8/18/2019 STATUS KULIT Ujian Dr.nenden

1/3

STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON

Hari/Tanggal :

 Nama :

 NIM :

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama :

Umur :Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Suku Bangsa :

Agama :

Status :

II.ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

i!a"at Pen"akit Sekarang :

8/18/2019 STATUS KULIT Ujian Dr.nenden

2/3

Peng#batan "ang $ernah dida$at :

i!a"at Pen"akit %ahulu :

i!a"at Pen"akit Keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIK 

A. Status Generalis

& Tekanan %arah :

& Nadi :

& Suhu :

& es$irasi :& Berat Badan :

& Keadaan Umum :& Kesadaran :& Ke$ala :

& 'eher :

& Mulut :& Th#raks :

& Abd#men :

& (kstremitas :

B. Status Derat!l!"i# 

& '#kasi I :

& ()l#resensi :

I$. DIAGNOSIS BANDING

*+ +++

,+ +++

8/18/2019 STATUS KULIT Ujian Dr.nenden

3/3

-+ +++

.+ +++

$. PEMERIKSAAN PENUN%ANG

$I. DIAGNOSIS KER%A

$II. PENATALAKSANAANA+ Medikament#sa

& T#$ikal*+ +++

,+ +++

-+ +++& Sistemik/ral

*+ +++

,+ +++-+ +++

.+ +++

0+ +++B+ Anjuran/Saran

*+ +++

,+ +++

-+ +++.+ +++

0+ +++

$III. PROGNOSIS

& Ad 1itam :

& Ad Sanam :

& Ad K#smetikan :

PEMBIMBING

2dr+ Nenden S Prabu3 S$+KK4