sebelumnya, batuk yang lama, sesak napas, dan penurunan berat

badan dapat disebabkan oleh keganasan.

2. Sesak napas, batuk kering, nyeri dada seperti ditusuk, ketertinggalan gerak dada, fremitus

vokal yang menurun, perkusi paru didapatkan redup, serta menghilangnya suara napas

vesikuler dan resonansi vokal menjadi egofoni pada paru kanan dapat disebabkan oleh efusi

pleura . Cairan dalam rongga pleura tersebut menghalangi getaran suara mencapai dinding

toraks sehingga vokal fremitus melemah. Adanya cairan menyebabkan perkusi paru redup

saat diperkusi. Bunyi vesikuler yang menghilang serta resonansi vokal menjadi egofoni juga

dapat disebabkan efusi pleura , karena cairan merupakan rintangan bagi bising vesikuler,

serta adanya efusi mengakibatkan alveolus tidak dapat mengembang dengan luas.

3. Sesak napas disebabkan karena paru yang teregang memiliki kecenderungan tertarik ke

dalam menjauhi dinding thoraks sedangkan dinding thoraks yang tertekan cenderung

bergerak keluar menjauhi paru. Pengembangan ringan rongga pleura yang terjadi sudah

cukup untuk menurunkan tekanan intrapleura ke tingkat subatmosfer sebesar 756 mmHg

37

(tekanan intra-alveolus 760 mmHg). Tekanan intrapleural turun disebabkan karena adanya

sedikit cairan. Pada efusi pleura cairan memenuhi rongga pleura sehingga tekanan negatif

bertambah, gradien transmural semakin tinggi sehingga dorongan ke dinding thorax

meningkat membuat pasien sesak napas.

4. Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk dan semakin berat bila menarik

napas/batuk. Iritasi pleura parietal pada daerah 6 iga bagian atas dirasakan sebagai nyeri

yang terlokalisir, sedangkan iritasi pada pleura parietal yang meliputi diafgrama yang

dipersarafi oleh nervus prenikus dirasakan sebagai nyeri yang menjalar ke puncak

leher/bahu. Enam nervus interkostalis bagian bawah mempersarafi pleura parietal bagian

bawah dan lapisan luar diafgrama sehingga nyeri pada daerah ini dapat menjalar ke abdomen

bagian atas.

5. Bila ada cairan pleura yang cukup banyak maka akan didapatkan garis Ellis Damoiseau

yaitu garis lengkung konveks dengan puncak pada garis aksilaris media. Selain itu bisa

didapatkan adanya segitiga Garland yakni daerah timpani yang dibatasi oleh vertebra

torakalis, garis Ellis Damoiseau dan garis horizontal yang melalui puncak cairan. Kemudian

didapatkan juga segitiga Grocco yakni daerah redup kontralateral yang dibatasi oleh garis

vertebra, perpanjangan garis Ellis Damosiseau ke kontralateral dan batas paru belakang

bawah.

6. Diagnosis yang dapat disingkirkan pada pasien ini adalah efusi pleura karena TB paru.

Karena pasien sebelumnya menderita Ca mammae, meski pada TB biasanya terdapat batuk

kering maupun batuk produktif, penurunan berat badan, sesak napas dan nyeri dada seperti

ditusuk (pleuritik) jika TB sudah menginfiltrasi pleura. Namun pasien tidak mengalami

gejala hematogenik yakni demam dan pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan TB

sebelumnya.

38

7. Penegakan diagnosis efusi pleura dapat diperkuat dengan hasil radiologi. Hasil radiologi

pasien adalah hilangnya sulkus kostofrenikus, gambaran radioopak pada paru kanan yang

hampir menutupi seluruh lapang paru. Radiologi pasien tidak menunjukan adanya tanda

meniskus. Pada USG abdomen Pleura visceral dan pleura parietal tidak terpisah menunjukan

efusi tidak masif. Diagnosis pasti yang dapat ditegakkan adalah Efusi pleura et causa

metastase ca mammae.

8. Pada pasien selain ditemukan gejala diatas ditemukan pula pleural rub di lobus superior-

inferior. Bunyi ini berasal dari regangan mekanik pleura yang menyebabkan vibrasi dinding

dada dan parenkim paru. Pada keadaan normal, lapisan pleura yang halus dan lembab yang

bergesekan pada waktu bernafas tidak mengeluarkan suara. Bising ini bersifat non-musikal,

mempunyai nada rendah, dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ini dapat terjadi

pada pleuritis atau Schwarte (penebalan pleura). Diagnosis banding yang mungkin adalah

pleuritis.

9. Untuk mammae dextra pasien yang setelah dioperasi tumbuh benjolan lagi, benjolan

tersebut berdasarkan klasifikasi staging masuk ke T1C yakni tumor berukuran tidak lebih

dari 2cm. Tidak terdapat pertumbuhan kembali disekitar kelenjar getah bening, namun

terdapat metastase jauh yakni ke pulmo dextra dan hepar. Jadi staging mammae pasien saat

ini adalah T1C N0 M1. Stadium kanker yang dikatakan sebelumnya oleh dokter terhadap

pasien adalah stadium III, mengingat bahwa stadium III B tidak dapat dioperasi, berarti

sebelumnya pasien menderita Ca mammae dextra stadium III.

10. Masalah lain yang dialami pasien adalah nyeri tekan regio epigastrium dan hipokondrium

dextra, hepar teraba membesar 9 cm dibawah arcus costae dengan liver spand 14 cm (lobus

dextra) – 11 cm (lobus sinistra), konsistensi lunak, dan tepi tumpul. Perkusi didapatkan bunyi

pekak di regio epigastrium dan hipokondrium kanan ascites minimalis, shifting dullness (+).

Asites pada pasien terjadi karena hipertensi porta dan vasodilatasi spalnknikus kemudian

berdampak pada ekstravasasi cairan ke rongga peritoneum secara langsung ( akibat

39

perbedaan tekanan hidrostatik), serta aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron

(mekanisme arterial underflling) sehingga terjadi vasokonstriksi arteri renalis dan retensi

natrium. Retensi natrium akan meningkatkan tekanan pembuluh darah splanknikus dan

sistemik, yang kemudian mengakibatkan asites. Keluhan kembung atau begah pada perut

dapat dirasakan saat volume cairan sekitar 1-2 L. Diagnosa yang tidak mungkin ditegakkan

adalah Karsinoma hepar et causal sirosis hati, karena pada anamnesis pasien menyangkal

tidak pernah menderita hepatitis. Diagnosa yang mungkin karena pasien pernah menderita ca

mammae yang kambuh lagi dan terdapat hepatomegali, diganosa yang tepat adalah ca

mammae metastase hepar.

FOLLOW UP

Pada hari pertama pasien diberi injeksi furosemid 1 gram diencerkan dengan 2 ml aquades

yang diinjeksikan pada pagi hari. Furosemid adalah suatu derivat asam antranilat yang efektif

sebagai diuretik. Mekanisme kerja furosemida adalah menghambat reabsorpsi natrium oleh sel

tubuli ginjal. Furosemida meningkatkan pengeluaran air, natrium, klorida, kalium dan tidak

mempengaruhi tekanan darah yang normal. Furosemid diindikasikan pada pasien ini karena

terdepat edema paru dan ascites.

Pasien juga diberi injeksi ketorolac 3x30 mg. Ketorolac adalah obat golongan analgetik

non-narkotik yang mempunyai efek antiinflamasi dan antipiretik. Ketorolac bekerja dengan

menghambat sintesis prostaglandin yang merupakan mediator yang berperan pada inflamasi,

nyeri, demam dan sebagai penghilang rasa nyeri perifer. Ketorolac termasuk golongan obat

antiinflamasi non steroid (NSAID). Konsentrasi puncak pemberian oral akan tercapai dalam

waktu 45 menit, pemberian intramuskular 30–45 menit dan intravena bolus 1–3 menit. Pada

pasien ini ketorolac diberikan karena terdapat keluhan nyeri dada kanan dan nyeri perut.

Pasien diberi injeksi mecobalamin 2 x 1 ampul. Mecobalamin merupakan vitamin B12

yang dapat berfungsi mencegah terjadinya anemia megaloblastik. Vitamin B12 juga berfungsi

untuk mengatasi neuropati perifer seperti low back pain.

40

Ondansetron juga diberikan kepada pasien dalam bentuk injeksi dosis 8 mg 2x sehari.

Ondansentron adalah derivate carbazalone yang strukturnya berhubungan dengan serotonin. Efek

antiemetik ondansetron ini didapat melalui, blokade sentral di CTZ pada area postrema dan

nukleus traktus solitaries sebagai kompetitif selektif reseptor 5-HT3 dan memblok reseptor 5-

HT3 di perifer pada ujung saraf vagus di sel enterokromafin di traktusgastrointestinal. Indikasi

ondansentron pada pasien ini adalah mual dan muntah. Namun jika ondansentron diberikan

dalam jangka lama dapat timbul efek samping seperti konstipasi dan sakit kepala. Tablet curcuma

3x1 diberikan kepada pasien karena pasien mengeluh adanya penurunan nafsu makan. Tiap tablet

mengandung Curcuma yang diserbukkan sebesar 20 mg.

Kodein merupakan analgesik agonis opioid. Efek codein terjadi apabila codein berikatan

secara agonis dengan reseptor opioid di berbagai tempat di susunan saraf pusat. codein pada

pasien ini berfungsi sebagai antitusif karena pasien mengeluh batuk kering dan sebagai analgesik

golongan opioid. Dexametason 3 x 0,5 mg pada pasien ini berguna sebagai antiinflamasi karena

terdapat peradangan di sekitar kulit dada kanan pasien. Pasien juga diberikan sucralfat dengan

dosis 3 x C I yang berguna sebagai sitoprotektor gaster.

Pada hari kedua pasien mendapat terapi yang sama seperti sebelumnya. pada hari ketiga

pasien mendapatkan terapi salbutamol 2x2mg sebagai bronkodilator agar dapat mengatasi sesak,

dan MST continus yang merupakan kepanjangan morphine sulfat dikemas dalam bentuk tablet,

berfungsi untuk mengatasi rasa nyeri yang berat pada pasien. Plan pada hari ketiga adalah

pemeriksaan darah lengkap dan ganti verband per hari.

Hari keempat pasien mendapat terapi tambahan yakni ranitidin 2x1 amp untuk

mengurangi sekresi asam lambung karena pasien mengeluhkan nyeri perut. Pasien mendapat

injeksi ceftriaxone yakni golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk

mengobati beberapa kondisi akibat infeksi, karena pada pasien ini dicurigai menderita infeksi

sekunder paru. Infus yang diberi adalah D10% : RL 20 tpm. Jenis cairan dextrose 10%

dimaksudkan untuk mencegah hipoglikemi pada pasien dengan kerusakan organ hepar karena

terhambatnya proses glukogenesis di hepar. RL diberikan untuk menambah elektrolit pasien.

Hari kelima pasien mendapat terapi Laxadin syr dosis 3 x 1C karena mengeluh sulit BAB.

Hari keenam terapi lanjut. Hari ketujuh terapi lanjut, plan tambahan adalah USG mammae dextra

41

namun pasien mengeluh tidak dapat berbaring lama sehingga USG dibatalkan, tetapi pasien

menyetujui tindakan pungsi ascites.

Hari kedelapan injeksi furosemid dan injeksi ceftriaxone dihentikan. Hari kesembilan,

sepuluh, dan sebelas terapi dilanjutkan. Hari ke duabelas terapi tambahan adalah Xeloda III-0-III.

Xeloda merupakan obat kemoterapi untuk mencegah metastasis kanker. Plan yang dilaksanakan

adalah cek darah lengkap, dan USG. Hari ketigabelas dan keempatbelas terapi dilanjutkan. Hari

kelimabelas pasien pulang.12

42

BAB V

Kesimpulan

1. Telah dilaporkan Ny. P, perempuan berumur 52 tahun seorang Ibu Rumah Tangga datang

ke IGD tanggal 24 Desember 2015 dengan keluhan sesak napas, batuk kering, nyeri dada

kanan, benjolan di payudara kanan, perut terasa penuh dan nyeri, nafsu makan dan berat

badan menurun serta pasien memiliki riwayat operasi kanker payudara kanan.

2. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat didiagnosis

sebagai Efusi Pleura et causa Ca mammae dd Pleuritis dan Ca mammae metastase hepar.

3. Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan torakosentesis dengan kombinasi

pleurodesis, jika setelah dilakukan torakosentesis efusi kembali, maka dapat dicurigai

adanya pleuritis. Jika setelah torakosentesis dilakukan namun pasien masih merasa sesak

napas dan ditemukan gambaran radiolusen thorax, dapat dicurigai terjadinya

pneumothorax.

4. Secara umum penatalaksanaan yang dillakukan untuk perbaikan keadaan umum sudah

tepat, namun karena kurangnya sumber daya, pihak rumah sakit merujuk pasien ke RS

Banjarmasin untuk melakukan kemoterapi lagi kepada pasien sebagai tindakan paliatif

yang lebih bermakna.

5. Prognosis untuk pasien adalah Dubia Ad Malam karena ca mammae sudah bermetastasis

jauh dan tindakan yang dapat diberikan hanyalah tindakan paliatif/pencegahan saja.

43

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat R., Karnadihardja W., Prasetyono T., Rudiman R., Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi 3. Jakarta: EGC. 2012

2. Rai I. Efusi Pleura : Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini. Denpasar: Divisi

Pulmonologi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP. 2009

3. Snell SR. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2012

4. Mescher LA. Histologi Dasar Junqueira Teks dan Atlas. Edisi 12. Jakarta: EGC 2012

5. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2012

6. Walker AR. Prognostic and Predictive Factors in Breast Cancer. 2th Edition. Informa

Helalthcare. 2008

7. Papadakis AM. Current Medical Diagnosis and Treatment 2015. 54th Edition.

McGrawhill Education. 2015

8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Nasional Penanganan Kanker:

Kanker Payudara. 2015

9. Berger DP. Concise Manual of Hematology and Oncology. New York: Springer. 2008

10. Ferronica, R. Kuliah Kanker Payudara. Palangka Raya: RSUD Doris Sylvanus. 2015

11. Rovere, G. Early Breast Cancer From Screening to Multidisciplinary Management. New

York: Taylor and Francis Group. 2006

12. Syarif A., Estuningtyas A., Setiawati A., dkk. Farmakolgi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta:

Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2007

efusi pleura e.c metastase ca mammae

Documents