BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan, tempat

berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi tempat

penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya pencemaran lingkungan

dan gangguan kesehatan(kepmenkes,2004). Di setiap Rumah sakit terdapat

unit-unit pengelola, seperti unit Rekam medis.

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang

dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan

saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien(Hatta,2004). Di unit rekam

medis sendiri dibagi menjadi berbagai unit, salah satunta assembling. Di unit

assembling kegiatannya meliputi pengurutan formulir dan analisis kuantitatif.

Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan Rekam Medis. Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan

hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang

dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan

suatu rumah sakit. Berdasarkan survei awal bahwa dokumen yang tidak

lengkap dalam kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam kategori DMR ada

30%. Karena hal tersebut peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang

“faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap di rumah

sakit umum Darmayu ponorogo”.

1.2. Rumusan Masalah

Apa penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap di rumah

sakit umum Darmayu ponorogo?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

mengetahui penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien di rumah

sakit umum Darmayu ponorogo.

1

1.3.2. Tujuan Khusus

Mengetahui penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat

inap di rumah sakit umum Darmayu ponorogo.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat praktis

Sebagai masukkan kepada Dokter dan perawat untuk bahan

pertimbangan dalam pengisian rekam medis.

1.4.2. Manfaat teoritis

Hasil penelitian diharapkan dapat memberi masukkan ilmu sebagai

bahan pembelajaran.

1.4.3. Penelitian Relevan

Judul: “Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis

pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan Di Rumah

Sakit Umum Dr.Moewardi Surakarta”.

Judul: “ Hubungan Pengetahuan perawat dengan kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan Di RSUD Dr. Soekarso

Tasikmalaya”.

Judul: “ Hubungan antara karakteristik dokter dengan kelengakapan

pengisian lembar ringkasan keluar”.

a. Kesamaan: sama-sama meneliti kelengakpan rekam medis.

b. Perbedaan: penelitian yang sudah dilakukan oleh Izha Sukma

Rahmadhani Rekam Medis Sekolah APIKES Mitra Husada

Karanganyar berjudul “Faktor Penyebab Ketidaklengkapan

dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu

kelengakapan dirumah sakit umum daerah Dr.Moewardi surakarta”.

Sedangkan penelitian yang akan peneliti lakukan adalah “Faktor

penyebab ketidak lengkapan rekam medis pasien rawat inap Di

Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo”. Perbedaanyan penelitian

yang sudah dilakukan oleh Izha Sukma Rahmadhani di lakukan di

2

rumah sakit umum Dr.moewardi surakarta. Sedangkan penelitian

yang akan dilakuan oleh peneliti berada di rumah sakit umum

darmayu ponorogo.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rumah Sakit

2.1.1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang rumah sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan

secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat. Rumah sakit juga merupakan tempat

menyelenggarakan upaya kesehatan yaitu setiap kegiatan untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatan serta bertujuan untuk

mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya

kesehatan dilakukan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan

kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan

penyakit (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan

secara serasi dan terpadu serta berkesinambungan (Siregar, 2004).

2.1.2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang rumah sakit, rumah sakit mempunyai tugas memberikan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Pelayanan kesehatan

paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif,

preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Berdasarkan Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009, rumah sakit umum

mempunyai fungsi:

a. penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna.

c. penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian

pelayanan kesehatan.

4

d. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

2.1.3. Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit

2.1.3.1. Jenis Rumah Sakit Secara Umum

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia No. 44

Tahun 2009 tentang rumah sakit, rumah sakit dapat dibagi

berdasarkan jenis pelayanan dan pengelolaannya:

1. Berdasarkan jenis pelayanan

a. Rumah sakit umum

Memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan

jenis penyakit.

b. Rumah sakit khusus

Memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu

jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan

umur, organ, jenis penyakit,atau kekhususan lainnya.

2. Berdasarkan pengelolaan

a. Rumah sakit public.

Dapat dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan

badan hokum yang bersifat nirlaba. Rumah sakit publik

yang dikelola pemerintah dan pemerintah daerah

diselenggarakan berdasarkan pengelolaan Badan Layanan

Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

b. rumah sakit privat.

Dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang

berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero.

2.1.3.2 Klasifikasi Rumah Sakit Umum

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia No. 44

Tahun 2009 tentang rumah sakit, dalam rangka penyelenggaraan

5

pelayanan kesehatan secara berjenjang dan fungsi rujukan,

rumah sakit umum diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan

kemampuan pelayanan rumah sakit:

1. Rumah sakit umum kelas A, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

spesialistik luas dan subspesialistik luas.

2. Rumah sakit umum kelas B, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

sekurang-kurangnya sebelas spesialistik dan subspesialistik

luas

3. Rumah sakit umum kelas C, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

spesialistik dasar.

4. Rumah sakit umum kelas D, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik dasar

(Depkes RIc, 2009; Siregar,2004).

2.2. Rekam Medis

2.2.1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap

instansi rumah sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia (2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008:5) rekam medis

adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit

dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi

kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.

Dengan melihat kedua pengertian di atas dapat dikatakan bahwa

suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada

hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah

6

memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan

dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada

pasien..

2.2.2. Kegunaan Rekam Medis

Menurut (Depkes RI, 2006:13) kegunaan rekam medis  dapat

dilihat dari berbagai aspek antara lain :

2.2.2.1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi ,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2.2.2.2. Aspek Medis.

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk

merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada pasien

2.2.2.3. Aspek Hukum.

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum

serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

2.2.2.4. Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk

menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti

catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat

dipertanggungjawabkan

2.2.2.5. Aspek Penelitian.

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena

isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai

aspek penelitian.

2.2.2.6. Aspek Pendidikan

7

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena

isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari

pelayanan medik yang diberikan pada pasien.

2.2.2.7. Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan.

pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

2.2.3. Kegunaan Rekam medis secara umum

2.2.3.1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan

lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan

kesehatan

2.2.3.2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien

2.2.3.3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan ,

perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien

berkunjung/dirawat di Rumah sakit

2.2.3.4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan

evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas

2.2.3.5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan

maupun tenaga kesehatan yang terlibat

2.2.3.6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk

keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian

2.2.3.7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan kesehatan

2.2.3.8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta

bahan pertanggungjawaban dan laporan

2.2.4. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh

8

sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib

administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.3. Assembling

2.3.1. Pengertian Assembling

assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan

fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit

formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM

tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan

formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).

2.3.2.  Informasi Yang Dihasilkan Bagian Assembling Dalam Pelayanan

Rekam Medis

2.3.2.1. Incomplete Medical Record(IMR)

Incomplete Medical Record(IMR) adalah dokumen rekam

medis yang di kembalikan ke poli atau bangsal dalam tempo

waktu 1x24 jam. Cara menghitungnya yaitu jumlah dokumen

rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam

medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan

100%.

2.3.2.2. Delingued Medical Record (DMR)

Delingued Medical Record (DMR) adalah Dokumen

Rekam Medis yang di kembalikan ke poli atau bangsal dalam

tempo waktu 2x48 jam Presentasenya adalah jumlah Dokumen

Rekam Medis yang bandel dibagi dengan jumlah pasien pulang

kemudian dikalikan 100%.

2.3.3. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kesalahan dalam

menetapkan kode

9

Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Ketidaklengkapan

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dari Aspek Sumber Daya

Manusia dan Aspek Prosedur Pelaksanaan

2.3.3.1. Aspek Sumber Daya Manusia

2.3.3.1.1. Tingkat ketidakdisiplinan dokterdalam pengisian

dokumen rekam medis. Faktor yang menyebabkan

ketidaklengkapan dokumen rekammedis salah satunya

adalah ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data

dokumen rekam medis pada formulir RM1.

2.3.3.1.2. Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian

dokumen rekam medis Seorang perawat juga harusnya

teliti dalam pengisian data dokumen rekam medis,

karena setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat

harus dicatat dalam dokumen rekam medis

2.3.3.1.3. Sumber daya manusia dibagian Analising DRM RI

Petugas yang bertanggung jawab dalam meneliti

ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap di

bagian Analising dokumen rekam medis rawat inap

sebanyak 1 orang.

2.3.3.2. Aspek Prosedur Pelaksanaan

Berdasarkan prosedur tetap pengelolaan dokumen rekam

medis, dokumen rekam medis yang tidak lengkap harus

dikembalikan melebihi batas waktu 2x24 jam.

10

BAB III

METODELOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Rancangan penelitian menggunakan analisis kualitatif yaitu metode

penelitian yang berlandaskan pada kondisi obyek yang alamiah, langsung ke

sumber data dan lebih bersifat deskriptif. Populasi dari penelitian ini adalah

seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian

Assembling atau Analising dokumen rekam medis rawat inap dari URI dalam

proses pelengkapan yang tercatat pada buku ketidaklengkapan dokumen

rekam medis dan petugas dari unit yang terkait. Sedangkan sampelnya adalah

menggunakan teknik Simple Random sampling. Pedoman observasi dan

wawancara yang digunakan untuk mengetahui faktor-faktor yang

menyebabkan ketidaklengkapan dokumen rekam medis dalam batas waktu

pelengkapan. Analisis data menggunakan analisis kualitatif yaitu metode

penelitian yang berlandaskan pada kondisi obyek yang alamiah, langsung ke

sumber data dan lebih bersifat deskriptif.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Lokasi penelitian dilaksanankan di Rumah Sakit Umum Darmayu

Ponorogo yang berada Jl. Dr Sutomo No. 44 - 50, Bangunsari, Kec. Ponorogo,

Jawa Timur.Pelaksanaanya mulai tanggal 20 Januari 2017 sampai dengan 20

Mei 2017.

11

3.3. Kerangka Kerja

1x24 jam (IMR)

Tidak YA

2x24 jam (DMR)

3.3. Populasi

Populasi merupakan subyek penelitian. Menurut Sugiyono (2010) populasi

adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai

kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk

dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya. Jadi populasi bukan hanya

orang, tetapi juga obyek dan benda-benda alam yang lain. Populasi peneliti ini

adalah Dokter,Perawat danpetugas bagian Assembling di Rumah Sakit Umum

Darmayu Ponorogo.

3.4. Sampel

Menurut Sugiyono (2010) sampel adalah bagian dari jumlah dan

karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Apabila peneliti melakukan

penelitian terhadap populasi yang besar, sementara peneliti ingin meneliti

tentang populasi tersebut dan peneliti memeiliki keterbatasan dana, tenaga dan

waktu, maka peneliti menggunakan teknik pengambilan sampel, sehingga

generalisasi kepada populasi yang diteliti. Maknanya sampel yang diambil

dapat mewakili atau representatif bagi populasi tersebut. Sampel yang diambil

oleh peneliti adalah sebagian Dokter,Perawat danpetugas bagian Assembling

di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo.

12

POLI/ BANGSAL

CODINGASSEMBLING

LENGKAP?

3.5. Teknik pengambilan sampel

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan simple

random sampling. simple random sampling adalah pengambilan sampel

anggota populasi dilakukan secara acak tanpa memperhatikan strata yang ada

dalam pupulasi itu.

3.6. Definisi Operasional

3.6.1. Definisi Konsep

Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis Jadi analisis kuantitatif

menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis

ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari

segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada

formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.

(Analisis Rekam medis yang dikutip dari Aep Nurul Hidayat (2014))

Rawat inap adalah suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat

dan tinggal di rumah sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama pasien

dirawat, rumah sakit harus memberikan pelayanan yang terbaik

kepada pasien (Posma 2001 yang dikutip dari Anggraini (2008))

3.6.2. Definisi Operasonal Variabel

Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen adalah faktor-faktor

yang menyebabkan suatu dokumen rekam medis itu tidak lengkap

seperti tidak disiplinnya dokter dan perawat dalam pengisian rekam

medis dan petugas asslembing yang kurang teliti dalam menganalisis

data.

Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi

indikator dalam kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu,

sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan tinjauan

kelengkapannya. Apabila dokumen rekam medis belum lengkap

setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu

pelengkapan dokumen rekam medis 2x24 jam dapat dikategorikan

13

sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam

medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari

masing-masing unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan

dokumen rekam medislebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis

dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record) (Shofari, B. 2002).

14

3.7. Pengumpulan data

Dalam rangka pengumpulan data, peneliti memperoleh informasi, data

dan bahan lainya dengan menggunakan teknik pengumpulan data sebagai

berikut:

1. Data primer

Data primer merupakan data yang diperoleh langsung di lapangan oleh

peneliti sebagai obyek penulisan (Umar 2003). Data primer peneliti ini

adalah bersumber dari Dokter,Perawat dan petugas assembling di Rumah

Sakit umum darmayu ponorogo. Pengambilan data primer dilakukan

dengan dua cara, yaitu:

1) Observasi

2) Wawancara

2. Data sekunder

Data sekunder adalah data yang tidak langsung memberikan data kepada

peneliti (Sugiyono 2005). Data sekunder peneliti ini adalah bersumber dari

dokumen rekam medis pasien.

15