case report endometriosisdad

7/25/2019 Case Report Endometriosisdad

1/23

Presentasi Kasus

ENDOMETRIOSIS & MIOMA UTERI

Oleh :

GIANI PUTRA

1102009121

Pembimbing :

dr.Indiarto .! S"OG

TUGAS KEPANITERAAN K#INIK I#MU KANDUNGAN

RSUD $I#EGON

%AKU#TAS KEDOKTERAN UNIERSITAS 'ARSI

PERIODE 2( )U#I * + OKTO,ER 201-

1


2/23

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum.

Alhamdulillah puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT

yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya. Shalaat serta salam ter!urahkan kepada

Nabi "uhammad SAW# dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir $aman. %arena atas

rahmat dan ridh&-Nya# penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus penyakit dalam ini

dengan judul ' ENDOMETRIOSIS & MIOMA UTERI sebagai salah satu persyaratan

mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian (lmu %ebidanan dan %andungan )S*+

,ileg&n. erbagai kendala yang telah dihadapi penulis hingga presentasi kasus ini selesai

tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari banyak pihak. Atas bantuan yang telah

diberikan# baik m&ril maupun materil# maka selanjutnya penulis ingin menyampaikan

penghargaan dan u!apan terima kasih yang tulus kepada seluruh pihak yag telah membantu

penulis dalam menyelesaikan presentasi kasus ini.


3/23

PRESENTASI KASUS

Tanggal masuk )S*+ : 1 / 0 / 012

3am : 1.42W(

I. Identi/iasi

15 Nama : Ny. S

5 *mur : 62 tahun

65 Agama : (slam

45 Pendidikan : S"P

25 Pekerjaan : ()T

75 Alamat : Tegal kali# %edang )T 14 8 )W 09

95 Nama suami : Tn. S5 Pekerjaan suami : %aryaan

5 Pendidikan suami : S"A

105 N&. ," : 2.9.;;

115 +iagn&sis masuk : "i&ma *teri

15 +iagn&sis keluar : P&st mi&mekt&mi# kistekt&mi bilateral a8i mi&ma uteri < kista

!&kelat =

II. Ananesis

2.1 Keu3an

*tama : mengeluh nyeri pada saat mens dan teraba benj&lan sudah >6

bulan.

Tambahan : elum "emiliki anak

2.2 Ri4a5at 6aid

*sia menar!he : 14 tahun

Siklus =aid : 1 ulan 1-?

3umlah : n&rmal

@ama : 7 hari

2.+ Ri4a5at Pera4inan

"enikah satu kali#sejak 6 tahun yang lalu.

2.7 Ri4a5at Ke3aian Searan8Tida 6ai

6


4/23

2.- Ri4a5at Pen5ait Terda3uu

- Pasien tidak pernah diraat maupun di&perasi.

- Pasien alergi debu

2. Ri4a5at Pen5ait Keuar8a

- Pasien mengaku dalam keluarga tidak ada yang memiliki riayat penyakit asma#

ken!ing manis#penyakit jantung#ginjal# hepatitis# dan peng&batan paru.

2.( Ri4a5at Kontrase"si

Pasien mengaku tidak menggunakan %.

2.: Ri4a5at Iunisasi

-

III. Peerisaan %isi! 21 * 0: * 201-

1. Status Present

%eadaan umum : aik

%esadaran : ,&mp&s mentis

Tek. +arah : 100870 mm=gNadi : 9?8menit

Pernaasan : 0?8menit

Suhu : 670,

: -

T : -

2. Status Generais

"ata : tidak terdapat k&njungtiBa anemis#sklera ikterik#tidak !ekung# dan mata

eks&thalmus C-5.

@eher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening3antung : (!tus !&rdis tidak teraba dan tidak terlihat

4


5/23

bunyi jantung (-(( reguler# murmur dan gall&p C-5

Paru : suara napasBesikuler# rh&nki C-8-5# hee$ing C-8-5

Abd&men : membun!it#nyeri epigastrium C-5# ball&ttement C-5# PPD C

Tidak terlihat adanya ulkus# tidak terdapat pembesaran kelenjar barth&lini# tidak

terdapat pembesaran kelenjar skene# terdapat rugae Bagina# p&rsi& li!in dan tidak ada

papil# PPD C

=em&gl&bin : 11#2 g8dl

@euk&sit : 9.08u@

=emat&krit : 67#9G

Tr&mb&sit : 6.0008u@

H&l&ngan darah : A C)h


6/23

ObserBasi nyeri

@ap&r dr. spesialis &bgyn

Tindakan mi&mekt&mi

I. Pro8nosis

Ad b&nam

II. %O##O UP

1808012

??????????????????

808012

Pukul 07.00 W(

Pukul 16.00 W(

Pukul 1.00 W(

S : ibu mengatakan !emas akan dilakukan &perasi

O : %* : aik %S : ,"T+ : 10080 )) : ?8menit

N : 0?8menit S : 67# I,

A : "i&ma *teri

P : Obs. TTD# )en!ana mi&mekt&mi

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

S : ibu mengeluh lemas

O : %* : aik %S : ,"

T+ : 10080 )) : ?8menit

N : 0?8menit S : 67# I,

A : mi&ma uteri

P : Obs. TTD# )en!ana mi&mekt&mi hari ini

S : OS telah selesai dilakukan tindakan di ruang O%

O : %* : @emah %S : ,"

T+ : 100890 )) : 4

N : 0?8menit S : 67#9 I,

A : P&st "i&mekt&mi# %istekt&mi bilateral a8i mi&ma

uteri < kista !&kelat

P : ,etria?&ne ?1

%et&r&la! 6?1

S : OS mengatakan nyeri luka &perasi dirasakan

7


7/23

Pukul 0.60 W(

Pukul 1.00 W(

6808012

Pukul 07.00 W(

Pukul 16.00 W(

O : %* : aik %S : ,"

T+ : 100890 )) : 0?8menit

N : 4?8menit S : 67 ,

A : P&st mi&mekt&mi# kistekt&mi bilateral a8i mi&ma

uteri < kista !&kelatP : ,etrai?&ne ?1

%et&r&la! 6?1

S : OS merasa lemas

O : %* : lemah %S : ,"

T+ : 0840 )): 4?8menit

N : 4?8menit S : 67# I,


uteri < kista !&kelatP : @&ading 20!! )@# ,ek +arah )utin hasil

k&nsul d&kter jaga

S : ibu mengatakan masih lemas# luka &p masih terasa

nyeri

O : %* : @emas %S : ,"

T+ : 0890 )) : 4?8menit

N : ?8menit S : 67#4 I,

=asil +arah : =b : # g8d@ @ : 11#900

8u@ T : 670.000

H+S : 19

@ap&r d&kter jaga : Obs. TTD

*ntuk transusi darah ditunda


uteri < kista !&kelat

P : Obs. TTD

9


8/23

Pukul 1.00 W(

4808012

Pukul 07.00 W(

Pukul 14.00 W(

S : OS mengatakan k&ndisi tubuh sudah mulai membaik# namun nyeri

luka &p masih terasa

O : %* : aik %S : ,"

T+ : 100890 ) : 1?8menit

N : 4?8menit S : 69 I,

A : P&st mi&mekt&mi# kistekt&mi bilateral a8i mi&ma uteri < kista

!&kelat =1

P : Obs. TTD

S : OS mengatakan sedikit pusing dan nyeri luka &p masih terasa

O : %* : aik %S : ,"

T+ : 100890 ) : 0?8menit

N : 0?8menit S : 67 I,A : P&st mi&mekt&mi# kistekt&mi bilateral a8i mi&ma uteri < kista

!&kelat =1

P : ,etria?&ne ?1

Asme 6?1 tab

Obs. TTD


O : %* : aik %S : ,"

T+ : 100890 ) : ?8menit

N : 0?8menit S : 67#6 I,


!&kelat =1

P : ,etria?&ne inj.

Asme 1 tab

Obs. TTD


O : %* : aik %S : ,"

T+ : 100890 ) : 4?8menit

N : 4?8menit S : 67#2 I,


!&kelat =

P : ,etria?&ne ?1

Asme 6?1 tab

Obs. TTD

,#P#


9/23

DISKUSI

I. IDENTI%IKASI

Pasien mengeluh nyeri pada saat mens dan teraba benj&lan sudah >6 bulan.

%eluhan lain belum punya anak.

%eluhan A8A% disangkal. )iayat sakit seperti ini dalam keluarga#

mer&k&k# dan minum &bat-&batan disangkal.

II. PERMASA#A6AN

1. Apakah penegakan diagn&sis pada kasus ini sudah tepatK

. Fakt&r predisp&sisi apa yang didapatkan pada pasien ini K

6. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah adekuatK

III. ANA#ISA KASUS

1. Apakah penegakan diagn&sis pada kasus ini sudah tepatKKuran8 Te"at

+ari Anamnesa# didapatkan:

Nyeri pada saat mens

Serta benj&lan yang teraba

+ari Pemeriksaan isik# didapatkan belum tepat: %arena hanya teraba benj&lan# dan belum dapat dipastikan se!ara isik

+ari Pemeriksaan penunjang untuk mendiagn&sis belum tepat# karena :

Se!ar pemeriksaan# *SH tidak dapat membantu menentukan adanya

end&metri&sis# ke!uali ditemukan massa kistik di daerah parametrium# maka

pada pemeriksaan *SH didapatkan gambaran s&n&lusen dengan e!h& dasar

kuat tanpa gambaran yang spesiik untuk end&metri&sis.

2. Fakt&r predisp&sisi apa yang didapatkan pada pasien ini K

Nuliparitas

(nertilitas


10/23

*sia 2-40 tahun

+. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah adekuatK Te"at

Pada pasien ini saat dilakukan &perasi ditemukan end&metri&sis# maka setelahterapi mi&mekt&mi# dilakukan kistekt&mi.

*mumnya pada terapi pembedahan yang k&nserBati# sarang end&metri&sis

diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan &Barium yang sehat# dan

perlekatan sedapatnya dilepaskan. Pada &perasi k&nserBati# perlu pula dilakukan

suspensi uterus# dan pengangkatan kelainan pat&l&gik pelBis. =asil pembedahan

untuk inertile sangat tergantung pada tingkat end&metri&sis.

pada penderita inertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan

uterus demi kelangsungan ertilitas. Sejauh ini tampaknya aman# eekti# dan

masih menjadi pilihan terbaik.

TIN)AUAN PUSTAKA

1. De/inisi

End&metri&sis yaitu suatu keadaan dimana jaringan end&metrium yang masih berungsi berada di

luar kaBum uteri. 3aringan ini terdiri atas kelenjar dan str&ma# terdapat di dalam end&metrium ataupun di luar

uterus. ila jaringan end&metrium terdapat di dalam mi&metrium disebut aden&mi&sis# bila brada di luar uterus

disebut end&metri&sis. Pembagian ini sudah tidak dianut lagi# karena se!ara pat&l&gik# klinik# ataupun eti&l&gi!

aden&mi&sis berbeda dengan end&metri&sis. Aden&mi&sis se!ara klinis lebih banyak persamaan dengan mi&ma

uteri. Aden&mi&sis sering ditemukan pada multipara dalam masa premen&pause# sedangkan end&metri&sis

terdapat pada anita yang lebih muda dan yang inertile CSar&n&.0095. Terdapat kurang lebih 12G anita

repr&duksi dan pada 60G dari anita yang mengalami inertilitas. (mplantasi end&metri&sis bisa terdapat pada

&Barium# ligamentum sakr&uterina# kaBum dauglasi# ligamentum latum dan ligamentum r&tundum# tuba all&pi#

dan pada tempat-tempat ekstra perit&neal C serBiks# Bagina# BulBa# dan kelenjar-kelenjar lime5.

10


11/23

Penampakan kasarnya bisa dalam bentuk luka berupa sebuah peninggian atau kista yang berisi darah

baru# merah atau biru-hitam. %arena termakan aktu# luka tersebut berubah menjadi lebih rata dan berarna

!&klat tua. *kuran luka dapat berkisar dari luka ke!il dari 10 !m.

(Rayburn, F. William.2001)

2. Etioo8i

eberapa ahli men!&ba menerangkan kejadian end&metri&sis yaitu berupa beberapa te&ri#antara lain:

a. Te&ri (mplantasi dan )egurgitasi.

Te&ri ini menerangkan adanya darah haid yang dapat menjalar dari kaBum uteri melalui tuba Fal&pii#

tetapi te&ri ini tidak dapat menerangkan kasus end&metri&sis di luar pelBis.

b. Te&ri "etaplasia.

Te&ri ini menerangkan terjadinya metaplasia pada sel-sel !&el&m yang berubah menjadi end&metrium.

Perubahan ini dikatakan sebagai akibat dari iritasi dan ineksi atau h&rm&nal pada epitel !&el&m.

Se!ara end&krin&l&gis hal ini benar karena epitel germinatiBum dari &Barium# end&metrium dan perit&neum

berasal dari epitel !&el&m yang sama.

!. Te&ri =&rm&nal.

Telah lama diketahui baha kehamilan dapat menyembuhkan end&metri&sis. )endahnya kadar FS=#

@=# dan E dapat menghilangkan end&metri&sis. Pemberian ster&id seks dapat menekan sekresi FS=# @=# dan

E. Pendapat yang sudah lama dianut mengemukakan baha pertumbuhan end&metri&sis sangat tergantung

dari kadar estr&gen di dalam tubuh.

d. Te&ri (mun&l&gik.

Se!ara embri&l&gis# sel epitel yang membungkus perit&neum parietal dan permukaan &Barium sama

asalnya# &leh karena itu sel end&metri&sis sejenis dengan mes&tel. anyak peneliti berpendapat baha

end&metri&sisn adalah suatu penyakit aut&imun karena memiliki !riteria !enderung lebih banyak pada anita#

bersiat amiliar# menimbulkan gejala klinik# melibatkan multi&rgan# menunjukkan aktiBitas sel -p&likl&nal.

( Baziad,Ali dkk.1993)

+. %ator@/ator resio

Fa!t&r-akt&r resik& untuk end&metri&sis :

a. Nuliparitas

b. (nertilitas

!. *sia 2-40 tahun


7. )enis@


12/23

- Nyeri saat haid.

- Perdarahan haid yang banyak atau haid yang memanjang.

b. End&metri&sis Tuba.

Lang paling sering terkena adalah bagian pr&ksimal tuba.Akibatnya adalah:

- Saluran tuba tertutup#terjadi inertilitas.

- )esik& terjadinya kehamilan ekt&pik.

- =emat&salping

!. Ed&metri&sis OBarium

Akibat adanya end&metri&sis pada &Barium akan terbentuk kista !&klat. %ista !&klat ini sering

mengadakan perlekatan dengan &rgan-&rgan di sekitarnya dan membentuk suatu k&ngl&merasi.

d. End&metri&sis )etr&serBikalis.

Pada re!tal t&u!her sering teraba benj&lan yang nyeri pada !aBum +&uglas. enj&lan-benj&lan ini

akan melekat dengan uterus dan re!tum# akibatnya adalah:

- Nyeri pada saat haid.

- Nyeri pada saat senggama.

+iagn&sa banding yang perlu diperhatikan adalah:

- %arsin&ma &Barium.

- "etastasis di kaBum +&uglas.

- "i&ma multiple.

- %arsin&ma re!tum.

e. End&metri&sis Ekstragenital.

Setiap nyeri yang timbul pada &rgan tubuh tertentu pada &rgan tbuh tertentu bersamaan dengan

datangnya haid harus dipikirkan adanya end&metri&sis.

( Baziad,Ali dkk.1993)

-. Patoo8i

+imanapun l&kasinya# end&metrium ekt&pik# yang dikelilingi str&ma # mengadakan implantasi dan

membentuk kista ke!il# yang beresp&n terhadap sekresi estr&gen dan pr&gester&ne se!ara siklik# sama seperti

yang terjadi di dalam end&metrium uteri. Selama menstruasi# terjadi perdarahan di dalam kista. +arah# jaringan

end&metrium dan !airan jaringan terperangkap di dalam kista tersebut. Pada siklus berikutnya # !airan jaringan

dan plasma darah diabs&rpsi# sehingga meninggalkan darah kental berarna !&klat. *kuran maksimal kista

tergantung l&kasinya. %ista ke!il mungkin tetap ke!il atau diserang makr&ag dan menjadi luka ibr&ti! ke!il.

%ista !enderung lebih besar dari pada kista lainnya# tetapi biasanya tidak lebih besar daripada jeruk berukuran

sedang. %etika kista tumbuh# tekanan internal mungkin merusak dinding end&metrium yang akti# sehingga

kista tida berungsi lagi.

Tidak jarang terjadi rupture dari kista yang ke!il. +arah kental yang keluar sangat iritati dan

mengakibatkan perlengketan multiple disekeliling kista. CJnes. !erek "le#ellyn,2001).

. Ge


13/23

Penderita end&metri&sis bisa datang dengan keluhan nyeri panggul# terutama bila datang haid#

inertilitas# disparenia# perdarahan uterus abn&rmal# rasa nyeri atau berdarah ketika ken!ing atau pada re!tum

dalam masa haid. Hejala-gejala end&metri&sisi datangnya berkala dan berBariasi sesuai datangnya haid tetapi

bisa menetap. anyak penderita end&metri&sis yang tidak bergejala# dan terdapat sedikit k&relasi antara

hebatnya gejala dengan beratnya penyakit.

Adapun gambaran klinis end&metri&sis menurut Sar&n& yaitu :

a. Nyeri perut baah yang pr&gresi dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid Cdismen&re5

+ismen&rea pada end&metri&sis biasanya merupakan rasa nyeri aktu haid yang semakin lama

semakin hebat. Sebab dari dismen&rea ini tidak diketahui se!ara pasti tetapi mungkin ada hubungannya dengan

Baskularisasi dan perdarahan di dalam kista end&metri&sis pada aktu sebelum dan semasa haid. 3ika kista

end&metriumnya besar dan terdapat perlengketan ataupun jika lesinya melibatkan perit&neum usus# keluhan

dapat berupa nyeri abd&men baah atau pelBis yang k&nstan dengan intensitas yang berbeda-beda. C!erek

"le#ellyn$Jnes.20025

b. +ispareunia

"erupakan keadaan yang sering dijumpai disebabkan &leh karena adanya end&metri&sis di kaBum

d&uglasi.

!. Nyeri pada saat deekasi

+eekasi yang sukar dan sakit terutama pada aktu haid disebabkan &leh karena adanya

end&metri&sis pada dinding rekt&sigm&id.

d. Hangguan =aid CP&limen&rea dan hipermen&rea5

Hangguan haid dan siklusnya terjadi apabila kelainan pada &Barium demikian luasnya sehingga ungsi

&Barium terganggu."enstruasi tidak teratur terdapat pada 70G anita penderita. Pasien mungkin mengeluhkan

ber!ak merah premenstruasi# perdarahan menstruasi dalam jumlah banyak Cmen&ragia5# atau rekuensi

menstruasi yang lebih sering dan banyak mengeluarkan darah. CJnes. !erek "le#ellyn.2001)

e. (nertilitas

Ada k&relasi yang nyata antara end&metri&sis dan inertilitas. 60G-40G anita dengann

end&metri&sis menderita inertilitas. Fa!t&r penting yang menyebabkan inertilitas pada end&metri&sis adalah

apabila m&bilitas tuba terganggu karena ibr&sis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaaan

ginek&l&gik khususnya pemeriksaan Bagina-rekt&-abd&minal# ditemukan pada end&metri&sis ringan benda-

benda padat seperti butir beras sampai butir jagung di kaBum d&uglas dan pada ligamentum sakr&uterinum

dengan uterus dalam p&sisi retr&leksi dan teriksasi. CWikn%sastr, &ani'a.200.)

(. Tanda

Tanda-tanda isik dari end&metri&sis yaitu rahim yang teriksasi ke belakang# terdapat benj&lan pada

ligamentum sakr&uterina dan dalam kaBum d&uglasi# massa adneksa yang asimetris# dan nyeri pada

16


14/23

pemeriksaan bimanual. @uka yang terlihat pada pemeriksaan spe!ulum adalah sangat menunjukan

end&metri&sis# dan jika ada harus dilakukan pemeriksaan bi&psy.(Rayburn, F. William.2001)

:. Dia8nosis

Se!ara klinis end&metri&sis sering sulit dibedakan dari penyakit radang pelBis atau kista &Barium

lainnya. Disualisasi end&metri&sis diperlukan untuk memastikan diagn&sis. ,ara yang biasa dilakukan untuk

menegakan diagn&se yaitu dengan melakukan pemeriksan lapar&sk&pi untuk melihat luka dan mengambil

spe!imen bi&psy. Pemeriksaan ultras&n&grai pelBis bias membantu untuk menilai massa dan bisa menduga

adanya end&metri&sis. %adar antigen kanker 12 C,A-125 tinggi pada penderita end&metri&sis.


Adapun Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan yaitu :

a. @apar&sk&pi

ila ada ke!urigaan end&metri&sis panggul # maka untuk menegakan diagn&sis yang akurat

diperlukan pemeriksaan se!ara langsung ke r&ngga abd&men per lapar&sk&pi. Pada lapang pandang lapar&sk&pi

tampak pulau-pulau end&metri&sis yang berarna kebiruan yang biasanya berkapsul. Pemeriksaan lapar&sk&pi

sangat diperlukan untuk mendiagn&sis pasti end&metri&sis# guna menyingkirkan diagn&sis banding antara

radang panggul dan keganasan di daerah pelBiks. "&el&ek mendiagn&sis pasien dengan adneksitis pada

pemeriksaam dalam# ternyata dengan lapar&sk&pi kekeliruan diagn&sisnya 24G# sedangkan terhadap pasien

yang di!urigai end&metri&sis# kesesuaian dengan pemeriksaan lapar&sk&pi adalah 90#G.

b. Pemeriksaan *ltras&n&grai

Se!ar pemeriksaan# *SH tidak dapat membantu menentukan adanya end&metri&sis# ke!uali

ditemukan massa kistik di daerah parametrium# maka pada pemeriksaan *SH didapatkan gambaran s&n&lusen

dengan e!h& dasar kuat tanpa gambaran yang spesiik untuk end&metri&sis.

9. Penan8anan

Penanganan end&metri&sis terdiri atas pen!egahan# &bserBasi# terapi h&rm&nal# pembedahan dan

radiasi.

a. Pen!egahan

ila dismin&rea yang berat terjadi pada se&rang pasien muda# kemungkinana berma!am-ma!am

tingkat sumbatan pada aliran haid harus dipertimbangkan.kemungkinan mun!ulnya suatu tanduk rahim yang

tumpul pada rahimbik&rnuata atau sebuah sumbatan septum rahim atau Baginal harus diingat.dilatasi serBiks

untuk memungkinkan pengeluaran darah haid yang lebih mudah pada pasien dengan tingkat dismin&rea yang

hebat.

Cre, *a+ker.2001)

%emudian# adapula pendapat dari "eigs. "eigs berpendapat baha kehamilan adalah pen!egahan

yang paling baik untuk end&metri&sis. Hejala- gejala end&metri&sis memang berkurang pada aktu dan

14


15/23

sesudah kehamilan karena regresi end&metrium dalam sarang-sarang end&metri&sis. "aka dari itu perkainan

hendaknya jangan ditunda terlalu lama dan diusahakan se!epatnya memiliki anak yang diinginkan dalam aktu

yang tidak terlalu lama. Sikap demikian tidak hanya merupaka pr&ilaksis yang baik untuk end&metri&sis#

melainkan juga mrnghindari terjadinya inertilitas sesudah end&metrium timbul.selain itu juga jangan

melakukan pemeriksaan yang kasar atau ker&kan saat haid# karena dapat mengalirkan darah haid dari uterus ke

tuba all&pi dan r&ngga panggul.

CWikn%sastr, &ani'a.200.)

b.ObserBasi

peng&batab ini akan berguna bagi anita dengan gejala dan kelainan isik yang ringan. Pada anita

yang agak berumur# pengaasan ini bisa dilanjutkan sampai men&pause# karena sesudah itu gejala-gejala

end&metri&sis hilang sendiri. +alam masa &bserBasi ini dapat diberi peng&batan paliati berupa pemberian

analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. CWikn%sastr, &ani'a.200.)

!.Peng&batan =&rm&nal

Prinsip pertama peng&batan h&rm&nal ini adalah men!iptakan ingkungan h&rm&ne rendah estr&gen

dan asiklik. %adar estr&gen yang rendah menyebabkan atr&i jaringan end&metri&sis. %eadaan yang asiklik

men!egah terjadinya haid# yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan end&metrium yang n&rmal ataupun

jaringan end&metri&sis. +engan demikian dapat dihindari timbulnya sarang end&metri&sis yang baru karena

transp&rt retr&grade jaringan end&metrium yang lepas serta men!egah pelepasan dan perdarahan jaringan

end&metri&sis yang menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan perit&neum.

Prinsip kedua yaitu men!iptakan lingkungan tinggi andr&gen atau tinggi pr&gester&ne yang se!ara

langsung dapat menyebabkan atr&i jaringan end&meetri&sis.

CWikn%sastr, &ani'a.200.)

d.Pembedahan

adanya jaringan end&metrium yang berungsi merupakan syarat mutlak tumbuhnya end&metri&sis.

Oleh krarena itu pada aktu pembedahan#harus dapat menentukan apakah &Barium dipertahankan atau tidak.

Pada and&metri&sis dini # pada anita yang ingin mempunyai anak ungsi &Barium harus dipertahankan.

Sebaliknya pada end&metri&sis yang sudah menyebar luas pada pelBis# khususnya pada anita usia lanjut.

*mumnya pada terapi pembedahan yang k&nserBati sarang end&metri&sis diangkat dengan meninggalkan

uterus dan jaringan &Barium yang sehat# dan perlekatan sedapatnya dilepaskan. Pada &perasi k&nserBati# perlu

pula dilakukan suspensi uterus# dan pengangkatan kelainan pat&l&gik pelBis. =asil pembedahan untuk inertile

sangat tergantung pada tingkat end&metri&sis# maka pada penderita dengan penyakit berat# &perasi untuk

keperluan inertile tidak dianjurkan. CWikn%sastr, &ani'a.200)

e.)adiasi

12


16/23

peng&batan ini bertujuan menghentikan ungsi &Barium# tapi sudah tidak dilakukan lagi# ke!uali jika

ada k&ntraindikasi terhadap pembedahan. CWikn%sastr, &ani'a.200.)

Mioa Uteri

De/inisi

"y&ma uteri adalah ne&plasma jinak yang tersusun dari &t&t p&l&s uteri dan jaringan ikat

yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai ibr&mi&ma# lei&mi&ma# ibr&id.1

Etioo8i

Eti&l&gi yang pasti terjadinya mi&ma uteri saat ini belum diketahui. "i&ma uteri banyak

ditemukan pada usia repr&dukti dan angka kejadiannya rendah pada usia men&pause# dan

belum pernah dilap&rkan terjadi sebelum menar!he. +iduga penyebab timbulnya mi&ma uteri

paling banyak &leh stimulasi h&rm&n estr&gen.1

Apakah estr&gen se!ara langsung memi!u pertumbuhan mi&ma uteri# atau memakai mediat&r

masih menimbulkan silang pendapat. +imana telah ditemukan banyak sekali mediat&r

didalam mi&ma uteri# seperti estr&gen gr&th a!t&r# insulin gr&th a!t&r / 1 C(HF-15. Aal

mulanya pembentukan tum&r adalah terjadinya mutasi s&matik dari sel-sel mi&metrium.

"utasi ini men!akupi rentetan perubahan pada kr&m&s&m# baik se!ara parsial maupun se!ara

keseluruhan.#2

Kasi/iasi

Sarang mi&ma di uterus dapat berasal dari serBiks uteri C1-6G5 dan selebihnya adalah darik&rpus uteri. "enurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya# maka mi&ma

uteri dibagi 4 jenis antara lain mi&ma submuk&sa# mi&ma intramural# mi&ma subser&sa# dan

mi&ma intraligamenter. 3enis mi&ma uteri yang paling sering adalah jenis intramural C24G5#

subser&sa C4#G5# submuk&sa C7#1G5 dan jenis intraligamenter C4#4G5.1#

1. "i&ma submuk&sa

erada dibaah end&metrium dan men&nj&l ke dalam r&ngga uterus. 3enis ini di jumpai

7#1G dari seluruh kasus mi&ma. 3enis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

"i&ma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan#tetapi mi&ma submuk&sa# alaupun ke!il sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

"i&ma submuk&sa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase# dengan adanya benj&lan

aktu kuret# dikenal sebagai urrete bum-. Tum&r jenis ini sering mengalami ineksi#

terutama pada mi&ma submuk&sa pedinkulata. "i&ma submuk&sa pedinkulata adalah jenis

mi&ma submuk&sa yang mempunyai tangkai. Tum&r ini dapat keluar dari r&ngga rahim ke

Bagina# dikenal dengan nama mima eburt atau mi&ma yang di lahirkan# yang mudah

mengalami ineksi# ulserasi# dan inark. Pada beberapa kasus# penderita akan mengalami

anemia dan sepsis karena pr&ses di atas.7

. "i&ma intramural

17


17/23

Terdapat di dinding uterus diantara serabut mi&metrium. %arena pertumbuhan tum&r#

jaringan &t&t sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah sema!am simpai yang mengelilingi

tum&r. ila didalam dinding rahim dijumpai banyak mi&ma# maka uterus akan mempunyai

bentuk yang berdungkul dengan k&nsistensi yang padat. "i&ma yang terletak pada dinding

depan uterus# dalam pertumbuhannya akan menekan dan mend&r&ng kandung kemih keatas#sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

6. "i&ma subser&sa

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga men&nj&l pada permukaan uterus diliputi

&leh ser&sa. "i&ma subser&sa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mi&ma intraligamenter.

4. "i&ma intraligamenter

"i&ma subser&sa yang tumbuh menempel pada jaringan lain# misalnya ke ligamentum

atau &mentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. 3arang sekali ditemukan satu

ma!am mi&ma saja dalam satu uterus. "i&ma pada serBiks dapat men&nj&l ke dalam satu

saluran serBiks sehingga &stium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mi&ma

dibelah maka tampak baha mi&ma terdiri dari berkas &t&t p&l&s dan jaringan ikat yang

tersusun seperti kumparan C#&rle like -attern5 dengan pseud&kapsul yang terdiri dari

jaringan ikat l&nggar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mi&ma ini.

Hambar 1. 3enis-jenis mi&ma uteri

Ga;aran Miroso"i

Pada pembelahan jaringan mi&ma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada

pemeriksaan se!ara mikr&sk&pik dijumpai sel-sel &t&t p&l&s panjang# yang membentuk

bangunan yang khas sebagai kumparan. (nti sel juga panjang dan ber!ampur dengan jaringan

ikat. Pada pem&t&ngan tranBersal# sel berbentuk p&lihedral dengan sit&plasma yang banyak

mengelilinginya. Pada pem&t&ngan l&ngitudinal inti sel memanjang# dan ditemukan adanya

mast !ells diantara serabut mi&metrium sering diinterprestasi sebagai sel tum&r atau selraksasa Ciant +ells5.1#6#4

19


18/23

Peru;a3an Seunder

1. Atr&i.

Sesudah men&pause ataupun sesudah kehamilan berakhir mi&ma uteri menjadi ke!il.

. +egenerasi hialin.Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tum&r kehilangan

struktur aslinya menjadi h&m&gen. +apat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian ke!il

dari padanya se&lah-&lah memisahkan satu kel&mp&k serabut &t&t dari kel&mp&k lainnya.

6. +egenerasi kistik.

+apat meliputi daerah ke!il maupun luas# sebagian dari mi&ma menjadi !air# sehingga

terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar# dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan lime sehingga menyerupai limangi&ma. +engan

k&nsistansi yang lunak tum&r ini sukar dibedakan dari kista &Barium atau suatu kehamilan.

4. +egenerasi membatu.

Terutama terjadi pada anita berusia lanjut &leh karena adanya gangguan dalam

sirkulasi. +engan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mi&ma maka mi&ma

menjadi keras dan memberikan bayangan pada &t& r&ntgen.

2. +egenerasi merah.

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nias. Pat&genesis diperkirakan

karena suatu nekr&sis subakut akibat gangguan Baskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat

sarang mi&ma seperti daging mentah berarna merah disebabkan &leh pigmen hem&siderin

dan hem&usin. +egenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang

disertai emesis dan haus# sedikit demam dan kesakitan# tum&r dan uterus membesar dan nyeri

pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tum&r &Barium terpuntir atau mi&mabertangkai.

7. +egenerasi lemak.

%eadaan ini jarang dijumpai# tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut#

dikenal dengan sebutan ibr&lip&ma.7

Dia8nosis

+iagn&sis mima uteri ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

- Timbul benj&lan di perut bagian baah dalam aktu yang relati lama.

- %adang-kadang disertai gangguan haid# buang air ke!il atau buang air besar.

- Nyeri perut bila terineksi# terpuntir# pe!ah.

. Pemeriksaan isik

- Palpasi abd&men didapatkan tum&r di abd&men bagian baah.

- Pemeriksaan ginek&l&gik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tum&r tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kaBum +&uglasi.

- %&nsistensi padat# kenyal# m&bil# permukaan tum&r umumnya rata.

6. Hambaran %linis

Pada umumnya anita dengan mi&ma tidak mengalami gejala. Hejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan l&kasi dari mi&ma yaitu :a. "en&ragia Cmenstruasi dalam jumlah banyak5

1


19/23

b. Perut terasa penuh dan membesar

!. Nyeri panggul kr&nik Cberkepanjangan5

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi# setelah berhubungan seksual# atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mi&ma yang bertangkai# pelebaran

leher rahim akibat desakan mi&ma atau degenerasi Ckematian sel5 dari mi&ma. Hejala lainnyaadalah:

- Hejala gangguan berkemih akibat mi&ma yang besar dan menekan saluran kemih

menyebabkan gejala rekuensi Csering berkemih5 dan hidr&ner&sis Cpembesaran ginjal5

- Penekanan rekt&sigm&id Cbagian terbaah usus besar5 yang mengakibatkan k&nstipasi

Csulit A5 atau sumbatan usus

- Pr&laps atau keluarnya mi&ma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat# luka# dan

ineksi

endungan pembuluh darah Bena daerah tungkai serta kemungkinan tr&mb&lebitis

sekunder karena penekanan pelBis Cr&ngga panggul59

4. Pemeriksaan luar

Teraba massa tum&r pada abd&men bagian baah serta pergerakan tum&r dapat terbatas

atau bebas.

2. Pemeriksaan dalam

Teraba tum&r yang berasal dari rahim dan pergerakan tum&r dapat terbatas atau bebas

dan ini biasanya ditemukan se!ara kebetulan.

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lab&rat&rium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mi&ma. =al ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya !adangan $at besi. %adang-kadang

mi&ma menghasilkan eritr&p&etin yang pada beberapa kasus menyebabkan p&lisitemia.Adanya hubungan antara p&lisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mi&ma

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian

menginduksi pembentukan eritr&p&etin ginjal.

*SH# untuk menentukan jenis tum&r# l&kasi mi&ma# ketebalan end&metrium dan keadaan

adne?a dalam r&ngga pelBis. "i&ma juga dapat dideteksi dengan ,T s!an ataupun ")(#

tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memBisualisasi uterus sebaik *SH.

*ntungnya# lei&mi&sark&ma sangat jarang karena *SH tidak dapat membedakannya dengan

mi&ma dan k&nirmasinya membutuhkan diagn&sa jaringan.

+alam sebagian besar kasus# mi&ma mudah dikenali karena p&la gemanya pada beberapa

bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterusM lebih lanjut uterus

membesar dan berbentuk tak teratur.

F&t& NO8(DP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di r&ngga pelBis serta

menilai ungsi ginjal dan perjalanan ureter. =ister&grai dan hister&sk&pi untuk menilai

pasien mi&ma submuk&sa disertai dengan inertilitas. @aparask&pi untuk mengeBaluasi massa

pada pelBis.

Ko"iasi

1. Perdarahan sampai terjadi anemia.

. +egenerasi ganas. "i&ma uteri yang menjadi lei&mi&sark&ma ditemukan hanya 0#6 /0#7 G dari seluruh mi&ma serta merupakan 20 / 92 G dari semua sark&ma uterus.

1


20/23

%eganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan hist&l&gi uterus yang telah

diangkat. %e!urigaan akan keganasan uterus apabila mi&ma uteri !epat membesar dan

apabila terjadi pembesaran sarang mi&ma dalam men&pause.#6

6. T&rsi. Sarang mi&ma yang bertangkai dapat mengalami t&rsi# timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekr&sis. %eadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mi&matetapi yang paling sering adalah jenis mi&ma submuk&sa pendinkulata.

Dia8nosis ,andin8

Pada mi&ma subser&sa# diagn&sa bandingnya adalah tum&r &Barium yang s&lid# atau

kehamilan uterus graBidus. Sedangkan pada mi&ma submu!&sum yang dilahirkan diagn&sa

bandingnya adalah inBersi& uteri. %emudian# pada mi&ma intramural# diagn&sa bandingnya

adalah aden&mi&sis# kh&ri&karsin&ma# karsin&ma k&rp&ris uteri atau sar!&ma uteri. 1##6#4

Penataasanaan

Pilihan peng&batan mi&ma tergantung umur pasien# paritas# status kehamilan# keinginan

untuk mendapatkan keturunan lagi# keadaan umum dan gejala serta ukuran l&kasi serta jenis

mi&ma uteri itu sendiri.

1. %&nserBati

Tidak semua mi&ma uteri memerlukan peng&batan bedah ataupun medikament&sa

terutama bila mi&ma itu masih ke!il dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

Penanganan k&nserBati# bila mi&ma yang ke!il pada pra dan p&st men&pause tanpa gejala.

,ara penanganan k&nserBati sebagai berikut :

- ObserBasi dengan pemeriksaan pelBis se!ara peri&dik setiap 6-7 bulan.

- ila anemia# =b gG transusi P),.- Pemberian $at besi.

- Penggunaan ag&nis Hn)= leupr&lid asetat 6#92 mg (" pada hari 1-6 menstruasi setiap

minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tum&r dan

menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi g&nad&tr&pin dan men!iptakan keadaan

hip&estr&genik yang serupa yang ditemukan pada peri&de p&stmen&pause. Eek

maksimum dalam mengurangi ukuran tum&r di&bserBasi dalam 1 minggu.

- Terapi ag&nis Hn)= ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan# karena memberikan

beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan# dan dapat

mengurangi kebutuhan akan transusi darah.

- aru-baru ini# pr&gestin dan antippr&gestin dilap&rkan mempunyai eek terapeutik.

%ehadiran tum&r dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian pr&gestin dan

leB&n&rgestr&l intrauterin.

. Peng&batan Operati

Penanganan &perati# bila:

- *kuran tum&r lebih besar dari ukuran uterus 1-14 minggu.

- Pertumbuhan tum&r !epat.

- "i&ma subser&sa bertangkai dan t&rsi.

- ila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.- =ipermen&rea pada mi&ma submuk&sa.

0


21/23

- Penekanan pada &rgan sekitarnya.

3enis &perasi yang dilakukan dapat berupa :

a. Enukleasi "i&ma+ilakukan pada penderita inertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan ertilitas. Sejauh ini tampaknya aman# eekti#

dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada

kemungkinan terjadinya karsin&ma end&metrium atau sark&ma uterus# juga dihindari pada

masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tum&r dengan tangkai dan jelas yang

dengan mudah dapat dijepit dan diikat. ila mi&mekt&mi menyebabkan !a!at yang

menembus atau sangat berdekatan dengan end&metrium# kehamilan berikutnya harus

dilahirkan dengan seksi& sesarea.

%riteria pre&perasi menurut Ameri!an ,&llege & Obstetri!ians Hyne!&l&gists CA,OH5

adalah sebagai berikut :

%egagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat lei&mi&ma dalam ukuran yang ke!il dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan

keguguran yang berulang.

b. =isterekt&mi

+ilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi# dan pada penderita yang memiliki

lei&mi&ma yang simpt&matik atau yang sudah bergejala. %riteria A,OH untuk histerekt&miadalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 6 lei&mi&ma asimpt&matik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan &lah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kr&nis.

)asa tidak nyaman di pelBis akibat mi&ma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

)asa tertekan punggung baah atau perut bagian baah yang kr&nis.Penekanan buli-buli dan rekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan

ineksi saluran kemih.

!. Penanganan )adi&terapi

- =anya dilakukan pada pasien yang tidak dapat di&perasi Cbad risk patient5.

- *terus harus lebih ke!il dari usia kehamilan 1 minggu.

- ukan jenis submuk&sa.

- Tidak disertai radang pelBis atau penekanan pada rektum.

- Tidak dilakukan pada anita muda# sebab dapat menyebabkan men&pause.

Pro8nosis

1


22/23

=isterekt&mi dengan mengangkat seluruh mi&ma adalah kurati. "i&mekt&mi yang ekstensi

dan se!ara signiikan melibatkan mi&metrium atau menembus end&metrium# maka

diharuskan S, pada persalinan berikutnya. "i&ma yang kambuh kembali setelah

mi&mekt&mi terjadi pada 12-40G pasien dan 86-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

DA%TAR PUSTAKA

Ameri!an S&!iety. End&metri&sis a guide &r patienthttp:88.asrm.&rg8Patients8patientb&&klets8end&

metri&sis.pd

a$iad#Ali dkk.16. /ndkrinli inekli. 3akarta."edia Aes!ulapius

3&nes. +erek @leellyn.001. !asar$dasar bstetri+ dan inekli.jakarta. hip&krates

"&&re# =a!ker.001./sensial bstetri dan inekli. 3akarta.=ip&krates

N=S EBiden!e. 00.

Annual EBiden!e *pdate &n End&metri&sis / Epidemi&l&gy andaeti&l&gy.http:88.library.nhs.uk8&

menshealth8Die)es&ur!e.asp?Kres(+21tab(+0!at(+1149

Oep&m& T+. 00. ,&n!entrati&n & TNFQ in the perit&neal luid and serum &

o end&metri&ti!patients. http:88.unsj&urnals.!&m8++0906+09060.pd

)ayburn# F. William.001. bstetri dan inekli. 3akarta. Widya medika

Wiknj&sastr hania.002. lmu andunan. 3akarta.yayasan bina pustaka

Th&mas E3. The aeti&l&gy and phat&genesis & ibr&ids. (n : Sha )W. eds. AdBen!es in

repr&duktiBe end&!rin&l&gy uterine ibr&ids. England / Ne 3ersey : The Pharten&n Publishing Hr&up#

1 M 1 / . +iakses Okt&ber 010. http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-s!ien!es8mi&ma-

uteri8mrdetail8078

a$iad A. Peng&batan medikament&sa mi&ma uteri dengan anal&g Hn)=. +alam : End&krin&l&gi

ginek&l&gi edisi kedua. 3akarta : "edia Aes!ulapius F%*(# 006M 121 / 127. +iakses Okt&ber 010.

http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-s!ien!es8mi&ma-uteri8mrdetail8078

radley 3# D&&rhis D. "anagement &pti&ns &r uterine ibr&ids# (n : "arie ,hesmy# =eather Whary eds.

,lini!al &bstetri! and Hyne!&l&gy. Philadelphia : @ippin!&tt Williams and Wilkins# 001 M 614 / 612.

+iakses Okt&ber 010. http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-s!ien!es8mi&ma-uteri8mrdetail8078

S!hart$ "S. Epidermi&l&gy & uterine lei&mi&mata. (n : ,hesmy "# =eather# Whary eds. ,lini!al

Obstetri! and Hine!&l&gy. Philadelphia : @ippin!&tt Williams and Willkins# 001 M 617 / 61. +iakses Okt&ber 010. http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-s!ien!es8mi&ma-uteri8mrdetail8078

Friedman A3# )ein "S# "urugan )# Pandian# arbieri )@.Fasting serum gr&th h&rm&ne and

insulinJlike gr&th a!t&r / ( and /(( !&n!entrati&ns in &men ith lei&mi&mata uteri treated ith

leupr&lide a!etate &r pla!eb&. Fertility and Sterility# 10 M 26 : 20 / 26. +iakses Okt&ber 010.


3&ed&saputr& "S. Tum&r jinak alat genital. +alam: Sar&n& Prair&harj edisi kedua. (lmu

%andungan. Layasan ina Pustaka. 3akarta: 14M 66-642


23/23

SiBe!ney H."!# Sha )W. Attempts at medi!al treatment & uterine ibr&ids. (n : ).W. Sha# eds.

AdBen!es in repr&du!tiBe end&!rin&l&gy uterine ibr&ids. England / Ne 3ersey : The Pharten&n

Publishing Hr&up# 1 M 2 / 101. +iakses Okt&ber 010. http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-

s!ien!es8mi&ma-uteri8mrdetail8078

S!hart$ "S. Epidermi&l&gy & uterine lei&my&mata. (n : ,hesmy "# =eather# Whary eds. ,lini!al

Obstetri! and Hine!&l&gy. Philadelphia : @ippin!&tt Williams and Willkins# 001 M 617 / 61. +iakses

Okt&ber 010. http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-s!ien!es8mi&ma-uteri8mrdetail8078

radley 3# D&&rhis D. "anagement &pti&ns &r uterine ibr&ids# (n : "arie ,hesmy#=eather Whary eds.

,lini!al &bstetri! and Hyne!&l&gy. Philadelphia : @ippin!&tt Williams and Wilkins# 001 M 614 / 612#

+iakses Okt&ber 010. http:88digilib.unsri.a!.id8jurnal8health-s!ien!es8mi&ma-uteri8mrdetail8078

@umsden "A. The r&le & &estr&gen and gr&th a!t&rs in the !&ntr&l & the gr&th & uterine

lei&mi&mata. (n : ).W. Sha# eds. AdBan!es in repr&du!tiBe end&!rin&l&gy uterine ibr&ids. England-

Ne 3ersey: The Parthen&n Publishing Hr&up# 1M / 0. +iakses Okt&ber 010.


case report endometriosisdad

Documents