referat oki as

Download Referat Oki As

Post on 24-Feb-2018

218 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    1/30

    Faktor-faktor Penyebab Kekambuhan PadaSchizophrenia dan Cara Mengatasinya

    Oki Yonatan Oentiono 07120070074

    Astrina Supandy 07120070040

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    2/30

    SKIZOFRENIA

    Menurut Eugene Bleuler, istilah skizofrenia yang

    menggantikan precox demensia. Istilah untuk menyatakan

    adanya perpecahan antara pikiran, emosi, dan perilaku

    pada pasien dengan gangguan tersebut.

    Menurut Bleuler tidak seperti konsep Kraepelin tentangprecox demensia, skizofrenia tidak perlu memiliki

    perjalanan kondisi pasien yang memburuk. Skizofrenia

    adalah gangguan jiwa yang penderitanya tidak mampu

    menilai realitas (Reality Testing Ability/RTA) dengan baik

    dan pemahaman diri (self insight) buruk

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    3/30

    EPIDEMIOLOGI

    Mempengaruhi sekitar 1% dari orang di seluruh

    dunia. Laki-laki cenderung untuk memperhitungkan

    lebih dari setengah pasien dalam pelayanan dengan

    angka tinggi orang dewasa muda.

    Prevalensi penderita skizofrenia di Indonesia adalah

    0,3 sampai 1 % dan biasanya timbul pada usia sekitar

    18 sampai 45 tahun, namun ada juga yang baru

    berusia 11 sampai 12 tahun sudah menderita

    skizofrenia. Apabila penduduk Indonesia sekitar 200juta jiwa, maka diperkirakan sekitar 2 juta jiwa

    menderita skizofrenia.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    4/30

    ETIOLOGI

    Penyebab dari skizofrenia belum dipahami

    dengan baik.

    Beberapa pendekatan yang dominan:pendekatan biologis (meliputi faktor genetik, faktor

    biokimia dan otak),

    pendekatan psikodinamik,

    pendekatan teori belajar.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    5/30

    Faktor Genetik

    Dari penelitian yang dilakukan ditemukan

    bahwa resiko timbulnya psikosis, termasuk

    schizophrenia, sekitar empat kali lebih besar

    pada hubungan keluarga tingkat pertama

    dibandingkan dengan masyarakat padaumumnya.Hubungan biologis atau genetis

    dengan penderita schizophrenia merupakan

    faktor yang paling menyolok untuk menimbulkan

    schizophrenia.Distinct Heterogenity Model.

    Monogenic Model.

    Multifactorial-Polygenic Model.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    6/30

    FAKTOR BIOKIMIA

    Riset terakhir difokuskan pada dopamine, suatu

    neurotransmitter yang aktif di wilayah otak yang terlihat

    dalam regulasi emosi atau sistem limbik. Hipotesis

    dopamine menyatakan bahwa schizophrenia disebabkan

    oleh terlalu banyaknya penerimaan dopamine dalamotak. Kelebihan ini mungkin karena produksi

    neurotransmitter atau gangguan regulasi mekanisme

    pengambilan kembali yang dengannya dopamine kembali

    dan disimpan oleh vestikel neuron parasimpatik.

    Kemungkinan lain adalah adanya oversensitif reseptor

    dopamine atau terlalu banyaknya respon dopamine.

    Penelitian terhadap pengaruh dopamine dilakukan

    dengan menggunakan 3 macam obat bius, yaitu

    phenothiazine, L-Dopa, dan amphetamine.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    7/30

    OTAK

    Sekitar 20-35% penderita schizophrenia mengalami

    beberapa bentuk kerusakan otak. Penelitian dengan CAT

    (Computer Axial Tomography) dan MRI (Magnetic

    Resonance Imagins) memperlihatkan bahwa sebagian

    penderita schizophrenia memiliki ventrikel serebral (yaitu

    ruangan yang berisi cairan serebrospinal) yang jauh lebih

    besar dibanding dengan orang normal. Pembesaran

    ventrikel berarti terdapat proses memburuknya atau

    berhentinya pertumbuhan jaringan otak

    Bebebrapa penelitian memperlihatkan bahwa lobus

    frontalis, lobus temporalis, dan hipokampus yang lebih

    kecil pada penderita schizophrenia

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    8/30

    PENDEKATAN PSIKOANALISA

    Menurut Freud kepribadian terdiri atas 3, yaitu : id,

    ego dan super ego.Id merupakan dari ketiganya, karena merupakansumber

    dari energi psikis,yang berasal dariinsting-insting

    biologis manusiaadalahinsting seksual dan instingagresi.unsur landasan dasar, dan paling penting

    Ego merupakanproses kepribadian yang logis dan

    mempunyai kegunaan yang mempermudah

    transaksi/perbuatan manusia menguasai alam

    lingkungannya..Superego merupakan konsep yang melambangkan

    internalisasi dari nilai-nilai orang tua oleh diri anak,

    yaitu berupa nilai-nilai yang ditanamkan dengan

    sangsi hukuman jika dilanggar dan mendapatkan

    hadiah jika dipatuhinya.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    9/30

    PENDEKATAN TEORI BELAJAR

    Schizophrenia muncul oleh karena lingkungan

    tidak memberi penguatan akibat pola keluarga

    yang terganggu atau pengaruh lingkungan

    lainnya sehingga seseorang tidak pernah belajar

    merespon stimulus sosial secara normal.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    10/30

    KRITERIA DIAGNOSIS SKIZOFRENIA

    Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan biasanya dua

    gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas.

    thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam

    kepalanya tidak keras dan isi pikiran ulangan walaupun isinya sama namun

    kualitasnya berbeda.

    Thought insertion or withdrawal= isi pikiran yang asing dari luar masuk

    kedalam pikirannya atau insertion atau isi pikirannya diiambil keluar olehsesuatu dari luar dirinya (withdrawal)

    Thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau

    umum mengetahuinya.

    Delusion of control= waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan

    tertentu dari luar atauDelusion of influence= waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan

    tertentu dari luar atau

    Delusion of passivity= waham tentang dirinya tidka berdaya dan pasrah

    terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya secara jelas merujuk ke

    pergerakan/anggota gerak atau kepikiran, tindakan, atau penginderaan khusus)

    Delusion perception= pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna

    sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mujizat.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    11/30

    Halusinasiauditorik:

    suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus

    terhadap perilaku pasien atau mendiskusikan perihal

    pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara

    yang berbicara) atau jenis suara halusinasi lain yang

    berasal dari salah satu bagian tubuh.

    Waham-waham menetap henis lainnya yang menurut

    budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang

    mustahil misalnya perihal keyakinan agama atau politiktertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia

    biasa misalnya mampu mengendalikan cuaca atau

    berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    12/30

    Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

    Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja apabila disertai baik olhe

    waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandunganafektif yang jelas ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)

    yang menetap atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau

    berbulan-bulan terus menerus.

    Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan/interpolation yang

    berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

    Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh-gelisah/excitement, posisi tubuh

    tertentu/posturing atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor,Gejala-gejalanegatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon

    emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan

    penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial tetapi harus

    jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi

    neuroleptika.

    adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktusatu bulan atau lebih/ tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal

    Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

    keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi/personal behavior, bermanifestasi

    sebagai hilangnya minat, hidup tidka bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut

    dalam diri sendiri dan penarikan diri secara sosial.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    13/30

    MACAM-MACAM SKIZOFRENIA Skizofrenia simplex : sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala

    utama pada jenis simplex ialah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan.

    Gangguan proses pikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang

    sekali. Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali. Skizofrenia hebefrenik : permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering

    timbul pada masa remaja (15 25 tahun). Gejala yang menyolok ialah : gangguan

    proses berfikir, gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi. Waham dan

    halusinasi banyak sekali.

    Skizofrenia katatonik : timbulnya pertama kali 15 30 tahun, dan biasanya akut

    serta sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisahkatatonik atau stupor katatonik.

    Skizofrenia paranoid : gejala-gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai

    waham-waham sekunder dan halusinasi. Pada pemeriksaan yang teliti adanya

    gangguan proses berfikir, gangguan afek, emosi dan kemauan.

    Episode Skizofrenia akut : gejala skizofrenia timbul mendadak sekali dan klien

    seperti dalam keadaan mimpi. Kesadran mungkin berkabut. Skizofrenia residual ialah keadaan skizofrenia dengan gejala-gejala primer, tetapi

    tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa

    kali serangan skizofrenia.

    Skizo-afektif ; gejala-gejala skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaan juga

    gejala-gejala depresi atau gejala-gejala mania. Jenis ini cenderung untuk menjadi

    sembuh tanpa efek, tetapi mungkin juga timbul lagi seranga

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    14/30

    TERAPI

    a. PsikofarmakaDapat dibagi menjadi dua golongan yaitu golongan

    generasi pertama (typical) dan golongan generasi

    kedua (atypical). Obat-obatan golongan pertama

    cenderung lebih kuat terhadap gejala positif dariskizofrenia dengan efek samping EPS(tremor) yang

    lebih besar dibandingkan efek samping

    antikolinergiknya ( contoh : mulut kering). Obat-

    obatan golongan kedua dipercaya selain dapat

    menobati gejala positif tetapi juga efektif mengobatigejala negative skizofrenia

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    15/30

    b. PsikoterapiTerapi psikoterapi pada penderita skizofrenia, baru dapat

    diberikan apabila penderita dengan terapi psikofarmaka

    sudah mencapai tahapan di mana kemampuan menilairealitas (Reality Testing Ability/RTA) sudah kembali pulih

    dan pemahaman diri (insight) sudah baik

    Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan dan

    latar belakang penderita sebelum sakit (Pramorbid)

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    16/30

    1)Psikoterapi Suportif, dorongan, semangat dan motivasi agar penderita tidak

    putus asa dan semangat juangnya (fighting spirit)

    2)Psikoterapi Re-edukatif, pendidikan ulang memperbaiki kesalahan

    pendidikan di waktu lalu.

    3)Psikoterapi Re-konstruktif, (re-konstruksi) kepribadian yang telah mengalami

    keretakan seperti semula sebelum sakit.

    4)Psikoterapi Kognitif, memulihkan kembali fungsi kognitif (daya pikir dan daya

    ingat) rasional sehingga penderita mampu membedakan nilai-nilai moral etika

    5)Psikoterapi Psiko-dinamik, dimaksudkan untuk menganalisa dan

    menguraikan proses dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan seseorang

    jatuh sakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya.

    6) Psikoterapi Perilaku, dimaksudkan untuk memulihkan gangguan perilaku

    yang terganggu (maladatif) menjadi perilaku adaptif

    7) Psikoterapi keluarga, dimaksudkan untuk memulihkan hubungan penderita

    dengan keluarganya.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    17/30

    c. Terapi psikososial dimaksudkan penderita

    agar mampu kembali beradaptasi dengan

    lingkungan sosial sekitarnya dan mampu

    merawat diri, mampu mandiri tidak tergantung

    pada orang lain, sehingga tidak menjadi beban

    bagi keluarga dan masyarakat.

    d. Terapi Psikoreligius. Terapi keagamaan

    (psikoreligius) terhadap penderita Skizofrenia

    dimaksudkan gejala patologis dengan pola

    sentral keagamaan dapat diluruskan, dengan

    demikian keyakinan atau keimanan penderitadapat dipulihkan kembali di jalan yang benar.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    18/30

    PROGNOSIS

    Beberapa penelitian telah menemukan bahwa

    lebih dari periode 5 sampai 10 tahun setelah

    perawatan psikiatrik pertama kali di rumah

    sakit karena skizofrenia, hanya kira-kira 10

    sampai 20 persen pasien dapat digambarkanmemiliki hasil yang baik. Lebih dari 50 persen

    pasien dapat digambarkan memiliki hasil yang

    buruk, dengan perawatan di rumah sakit yang

    berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguanmood berat, dan usaha bunuh diri.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    19/30

    Prognosis Baik Prognosis Buruk

    Onset lambat Onset muda

    Faktor pencetus yang jelas Tidak ada aktor pencetusOnset akut Onset tidak jelas

    Ri!ayat sosial" seksual" dan

    pekerjaan premorbid yang baik

    Ri!ayat sosial" seksual" dan

    pekerjaan pramorbid yang buruk

    Gejala gangguan mood#terutama

    gangguan depresiPerilaku menarik diri" autistik

    Menika$Tidak menika$" bercerai" atau

    janda#duda

    Ri!ayat keluarga gangguan mood Ri!ayat keluarga ski%orenia

    &istem pendukung yang baik &istem Pendukung yang buruk

    Gejala positi Gejala negati

    Tanda dan gejala neurologisRi!ayat trauma perinatal

    Banyak relaps

    Ri!ayat penyerangan

    Tidak ada remisi dalam tiga ta$un

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    20/30

    KEKAMBUHAN PADA

    SKIZOFRENIA

    Kambuh merupakan keadaan klien dimana muncul gejala

    yang sama seperti sebelumnya dan mengakibatkan klien

    harus dirawat kembali. Periode kekambuhan adalah

    lamanya waktu tertentu atau masa dimana klien muncul

    lagi gejala yang sama seperti sebelumnya dan

    mengakibatkan klien harus dirawat kembali.

    Kekambuhan gangguan jiwa psikotik adalah munculnya

    kembali gejala-gejala pisikotik yang nyata. Angka

    kekambuhan secara positif hubungan dengan beberapa kali

    masuk Rumah Sakit (RS), lamanya dan perjalanan

    penyakit. Penderita-penderita yang kambuh biasanya

    sebelum keluar dari RS mempunyai karakteristik

    hiperaktif, tidak mau minum obat dan memiliki sedikit

    keterampilan sosial.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    21/30

    FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KEKAMBUHAN

    PADA SKIZOFRENIA

    Organobiologi

    Diduga beberapa kelainan gen menyebabkan

    seseorang memiliki peluang lebih tinggi untuk

    terkena schizophrenia, contohnya pada

    kromosom 8 dan 22. Selain itu apabila seseorang

    memang memiliki suatu penyakit tertentu

    seperti dementia menggunakan NAPZA dan zat-

    zat lainnya yang mempengaruhi otak, maka hal

    ini jika tidak diatasi akan menyebabkankekambuhan.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    22/30

    Psikoedukatif

    Secara umum bahwa pasien yang minum obat secara tidak teratur

    mempunyai kecenderungan untuk kambuh. Hasil penelitian menunjukkan

    25% sampai 50% klien yang pulang dari rumah sakit jiwa tidak memakan

    obat secara teratur. Klien kronis, khususnya skizofrenia sukar mengikutiaturan minum obat karena adanya gangguan realitas dan ketidakmampuan

    mengambil keputusan.

    Pada pasien yang memiliki edukasi rendah dan memang memiliki premorbid

    gangguan jiwa lain memang menjadi suatu halangan dari dalam diri pasien

    yang bermanifestasi terutama dalam kepatuhan minum obat, interaksi social

    dan kemauan untuk maju.

    Obat

    Tujuan pada tahap ini adalah untuk mencegah kambuh psikotik dan untuk

    membantu pasien dalam meningkatkan tingkat mereka berfungsi.Menghentikan obat ini meningkatkan risiko lima kali lipat.

    -Efek samping

    -16 sampai 23 persen dari pasien yang menerima pengobatan akan

    mengalami kekambuhan

    -53-72 persen akan kambuh tanpa obat.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    23/30

    Sosiokultural(Keluarga)

    Keluarga adalah komunitas pertama pasien dan

    komunitas yang merawat pasien.

    Ekspresi emosi yang tinggi dari keluarga

    diperkirakan menyebabkan kekambuhan yang

    tinggi pada pasien. Hal lain adalah pasien mudah

    dipengaruhi oleh stress yang menyenangkan

    maupun yang menyedihkan.

    Salah satu faktor penyebab kambuh gangguan

    jiwa adalah perilaku keluarga yang tidak tahu

    cara menangani klien Skizofrenia di rumah

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    24/30

    CARA MENGATASI KEKAMBUHAN PADA

    SKIZOFRENIA

    Secara umum berdasarkan data yang ada,

    meskipun obat antipsikotik yang efektif dalam

    mengurangi tingkat kambuhan, 30% sampai 40%

    dari pasien kambuh dalam waktu 1 tahun setelah

    keluar rumah sakit bahkan jika mereka menerimaperawatan medication.

    Menggabungkan perawatan pengobatan terapi

    antipsikotik dengan pendekatan psikososial telahditemukan untuk menjadi lebih efektif dari

    farmakoterapi sendiri dalam menunda atau

    mencegah kambuh dan / atau mengurangi hari

    rawat inap di rumah sakit

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    25/30

    CARA SPESIFIK MENGATASI FACTOR-FAKTOR

    PENYEBAB KEKAMBUHAN DALAM SKIZOFRENIA

    Organobiologi

    Jika ditinjau dari segi kelainan genetic, sampai sekarang masih

    belum ada solusinya. Namun bila ada kelaian organic seperti

    dementia, encephalitis atau ada penyakit lain yang mendasari,

    maka penyakit tersebut harus disembuhkan dulu. Pada

    pecandu NAPZA, maka harus direhabilitasiuntukmenghentikan kecanduannya.

    Psikoedukatif

    Pada pasien yang memiliki edukasi rendah dapat diberikan

    edukasi secukupnya untuk memperbaiki tilikan danmeningkatkan kepatuhan minum obat. Apabila pasien memang

    memiliki premorbid gangguan jiwa lain dapat diberikan terapi

    biologi dan social agar pasien tilikannya diharapkan mencapai

    maksimal yaitu sadar apa penyakitnya dan mampu

    menerapkannya dalam bentuk perubahan perilaku.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    26/30

    Obat

    Minum obat yang teratur dapat mengurangi kekambuhan, namun

    pemakaian obat neuroleptik yang lama dapat menibulkan efek samping

    yang dapat menggangu hubungan sosial seperti gerakan yang tidak

    terkontrol. Pemberian resep diharapkan tetap waspada mengidentifikasidosis terapeutik yang dapat mencegah kekambuhan dan efek samping

    direkomendasikan bahwa pasien multiepisode menerima pengobatan

    pemeliharaan paling sedikit 5 tahun, dan banyak ahli

    merekomendasikan farmakoterapi secara terbatas.

    Sosiokultural (Keluarga)

    a. Pengetahuan keluarga dalam merawat pasien skizofrenia terhadap

    periode kekambuhan. Mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi

    Pemahaman yang benar tentang pemberian obat, pemantauan obat, tanda dangejala skizofrenia atau gejala kekambuhan pada pasien

    Informasi-informasi yang akurat tentang skizofrenia, gejala-gejalanya,

    kemungkinan perjalanan penyakitnya, berbagai bantuan medis dan psikologis

    yang dapat meringankan gejala skizofrenia merupakan sebagian informasi

    penting yang sangat dibutuhkan keluarga.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    27/30

    b. Sikap keluarga dalam merawat klien skizofrenia

    terhadap periode kekambuhan.

    Keluarga pasien perlu mempunyai sikap yang

    positif untuk mencegah kekambuhan pada

    pasien skizofrenia. Keluarga perlu mempunyai

    sikap menerima pasien, memberikan respon

    positif kepada klien, menghargai klien sebagai

    anggota keluarga dan menumbuhkan sikaptanggung jawab kepada klien. Sikap permusuhan

    yang ditunjukkan oleh keluarga terhadap pasien

    akan berpengaruh terhadap kekambuhan klien.

    SAFE (Sense of humor, Accepting the illness,Familliy balance, Expectations are realistic).

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    28/30

    c. Tindakan keluarga dalam merawat pasien skizofrenia

    terhadap periode kekambuhan.

    Hospitalisasi yang lama memberi konsekuensi

    kemunduran pada klien yang ditandai dengan hilangnyamotivasi dan tanggung jawab, apatis, menghindar dari

    kegiatan dan hubungan sosial.

    Keluarga perlu memberikan dukungan (support) kepadapasien untuk meningkatkan motivasi dan tanggung

    jawab untuk melaksanakan perawatan secara mandiri.

    Keluarga perlu membantu klien bersosialisasi kembali,

    menciptakan kondisi lingkungan suportif, menghargai

    klien secara pribadi, membantu pemecahan masalahpasien. Tindakan keluarga yang sangat penting adalah

    setelah pasien pulang ke rumah, keluarga menemani

    klien melakukan perawatan lanjutan pada puskemas

    perawatan lanjutan atau rumah sakit terdekat.

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    29/30

    KESIMPULAN

    Schizofrenia merupakan gangguan mental

    klasifikasi berat dan kronik (psikotik). Secara

    umum ditandai oleh distorsi pikiran, persepsi

    yang khas, dan gangguan afek yang tidak wajar.

    Schizophrenia disebabkan oleh hal yangmultikompleks

    Terapi yang menjemukan dan mahalnya harga

    obat menjadi masalah dan kendala yang sangat

    besar bagi kesembuhan para penderitaschizophrenia yang umumnya berasal dari

    golongan social ekonomi rendah.

    Terapi yang lebih komprehensif. Yaitu

    psikofarmaka psikoterapi dan socioterapi

  • 7/24/2019 Referat Oki As

    30/30

    Thank You