referat depresi 2

7/22/2019 REferat Depresi 2

1/29

Referat Depresi

Disusun Oleh :

Willy Tenjaya (11.2012.069)

Pembimbing :

Dr. Sri Woroasih, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SEMARANG

2013


2/29

Depresi

A. Kelainan AfektifIstilah kelainan afektif mencakup penyakit-penyakit dengan

gangguan afek (mood) sebagai gejala primer, sedangkan semua gejala lain

bersifat sekunder. Afek bisa terus menerus depresi atau gembira (dalam

mania) dan kedua episode ini bisa timbul pada orang yang sama, karena itu

dinamai psikosis manik-depresif. Penyakit dengan hanya satu jenis

serangan disebut unipolar, dan jika episode manik dan depresif keduanya

ada disebut bipolar.Mood merupakan subjetivitas peresapan emosi yang dialami dan

dapat dutarakan oleh pasien dan terpantau oleh orang lain; termasuk

sebagai contoh adalah depresi, elasi dan marah. Kepustakaan lain,

mengemukakan mood, merupakan perasaan, atau nada perasaan hati

seseorang, khususnya yang dihayati secara batiniah.

Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan

energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu

makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk

perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi

vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain).

Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya (handicap)

interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan.

Klasifikasi gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menurut

PPDGJ-III (Depkes RI,1993):

F30 Episode Manik

F30.0 Hipomania

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

F30.8 Mania dengan gejala psikotik

F30.9 Episode Manik YTT

F31 Gangguan Afektif Bipolar

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode hipomanik


3/29

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala

psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala

psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau

sedang

.30 Tanpa gejala somatik

.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa

gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat

dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, episode kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar ytt

F32 Episode Depresif

F32.0 Episode depresif ringan



F32.1 Episode depresif sedang



F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotikF32.8 Episode depresif lainnya

F32.9 Episode depresif YTT

F33 Gangguan Depresif Berulang

F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan



F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang


4/29



F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala

psikotik

F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan

gejala psikotik

F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi

F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya

F33.9 Gangguan depresif berulang YTT

F34 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Menetap

F34.0 Siklotimia

F34.1 Distimia

F34.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap

lainnya

F34.9 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap YTT

F38 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Lainnya

F38.0 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) tunggal lainnya

.00 Episode afektif campuran

F38.1 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) berulang

lainnya

.10 Gangguan depresif singkat berulang

F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) lainnya YDT

F39 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) YTT

B.

DefinisiDepresi adalah gangguan psikiatri yang menonjolkan mood sebagai

masalahnya, dengan berbagai gambaran klinis yakni gangguan episode

depresif, gangguan distimik, gangguan depresif mayor dan gangguan

depresif unipolar serta bipolar.

Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang

berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya,

termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,


5/29

konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta

gagasan bunuh diri.

Jika gangguan depresif berjalan dalam waktu yang panjang

(distimia) maka orang tersebut dikesankan sebagai pemurung, pemalas,

menarik diri dari pergaulan, karena ia kehilangan minat hampir disemua

aspek kehidupannya.

C. Angka KejadianGangguan depresi berat, paling sering terjadi, dengan prevalensi

seumur hidup sekitar 15 persen. Perempuan dapat mencapai 25%. Sekitar

10% perawatan primer dan 15% dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah

didapatkan prevalensi sekitar 2%. Pada usia remaja didapatkan prevalensi

5% dari komunitas memiliki gangguan depresif berat.

1. Jenis KelaminPerempuan 2x lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga

adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stresor

psikososial antara laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang

dipelajari tentang ketidakberdayaan.

Pada pengamatan yang hampir universal, terdapat prevalensi

gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar ada wanita

dibandingkan dengan laki-laki (Kaplan, 2010). Pada penelitian lain

disebutkan bahwa wanita 2 hingga 3 kali lebih rentan terkena depresi

dibandingkan laki-laki. Walaupun alasan adanya perbedaan tersebut

tidak diketahui, alasan untuk perbedaan tersebut didalilkan sebagaiketerlibatan dari perbedaan hormonal, efek kelahiran, perbedaan

stressor psikososial dan model perilaku keputusasaan yang dipelajari.

Pada penelitian yang dilakukan NIMH (2002) ditemukan

bahwa prevalensi yang tinggi pada wanita dibandingkan pria

kemungkinan dikarenakan adanya ketidakseimbangan regulasi hormon

yang langsung mempengaruhi substansi otak yang mengatur emosi dan

mood contohnya dapat dilihat pada situasi PMS (Pre Menstrual


6/29

Syndrome). Untuk wanita yang telah menikah, depresi dapat

diperparah dengan masalah keluarga dan pekerjaan, merawat anak dan

orangtua lanjut usia, kekerasan dalam rumah tangga dan kemiskinan.

2. UsiaRata-rata usia sekitar 40 tahun-an. Hampir 50% onset diantara

usia 20-50 tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak

atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan gangguan depresi berat

diusia kurang dari 20 tahun. Mungkin berhubungan dengan

meningkatnya pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat dalam

kelompok usia tersebut.

Pada umumnya, rata-rata usia onset untuk gangguan depresif

berat adalah kira-kira 40 tahun, dimana 50% dari semua pasien

mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif

berat juga memiliki onset selama masa anak-anak atau pada lanjut usia.

Beberapa data epidemiologis menyatakan bahwa insidensi gangguan

depresif berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia

kurang dari 20 tahun. Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Akhtar

(2007) didapatkan bahwa tingkat prevalensi tertinggi terjadi pada

kelompok usia 20-24 tahun (14,3%) dan yang terendah pada kelompok

usia >75 tahun (4,3%), sementara data yang didapatkan dari NIMH

(2002) menyebutkan bahwa tingkat depresi terbanyak ditemukan pada

kelompok usia >18 tahun (10%).

3.

Status PerkawinanPaling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai hubungan

interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah.

Wanita yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah

untuk menderita depresi dibandingkan dengan wanita yang menikah

namun hal ini berbanding terbalik untuk laki-laki.

Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada

orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, pasangan


7/29

yang bercerai atau berpisah. Penelitian yang dilakukan oleh Akhtar

(2007) memperlihatkan bahwa prevalensi tertinggi dari depresi

didapatkan pada pasangan yang bercerai atau berpisah.

4. Faktor Sosioekonomi dan BudayaTidak ditemukan korelasi antara status sosioekonomi dan

gangguan depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah pedesaan

disbanding daerah perkotaan.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh National Academy

on An Aging Society (2000) didapatkan data bahwa pada kelompok

responden dengan pendapatan rendah ditemukan tingkat depresi yang

cukup tinggi yaitu sebesar 51%. Pada penelitian Akhtar (2007)

ditemukan tingkat depresi terendah pada kelompok pendidikan

Sekolah Menengah Atas (SMA) sebesar (9,1%) dan sebaliknya tingkat

depresi yang tertinggi ditemukan pada responden dengan kelompok

pendidikan yang lebih tinggi sebesar (13,4%). Walaupun hasil ini

dapat menjadi indikasi adanya perbedaan tingkat depresi pada tingkat

pendidikan, namun hal tersebut tidak memiliki korelasi positif dengan

terjadinya gangguan depresif (Kaplan, 2010).

D. EtiologiEtiologi depresi terdiri dari:

1. Faktor genetikDari penelitian keluarga didapatkan gangguan depresi mayor

dan gangguan bipolar terkait erat dengan hubungan saudara; juga padaanak kembar, suatu bukti adanya kerentanan biologik, pada genetik

keluarga tersebut.

Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu faktor

penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika.

Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang

kompleks. Bukan saja tidak mungkin untuk menyingkirkan efek

psikososial, tetapi faktor non genetik kemungkinan memainkan


8/29

peranan kausatif dalam perkembangan gangguan mood pada

sekurangnya beberapa orang. Penelitian keluarga menemukan bahwa

sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresif berat

berkemungkinan 2 sampai 3 kali lebih besar daripada sanak saudara

derajat pertama (Kaplan, 2010; Tomb, 2004).

2. Faktor BiokmiaSejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di

dalam metabolit amin biogenik yang mencakup neurotransmitter

norepinefrin, serotonin dan dopamine (Gambar .1). Dalam penelitian

lain juga disebutkan bahwa selain faktor neurotransmitter yang telah

disebutkan di atas, ada beberapa penyebab lain yang dapat

mencetuskan timbulnya depresi yaitu neurotransmitter asam amino

khususnya GABA (Gamma-Aminobutyric Acid) dan peptida

neuroaktif, regulasi neurendokrin dan neuroanatomis.

Pada regulasi neuroendokrin, gangguan mood dapat disebabkan

terutama oleh adanya kelainan pada sumbu adrenal, tiroid dan hormon

pertumbuhan. Selain itu kelainan lain yang telah digambarkan pada

pasien dengan gangguan mood adalah penurunan sekresi nocturnal

melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian

tryptophan, penurunan kadar dasar FSH (Follicle Stimullating

Hormon) dan LH (Luteinizing Hormon), dan penurunan kadar

testosteron pada laki-laki.


9/29

Gambar 1. Mekanisme terjadinya depresi dengan etiologi neurotransmitter

Ada dua hipotesis terjadinya depresi secara biokimia, yaitu:

a. Hipotesis KatekolaminBeberapa penyakit depresi berhubungan dengan defisiensi

katekolamin pada reseptor otak. Reserpin yang menekan amina

otak diketahui kadang-kadang menimbulkan depresi lambat.

Disamping itu, MHPG (Metabolit primer noradrenalin

otak) menurun dalam urin pasien depresi sewaktu mereka

mengalami episode depresi dan meningkat di saat mereka gembira.

b. Hipotesis IndolaminHipotesis indolamin membuat pernyataan serupa untuk 5-

hidroxitriptamin (5 HT). metabolit utamnya asam 5-hidroksi

indolasetat (5HIAA) menurun dalam LCS pasien depresi, dan 5

HIAA rendah pada otak pasien yang bunuh diri. L-Triptofan, yang

mempunyai efek antidepresi meningkatkan 5HT otak.

3. Faktor HormonKelainan depresi mayor dihubungkan dengan hipersekresi kortisol

dan kegagalan menekan sekresi kortisol sesudah pemberian


10/29

dexametason. Pasien depresi resisten terhadap penekanan dexametason

dan hasil abnormal ini didapatkan pada sekitar 50% pasien, terutama

pada pasien dengan depresi bipolar, waham dan ada riwayat penyakit

ini dalam keluarga.

Wanita dua kali lebih sering dihubungkan dengan pruerperium atau

menopause. Bunuh diri dan saat masuk rumah sakit biasanya sebelum

menstruasi. Selama penyakit afektif berlangsung sering timbul

amenore. Hal ini menggambarkan bahwa gangguan endokrin mungkin

merupakan faktor penting dalam menentukan etiologi.

4. Faktor Kepribadian PremorbidPersonalitas siklotimik menjadi sasaran gangguan afek ringan

selama hidupnya, keadaan ini tidak berhubungan dengan penyebab

eksterna. Kepribadian depresi ditunjukkan dengan perilaku murung,

pesimis dan kurang bersemangat. Personalitas hipomania berperilaku

lebih riang, energetik dan lebih ramah dari rata-rata.

Mereka dengan rasa percaya diri rendah, senantiasa melihat dirinya

dan dunia luar dengan penilaian pesimistik. Jika mereka mengalami

stres besar, mereka cenderung akan mengalami depresi. Para psikolog

menyatakan bahwa mereka yang mengalami gangguan depresif

mempunyai riwayat pembelajaran depresi dalam pertumbuhan

perkembangan dirinya. Mereka belajar seperti model yang mereka tiru

dalam keluarga, ketika menghadapi masalah psikologik maka respon

mereka meniru perasaan, pikiran dan perilaku gangguan depresif.

Orang belajar dengan proses adaptif dan maladaptif ketika menghadapistres kehidupan dalam kehidupannya di keluarga, sekolah, sosial dan

lingkungan kerjanya. Faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan

psikologik dan usaha seseorang mengatasi masalah. Faktor

pembelajaran sosial juga menerangkan kepada kita mengapa masalah

psikologik kejadiannya lebih sering muncul pada anggota keluarga dari

generasi ke generasi. Jika anak dibesarkan dalam suasana pesimistik,

dimana dorongan untuk keberhasilan jarang atau tidak biasa, maka


11/29

anak itu akan tumbuh dan berkembang dengan kerentanan tinggi

terhadap gangguan depresif.

5. Faktor LingkunganEnam bulan sebelum depresi, pasien depresi mengalami lebih

banyak peristiwa dalam hidupnya. Mereka merasa kejadian ini tidak

memuaskan dan mereka keluar dari lingkungan social. 80% serangan

pertama depresi didahului oleh stress, tetapi angka ini akan jatuh

menjadi hanya 50% pada serangan berikutnya. Pasien depresi

diketahui juga lebih sering pada anak yang kehilangan orang tua di

masa kanak-kanak dibandingkan dengan populasi lainnya.

Menurut Freud, kehilangan obyek cinta, seperti orang yang

dicintai, pekerjaan tempatnya berdedikasi, hubungan relasi, harta, sakit

terminal, sakit kronis dan krisis dalam keluarga merupakan pemicu

episode gangguan depresif. Seringkali kombinasi faktor biologik,

psikologik dan lingkungan merupakan campuran yang membuat

gangguan depresif muncul.

Satu pengamatan klinis yang telah lama direplikasi adalah bahwa

peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului

episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Satu

teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah

bahwa stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan

biologi otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama

tersebut dapat meyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai

neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal. Hasil akhirdari perubahan tersebut akan menyebabkan seseorang berada pada

resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood

selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor external (Kaplan, 2010).


12/29

E. Klasifikasi1. Episode Depresif

Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang

tercantum di bawah ini: ringan, sedang dan berat, individu biasanya

menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat

dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju

meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas.

Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala

lazim lainnya adalah (Depkes RI, 1993):

a. Konsentrasi dan perhatian berkurangb. Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada

episode tipe ringan sekalipun)

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh dirif. Tidur terganggug. Nafsu makan berkurang

Suasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit

dari hari ke hari, dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan

sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas

seiring berlalunya waktu. Sebagaimana pada episode manik, gambaran

klinisnya juga menunjukkan variasi individual yang mencolok, dan

gambaran tak khas adalah lumrah, terutama di masa remaja. Pada

beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkinpada waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan

perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh

cirri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku

histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada

sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif

dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa

sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan


13/29

tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa

beratnya dan berlangsung cepat (Depkes RI, 1993).

Beberapa di antara gejala tersebut di atas mungkin mencolok

dan memperkembangkan cirri khas yang dipandang secara luas

mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala

somatik ialah kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang

biasanya dapat dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap

lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi

lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah

pada pagi hari, bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor

yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain), kehilangan

nafsu makan secara mencolok, penurunan berat badan (sering

ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir),

kehilangan libido secara mencolok. Biasanya, sindrom somatik ini

hanya dianggapp ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti

dijumpai (Depkes RI, 1993).

F32.0 Episode depresif ringan

Suasana perasaan mood yang depresif, kehilangan minat

dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang

sebagai gejala depresi yang paling khas; sekurang-kurangnya dua dari

ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lazim di atas harus ada

untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat

di antaranya. Lamanya seluruh episode berlansung ialah sekurang-

kurangnya sekitar 2 minggu (Depkes RI, 1993).Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah

tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan

pekerjaan biasa dan kegiatan social, namun mungkin ia tidak akan

berhenti berfungsi sama sekali (Depkes RI, 1993).

F32.1 Episode depresif sedang

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala yang paling

khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan, ditambah


14/29

sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya.

Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok, namun ini tidak

esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi

gejalanya. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2

minggu (Depkes RI, 1993).

Individu dengan episode depresif taraf; sedang biasanya

menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan dan urusan rumah tangga (Depkes RI, 1993).

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Pada episode depresif berat, penderita biasanya

menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali

apabila retardasi merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan

perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri

merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat.

Anggapan di sini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada

episode dpresif berat.

Semua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode

depresif ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya

empat gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas

berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi)

menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu utnuk

melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian,

penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat

dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsungsekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan

beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan

diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.

Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkin

penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau

urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.


15/29

Kategori ini hendaknya digunakan hanya untuk episode

depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik; untuk episode

selanjutnya, harus digunakan subkategori dari gangguan depresif

berulang.

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut

F32.2 terssebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor

depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa,

kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat

merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau

olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau

bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat

dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi

dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana

perasaan (mood).

Diagnosis banding. Stupor depresif perlu dibedakan dari

skizofrenia katatonik, stupor disosiatif, dan bentuk stupor organik

lainnya. Kategori ini hendaknya hanya digunakan untuk episode

depresif berat tunggal dengan gejala psikotik; untuk episode

selanjutnya harus digunakan subkategori gangguan depresif berulang.

F32.8 Episode depresif lainnya

Episode yang termasuk di sini adalah yang tidak sesuai

dengan gambaran yang diberikan untuk episode deprresif pada F32.0-F32.3, meskipun kesan diagnostik menyeluruh menunjukkan sifatnya

sebagai depresi. Contohnya termasuk campuran gejala depresif

(khususnya jenis somatik) yang berfluktuasi dengan gejala non

diagnostik seperti ketegangan, keresahan dan penderitaan; dan

campuran gejala depresif somatik dengan nyeri atau keletihan

menetap yang bukan akibat penyebab organik (seperti yang kadang-

kadang terlihat pada pelayanan rumah sakit umum).


16/29

F32.9 Episode depresif YTT

F33 Gangguan Depresif Berulang

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari depresi

sebagaimana dijabarkan dalam episode depresif ringan, sedang, atau

berat, tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian suasana

perasaan dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania dan

hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera

sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan

oleh tindakan pengobatan depresi). Usia dari onset, keparahan,

lamanya berlangsung, dan frekuensi episode dari depresi, semuany

sangat bervariasi. Umumnya episode pertama terjadi pada usia lebih

tua dibanding dengangangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata

lima puluhan. Episode masing-masing juga lamanya antara 3 dan 12

bulan (rata-rata lamanya sekitar 6 bulan) akan tetapi frekuensinya

lebih jarang. Pemulihan keadaaan biasanya sempurna di antara

episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang

akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini,

kategori ini harus tetap digunakan). Episode masing-masing dalam

berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa

kehidupan yang penuh sters; dalam berbagai budaya, baik episode

tersendiri maupun depresi menetap dua kali lebih banyak pada wanita

daripada pria.

Bagaimanapun seringnya seseorang pasien gangguandepresif berulang mengalami episode depresif sebagai penderitaan,

tidak mustahil baginya akan mengalami episode manik. Jika ternyata

terjadi episode manik, maka diagnosisnya harus diubahmenjadi

gangguan afektif bipolar.

F. Gambaran Klinik


17/29

Episode depresi. Mood terdepresi, kehilangan minat dan

berkurangnya energy adalah gejala utama dari depresi. Pasien mungkin

mengatakan perasaannya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakkan,

atau tidak berharga. Emosi pada mood depresi kualitasnya berbeda dengan

emosi duka cita atau kesedihan yang normal.

Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan

energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu

makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk

perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi

vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain).

Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial

dan fungsi pekerjaan.

Adapun gambaran klinik dari pasien depresi ini antara lain (Ingram

dkk, 1993):

1. Adanya gejala psikologis berupa penurunan vitalitas umum, yangmungkin dinyatakan pasien sebagai suatu kehilangan dan sedih.

Biasanya dia menarik diri dari kehidupan sosialnya. Segala sesuatu

kelihatannya tanpa harapan, selalu murung, ansietas mungkin ada atau

pasien mungkin mencoba untuk menyembunyikan keluhannya (depresi

senyum).

2. Variasi diurnal, dimana semua gejala cenderung memburuk pada dinihari dan membaik di siang hari.

3. Bunuh diri, dapat menjadi tanda awal penyakit. Kemungkinan bunuhdiri sulit diduga sebelumnya, tetapi selalu harus diperhitungkan.

Pikiran bunuh diri seharusnya selalu ditanyakan dan jika ada harusdianggap serius. Penderita depresi jarang membunuh keluarganya,

tetapi kalau terjadi biasanya karena dia merasa harus menyelamatkan

keluarganya dari kehidupan yang sengsara.

4. Retardasi atau perlambatan berpikir biasa ditemukan dan dicerminkandalam pembicaraan serta pergerakannya. Ada kemiskinan pikiran dan

kesulitan berkonsentrasi. Pada kasus lain agitasi mungkin menjadi


18/29

gejala dominan, disertai dengan adanya kegelisahan motorik yang

nyata.

5. Perasaan bersalah sering ditemukan disertai mengomeli diri sendiri danturunnya penilaian diri. Dalam kasus berat, bisa timbul waham dimana

penyakit yang dideritanya merupakan suatu hukuman untuk dosanya di

masa lampau, baik itu dosa yang dikhayalkannya maupun kesalahan

yang memang benar-benar pernah ia lakukan. Pasien juga bisa merasa

bahwa dia dipandang rendah dan dituduh bejad oleh orang lain.

Kemungkinan ada keasyikan sendiri, hipokondriasis dan waham

hipokondria. Mungkin juga ada waham kemiskinan atau waham

nihilistik.

6. Halusinasi jarang ditemukan, tetapi dapat timbul pada kasus berat.7. Depersonalisasi dan derealisasi tidak jarang terjadi. Pasien menyatakan

bahwa dia kehilangan perasaan dan mempunyai sensasi asing. Dia

merasa tidak nyata dan baginya benda-benda terlihat tidak nyata.

8. Pikiran dan tindakan berisi perasaan bersalah atau menyalahkan dirisendiri mungkin ditemukan.

9. Insomnia sering ditemukan. Gejala khasnya pasien mula-mula bangundini hari, kemudian semakin lama semakin pagi dan bahkan akhirnya

dapat menjadi insomnia total.

10.Anoreksia, konstipasi, gangguan pencernaan, penurunan berat badan,amenore dan kehilangan libido biasa ditemukan. Mungkin terjadi

kelelahan dan letargi, atau tanda autonom ansietas.

Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua

pertiga pasien depresi, dan 10-15% melakukan bunuh diri. Mereka yang

dirawat dirumah sakit dengan percobaan bunuh diri dan ide bunuh diri

mempunyai umur hidup lebih panjang disbanding yang tidak dirawat.

Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia mengalami depresi

dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri

dari keluarga, teman dan aktifitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya.

Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi

dimana mereka mengalami kesulitan menyelesikan tugas, mengalami


19/29

kendala disekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat

dalam kegiatan baru. Sekitar 80% pasien mengeluh masalah tidur,

khusunya terjaga dini hari (terminal insomnia) dan sering terbangun

dimalam hari karena memikirkan masalh yang dihadapi. Kebanyakan

pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan nafsu makan, demikian

pula dengan bertambah dan menurunnya berat badan serta mengalami tidur

lebih lama dari yang biasa (Depkes RI, 1993).

G. DiagnosisKonsep gangguan jiwa yang terdapat dalam PPDGJ III ini merujuk

kepada DSM-IV dan konsep disability berasal dari The ICD-10

Classification of Mental and Behavioral Disorders. Menurut PPDGJ

(2003), gangguan afektif berupa depresi dapat terbagi menjadi episode

depresif dan episode depresif berulang, dimana episode depresif sendiri

terbagi menjadi episode depresif ringan, sedang, dan berat. Sedangkan

untuk episode berulang terbagi menjadi episode berulang episode kini

ringan, episode kini sedang, episode kini berat tanpa gejala psikotik,

episode kini berat dengan gejala psikotik dan episode kini dalam remisi.

DSM-IV mendefinisikan sejumlah gangguan psikiatrik yang dapat

diidentifikasi (meskipun ada kemungkinan tumpang tindih) dan berisi

kriteria diagnostik yang spesifik untuk setiap diagnosis. Diagnosis dibuat

berdasarkan kenyataan dari riwayat pasien yang khas dan tampilan klinis

yang cocok dan memenuhi sejumlah kriteria diagnostik yang ditentukan

(suatu diagnostik politetik, tidak perlu seluruh kriteria dipenuhi untuk

membuat diagnosa).DSM-IV telah memperbaiki reabilitas diagnosis (kemungkinan orang

yang berbeda akan membuat diagnosis yang sama pada pasien yang sama),

tetapi hanya mempunyai dampak yang sederhana terhadap validitas. Hal ini

boleh jadi karena DSM-IV telah memecah kondisi psikiatrik menjadi terlalu

banyak bagian-bagian dan setiap bagian tidak mewakili suatu kondisi yang

sah. Walaupun DSM-IV dapat dipergunakan lintas kultural, penggunaannya


20/29

pada situasi tertentu memerlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan

gejala-gejala.

Di samping kriteria yang ditentukan secara operasional, DSM-IV juga

menggunakan sistem klasifikasi multiaksial untuk menangkap informasi

penting lainnya, yaitu:

1. Aksis I : Gangguan-gangguan klinis yang digambarkan di atas.2. Aksis II : Gangguan-gangguan kepribadian atau retardasi mental3. Aksis III : Gangguan-gangguan fisik yang berhubungan dengan

gangguan mental

4. Aksis IV : Daftar masalah psikososial dan lingkungan, bisaanyaselama setahun sebelumnya, tetapi tidak selalu demikian, seperti tidak

punya pekerjaan, perceraian, problem keuangan, korban penelantaran

anak dan lain-lain.

DSM-IV telah menyusun gangguan mood tambahan baik di dalam

badan teks dan didalam appendiks. Gangguan-gangguan tersebut adalah

sindrom yang berhubungan dengan depresi, berupa gangguan depresif

ringan (minor depressive diorder), gangguan depresif singkat rekuren, dan

gangguan disforik pramenstruasi. Pada gangguan depresif ringan keparahan

gejala tidak mencapai keparahan yang diperlukan untuk diagnosis gangguan

depresif berat. Pada gangguan depresif singkat rekuren gejala episode

depresif memang mencapai keparahan gejala yang diperlukan untuk

diagnosis gangguan depresif berat tetapi hanya untuk waktu singkat, dengan

lama waktu yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan

depresif berat.DSM-IV menuliskan kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat

secara terpisah dari kriteria diagnostik untuk diagnosis berhubungan dengan

depresi, dan juga menuliskan deskriptor keparahan untuk episode depresif

berat.


21/29

a. Depresif Berat dengan Ciri PsikotikAdanya ciri psikotik pada gangguan depresif berat mencerminkan

penyakit yang parah dan merupakan indikator prognostik yang buruk.

b. Depresif Berat dengan Ciri MelankolikKepentingan yang potensial untuk mengenali ciri melankolik dari

gangguan depresif berat adalah untuk mengidentifikasi suatu kelompok

pasien yang dinyatakan oleh beberapa data adalah lebih responsive

terhadap terapi farmakologi daripada pasien nonmelankolik.

c. Depresif Berat dengan Ciri AtipikalDiperkenalkannya tipe depresi dengan ciri atipikal yang

didefinisikan secara resmi adaah sebagai respons terhadap penelitian dan

data klinis yang menyatakan bahwa pasien atipikal memiliki

karakteristik yang spesifik dan dapat diramalkan. Ciri atipikal klasik

adalah makan berlebihan dan tidur berlebihan.

H. PemeriksaanSelain dari klasifikasi yang telah dipaparkan di atas, ada beberapa

instrumen-instrumen pengukur tingkat depresi dapat digunakan untuk

membantu memberikan penilaian yang objektif terhadap kondisi depresi

yang dialami oleh pasien. Berikut ini adalah beberapa instrumen yang

sering digunakan, yaitu:

a. Becks Depression Inventoryb. Hamilton Depression Scalec. The Zung Self-Rating Depression Scale

Beck Depression Inventory (BDI) adalah tes depresi untuk

mengukur keparahan dan kedalaman dari gejala gejala depresi seperti

yang tertera dalam the American Psychiatric Association's Diagnostik and

Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) pada

pasien dengan depresi klinis. BDI dapat digunakan untuk dewasa ataupun


22/29

remaja yang berumur 13 tahun ke atascan be used for both adults and

adolescents 13 years of age and older, dan merupakan sebuah ukuran

standar dari depresi yang terutama digunakan dalam penelitian dan untuk

mengevaluasi dari efekttivitas pengobatan dan terapi.

BDI tidak dapat digunakan sebagai instrumen untuk mendiagnosis,

tetapi lebih kepada identifikasi dari adanya depresi dan tingkat

keparahannya sesuai dengan criteria dari DSM-IV. Pertanyaan-pertanyaan

yang tertera pada BDI II menilai gejala-gejala khas dari depresi seperti

gangguan mood, pesimisme, perasaan gagal, ketidakpuasan diri, perasaan

bersalah, merasa dihukum, ketidaksukaan terhadap diri sendiri,

pendakwaan terhadap diri, pikiran untuk bunuh diri, menangis, irittabilitas,

penarikan diri dari kehidupan sosial, gambaran tubuh, kesulitan bekerja,

insomnia, kelelahan, nafsu makan, kehilangan berat badan dan kehilangan

libido.

I. Diferensial DiagnosisAnamnesa dan pemeriksaan fisik yang tidak cermat dan teliti pada

penderita depresi, dapat menyebabkan kesalahan diagnostik sehingga

menyebabkan terapi yang inadekuat untuk pasien. Berdasarkan

kepustakaan, ada beberapa kondisi yang harus benar-benar diperhatikan

sebagai diagnosa banding dari depresi (Kaplan, 2010), diantaranya adalah:

1. Remaja yang terdepresi harus diuji untuk mononucleosis,2. Pasien yang terdapat kelebihan berat badan atau kekurangan berat

badan harus diuji untuk disfungsi adrenal dan tiroid,

3.

Homoseksual, biseksual dan pengguna zat aditif harus diuji untuksindrom imunodefisiensi sindrom (AIDS),

4. Pasien lanjut usia harus diuji untuk pneumonia virus dan kondisi medislainnya,

5. Penyakit Parkinson adalah masalah neurologis yang paling umumbermanifestasi sebagai gejala depresif,


23/29

J. TerapiPengobatan pasien dengan gangguan mood harus diamanahkan

pada sejumlah tujuan. Pertama, keamanan pasien harus terjamin. Kedua,

pemeriksaan diagnostik yang lengkap pada pasien harus dilakukan. Ketiga,

suatu rencana pengobatan harus dimulai yang menjawab bukan hanya

gejala sementara tetapi juga kesehatan pasien selanjutnya (Kaplan, 2010).

Dokter harus mengintegrasikan farmakoterapi dengan intervensi

psikoterapeutik. Jika dokter memandang gangguan mood pada dasarnya

berkembang dari masalah psikodinamika, ambivalensi mengenai kegunaan

obat dapat menyebabkan respons yang buruk, ketidakpatuhan, dan

kemungkinan dosis yang tidak adekuat untuk jangka waktu yang singkat.

Sebaliknya, jika dokter mengabaikan kebutuhan psikososial pasien, hasil

dari farmakoterapi mungkin terganggu (NIMH, 2002).

1. Terapi FarmakologisAntidepresan yang tersedia sekarang cukup bervariasi di dalam

efek farmakologisnya. Variasi tersebut merupakan dasar untuk

pengamatan bahwa pasien individual mungkin berespons terhadap

antidepresan lainnya. Variasi tersebut juga merupakan dasar untuk

membedakan efek samping yang terlihat pada antidepresan (Kaplan,

2010).

Pembedaan yang paling dasar diantara antidepresan adalah pada

proses farmakologis yang terjadi, dimana ada antidepresan yang

memiliki efek farmakodinamika jangka pendek utamanya pada tempat

ambilan kembali (reuptake sites) atau pada tingkat inhibisi enzim

monoamine oksidasi. bekerja untuk menormalkan neurotransmitteryang abnormal di otak khususnya epinefrin dan norepinefrin.

Antidepresan lain bekerja pada dopamin. Hal ini sesuai dengan etiologi

dari depresi yang kemungkinan diakibatkan dari abnormalitas dari

sistem neurotransmitter di otak (NIMH, 2002). Obat antidepresan yang

akan dibahas adalah antidepresi generasi pertama (Trisiklik dan

MAOIs), antidepresi golongan kedua (SSRIs) dan antidepresi

golongan ketiga (SRNIs).


24/29

a. TrisiklikTrisiklik merupakan antidepresan yang paling umum

digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk gangguan

depresif berat (Kaplan, 2010). Golongan trisiklik ini dapat dibagi

menjadi beberapa golongan, yaitu trisiklik primer, tetrasiklik amin

sekunder (nortriptyline, desipramine) dan tetrasiklik tersier

(imipramine, amitriptlyne). Dari ketiga golongan obat tersebut, yang

paling sering digunakan adalah tetrasiklik amin sekunder karena

mempunyai efek samping yang lebih minimal. Obat golongan

tetrasiklik sering dipilih karena tingkat kepuasan klinisi dikarenakan

harganya yang murah karena sebagian besar golongan dari obat ini

tersedia dalam formulasi generik (Kaplan, 2010).

Golongan obat trisiklik bekerja dengan menghambat reuptake

neurotransmitter di otak. Secara biokimia, obat amin sekunder

diduga bekerja sebagai penghambat reuptake norepinefrin,

sedangkan amin tersier menghambat reuptakeserotonin pada sinaps

neuron.hal ini mempunyai implikasi bahwa depresi akibat

kekurangan norepinefrin lebih responsive terhadap amin sekunder,

sedangkan depresi akibat kekurangan serotonin akan lebih

responsive terhadap amin tersier.

b. MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitors)MAOIs telah digunakan sebagai antidepresan sejak 15 tahun

yang lalu. Golongan ini bekerja dalam proses penghambatan

deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria, akibatnya kadareinefrin, noreprinefrin dan 5-HT dalam otak naik. Obat ini

sekarang jarang digunakan sebagai lini pertama dalam pengobatan

depresi karena bersifat sangat toksik bagi tubuh. Selain karena

dapat menyebabkan krisis hipertensif akibat interaksi dengan

tiramin yang berasal dari makanan-makanan tertentu seperti keju,

anggur dan acar, MAOIs juga dapat menghambat enzim-enzim di


25/29

hati terutama sitokrom P450 yang akhirnya akan mengganggu

metabolisme obat di hati. (Kaplan, 2010).

c. SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)SSRIs adalah jenis pengobatan yang juga menjadi pilihan

lini pertama pada gangguan depresif berat seain golongan trisiklik

(Kaplan, 2010). Obat golongan ini mencakup fluoxetine,

citalopram dan setraline. SSRIs sering dipilih oleh klinisi yang

pengalamannya mendukung data penelitian bahwa SSRIs sama

manjurnya dengan trisiklik dan jauh lebih baik ditoleransi oleh

tubuh karena mempunyai efek samping yang cukup minimal

karena kurang memperlihatkan pengaruh terhadap sistem

kolinergik, adrenergik dan histaminergik. Interaksi

farmakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSRIs

dikombinasikan dengan MAOIs, karena akan terjadi peningkatan

efek serotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin

dengan gejala hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular dan

gangguan tanda vital.

d. SNRIs (Serotonin and Norepinephrine Inhibitors )Golongan antidepresan SNRIs bekerja dengan mekanisme yang

hampir sama dengan golongan SSRIs, hanya saja pada SNRIs juga

menghambat dari reuptake norepinefrin.

Selain dari golongan obat yang telah dibahas sebelumnya, masih

ada beberapa alternatif yang digunakan untuk terapi medikamentosapada pasien depresi dengan keadaan tertentu. Hal tersebut dapat terlihat

lebih jelas pada gambar di bawah ini.


26/29

Gambar 2 Pilihan obat-obatan antidepresan pada lini pertama

e. Terapi Non FarmakologisTiga jenis psikoterapi jangka pendek yang digunakan dalam

pengobatan depresif berat adalah terapi kognitif, terapi

interpersonal dan terapi perilaku (Kaplan, 2010). NIMH (2002)

telah menemukan predictor respons terhadap berbagai pengobatan

sebagai berikut ini : (1) disfungsi sosial yang rendah menyatakan

respons yang baik terhadap terapi interpersonal, (2) disfungsi

kognitif yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap

terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi, (3) disfungsi kerja yang

tinggi mengarahkan respons yang baik terhadap farmakoterapi, (4)

keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons yang baik

terhadap terapi interpersonal dan farmakoterapi.

Pada awalnya, terapi ini dikembangkan oleh Aaron Beck

yang memusatkan pada distorsi kognitif yang didalilkan ada pada


27/29

gangguan depresi berat. Tujuan terapi ini untuk menghilangkan

episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu

pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif (Kaplan, 2010).

Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman,

memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang

sedang dialami sekarang, dengan menggunakan dua anggapan:

pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki

akar pada hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah

interpersonal sekarang kemungkinan terlibat di dalam mencetuskan

atau memperberat gejala depresif sekarang.

K. PrognosisGangguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang

panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Episode depresif

yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan, sementara sebagian

besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan

antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya

gejala.

Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama

gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50% untuk pulih dalam

tahun pertama. Banyak penelitian telah berusaha untuk mengidentifikasi

indikator prognostik yang baik dan buruk di dalam perjalanan gangguan

depresif berat. Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, fungsi

keluarga yangstabil, tidak adanya gangguan kepribadian, tinggal dalam

waktu singkat di rumah sakit dalam waktu yang singkat, dan tidak lebihdari satu kali perawatan di rumah sakit adalah indikator prognostik yang

baik. Prognosis buruk dapat meningkat oleh adanya penyerta gangguan

distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan

kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode sebelumnya.


28/29

L. Depresi pada Anak-anak dan RemajaFobia sekolah dan sifat manja pada orangtua yang berlebihan mungkin

merupakan gejala depresi pada anak-anak. Prestasi akademik yang buruk,

penyalahgunaan zat, perilaku antisosial, promiskuitas seksual, membolos, dan

melarikan diri mungkin dapat menjadi gejala depresi pada remaja.

M.Depresi pada Lanjut UsiaDepresi lebih sering terjadi pada lanjut usia dibandingkan populasi

umum. Berbagai penelitian telah melaporkan angka prevalensi terentang dari

25 sampai 50%. Sejumlah penelitian melaporkan bahwa depresi pada lanjut

usia mungkin berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematianpasangan, penyakit fisik yang menyertai, dan isolasi sosial.


29/29

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Saddock. Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi Ketujuh, Binarupa Aksara,Jakarta, 2010 ; 685817

2. Davison GC, terapi gangguan mood, in Davison GC, Neale JM, Kring AM, et aleds, Psikologi Abnormal, edisi ke 9, PT Raja Grafindo Persada, Jakarta

3. Nevid JS, Penanganan Gangguan Mood, in Nevid JS, Rathus SA, Greene B, et aleds, Psikologi Abnormal, Erlangga

4. Maslim. R Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropika, Edisi II, Jakarta,2001

5. Maslim. R : Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJIII, Jakarta, 2001

6. Major Depresive Disorder diunduh darihttp://kesehatan.kompasiana.com/kejiwaan/2013/01/19/major-depressive-

disorder-526038.htmltanggal 10/9/2013
http://kesehatan.kompasiana.com/kejiwaan/2013/01/19/major-depressive-disorder-526038.htmlhttp://kesehatan.kompasiana.com/kejiwaan/2013/01/19/major-depressive-disorder-526038.htmlhttp://kesehatan.kompasiana.com/kejiwaan/2013/01/19/major-depressive-disorder-526038.htmlhttp://kesehatan.kompasiana.com/kejiwaan/2013/01/19/major-depressive-disorder-526038.htmlhttp://kesehatan.kompasiana.com/kejiwaan/2013/01/19/major-depressive-disorder-526038.html

referat depresi 2

Documents